【跟师日记】浅谈失眠须辨证
【按语】
本文为笔者2014年4月26日，初学经方半年余的跟诊日记，至今又过1年多，再次完善此文。临证中越来越感觉到胡老所谓“六经来自八纲”理论体系的正确性，“先辨六经、继辨方证”，于临床指导治疗各科疾病均为制胜的法宝，方证是尖端，为医者最终功夫，通过六经这座桥梁来达到方证的彼岸，能够直达目的地，避免了过多的弯路。很幸运，能够在这样的年纪，接触并学习、迷醉胡希恕经方医学！感恩胡老，感恩冯老！
一直以来，临床中发现失眠的患者太多太多，因此无论跟诊还是见习、实习，对这个病都比较关注。观察中发现，失眠患者往往伴有诸多其他不适，而以往老师们的经验多是，结合其他不适辨证处方，重用酸枣仁，或30g、50g，乃至几两；或者不辨证，即加生龙牡等所谓的重镇安神药。
为什么关注这个问题？因为一次偶然的机会，发现酸枣仁这味药很贵，当时一直认为，患者长达几十年的失眠，治疗上必定也需要长期用药才会见效，这样下来，患者的药费可不是一比小数目！
但是接触胡冯体系，跟诊冯世纶老师以来，却发现冯老极少会用到酸枣仁这味药，这就颠覆我的理念：一是治疗失眠不一定要用酸枣仁；二是长期的失眠竟然可以几服药见效！
失眠同他病一样，既不是辨病论治，亦非辨病与辨证相结合，而是应辨证论治。
中医，其优势在于可以脱去病名的外衣，直接辨证。这样所有的疾病都是一个思路，即辨证论治——先辨六经，继辨方证。
所以，跟诊中观察到，冯老从不会从疾病名称处方。从来不会因为这是某个病，而加某味药。老师常说：某方既可以治疗A病，又治疗B病，又治疗C病……等等，可以治疗所有的病，就看有没有这个方证了！冯老又常说：某病，既可以用A方，又可以用B方，又可以用C方……等等，就看是不是它们相应的方证了。
所以我认为，很多情况下，我们甚至可以忽略疾病“主症“，直接根据“兼症”得出方证，这些兼症往往被我们忽略——有无口干、口苦，有无恶寒、恶风、有无头身痛，有无头晕、心慌、耳鸣，有无出汗、盗汗，汗出是否恶风、有无夜尿，小便频否，大便质、次，饮食、睡眠……这几乎是冯老对每个病人必问的症状。这些症状稍有疏漏，极易辨证错误，比如看到口干、口苦，只能说明有上热，一定是少阳或阳明病吗？不一定，假如有下寒，那就极有可能是厥阴病、或者阳明/少阳太阴合病了，治疗也就大相径庭；再者，见到头痛、身痛、恶风一定要用汗法么？这时候一定要再问一句小便如何、是否有头晕心慌、是否有四肢沉重、下肢水肿等等，确定有无停饮，因为外邪里饮必须解表的同时兼以利饮，否则，如果单纯解表，激动里饮，则变证蜂起；病情在表，还要进一步判断病性为阴还是阳，即病在太阳还是少阴，在太阳者当发汗，在少阴则须加附子等以温阳强壮解表……
都说治病要“抓主症”，这个没有错，只是从经方医学体系来看，主症的概念却不同。经方医学的主症，即用来提示辨明病位、病性的症状，也就是用来辨六经、八纲的症状，这倒不一定是病人最痛苦的主诉了。就比如失眠，虽是患者最痛苦的症状，但是于辨六经倒益处不大。
辨六经的依据是六经病提纲，这样来看，这个“主症”当为：是否脉浮、头项强痛、恶寒……是否口苦、咽干、目眩……是否胃家实、身热、汗自出、不恶寒反恶热……
六经均可有失眠，临床中所用方证又不可胜数。比如，太阳阳明合病之大青龙汤证，此为失眠伴有长期鼻炎，鼻塞、头痛、身热、口干等。原方生麻黄为六两，换算为18克，当然如果不发烧，或者表证不重，我们可以减为三两，即10克，对于非经方医师来说，这简直不敢相信，他一定跳出来说：你脑子坏了吧，麻黄兴奋作用，非失眠患者服后尚有可能睡不好，何况人家就是来看失眠的！殊不知，此患者目前就是大青龙汤证，服药一剂即效，七剂愈。如果非要讨论起机理，那么可以这么解释，患者失眠因为鼻子不通半夜总被憋醒无数次，给他治好了鼻炎，鼻子通畅，那么自会一夜安眠。
再有太阳阳明太阴合病之五苓散证的失眠，患者伴有口干、尿频、夜尿多，易出汗，恶寒等，这些患者大多半夜渴醒、需要半夜起来饮水、或者要频繁小便而影响睡眠，如果要用脏腑理论解释的话，那么可以解释为水饮扰心、心神不安。
此外，还有太阳阳明合病之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、三阳太阴合病之柴胡加龙骨牡蛎汤证、太阴之甘草干姜汤证、当归芍药散证、阳明之栀子豉汤等等，不可胜举。当然也有血虚内热之酸枣仁汤证。一句话，任何方证都有可能出现。
所以，失眠须辨证，不是动辄应用大量酸枣仁、生龙牡等安神之品。
我们探讨一下酸枣仁应用，《本经》谓：“酸枣，味酸，平。主治心腹寒热，邪结气，四肢酸疼，湿痹。久服安五脏，轻身延年。”因此，适用于血虚不眠者，对于湿热寒饮者，用之不佳。
生龙牡凉，属主治在阳明，为强壮收涩药，兼有收涩敛汗，故用于阳明热证者。倘若里虚寒性失眠是禁用的。虚寒失眠用什么？有用肾着汤、理中汤、四逆汤……这就要仔细辨证了。
所以，对失眠，抑或其他所有病，要真正学会辨“证”论治。
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