『名医经验』夏翔医案三则
夏翔教授为上海市名中医，享受国务院政府特殊津贴，是全国名老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师。夏老临床崇尚元气为本，注重气血辨证，擅长活血化瘀，遣方用药灵活变通，每多奇效。笔者有幸拜师学习，感悟颇深，获益良多，现整理夏老临床辨证施治医案3则以飨同道。
1咳嗽(喉源性咳嗽)
案例1：患者，女，51岁，2008年9月12日初诊。2年前，患者因受凉后出现咽痒干咳，曾口服多种抗感染、止咳化痰药物，效不佳。1个月前因感冒致咳嗽加重，干咳无痰，咳声响亮，受凉或闻及异味则咳更甚，难以入睡，咳甚则小便自遗，舌偏红，苔薄黄，脉浮稍数。体检：体温36．8℃，咽喉弥漫性充血，咽后壁可见多个淋巴滤泡，双肺呼吸音清晰，心律整齐。血常规、x线摄片无异常。诊断为喉源性咳嗽。辨证属肺阴亏虚，复感外邪，肺气郁闭，宣降失调。治拟养阴补肺、疏散风邪、宣肺止咳，兼肃肺生津。方以桑杏汤加减：生地黄15 g，桑叶12 g，苦杏仁12＆淡豆豉9 g，浙贝母12 g，栀子9 g，南沙参、北沙参各12 g，玄参12 g，防风9 g，蝉蜕6 g，桔梗6 g，开金锁15 g，鲜芦根30 g。每日1剂，水煎服。服药期间，停服其他药物。7剂后，患者咳嗽大减，夜能入寐，守方加炙黄芪15 g，续服药1月，痊愈。随访半年，未见复发。
按：喉源性咳嗽属中医“咳嗽”范畴。多因感冒、流感、咽炎、扁桃体炎等引发，以咽喉作痒、干咳少痰为临床特点，且大多数患者迁延日久，因于气候变化而反复发作。其病机多为风邪上乘，阴虚肺燥，痰凝咽喉所致。风邪留恋，肺失清肃为致病之根本。故在治疗上若仅使用辛散之品，势必伤阴，燥邪加重，致咳嗽不止；但仅用滋阴润肺止咳之剂，则为关门留寇，肺气失于宣发肃降，可导致咳嗽缠绵难愈。故治应宣散与滋养并施。复诊时其风邪渐尽，合黄芪补益肺气、固表扶正。全方可收补气养阴、疏风益肺、清咽止咳之功。邪去正安，正胜则邪不可干，肺不受外扰，咳嗽自平。
2水肿(肾病综合征)
案例2：患者，女，38岁，2007年6月8日初诊。患者原有肾病综合征史4年，面目及下肢水肿伴蛋白尿，症状时轻时重。近半年来水肿加重，尿蛋白(H++)，西医曾予泼尼松等治疗，泼尼松用至55 mg／d时，水肿渐消，病情渐好转；但当泼尼松减至20 mg／d时，水肿再发，遂来中医治疗。刻诊：面浮肢肿，脸色潮红伴有痤疮，头目掉眩，腰酸耳鸣，神疲乏力，口干目涩，手足心热，尿短色黄，舌质红，少苔，脉弦细数。查：蛋白(H++)，镜检红细胞4～5个／HP，镜检白细胞2～3个／HP，24 h尿蛋白定量4．5 g。辨证属肝肾阴虚，气虚水停，瘀热内蕴。治拟滋养肝肾、益气利水、清热活血。处方：黄芪45 g，生地黄30g熟地黄30 g，山萸肉15 g，山药18 g，白茯苓15 g，泽泻15 g，牡丹皮12 g，知母15 g，黄柏12 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，益母草15 g，泽兰12 g，牛膝15 g，陈葫芦12 g，虫笋12 g，车前子(包煎)30 g，大枣15 g，炙甘草6 g。、每日1剂，水煎服。14剂后，患者水肿渐消，尿蛋白(++)，镜检红细胞2～3／HP，药已见效，治宗前法。守方改黄芪量至60 g，生地黄、熟地黄量各至45g益母草量至30 g，另加炒党参18 g、炒白术18 g、杜仲18 g。继服14剂后，水肿明显消退，病情显著改善。尿检示：蛋白(一～+)，24 h尿蛋白定量0．3 g。连续服上方2个月后，开始撤减激素用量，减至15 mg／d时，尿检未见异常。上方稍作化裁，继续调治，后逐渐减少激素用量至完全停用，复查各项化验指标均正常。以上方为基础，患者又间断服中药3年余以巩固疗效，随访至今，病情稳定。
按：中医无“肾病综合征”病名，据其症状可归属于“水肿”、“尿少”等范畴。因本病病情迁延，日久大多正气受损，阳损及阴，且多数患者往往初起就诊于西医，长期大量应用。肾上腺皮质激素，可致使肾阴亏耗，水不涵木，肝失滋养，肝肾阴虚，虚火内生。中医学认为“久病必虚”、“久病必瘀”与肾病综合征严重的低蛋白血症和血液处于高凝状态完全吻合。本案方中重用黄芪能补气生血，促进造血功能，改善贫血症状。生熟地黄清热养阴、滋肾填精，山萸肉补养肝肾而涩精，山药补益脾阴而固精(为“三补”)；茯苓渗利脾湿，泽泻清泄肾中湿浊，牡丹皮清泄肝火(为“三泻”)。三补三泻，相辅相成。知母、黄柏滋阴降火，女贞子、墨旱莲补益肝肾，四药合用滋阴养血，从根本上恢复阴阳协调的平衡状态；黄芪、益母草、泽兰、牛膝益气活血化瘀，帮助降低血液黏稠度，改善微循环和肾功能，减少肾动脉痉挛，减少蛋白尿的产生；党参、白术、杜仲补气健脾益肾，提高机体免疫功能，增强体质；陈葫芦、虫笋、车前子利水退肿。上药合用，共奏滋养肝肾、益气利水、清热活血之功效。夏老认为，长期使用激素治疗会导致肝。肾阴虚、虚火内生的症状，故用生地黄、知母治疗效果最好。在西药治疗。肾病综合征的同时，采用中医辨证施治，可起到协同作用，能较快促进机体恢复阴阳平衡，有效消除对激素的依赖，减少激素的不良反应，且有利于激素的逐步撤减，能达到减少复发、巩固疗效的目的。
3劳淋(尿道综合征)
案例3：患者，女，52岁，2008年7月4日初诊。尿频、尿急、尿有余沥反复3年余，近2周来因劳累后尿频、尿急、排尿不畅症状加重，伴有小腹坠胀，腰酸膝软，肢冷乏力，尿常规检查未见明显异常，舌淡胖，苔薄白，脉细无力。曾多次检查尿常规均正常，偶有少量白细胞和红细胞，但每视野不超过5个，连续3次以上清洁中段尿细菌培养均阴性，妇科检查未见异常，泌尿科检查未见膀胱、尿道器质性病变。西医诊断为尿道综合征，曾用抗生素治疗不效。辨证属脾肾两虚，元气不足，肾阳亏虚。治宜补气健脾、益肾补元、温阳化气。方以补中益气汤合金匮肾气丸加减：黄芪15 g，炒党参15 g，炒白术15 g，茯苓12 g，陈皮9 g，柴胡9 g，当归12 g，升麻12 g，熟地黄12 g，山药12 g，山萸肉12 g，牡丹皮12 g。泽泻12 g，制附子9 g，桂枝12 g，炙甘草9 g，大枣15 g。每日1剂，水煎服。14剂后，患者尿频、尿急、排尿不畅、小腹坠胀、肢冷均减轻，但见腰膝酸楚乏力。守方加杜仲15 g、杜衡15 g、制黄精15 g。继服14剂，诸症明显改善，后以原方巩固治疗1月以收功。随访2年未复发。
按：尿道综合征又称“无菌性尿频一排尿不适综合征”，是指仅有尿频、尿急和／或尿痛症状，而中段尿细菌定量培养阴性者。本病属于中医“劳淋”范畴。夏老认为，本案患者年逾五旬，脾肾气虚，元气不足，肾阳亏虚为主要病机。脾主肌肉；肾主水，主开阖；膀胱当须气化。中气亏虚致脾气不充，则膀胱括约肌松弛；后天不养先天致肾气亏虚，则不能固摄和制约尿液；肾阳不足不能助膀胱气化，即可导致尿频数或排尿不畅，有时少数劳淋患者可伴有下焦湿热症状，但总属本虚标实之证。据《景岳全书·淋浊》“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”原则，夏老治疗本病运用补气益肾、温阳行水的方法，每多获效。因气属阳，温阳有助于化气行水，对兼有下焦湿热者，只有在补气益肾温阳的基础上再加用清热利湿法，才能取得较好效果。若对病程较长的中老年患者，一味清利，会更伤中气、元阳。补中益气汤升举脾肾阳气，使中气得补，脾运有权，气化正常，庶得治本之道；用金匮肾气丸温。肾化气，一方面可温煦膀胱助气化，另一方面能助
局部血液运行，使药力直达病所。因辨证正确，药证相符，切中病机，故而获效。
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