神经重症患者如何补液？这篇文章不要错过
何为神经重症患者？目前尚缺乏统一定义。
我们可以参考《中国重症脑血管病管理共识 2015》的标准：
急性意识障碍 (GCS 评分 ≤ 8 分)；
严重神经功能障碍 (NIHSS 评分 ≥ 17 分)；
需要气管插管和 (或) 机械通气 (入住 ICU 的患者呼吸机的使用率高达 66%)；
血液动力学不稳定；
全面强直阵挛发作和 (或) 癫痫持续状态；
全身脏器功能障碍，需要支持治疗。
也可以参考影像学指标：
大面积半球脑梗死 (>145 cm3）；
早期出现超过 50% 大脑中动脉供血区域的 CT 低密度征，伴有其他血管分布区受累等；
幕上血肿超过 30 mL；
小脑半球出血超过 10 mL 及大脑深部静脉血栓形成等。
接下来，我们从以下几方面来介绍一下神经重症患者的补液治疗……
在改善脑水肿方面，甘露醇和高张盐水同样安全有效。但在治疗颅脑创伤患者时，高张盐水在液体复苏和脑灌注方面可能稍优于甘露醇，推荐颅脑创伤患者优先使用高张盐水降颅压。
甘露醇：以 0.25～1 g/Kg 的剂量给药，每 4～6 小时 1 次。
注意事项：不是开放静点，滴注过快可能造成肾损伤。目前公认且合适的用法是 20% 甘露醇注射液 125 mL iv drip (10～20 分钟)，q4～6 h。血浆渗透压应维持在 300～320 mosm/L。监测肾功能和电解质。
高张盐水（3%～23.4%）：常用 3%NaCl 125～250 mL iv drip q6 h。或以 0.5～1 mL/(kg·h) 持续输注，多用于应用甘露醇有禁忌的患者。
注意事项：使用高张盐水应注意输注速度，监测血钠水平，短期快速血钠浓度的上升可导致严重的不良反应，如脑桥中央髓鞘溶解。血钠浓度超过 160 mmol/L 时应停止高渗治疗。
3%NaCl 的配置方法：10%NaCl 30 mL+0.9% 生理盐水 100 mL 即得 3%NaCl 注射液。
袢利尿剂：如呋噻米（10～20 mg iv，4～6 小时 1 次），可用于颅内高压的亚急性治疗，可能机制为减轻血管源性水肿以及减少脑脊液的生成。可能的不良反应包括低血容量、氮质血症、代谢性碱中毒、电解质异常、肾毒性和耳毒性。
目前使用白蛋白进行液体复苏和治疗颅脑创伤患者缺乏高质量的证据。有研究表明，在治疗颅脑创伤患者时，白蛋白复苏死亡率高于盐水组。有相关指南推荐必要时也可使用白蛋白。综合性价比的原因，不推荐神经重症患者常规使用白蛋白。
既往研究认为，糖皮质激素能改善血脑屏障通透性，减轻氧自由基介导的脂质过氧化反应，减少脑脊液生成，因此能用于神经重症患者颅高压的治疗。但糖皮质激素的使用可能加重感染和增加神经重症患者的病死率，所以不推荐使用。
推荐细菌性脑膜炎患者，在首剂抗生素使用之前或使用同时给予首剂地塞米松 10 mg，然后每 6 小时静注 10 mg，连续 4 天。低体重或糖皮质激素不良反应高风险者可以按照 15 mg/Kg 给药。
对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗，对于低血压或脑血流灌注不足所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩容治疗。
对于大多数急性脑卒中伴容量不足的患者，不含葡萄糖的等张生理盐水是治疗血管内容量不足和维持液体治疗的首选。一般而言，最好避免使用过多自由水，因低张液体可能加重脑水肿。同时避免使用含葡萄糖的液体，这类液体可能加重低血糖。
神经重症患者常常因为抗利尿激素异常分泌或脑耗盐综合征而存在低钠血症，但两种疾病常混淆不易区分。一般来说在 4～6 小时内使血钠上升 4～6 mmol/L 能够改善大多数低钠血症患者的低钠症状，所以对临床医生来说，关键是学会控制补钠速度。
一般建议在补钠的第 1 个 24 h 内，血钠浓度上升速度不超过 10 mmol/L，此后每 24 小时不超过 8 mmol/L，直到血钠浓度达到 130 mmol/L。
如果是高钠血症，要注意限钠、补水。要控制血钠下降的速度在每日 8～10 mmol/L，以预防渗透性脑病的发生。
高血糖会增加脑出血患者早期死亡率。强化胰岛素治疗不能降低病死率，但不良预后率降低，同时强化胰岛素可致低血糖发生率增加。急性期降血糖选择短效胰岛素静脉泵入。每 2～4 小时监测一次血糖，防止低血糖发生。目标血糖水平为 7.8～10 mml/L。
喂养不足会增加卒中患者肺部感染、消化道出血、不良预后的风险。在血流动力学稳定时，应尽早给予营养支持治疗。首选肠内营养途径，可以放置鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养，首日 20～50 mL/h，次日可根据监测胃排空情况调至 80～100 mL/h，建议使用专用胃肠营养泵以稳定输注速度持续喂养，并适当加温。输注每 4 小时或给药前后用 20～40 mL 温水冲管。预计肠内营养时间大于 30d 时，推荐经皮造瘘进行肠内营养。监测营养达标情况以及腹泻、感染情况，灵活调整营养策略。
尽管低温治疗未能改善病死率，但总体安全，常见的不良反应包括低血压、感染及对血液系统的影响，且复温过程可能导致颅内压的反弹，这些因素将影响低温治疗的顺利实施。美国神经重症协会推荐将低温治疗作为手术治疗 (去骨瓣减压术) 的备选方案，如果患者不能行手术治疗，则可选择低温治疗。根据现有的研究结果，推荐低温治疗的目标温度为 33～36℃，维持 24～72 h。常用冬眠合剂及其作用特点见下表。
常用冬眠合剂及其作用特点
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