上海沪惠保，哪些人值得买？

昨天上海沪惠保正式发布。

上海的小伙伴们很开心，千等万等、望穿秋水，总算是来了。

这不，在产品正式发布前已经讨论开了，让我们赶紧安排测评。

嗯呢~大家热情这么高，我们怎能不安排！

说来，这款产品还真挺有意思，晚到的诚意给的还行。

一、沪惠保概况

沪惠保，和其他地区的惠民保一样，不限年龄、不限职业、不限健康状况，只要是上海市基本医保参保人，包括职工医保和城乡医保，都可以投保。

（和户口也没有关系。）

按照官方的数据，上海市基本医保参保人高达1900多万，所以只要产品做得好、蛋糕可不小。

开发方的阵仗确实很大，医保局、银保监局、保险同业公会都出面了，各方分工明确：

产品的主承保公司是太保人寿上海分公司，另有8家保险公司共同承保。

投保开放时间是即日起~2021年6月30日，保障期是2021年7月1日~2022年6月30日。

保障内容分为三部分，住院自费医疗费、特定高额药品费、质子重离子医疗费，具体如下：

所有年龄保费统一，115元/年。

它的投保方式非常便利，在沪惠保公众号、随申办APP、支付宝、微保上都有投保入口，而且可以从医保卡账户余额直接支付。

理赔方式也便利，在沪惠保公众号、随申办APP可自行申请，或者到9家保险公司的服务网点柜面办理。

这么粗略看，大家可能还难以感受到产品的诚意，不急，我们下面章节分开细细聊。

二、住院自费医疗费保障

一般情况下，对于住院产生的医疗费，国家医保能报销50%~60%左右。

医保报销后剩下的部分，包括医保内个人承担的、和医保目录外自费费用、得由我们自己承担。

这部分费用，百万医疗险一般能覆盖到，扣除免赔额后，医保内外能做到100%报销。

而各个地区的惠民保呢，很多都只报销医保范围内的部分，少数是医保内外都可以报销一部分。

沪惠保，则有点与众不同，它只报销医保目录外的自费费用。

1. 报销范围

沪惠保住院自费医疗费，具体释义如下：

简单的说，就是医保目录外的自费药、自费材料费、自费检查检验费。

而医保范围内的部分，沪惠保是不报销的。

另外，百万医疗险能覆盖到的住院前后门急诊医疗费、特定门诊医疗费，也不在沪惠保的保障范围内。

它还有除外责任，具体如下：

2. 保额和免赔额

住院自费医疗费的保额100万，有2万免赔。

就目前的医疗费用水平，100万保额基本够用，但要注意的是，它的各项费用设置了单独的额度限制：

• 单品药品费年度赔付限30万；
• 单次住院手术材料费年底赔付限20万；
• PET-CT检查费每年赔付限1次；

这些单项额度，也基本够用吧。

至于2万的免赔额，有些人吐槽太高。

确实是高，有这2万的免赔额，普通疾病都用不上它。

但话说回来，正是因为这2万的免赔，沪惠保才能这么便宜呀，如果免赔额降低，保费也就蹭蹭蹭上去了。

3. 报销比例

对于自费住院费的报销比例，沪惠保区分既往症人群和非既往症人群：

• 非既往症人群，报销70%；
• 既往症人群，报销50%。

虽然报销比例不算高，但难得的是，它的既往症都能报销，能做到这点已经很强悍了。

这里的既往症人群，特指：

既往症的定义放得挺宽松，高血压、糖尿病、心脑血管疾病都不在其中。

据客服说，在投保时系统会根据你填写的信息自动识别，如果没有提醒，就是以非既往症人群身份投保。

4. 医院范围

沪惠保的医院范围限二级及以上医保定点医院，异地就医也可以报销、且报销比例不变。

而有地方的惠民保产品异地就医不给报，有的是异地就医报销比例降低，如常州惠民保等。

而不论是在本地就医、还是异地就医，住院医疗费都必须要经过医保报销后，沪惠保才给报。

三、特定高额药品保障

特定高额药品费的保额也是100万，没有免赔额。

非既往症人群报销比例是70%，既往症人群报销比例则压到30%。

特定高额药品包括抗癌特药和罕见病特药，具体清单如下：

我在表格中加入了药品的参考价格和国内上市时间，有几款我暂时没查到价格。

这些药多是近3年国内新批准上市的特药，一眼望去药价都高得吓人，一年的药费基本在十万~几十万之间，普通人家确实会吃不消。

如果有保险能报销，那就是救命。

沪惠保对这些特药的报销，有两个限制：

a. 要经上海市二级及以上医院指定的专科医生诊断和开处方；

b. 要在上海市二级及以上医院门诊或上海市有资质的药店购买；

如果在23家指定特药购买的话，可以享受药品直付和用药上门服务。

看到这么贵的药也能报价，不少人会觉得：哇，产品好棒~

但大家也别太高估这份特药保障的作用，毕竟种类有点少，覆盖面不够全。

癌症特药远远不止这些，而且不同特药根据不同病情使用，沪惠保目录上的这些特药，有些是配合其他特药使用、有些是在其他特药耐药后才使用。

目录中最后5种是罕见病特药，这些药也都很贵，但罕见病嘛，意味着患病的概率极低，这些特药用到的概率也极小。

其实，现在已经有不少疗效好的癌症特药进入国家医保目录。

如，这份清单中有3种国产PD-1特药已经在2020年纳入国家医保目录乙类（协议期谈判用药），价格已经谈下来了，医保可以报销，不知道为什么也在上面？

是开发人员的疏忽，没有及时更新手中的数据呢，还是上海市对2020年国家医保目录-协议期谈判用药尚未对接完成？

纳闷归纳闷，放在上面对消费者倒也不是坏事。

很多小伙伴会关心，这些特药百万医疗险能不能报销呢？

这个要看情况。

如果住院的医院有药，一般是能100%报销的；

如果住院医院没有药、需要外购的话，不同百万医疗险表现不同，如：

• 平安e生保系列，从2020版开始，所有处方外购药都不报销；
• 复联超越保，对于指定的癌症特药外购药按流程报销，其他外购药在不报销；
• 尊享e生，2020版开始指定癌症特药外购药按流程报销，非癌症特药的外购则模棱两可，因为有免责条款，能不能报主动权在保险公司手中；
• 人保好医保（保证续保6年），癌症特药外购药按流程报销，非癌症特药的外购可申请，能不能报销要看核赔结果；

四、质子重离子保障

质子重离子，是目前比较尖端的癌症治疗方式，属于放疗的一种，疗效不错，这几年比较受关注。

关于质子重离子治疗，我之前写过：真治癌利器，5年生存率可高达97%

目前国内质子重离子治疗比较成熟的，属上海质子重离子医院，现在一年的收治能力接近1000例了吧。

它家质子重离子单程治疗费是27.8万，加上其他一些配套治疗费、床位费等，一整套治疗下来，花销大概在33万~35万之间。

沪惠保对质子重离子的报销，限定位及制定放疗计划、实施质子重离子反射治疗费用（我理解的即27.8万治疗费），不包括床位费、配套化疗费等。

这部分费用的报销比例和上面的高额特药一样，非既往症人群70%、既往症人群30%，保额最高30万。

质子重离子费用，不少百万医疗险、防癌医疗险也能报销，报销范围和比例可能各有不同，如百万医疗险产品：

• 众安尊享e生2021，质重治疗费100%报销，包含1500元/天床位费；
• 人保好医保/众安好医保、复联超越保，质重治疗费100%报销，但不含床位费；
• 微医保2020，质重治疗费报销60%、且不含床位费。

五、产品小结和投保建议

上面用了较大篇幅来介绍沪惠保的保障细节，想让大家对沪惠保的保障有比较准确的了解，避免有不切实际的期待。

综合而论，在一众地方性惠民保产品中，我对沪惠保的评分是比较高的。

沪惠保，具有惠民保共有的优点：

• 投保零门槛，只要是上海基本医保参保人都能买，不限年龄、不限健康状况、不限职业；
• 保费低，115元/年，大家都买得起；
• 有政府背书，大家对它有天然的信任，接受度高；

这些优点，普通商业医疗险不可能做到。

譬如我们推荐值得人手一份的百万医疗险，因为健康告知、年龄和职业限制，很多人是买不了的，而且50岁以上的保费真心不低。

所以买不了百万医疗险，沪惠保就是很好的替代。

而且沪惠保在保障细节和流程上，对投保人挺友好，如：

• 异地就医也支持报销；
• 既往症放得很宽
• 所有既往症能报销；
• 投保、理赔方式都很便利；
• 支持医保卡余额直接支付。

但与百万医疗险相比，它也有许多不足，如：

• 保障不全面，医保内医疗费不报销、医保外只报销一部分；
• 自费特药种类太少，覆盖不够全面；
• 住院前后门急诊、特殊门诊医疗费不报销；
• 没有重疾绿通和医疗垫付服务；
• 所有年龄保费统一，不合理；

至于产品的续保，条款没有明确的说明。

但没什么可担忧的，毕竟产品对健康没限制，有一年买一年呗。

而且它属于顶层设计之下的产物，官方推动很积极，持续性应该挺高的，只是不知道将来保费怎么涨了。

我们对沪惠保的投保建议如下：

1. 如果年龄、健康满足条件的话，依然优先建议买百万医疗险，保障更全面嘛，如人保好医保（6年保证续保）、尊享e生2021等；

2. 因为年龄、健康问题买不了百万医疗险，沪惠保就是福音，肯定值得买；

3. 买了百万医疗险，可以酌情买一份沪惠保，因为它的既往癌症可以报销，如买了平安e生保且发生癌症理赔，所需外购特药刚好在沪惠保目录上的；

说到沪惠保与百万医疗险一起投保，顺便和大家分享一个理赔小知识。

沪惠保对费用补偿这么一条规定：

也即，其他商业医疗险的报销，不可以用来抵扣沪惠保的免赔。

而百万医疗险产品呢，商业医疗险的理赔款一般是可以抵扣免赔额的，如人保好医保（6年保证续保）：

(注：政府主办补充医疗主要指与医保结合的大病保险，不包括各地惠民保这种商业医疗险）

假设小A同时投保了人保好医保（6年保障续保）和沪惠保，生病（不是重大疾病）住院的自费医疗费共4万，那他正确的理赔申请顺序是：

a. 先找沪惠保理赔，扣除2万免赔后，剩下2万报销70%，可报销1万4；

b. 再找人保好医保理赔，沪惠保报销的1万4可以抵扣人保好医保1万的免赔，所以剩下2万6人保好医保能全报销。

所以，沪惠保与百万医疗险搭配投保，不仅可以部分弥补百万医疗险既往症不能报销的不足，某些情况下还可以起到报销百万医疗险免赔额的作用。

这个知识点，详见之前的文章：免赔额

但如果小A先申请人保好医保理赔，扣除1万免赔额其他都能报销，此时达不到沪惠保的报销门槛，1万免赔就得自己承担了。

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