上海沪惠保,哪些人值得买?
昨天上海沪惠保正式发布。
上海的小伙伴们很开心,千等万等、望穿秋水,总算是来了。
这不,在产品正式发布前已经讨论开了,让我们赶紧安排测评。
嗯呢~大家热情这么高,我们怎能不安排!
说来,这款产品还真挺有意思,晚到的诚意给的还行。
一、沪惠保概况
沪惠保,和其他地区的惠民保一样,不限年龄、不限职业、不限健康状况,只要是上海市基本医保参保人,包括职工医保和城乡医保,都可以投保。
(和户口也没有关系。)
按照官方的数据,上海市基本医保参保人高达1900多万,所以只要产品做得好、蛋糕可不小。
开发方的阵仗确实很大,医保局、银保监局、保险同业公会都出面了,各方分工明确:
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产品的主承保公司是太保人寿上海分公司,另有8家保险公司共同承保。
投保开放时间是即日起~2021年6月30日,保障期是2021年7月1日~2022年6月30日。
保障内容分为三部分,住院自费医疗费、特定高额药品费、质子重离子医疗费,具体如下:
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所有年龄保费统一,115元/年。
它的投保方式非常便利,在沪惠保公众号、随申办APP、支付宝、微保上都有投保入口,而且可以从医保卡账户余额直接支付。
理赔方式也便利,在沪惠保公众号、随申办APP可自行申请,或者到9家保险公司的服务网点柜面办理。
这么粗略看,大家可能还难以感受到产品的诚意,不急,我们下面章节分开细细聊。
二、住院自费医疗费保障
一般情况下,对于住院产生的医疗费,国家医保能报销50%~60%左右。
医保报销后剩下的部分,包括医保内个人承担的、和医保目录外自费费用、得由我们自己承担。
这部分费用,百万医疗险一般能覆盖到,扣除免赔额后,医保内外能做到100%报销。
而各个地区的惠民保呢,很多都只报销医保范围内的部分,少数是医保内外都可以报销一部分。
沪惠保,则有点与众不同,它只报销医保目录外的自费费用。
1. 报销范围
沪惠保住院自费医疗费,具体释义如下:
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简单的说,就是医保目录外的自费药、自费材料费、自费检查检验费。
而医保范围内的部分,沪惠保是不报销的。
另外,百万医疗险能覆盖到的住院前后门急诊医疗费、特定门诊医疗费,也不在沪惠保的保障范围内。
它还有除外责任,具体如下:
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2. 保额和免赔额
住院自费医疗费的保额100万,有2万免赔。
就目前的医疗费用水平,100万保额基本够用,但要注意的是,它的各项费用设置了单独的额度限制:
- 单品药品费年度赔付限30万;
- 单次住院手术材料费年底赔付限20万;
- PET-CT检查费每年赔付限1次;
这些单项额度,也基本够用吧。
至于2万的免赔额,有些人吐槽太高。
确实是高,有这2万的免赔额,普通疾病都用不上它。
但话说回来,正是因为这2万的免赔,沪惠保才能这么便宜呀,如果免赔额降低,保费也就蹭蹭蹭上去了。
3. 报销比例
对于自费住院费的报销比例,沪惠保区分既往症人群和非既往症人群:
- 非既往症人群,报销70%;
- 既往症人群,报销50%。
虽然报销比例不算高,但难得的是,它的既往症都能报销,能做到这点已经很强悍了。
这里的既往症人群,特指:
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既往症的定义放得挺宽松,高血压、糖尿病、心脑血管疾病都不在其中。
据客服说,在投保时系统会根据你填写的信息自动识别,如果没有提醒,就是以非既往症人群身份投保。
4. 医院范围
沪惠保的医院范围限二级及以上医保定点医院,异地就医也可以报销、且报销比例不变。
而有地方的惠民保产品异地就医不给报,有的是异地就医报销比例降低,如常州惠民保等。
而不论是在本地就医、还是异地就医,住院医疗费都必须要经过医保报销后,沪惠保才给报。
三、特定高额药品保障
特定高额药品费的保额也是100万,没有免赔额。
非既往症人群报销比例是70%,既往症人群报销比例则压到30%。
特定高额药品包括抗癌特药和罕见病特药,具体清单如下:
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我在表格中加入了药品的参考价格和国内上市时间,有几款我暂时没查到价格。
这些药多是近3年国内新批准上市的特药,一眼望去药价都高得吓人,一年的药费基本在十万~几十万之间,普通人家确实会吃不消。
如果有保险能报销,那就是救命。
沪惠保对这些特药的报销,有两个限制:
a. 要经上海市二级及以上医院指定的专科医生诊断和开处方;
b. 要在上海市二级及以上医院门诊或上海市有资质的药店购买;
如果在23家指定特药购买的话,可以享受药品直付和用药上门服务。
看到这么贵的药也能报价,不少人会觉得:哇,产品好棒~
但大家也别太高估这份特药保障的作用,毕竟种类有点少,覆盖面不够全。
癌症特药远远不止这些,而且不同特药根据不同病情使用,沪惠保目录上的这些特药,有些是配合其他特药使用、有些是在其他特药耐药后才使用。
目录中最后5种是罕见病特药,这些药也都很贵,但罕见病嘛,意味着患病的概率极低,这些特药用到的概率也极小。
其实,现在已经有不少疗效好的癌症特药进入国家医保目录。
如,这份清单中有3种国产PD-1特药已经在2020年纳入国家医保目录乙类(协议期谈判用药),价格已经谈下来了,医保可以报销,不知道为什么也在上面?
是开发人员的疏忽,没有及时更新手中的数据呢,还是上海市对2020年国家医保目录-协议期谈判用药尚未对接完成?
纳闷归纳闷,放在上面对消费者倒也不是坏事。
很多小伙伴会关心,这些特药百万医疗险能不能报销呢?
这个要看情况。
如果住院的医院有药,一般是能100%报销的;
如果住院医院没有药、需要外购的话,不同百万医疗险表现不同,如:
- 平安e生保系列,从2020版开始,所有处方外购药都不报销;
- 复联超越保,对于指定的癌症特药外购药按流程报销,其他外购药在不报销;
- 尊享e生,2020版开始指定癌症特药外购药按流程报销,非癌症特药的外购则模棱两可,因为有免责条款,能不能报主动权在保险公司手中;
- 人保好医保(保证续保6年),癌症特药外购药按流程报销,非癌症特药的外购可申请,能不能报销要看核赔结果;
四、质子重离子保障
质子重离子,是目前比较尖端的癌症治疗方式,属于放疗的一种,疗效不错,这几年比较受关注。
关于质子重离子治疗,我之前写过:真治癌利器,5年生存率可高达97%
目前国内质子重离子治疗比较成熟的,属上海质子重离子医院,现在一年的收治能力接近1000例了吧。
它家质子重离子单程治疗费是27.8万,加上其他一些配套治疗费、床位费等,一整套治疗下来,花销大概在33万~35万之间。
沪惠保对质子重离子的报销,限定位及制定放疗计划、实施质子重离子反射治疗费用(我理解的即27.8万治疗费),不包括床位费、配套化疗费等。
这部分费用的报销比例和上面的高额特药一样,非既往症人群70%、既往症人群30%,保额最高30万。
质子重离子费用,不少百万医疗险、防癌医疗险也能报销,报销范围和比例可能各有不同,如百万医疗险产品:
- 众安尊享e生2021,质重治疗费100%报销,包含1500元/天床位费;
- 人保好医保/众安好医保、复联超越保,质重治疗费100%报销,但不含床位费;
- 微医保2020,质重治疗费报销60%、且不含床位费。
五、产品小结和投保建议
上面用了较大篇幅来介绍沪惠保的保障细节,想让大家对沪惠保的保障有比较准确的了解,避免有不切实际的期待。
综合而论,在一众地方性惠民保产品中,我对沪惠保的评分是比较高的。
沪惠保,具有惠民保共有的优点:
- 投保零门槛,只要是上海基本医保参保人都能买,不限年龄、不限健康状况、不限职业;
- 保费低,115元/年,大家都买得起;
- 有政府背书,大家对它有天然的信任,接受度高;
这些优点,普通商业医疗险不可能做到。
譬如我们推荐值得人手一份的百万医疗险,因为健康告知、年龄和职业限制,很多人是买不了的,而且50岁以上的保费真心不低。
所以买不了百万医疗险,沪惠保就是很好的替代。
而且沪惠保在保障细节和流程上,对投保人挺友好,如:
- 异地就医也支持报销;
- 既往症放得很宽
- 所有既往症能报销;
- 投保、理赔方式都很便利;
- 支持医保卡余额直接支付。
但与百万医疗险相比,它也有许多不足,如:
- 保障不全面,医保内医疗费不报销、医保外只报销一部分;
- 自费特药种类太少,覆盖不够全面;
- 住院前后门急诊、特殊门诊医疗费不报销;
- 没有重疾绿通和医疗垫付服务;
- 所有年龄保费统一,不合理;
至于产品的续保,条款没有明确的说明。
但没什么可担忧的,毕竟产品对健康没限制,有一年买一年呗。
而且它属于顶层设计之下的产物,官方推动很积极,持续性应该挺高的,只是不知道将来保费怎么涨了。
我们对沪惠保的投保建议如下:
1. 如果年龄、健康满足条件的话,依然优先建议买百万医疗险,保障更全面嘛,如人保好医保(6年保证续保)、尊享e生2021等;
2. 因为年龄、健康问题买不了百万医疗险,沪惠保就是福音,肯定值得买;
3. 买了百万医疗险,可以酌情买一份沪惠保,因为它的既往癌症可以报销,如买了平安e生保且发生癌症理赔,所需外购特药刚好在沪惠保目录上的;
说到沪惠保与百万医疗险一起投保,顺便和大家分享一个理赔小知识。
沪惠保对费用补偿这么一条规定:
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也即,其他商业医疗险的报销,不可以用来抵扣沪惠保的免赔。
而百万医疗险产品呢,商业医疗险的理赔款一般是可以抵扣免赔额的,如人保好医保(6年保证续保):
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(注:政府主办补充医疗主要指与医保结合的大病保险,不包括各地惠民保这种商业医疗险)
假设小A同时投保了人保好医保(6年保障续保)和沪惠保,生病(不是重大疾病)住院的自费医疗费共4万,那他正确的理赔申请顺序是:
a. 先找沪惠保理赔,扣除2万免赔后,剩下2万报销70%,可报销1万4;
b. 再找人保好医保理赔,沪惠保报销的1万4可以抵扣人保好医保1万的免赔,所以剩下2万6人保好医保能全报销。
所以,沪惠保与百万医疗险搭配投保,不仅可以部分弥补百万医疗险既往症不能报销的不足,某些情况下还可以起到报销百万医疗险免赔额的作用。
这个知识点,详见之前的文章:免赔额
但如果小A先申请人保好医保理赔,扣除1万免赔额其他都能报销,此时达不到沪惠保的报销门槛,1万免赔就得自己承担了。
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