NTRK 融合临床病理实践肺癌篇
自2018年至今FDA先后批准两款一代TRK（原肌球蛋白受体激酶）抑制剂，伴随着“广谱肿瘤（tumor-agnostic）“靶向治疗药物进入临床实践，泛癌种诊疗靶点检测已成新常态[1,2]。2019年7月，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布NTRK（神经营养性酪氨酸受体酪氨酸激酶）基因融合检测标准化开展临床实践指南[3]。截止2021年5月，已有15个不同癌症类型2021新版NCCN指南更新了NTRK融合突变诊治相关内容[4]，对于NTRK融合突变诊治或应基于不同癌症类型考虑。
pan-TRK IHC检测用于NTRK融合突变富集
基于2019版ESMO指南临床诊疗实践中推荐“两步法(two-step approach)”检测NTRK融合突变，即采用抗pan-TRK抗体IHC方法进行初始NTRK融合突变的富集，再针对阳性样本进行NGS方法学复核确认[3][5]。
不同于以往驱动突变靶点，虽然理论上免疫组织化学（IHC）、逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）、荧光原位杂交（FISH）和二代测序（NGS）方法学或均可用于NTRK基因融合检测，但无论基于方法学特征或实践工作均难以仅通过一种方法学在确保准确性、重复性前提下有效检出涉及实体瘤类型NTRK融合突变。
一方面，NTRK融合突变涉及NTRK1、NTRK2、NTRK3基因与超过50种伴侣基因存在融合，融合类型繁多，另由于NTTRK基因内含子较大且断裂位点分散的特点，基于热点内含子和伴侣基因的RT-PCR方法学仍存在漏检局限[6-9]；另一方面NTRK融合突变在所有实体瘤类型中整体突变率低，基于临床病理特征的阳性率富集在不同癌症类型中分布差异较大，临床病理实践中NGS方法学的广泛使用受限于低可及性和高成本[10,11]；而pan-TRK IHC方法学因无法有效鉴别NTRK融合类型，且部分实体瘤类型检测特异性局限，也不足以满足实践需求。
基于以上考虑，ESMO指南临床诊疗实践中推荐“两步法(two-step approach)”或更适用临床病理实践工作对NTRK融合阳性检出，以满足NTRK融合实体瘤诊疗需求。另，考虑到TRK抑制剂仅对框内（In-Frame）NTRK融合类型有效，为尽可能避免无义融合突变检出误诊，通过pan-TRK IHC从蛋白层面复核验证NTRK融合病例的TRK蛋白表达情况依然必要[3,12]。
pan-TRK染色实践进展概览
基于ESMO指南推荐“两步法(two-step approach)”策略，关于NTRK融合不同癌症类型和不同融合伴侣涉及pan-TRK IHC染色模式与特征相关研究结果陆续发表，下述根据近期已发表文献就pan-TRK IHC实践中在不同癌症类型应用中染色和临床病理特征简要汇总如表1. 部分实体瘤类型中pan-TRK染色模式与其它临床病理特征已报道数据[5,13,14]。
另，对于涉及DNA错配修复缺陷癌症类型，根据针对结直肠癌NTRK融合突变和MMR（错配修复）缺陷、BRAF V600突变IHC评估的一项2,314例和一项4,569例随机样本队列研究，MMR缺陷在NTRK融合突变阳性中的比例分别高达57％（12/21）和89％（8/9）[15,16]。鉴于DNA错配修复缺陷阳性或涉及后续治疗方案决策（包括考虑免疫治疗），或应考虑在进行MMR IHC/MSI PCR检测同时考虑NTRK融合突变检测，这类癌症类型包括结直肠癌、小肠癌、食管癌和食管胃交界癌、宫颈癌、胃癌、卵巢癌[17-23]。
表1. 部分实体瘤类型中pan-TRK染色模式与其它临床病理特征已报道数据[5,13,14]
pan-TRK染色实践进展肺癌篇
相较其它癌症类型，NTRK肺癌融合突变阳性率较低(<1%)，约0.2%[3,6]。与国际已有报道相当，中国人群肺癌NTRK融合突变阳性率较低，约0.04%[24]。
以往报道NTRK融合肺癌多见TMP3-NTRK1融合，pan-TRK着色模式常见胞浆或伴胞膜着色[5,13]。另根据一项基于中国人群4,619例标本研究报道，除TMP3-NTRK1融合类型，肺癌NTRK融合可见SQSTM1-NTRK2和KIF5B-NTRK2融合，均鉴定于肺腺癌。其中，KIF5B-NTRK2融合来自于早期腺癌，SQSTM1-NTRK2和KIF5B-NTRK2融合病例pan-TRK染色均呈胞浆着色 (未见伴胞膜着色)。另，TMP3-NTRK1融合病例中不同组织类型中pan-TRK着色强度有所差异，除以往已知癌症类型、融合类型因素外，pan-TRK IHC染色模式或受组织类型相关因素影响[25]。
图1. 框内（In-Frame）NTRK融合类型是TRK抑制剂唯一有效靶点[3,12]
整体而言，考虑NTRK融合肺癌实践病例报道数据较少，即NGS Panel检出病例或亦应考虑pan-TRK IHC从形态学层面复核TRK蛋白表达情况，以积累报道数据、避免无义融合检出误导实践诊疗[3,12]。
参考文献
专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考
文档编号：TE-CN-00293
有效期至：2023年5月11日