不明原因发热半个月-诺卡菌N.S感染

▎  一般情况：患者男，45岁，工人。

▎  主诉：发热伴头痛半月。

▎  现病史：半月前患者受凉后出现发热，体温最高达39.0℃，伴头痛，无呕吐、无肢体活动障碍。

门诊行胸部平扫：

1、两侧肺移植术后改变；左下肺及右上肺后段、右中、下肺多发炎症较前减少，建议复查。

2、右主支气管-中间段支气管见支架影，右肺主支气管狭窄大致同前。

门诊拟“发热原因待查、双肺移植术后”收入呼吸科。

▎既往史：患者于入院前11月（2019-6-4）因“弥漫性泛细支气管炎”在行双肺移植手术，术程顺利，术后予“他克莫司+马替麦考酚酯胶囊+激素”抗排斥治疗，并根据病原学结果予以抗感染治疗，患者恢复可，于2019-6-28出院。

▎入院专科查体：双肺未闻及干湿性啰音。

▎入院诊断：1.发热原因待查，2.肺移植术后。

入院后予以行抗感染，并进一步完善相关检查，鉴别发热原因。

★ 实验室检查

▎  感染指标：血常规查白细胞 7.60×10⁹/L、中性粒细胞比率 75.7%、淋巴细胞比率11.0%、单核细胞比率 12.9%、中性粒细胞数 5.7×10⁹/L。PCT&lt 0.05 ng/Ml、TB-DNA 阴性、G试验阴性、血沉 43 mm/h。血培养阴性。T-SPOT阴性。

▎  风湿免疫相关指标：抗核抗体、ENA多肽以及ANCA正常。

▎  其他指标：肝肾功能、电解质正常。

▎  肺部CT（图片如下）：未见感染病灶。

图1：入院肺部CT（1）

图2：入院肺部CT（2）

▎  诊疗思路：患者为肺移植术后，且长期使用免疫抑制剂，此时的发热需要重点考虑条件致病菌导致特殊菌的感染，特别是真菌感染。

患者肺部CT未见明显感染病灶，但发热伴有头痛，故重要重点考虑神经系统感染。

▎  下一步行腰椎穿刺，结果如下：

脑脊液结核菌涂片检查提示未发现抗酸杆菌；真菌涂片检查提示未发现真菌；新型隐球菌墨汁染色检查提示未发现隐球菌；一般细菌涂片检查提示未见细菌。

脑脊液常规检查提示呈无色透明脑脊液、潘氏试验 +-、红细胞计数 355×10⁶/L、白细胞计数 252×10⁶/L、分叶核细胞百分比 12%、单个核细胞百分比 88%。

脑脊液生化检查脑脊液氯化物 99.2 mmol/L、脑脊液糖、4.07 mmol/L、脑脊液蛋白定量：2.33 g/L。

脑脊液mNGS检测：疑似皮诺卡菌。

图3：脑脊液mNGS：皮诺卡菌

脑脊液培养：皮诺卡菌。

图4：脑脊液培养：皮诺卡菌

▎  到此明确诊断：1、神经系统感染（奴卡菌）；2、肺移植术后。

▎  治疗：美罗培南+复方磺胺甲恶唑片抗感染治疗。

▎  效果：发热以及头痛明显改善。

★ 讨论

奴卡菌（Nocardia），又名诺卡菌，该菌属放线菌科，为革兰阳性需氧菌。人类奴卡菌病多为机会性感染，感染主要发生在肺部、皮下以及中枢神经系统。奴卡菌感染的危险因素主要有恶性疾病、实体器官移植、HIV感染、糖尿病、自身免疫性疾病、长期大量服用糖皮质激素、慢性结构性疾病（慢阻肺、支气管扩张），本例患者中就是肺移植术后长期使用免疫抑制剂而导致奴卡菌感染。

诊断主要依据奴卡菌的分离与鉴定。奴卡菌不是人体的正常菌群，一旦在人体体液相关标本中发现此菌，即可确诊。如发现革兰染色阳性、弱抗酸染色阳性的串珠样、细长、弯曲分枝状菌丝，可初步疑似为奴卡菌，因延长培养时间。弱抗酸染色阳性应注意与结核分歧杆菌相鉴别。

肺奴卡菌影像学缺乏特征性，可表现为：

1、局灶或弥漫肺部浸润影；

2、单个或多个结节、团块影；

3、空洞；

4、累及胸腔积液的时候会出现胸腔积液。

奴卡菌病一旦诊断明确，应首选复方磺胺甲噁唑（compound sulfamethoxazole，TMP-SMX），复方磺胺甲噁唑为磺胺甲噁唑与甲氧苄啶的复方制剂。

磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole，SMZ）与甲氧苄啶(trimethoprim，TMP）有协同抑菌与杀菌作用，即磺胺甲噁唑和甲氧苄啶分别作用于二氢叶酸合成酶和还原酶，双重阻断细菌叶酸合成的第一、第二步，从而干扰了细菌蛋白合成。SMZ以及TMP口服后自胃肠道吸收完全，均可吸收给药量的90%以上。吸收后二者均可广泛分布至痰液、中耳液、阴道分泌物等全身组织和体液中，并可透过血脑屏障。

免疫功能正常者推荐疗程通常为3-6个月，而免疫抑制者或中枢神经系统受累者推荐疗程通常为6-12个月。目前因磺胺类药物耐药率较高，多主张联合用药，碳青霉烯类和利奈唑胺是敏感性较高的两个药物。

在免疫抑制的宿主发生的机会性感染中，我们有时在临床更多的考虑真菌感染，而其实奴卡菌的感染也应该值得我们去重视和进一步的鉴别。