营养师“量身定制”血透饮食，是否真的可以改善血磷？
高磷血症是维持性血液透析患者的常见问题，可能会导致血管和骨骼并发症，而过量的膳食磷酸盐摄入正是造成高磷血症的重要因素之一。2020 KDOQI营养指南建议CKD3a-5D 期患者调整饮食摄入量，以维持血清磷酸盐在正常范围内(证据等级1b)。
在一些透析中心，营养师会针对不同患者的特定情况，参与制定饮食治疗方案，帮助血透患者管理血磷，以避免高磷血症或其他饮食相关的并发症，那么，这种管理是否确有其效？
本期CJASN杂志发表的一篇研究中，研究者对临床试验进行了系统回顾和荟萃分析。检索MEDLINE、Embase、CINAHL、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials和其他数据库，检索2000年1月至2019年11月发表的英文对照临床研究，评估营养学家订制的磷酸盐饮食疗法对血液透析患者血磷，究竟有何影响？
采用GRADE分级法评估偏倚风险和证据的确定性。从8054篇论文/摘要中，评估了168篇文章，纳入了12项临床试验(11项随机，1项非随机)。样本大小从24到545个参与者，研究时间从一个疗程到1年不等。基线磷酸盐水平范围在4.4-7.2 mg/dl。
纳入的研究国家地区包括巴西、克罗地亚、黎巴嫩、西班牙、韩国、台湾、英国和美国。不同地区的情况不同，英国和美国的研究报告肾脏营养师提供常规饮食治疗，但黎巴嫩和台湾的研究没有相关报道。在克罗地亚的血透门诊，患者在每次透析期间发放两次餐食，实现了饮食方面的部分控制。
结果显示，在所有研究中，与对照组相比，饮食疗法降低了血清磷酸盐，在8项研究中达到了统计学意义，尽管由于随机化问题和方案差异，总体证据的确定性较低。
每月进行20-30分钟的饮食治疗，可以显著降低持续性高磷血症患者在4-6个月内的血清磷酸盐，且不会造成营养不良的发生(平均差异:-0.87 mg/dl; 95%CI:-1.40 ~-0.33 mg/dl)，但如果停止治疗，则无法维持如此理想的效果。然而因为试验在设计、设置和方法上的差异太大，数量也有限，无法评估究竟哪种磷酸饮食疗法的策略最优。
因此，尽管证据等级较低，但结论表明，营养师每月进行饮食治疗，可能是治疗HD患者持续性高磷血症的安全有效的方法。
低磷饮食策略包括对全谷物、乳制品、植物和/或动物蛋白食品、磷酸盐添加剂和/或膳食制作方法的限制，但研究中没有具体说明。许多干预措施还包括非饮食方案，尤其是注重提高磷结合剂的依从性和/或规律透析。
关于饮食治疗的频率
两项随机对照试验研究了单次饮食治疗对血清磷酸盐的短期效果，均降低了血磷，但并未产生统计学差异 (平均差异为-0.45mg/dl;95%CI: -1.22~0.32 mg/dl)；三项随机对照试验研究了连续6个月的饮食治疗对持续性高磷血症患者血清磷酸盐水平的影响，其中两项研究发现，饮食疗法对血清磷酸盐有显著影响(平均差异为-0.87 mg/dl; 95%CI: -1.40~-0.33 mg/dl)；四项临床试验，包括3个随机对照试验（RCT）和1个非随机对照试验，评估了超过每月一次的多成分饮食治疗对血清磷酸盐水平的影响，其中一项RCT和一例非RCT报告了饮食治疗对血清磷酸盐水平的显著影响(平均差异为-0.78mg/dl; 95%CI: -1.27~-0.29 mg/dl)。
干预措施
在干预措施方面，三项研究考察了针对磷酸盐的饮食疗法对血清磷酸盐的影响，这些研究集中在食品加工或制备方面(磷酸盐添加剂，烹饪方式)。
两项关于避免使用含磷酸盐的食品添加剂的试验发现，可以有效降低血清磷酸盐 (平均差，-1.18 mg/dl;95%CI: -2.35~0.00mg/dl)，但侧重于烹饪方法的试验没有发现显著影响(平均差值为-0.31mg/dl; 95%CI,-0.61~ -0.01mg/dl)。
综合分析表明
对11项研究的综合分析表明，与对照组相比，磷酸盐特异性饮食疗法显著降低了血清磷酸盐水平，且效应量存在中度异质性(平均差异为-0.77mg/dl; 95%CI:-1.09~-0.45 mg/dl;I2=60%。发表偏倚为NS。当局限于基线血清磷酸盐>5.5mg/dl的研究中时，血磷改善更为显著(平均差异为-0.86mg/dl;95% CI: -1.30~-0.42mg/dl)，当局限于无高/严重偏倚风险的研究时略低(平均差:-0.70mg/dl; 95%CI, -1.06~-0.35mg/dl)。偏倚风险和异质性导致了证据的确定等级较低，但仍表明磷酸盐靶向饮食疗法降低了血清磷酸盐水平。
图1.Meta分析森林图-饮食干预对血磷的影响
死亡率、生活质量和不良事件影响
NEMO试验评估了频率高于每月一次的医学营养治疗对患者死亡率和生活质量结果的影响，低确定性证据表明，营养师提供的以磷酸盐为重点的饮食疗法，对质量调整生命年无显著影响。一项研究报告表明，针对磷酸盐添加剂干预3个月，对不良事件也无显著影响。
总结
这项系统回顾和荟萃分析研究了营养师制定的磷酸盐特异性饮食疗法对HD患者血清磷酸盐的影响，发现饮食疗法对降低磷酸盐水平是安全有效的。尽管纳入的研究存在异质性，但仍为临床实践和研究提供了参考。本综述中的试验虽然数量有限，且存在较高的偏倚风险，但提示:
1. 单次饮食治疗可以降低成人高磷血症患者的血清磷酸盐长达3个月（一项RCT）;
2. 每月大约20-30分钟的饮食治疗可以在6个月的时间内显著降低成人HD伴高磷血症患者的血清磷酸盐(两项RCT);
3.在没有肾脏营养师的情况下，频繁的饮食治疗(两次或两次以上，每月总计>1h)可以在短期(2-4个月)显著降低HD成人患者的血清磷酸盐(一项RCT，一项非RCT);
4. 在3个月的时间内，以避免使用含磷酸盐添加剂为重点的饮食治疗可以显著降低HD患者的血清磷酸盐(两项RCT)。
同时，每月30分钟的饮食治疗疗程似乎足以在6个月内降低血清磷酸盐，但停止治疗后无法维持，饮食疗法并不是“治愈”，应该长期管理。
同时，很多人存在这种担心：降低饮食中磷摄入，可能会造成蛋白质摄入不足，因为许多富含磷酸盐的食物也是蛋白质的来源。但总的来说，没有发现磷酸特异性饮食疗法对蛋白质状态造成负面影响，包括内脏蛋白质状态，蛋白质摄入标记物，身体组成和身体机能评估、营养不良和健康相关的生活质量指数。
2020年KDOQI临床实践指南“强调在对患者的每日摄入进行适当评估后提出个性化建议”，且饮食疗法“需要专业知识(最好咨询肾脏营养学家)”，了解CKD饮食和营养，并进行个性化评估，对慢性肾病患者进行医疗营养治疗。在随机对照试验数量有限、使用的方案存在多样性差异的现状下，建立循证饮食实践指南仍是一个关键挑战。
参考文献：
David E. St-Jules, et al. Effect of Phosphate-Specific Diet Therapy on Phosphate Levels in Adults Undergoing Maintenance Hemodialysis A Systematic Review and Meta-Analysis.[J] CJASN 16: 107–120, 2021. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.09360620