【专家述评】许冬梅教授：如何击破“糖衣炮弹”，延缓糖尿病肾病？
世界防治糖尿病日
世界卫生组织将每年的11月14日定为世界防治糖尿病日，今年的宣传主题是“护士与糖尿病”，强化护理工作在糖尿病管理中的重要作用。医护人员的干预可以有效预防糖尿病危险因素，促进高危人群患者的早期发现和干预，提高糖尿病患者自我管理能力，切实降低糖尿病危害，保护人民群众身体健康。
另外，糖尿病肾脏病（DKD）是由糖尿病引起的慢性肾脏损伤，是糖尿病重要的并发症之一，是导致终末期肾衰竭的首要原因。同样，针对DKD危险因素进行分析能够帮助临床更好地对患者进行管理，同时为患者提供针对性护理干预。而饮食干预是DKD治疗过程中至关重要的一个环节，尽早饮食干预，可延缓疾病发展，改善患者预后。
如何更有效地识别和击破这个“糖衣炮弹”？
DKD及诊断
1.DKD的流行现况
我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％[1]。DKD是全球范围内导致终末期肾脏病（ESRD）的主要病因[2]。早期DKD患者预期寿命平均缩短16年，死亡风险较单纯糖尿病患者增加一倍，较正常对照组增加3倍[3]。DKD己成为严重威胁人类生命健康的重大慢性非传染性疾病之一。
2.糖尿病肾病的诊断
DKD患者通常肾小球滤过率(GFR)低于60ml·min-1·1.73m-2或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg/g持续超过3个月。
目前，临床上诊断DKD常依据白蛋白尿和糖尿病视网膜病变等，但白蛋白尿对诊断DKD缺乏特异性，且部分DKD患者早期可表现为尿蛋白阴性，仅存在GFR下降。糖尿病患者出现白蛋白尿或GFR下降，可以是DKD，也可以是非糖尿病肾病（NDKD），或是DKD合并NDKD。
因此，在诊断DKD之前，应首先排除糖尿病是否合并NDKD，肾活检是诊断DKD并排除NDKD的金标准，如患者无肾活检禁忌证，推荐肾活检病理诊断DKD。当糖尿病患者出现以下情况时，则应优先考虑进行肾活检排除NDKD：①无糖尿病视网膜病变；②GFR短时间内快速下降；③蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；④合并顽固性高血压；⑤尿沉渣活动性表现；⑥伴有其他系统性疾病症状或体征；⑦使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）治疗后1～2个月GFR下降超过30%[4]。
DKD发生和进展的相关危险因素
目前研究认为，DKD的发生是多因素、多环节相互作用的结果[5]。影响DKD发生发展的危险因素很多，包括高龄、性别、种族、长病程、血糖控制不佳、高血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、蛋白摄入过多等[1]。
1.糖尿病病程长：随着糖尿病病程的延长，患者胰岛素受体敏感性降低，机体胰岛功能减退，肾脏暴露于高糖环境中时间越长，DKD发生的危险性不断增加[5]。有调查显示，病程10年以上的234例2型糖尿病患者并发DKD率为72.56%[6]。
2.血糖控制不佳：高血糖可通过激活多元醇代谢通路、蛋白激酶C(PKC)和糖基化终末产物，引起肾小球肥大和细胞外基质堆积，使基底膜增厚和肾小球硬化，最终导致DKD发生[5]。
3.高血压：高血压可导致肾脏血流动力学紊乱，致肾小球高内压、高过滤和高灌注，从而引起系膜细胞增生和血管内皮细胞损伤，这些在肾小球硬化过程中均起到重要作用，患者高血压、糖尿病共存时，使危险因素叠加而加快了DKD的进展[5]。
4.肥胖：患者高BMI常伴有多种代谢异常和胰岛素抵抗，并且体重与肾脏血流量的增加幅度明显相关，使肾小球高灌注、高过滤，加重肾脏的损害。因此，保持正常的体重可预防DKD发生[5]。
5.蛋白尿：蛋白尿是DKD常见的临床表现，大量蛋白尿也是进展为ESRD的首要危险因素。因此，在标准治疗的基础上选用能减少蛋白尿的药物对减慢肾功能丢失、延缓DKD进展具有重要意义[7]。
DKD的发生发展与多种因素密切相关。临床中要加强监测，同时要针对不同因素给予不同的护理干预，积极控制血压、血糖，纠正脂代谢紊乱，减少尿蛋白保护肾功能、积极治疗并发症，以延缓肾脏病进展。
糖尿病肾病的治疗
关于DKD的治疗，需要从生活方式和药物干预两方面对患者进行管理。
生活方式管理
Ø饮食管理
营养与糖尿病肾病患者息息相关，饮食管理是糖尿肾病患者治疗中的重要环节。恰当的饮食指导，有利于减缓糖尿病肾病进展，改善预后[9]。
1.低蛋白饮食：很多研究表明，低蛋白饮食可缓解肾功能下降的进程和(或)降低蛋白尿，并且相对于非糖尿病患者，糖尿病肾病患者此作用更加明显[10]。低蛋白饮食还可以减少高磷血症、代谢性酸中毒及其他电解质紊乱等[10]。建议DKD患者蛋白摄入量在0.6g～0.8g/(kg·d)，避免高蛋白饮食（＞1.3g/(kg·d）[4]。对透析患者，常伴有蛋白能量消耗增加，适当增加蛋白摄入有利于保存肌肉容量及功能。由于蛋白质的摄入减少，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等中获得[1]。
2.低盐饮食：高盐摄入可升高血压及尿蛋白，增加ESRD、心脑血管疾病及全因死亡的风险[1]；减少钠摄入不但可以优化降压药的疗效，也可以降低CKD患者的血压和尿蛋白。结合2007年KDOQI指南、2012年KDIGO指南及2014年ADA共识，对于DKD患者，建议钠摄入为1.5～2.3g/d（相当于钠盐3.75～5.75g/d）。对于合并高血压的DKD患者，减少钠摄入量应个体化管理[4]。
3.低脂饮食：有研究显示ω-3脂肪酸可以保护DKD患者肾功能、减少蛋白尿，此外，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入不但可以改善DKD预后，还可以降低糖尿病患者的心血管疾病风险。目前，国内外研究尚未确定膳食脂肪的每日最佳摄入量。建议DKD患者膳食中适当包含ω-3脂肪酸，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入[4]。
Ø适宜运动
合理的运动能够提升患者基础代谢，增强胰岛素敏感度，加强血糖控制和血脂控制水平[11]。建议DKD患者每周至少进行150min中等强度（如快步行走）的有氧运动，每周至少5d分次进行，每次至少30min[4]。针对病情严重或终末期的患者则采取间歇运动的方式，当患者劳累时要立刻休息[11]。
Ø戒烟限酒
吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。
建议DKD患者男性每天饮酒量应小于2个酒精单位，女性小于1酒精单位（1酒精单位约合14g纯酒精，相当于ABV12%红酒145ml，ABV3.5%啤酒497ml或ABV40%的白酒43ml）
药物治疗
药物治疗是延缓DKD进展的主要方法之一。DKD患者的血糖、血压、血脂等药物治疗及管理目标见表1。我国《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》[4]指出，在严格控制血糖、血压、血脂和尿酸等基础上，可使用肾素-血管紧张素系统抑制剂、改善肾脏微循环药物、以及中草药等延缓DKD进展，防治心脑血管并发症等。
表1：DKD患者综合管理目标及药物选择
专家述评
早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展对改善患者的生活质量具有重要意义。DKD危险因素较多，临床中要加强监测，重视对危险因素的干预，提升患者病情控制水平。对于DKD的治疗管理，应从生活方式和药物干预两方面着手。在生活方式管理方面，恰当的饮食管理对控制病情有积极作用，可减轻肾脏负担，延缓疾病进展。
专家简介
参考文献：
[1]中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志,2019(01):15-28.
[2]Zhang L,et al.N Engl J Med,2016,375( 9):905 -906．
[3]Chi Pang Wen,et al.Kidney Int. 2017 Aug;92(2):388-396.
[4]糖尿病肾病多学科诊治与管理共识专家组,姜世敏,方锦颖.糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识[J].全科医学临床[5]王明铭,等. 2型糖尿病发生糖尿病肾病的相关危险因素分析[J]. 中国社区医师,2016,07:41-42.
[6]苏宏业,等. 病程10年以上2型糖尿病并发糖尿病肾病调查及相关危险因素探讨[J]. 广西医科大学学报,2009,01:111-112.
[7] 田冬琴,等. 糖尿病肾病发病机制、诊断与治疗的研究新进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志,2018,10:931-934.
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