刘渡舟运用猪苓汤治疗淋证的经验
——76例验案分析
陈明
(北京中医药大学,北京100029)
[摘要]通过76例验案统计分析,探讨刘渡舟教授运用猪苓汤的经验。分析结果表明:76例案例中发病特点以中青年为多,男、女无差异,多为慢性疾患;病因包括外感、内伤两大类,其中以感受湿热之邪、房劳及过食肥甘者为多;其病机特征是阴虚水热互结,且以少阴阴虚为关键。使用猪苓汤的症状特点为小便不利、渴欲饮水、心烦不寐、尿血、腰酸痛、浮肿;舌象以舌质红绛、苔白水滑为主,脉以沉、弦为多。本方主要用于热淋、血淋、水肿、腰痛、癃闭等下焦病证。
[关键词]刘渡舟;伤寒论;猪苓汤;医案;方证研究
[中图分类号]R 249 [文献标识码]B [文章编号]10072659X (2000)0120041202
[收稿日期]1999210210
[作者简介]陈明(1963-),男,河南宁陵人,北京中医药大学基础学院副教授,医学博士,研究方向为中医藏象的理论与实验研究。
猪苓汤证分别见于《伤寒论》和《金匮要略》,以小便不利、口渴、心烦不眠、下利、发热、或咳或呕为主要见证。刘渡舟教授认为,猪苓汤是张仲景辨治水病的重要方剂,为后世开创了滋阴利水治法的先河。本方证的病机可用八个字概括,即少阴阴虚,水热互结。刘师在临床上紧扣这一病机,将猪苓汤用于许多疾病的治疗,笔者收集其运用本方的验案76例,兹通过验案统计分析将刘师用方经验简介于次。
1 资料统计
所录76例验案,来源于北京中医药大学门诊和刘师公开发表的有关文章,皆记录完整,疗效显着。
1.1.1 发病特点 76例病案中,男39例,女37例;年龄最小8岁,最大72岁,以20～50岁中青年居多,占47例;病程最短3d ,最长7年,其中半年以上者41例,占5319%,以慢性疾患为多;病因包括外感、内伤两大类,且以感受湿热之邪、房劳及过食肥甘者为多;其病机特征是阴虚水热互结,且以少阴阴虚为其关键。
1.1.2 症状特点 76例医案中,共出现各类症状43个,414例次,根据不同症状所出现的次数排列如下。
1.1.2.1.1 主要症状 指在76例医案中所出现例数超过20次者。这些症状是:小便不利52例次,心烦不眠39例次,尿血29例次,腰酸痛28例次,浮肿21例次。
1.1.2.1.2 伴见症状 76例验案中以出现次数在10次以上、20次以下者作为主要伴有症状,这些症状对掌握刘师运用猪苓汤的辨证思路具有重要参考价值。它们依次是:头晕神疲18例次,发热15例次,呕恶13例次,咳嗽(吐白痰或黄痰,或痰中带血)11例次,心悸10例次。
1.1.3 舌脉特点
1.1.3.1.1 舌象 舌质以红、绛为多,共出现57例次,其次为淡舌11例次;舌苔有白、黄、薄、少(无)等数种变化。其中苔白水滑者29例次,黄苔17例次,少苔无苔14例次,薄苔9例次。舌体胖大11例次。
1.1.3.1.2 脉象 除单脉外,再将相兼脉分解为单脉,发现脉象以沉、弦为多,沉脉21例次,弦脉15例次。此外,细脉9例次,数脉8例次等。
1.1.4 用药特点 76例病案用药,全部含猪苓汤原方,药物用量分别为:猪苓15～20g ,茯苓20～30g ,泽泻15～20g ,滑石15g ,阿胶10～12g 。关于加味药物,76例医案中共出现36味,其中出现5次以上者有:白茅根14次,小蓟13次,生地黄13次,茜草12次,女贞子8次,旱莲草8次,白芍8次,益母草7次,三七粉5次,半枝莲5次,牡丹皮5次。一般而言,刘师使用加味药不超过4味,如阴虚明显者, 常加女贞子、 旱莲草、 生地黄; 气分有热者, 常加生石膏、 黄柏; 热及血分者, 加牡丹皮、 水牛角; 小便不利且尿血者, 常加白茅根、 小蓟、 茜草、 三七粉, 或侧柏叶、 仙鹤草、 益母草等; 湿热毒盛者, 加半枝莲、 白花蛇舌草、 茵陈; 湿热毒盛而舌苔厚腻者,加寒水石、 生石膏。 其他如呕恶者加陈皮、 竹茹, 咳嗽者加紫菀、 桔梗, 虚火上炎者加知母、 黄柏等。
1.1.5 疗程与疗效 76 例医案给药全部为汤剂口服, 1 日 1 剂。 最少用药 7 剂, 最多用药 175 剂, 平均用药 21 剂。 以口服20 剂以内取效者为多, 达 58 例, 占 7613%。其治愈率达 83% , 有效率 100%。
1.1.6 运用范围 76 例医案分类归纳有 23 种中医病证, 出现 5次以上者有: 热淋 14 例次, 血淋 13 例次, 水肿 11 例次, 腰痛 7 例次, 癃闭 5 例次, 以下焦病证为主。
76 例医案中, 有西医诊断者 44 例, 含病种 22个, 多为泌尿系疾病, 排在前 5 位的是: 慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎、 肾积水、 肾结核、 泌尿系结石。
2 经验特色
2.1.1 把握病机关键刘师认为, 猪苓汤证基本病机为 “ 阴虚水热互结”。 从 76 例医案之发病特点看, 基本符合这一病机的发生、 发展变化规律。在发病年龄上, 以中青年为多, 原因可能是这个年龄阶段多劳于房帏, 耗损肾精; 嗜欲无穷, 曲运神机, 暗耗心肾之阴; 疲于劳作,渐伤脾肾; 过食肥甘, 积热内蕴等, 造成阴虚内热的体质特点。病程上, 多是半年以上的慢性疾患, 这与病邪久稽化热伤阴有关。从病因上看, 多感受湿热、房劳和过食肥甘, 直接导致阴虚内热的病理变化。 若肾阴亏损, 使肾水不充, 水气内停, 与热互结, 终致阴虚水热互结之结果。因此, 临床上无论何病, 凡符合这一病机者, 皆可使用猪苓汤治疗。
2.1.2 临证首抓主症刘师认为, 主症是辨证的关键, 反映了疾病的基本变化, 是最可靠的临床依据。而猪苓汤证之主症,即是 《伤寒论》 中所记载的小便不利、 渴欲饮水、 心烦不眠等症。76 例医案统计结果表明, 刘师的辨证指标与 《伤寒论》 猪苓汤证完全相符, 不但明确了小便不利、 渴欲饮水、 心烦不眠三症为猪苓汤之主症(三症共见于一案者, 达 28 例, 占 3618% ), 而且还补充了尿血、 腰酸痛、 浮肿作为猪苓汤证的主要诊断指标。掌握这些, 可以说抓住了本证辨证的精髓。
2.1.3 注意兼症变化《伤寒论》 猪苓汤证从其形成机制和以方测证看, 无疑小便不利、 渴欲饮水、 心烦不眠为本证之主症, 而脉浮、 发热、 或咳、 或呕、 或利, 则是猪苓汤证之兼症。刘师认为, 兼症是在主症的前提下出现, 它附于主症而存在, 且对揭示病机起着重要的辅助作用。如果只抓主症, 而对兼症不顾, 就不能做到灵活而准确地辨证, 也不会制定出有效的治法。76 例病案统计结果表明, 兼症除有咳、 呕、 发热外, 还常见头晕神疲、 心悸等症, 由少阴阴虚, 或心肾不交, 或水气上冲所致。这些症状有时甚至还可以成为证候的主要矛盾, 这在辨证用药时要特别注意。
2.1.4 详察舌脉之象76 例医案统计结果表明, 舌质以红为主, 反映了猪苓汤证阴虚内热的病机。 舌苔有三种主要表现:一者少苔无苔, 反映阴津亏损的病理变化; 二者黄苔, 为热邪内聚的表现; 三者白苔, 则为水湿内停的反映。 刘师十分重视舌质红、 绛, 苔白水滑的舌象, 舌红绛表示阴虚有热, 而苔白水滑, 甚至舌面上津垂欲滴, 有时伴有舌体胖大, 则是水气病变的特有现象。所以这种舌象能准确反映猪苓汤证病变特点。脉以沉、 弦为多, 沉主病在于里, 弦则为水饮之脉。此外还见阴虚内热的细数脉。
2.1.5 重视肾阴虚损刘师认为, 肾阴虚在猪苓汤证发病中起着关键性作用。 肾主水的功能是由肾气完成的, 而肾气的产生与强弱, 则取决于肾阴与肾阳两个方面, 肾阴是产生肾气的物质基础, 而肾阳则是肾气的功能反映, 阴阳二气保持平衡, 相互维系, 共同促进肾气的生成并保证其主水功能的完成, 故肾主水功能包括了肾阴、肾阳两个方面的作用。少阴阳虚, 不能温化水液, 固然能导致阳虚水泛的真武汤证, 然少阴阴虚, 无以主水, 亦可致阴虚水停的猪苓汤证。不过, 肾阴不足所产生的水液病变在病理上有其特征: 一方面阴虚导致水停, 另一方面肾阴虚不能上济心火, 又能产生内热, 停水与内热相互搏结, 则形成了水热互结这一特殊的病理结果。 所以, 滋阴清热利水就成为仲景治水气病的又一重要方法。
242000 年 1 月 第 24 卷第 1 期
第24卷 第1期2000年1月
山东中医药大学学报
四、滋阴清热利水法
本型因阴虚热扰，阳不入阴，故见心烦不得眠，此外，由于水热结于下焦，故尚有口渴，小便不利，舌红少苔，脉数等，治用猪苓汤育阴清热利水。
本方用猪苳淡渗利水，又能入肾以清热，茯苓健脾渗湿，又能入心以宁神；滑石清热以利六腑之邪，泽泻利水而滋阴精之虚。此方在清热利水中，妙在加阿胶血肉有情之品，取其味厚以滋补少阴。由此可见，此方为少阴阴虚有热而水邪不解者设，同时火清阴充，故神得安居静翕，睡眠恢复正常。
本证与黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽然都有心烦不寐一证，但本证属少阴阴虚，水热互结证，故以咳而呕渴，小便不利，舌红苔水滑，脉细数而弦为辨；黄连阿胶汤属肾水不足不能上济于心，心火偏亢的阴虚火旺证，故以舌质红绛，苔净而光，口燥咽干，脉细数，小便色赤为辨；栀子汤证乃属郁热留扰胸膈，故以反复颠倒，心中懊恼，烦郁特甚而使人无可奈何为辨证要点。此等病机不同之处，临床当须明辨之。