血管空气栓塞和内镜检查：气泡问题
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Vascular Air Embolism and Endoscopy: Every Bubble Matters
当前普遍认为胃肠镜检查是低风险操作，特别是内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，现在发现ERCP与威胁生命的并发症密切相关，如血管空气栓塞(VAE)。VAE的发生率、发生机制及抢救措施由不常见的内镜操作, 致命的并发症, 有限数据所得出。
Afreen提出行ERCP手术，VAE的发生率将近2.5%。更重要的是，有一半的VAE病人出现了血流动力学波动, 包括了低血压、心输出量减少、甚至是心力衰竭。由于在麻醉及内镜检查期间发生ERCP相关并发症的文献极少, 因而得出了一个错误的结论即VAE是罕见并发症。Afreen指出了一些至关重要而回答不了的问题：1.胃肠镜检查中，空气栓塞是怎么样发的？2.在ERCP操作中，如何最有效的降低VAE风险？3.如果发生VAE，怎么去治疗？4.只有“一点点空气”--麻醉医师在注射药物时经常描述的--这真的不要紧么？
出现典型的VAE病理生理现象需要满足2个条件：
1、手术位置在心脏平面以上 (如坐式开颅术)，创造了一个让空气进入的重力梯度。
2、手术切口或裂缝打开了一条不可压缩的静脉通道(如硬脑膜静脉)，建造了一个让空气进入循环的门。
最近，内科和外科手术创造了一条让空气或其他气体进入循环的危险通道即许多诊断性或治疗性的检查都需要把密闭空气注入体腔。注入的压力是可以调控的，但是注入气体的量却很少测量。
在胃肠镜检查过程中VAE是怎么发生的呢？胃肠镜推动密闭的空气断断续续的流向膨胀的肠管。假如胰腺坏死或发炎，空气将会从胰头部广泛的静脉丛进入脾静脉甚至可以直接进入脾静脉。更重要的是，在典型的ERCP俯卧位或半俯卧位操作中，胰腺管与回流静脉之间可以形成一个静脉压梯度。这就是形ERCP手术期间VAE发生的过程。
但是在胃肠镜检查过程中，VAE不是唯一发生的。确实，VAE是大量的外科手术中(神经外科手术、剖腹产、脊柱侧弯矫形术、玻璃体切除术)比较著名的并发症。另外，VAE还与内科手术如中心静脉导管置入、血透、需要注入气体的妇科手术(宫腔镜手术)、增强CT有关。
如何减少ERCP期间VAE的发生风险？
由于现在和先前的文献都有报道过ERCP期间空气栓塞的风险，几乎所有的胃肠镜中心都把空气换成了二氧化碳。CO2 是具有扩张作用气体的最好替代品，因为它的化学惰性，无色，廉价，容易获得，基本上不可燃。更重要的是CO2的血液溶解度是空气的50倍。它还可以增加随意活动的气体进入循环的安全性。此外，在ERCP期间，观察肠道、胆管走形和胰管使用CO2作为推进气体可显著降低术后腹胀、腹痛评分、并发症发生率。而麻醉医师必须牢记的是CO2与高碳酸血症、代谢性和呼吸性酸中毒、交感神经系统的激活、精神状态的改变、甚至免疫功能的改变密切相关。
怎么处理VAE？
在预防策略失败的情况下，早期诊断可以为心脏骤停前的抢救提供最好的机会。处理步骤包括：
1.终止任何气体注入体内。
2.高流量，100%纯氧吸入。
3.调整病人体位。为了减轻右心房及右心室气栓，常规性左侧卧位或者头高脚低位。然而，动物实验发现这种处理并不能改善心输出量及右心室血流量。
4.从中心静脉导管抽空气。假设当时导管里面夹杂着空气，理论上有效的。
5. 用肾上腺素，血管加压素和胸部按压行全心复苏。在特殊情况中，考虑行体外循环血液动力学支持，包括经皮体外膜肺氧合，体外循环或高压氧治疗等方式。
6. 由于VAE治疗的复杂性以及此类事件的罕见性，因此应考虑内窥镜检查团队必须进行模拟训练。
在药物注射期间，这些不可思议的小气泡有什么危害？
一般认为，注射少量空气，例如通常在静脉注射药物时发生，在大多数麻醉药物注射期间是良性的，甚至是“常规的”事件。但是，这种想法可能是错误的。 在某些情况下，即使使用IV注射泵，延长管，三通管和破损的注射器，也可能发生空气栓塞，导致空气栓塞和血液动力学不稳定。注射器推注药物之前存在少量空气，在推注时未排除，特别是在抢救等紧急情况下，可能使得患者处于发生VAE的风险中。
在其他情况下，注射空气用于心内分流的诊断评估，例如使用含有微泡的搅拌盐水的超声心动图研究。这些小气栓的大小在0-110μM之间。 在脑空气栓塞的大鼠模型中，直径>45μM（45 vs160μM）的气泡可诱发与血栓相当程度的中风，表明即使注射小气泡也不是良性的。正如预期的那样，随着使用更大量的搅拌盐水，搅拌盐水中微泡的数量和大小增加也可以增加空气栓塞风险。
VAE的最终临床结局取决于许多因素，包括空气栓子的大小，其发生在血管丛（动脉与静脉）, 其所在的终末器官（颈动脉或冠状动脉与肺部, 气体的类型（空气或二氧化碳）,以及气泡滞留在肺部或其他终末器官的毛细血管引发的强烈的炎症反应。这些气栓引起的发病机理也包括白细胞引发的炎症级联反应。这些结果可以被控制-至少在动物实验情况下-通过栓塞损伤前降低白细胞。显然，在大多数临床情况下，这种预先的白细胞减少是不可行的。
由于胃肠镜检查期间潜在的气体栓塞并发症的存在，因此建议使用二氧化碳代替空气是明智的选择：替换CO2气体推进可以提高病人安全性。另外胃肠镜期间包括ERCP，使用CO2推进与术后疼疼减少、少发肠痉挛及肠胀、无CO2潴留或肺部不良事件有关。我们恭喜作者再次介绍ERCP期间气体栓塞的发生；这一讨论最终形成了一种认可，这种认可就是CO2作为推进气体优于空气，并且清除某些内镜设备制造商制造及内镜医师、内镜室将CO2作为推进气体的障碍。
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