《千金》附子汤证

1.原文

治湿痹缓风，身体疼痛如欲折，肉如锥刺刀割。

附子三枚  芍药  桂心  甘草  茯苓  人参各三两  白术四两    上七味㕮咀，以水八升煮取三升，分三服。

2.方解    

（1）茯苓、白术、桂枝、甘草有苓桂术甘汤之义，太阴药物，可化饮、化痰、除湿。

（2）附子、白术，即白术附子汤之义，燥湿祛痹证，以治疼痛，术附同用，相得益彰。

（3）甘草、附子、白术、桂枝有甘草附子汤之义，治疗痹证剧烈疼痛伴肿胀或是微汗出。

（4）芍药、甘草、附子，有芍药甘草附子汤之义，缓急止痛，加附子更加止痛。

（5）桂枝、芍药、甘草、附子，含桂枝附子汤之义，对应太阳表证。

（6）人参、茯苓、白术、甘草，有四君子汤之义，补气生津，扶正。

（7）附子、茯苓、芍药、白术，有真武汤之义，真武汤温少阴以利水，结合苓桂术甘汤利太阴水饮，把太阴和少阴水饮一起排出。

方歌：千金附子伤寒中，桂枝甘草奇妙穷。

3.辨证要点

太阳表虚合太阴、少阴痹证、痿弱证、中风证，表现为爱出汗，怕冷，怕风，疲倦乏力，或纳差，四肢疼痛、肿胀、冰冷，脉沉弱。

4.病机辨证

太阳、太阴、少阴证。

5.临床运用   

痹痛、肿胀、疼痛、痿弱以及咳嗽等病证。

6.类方区别    《千金》附子汤比《伤寒论》中的附子汤多了桂枝、甘草，相当于多了甘草附子汤、苓桂术甘汤、真武汤、四君子汤、芍药甘草附子汤、桂枝汤等方证，多了2味药，就多了6个方子，好美妙，效果自然好的很，真的《千金方》价值千金。

7.临床验案

【案一】双下肢麻木冷痛（邓文斌医案）

陈某，女，53岁，四川绵阳市小枧镇人，2017年4月4日就诊。

自诉易感冒，整条腿麻木冷痛，加重10日。

刻诊：现在缓解少许。一身均麻木，手麻而肿痛，下肢麻木冷痛，一身沉重，头昏，发热出汗，偶尔腰痛，吃饭正常，二便正常，口不干，口不苦，想喝水，喝水不能解渴，舌质红，舌苔微红，脉沉滑。

辨证：太阴、少阴痰湿水饮证。

处方：真武汤加《千金》附子汤。

党参20g，茯苓40g，黑附片20g，炒白术30g，桂枝40g，炙甘草20g，生姜20g，赤芍10g，独活40g，泽泻30g，白芥子20g，乌梢蛇20g。3剂，每剂分6次喝完。黑附片、炙甘草、生姜先煎40分钟，余药不侵泡再煎煮30分钟。

2017年4月18日二诊。各种症状有所减轻，下肢仍麻木疼痛，头昏，关节肿，腰痛，手麻木，仍出汗，不怕冷，口不干、不苦，二便正常，舌质白，舌苔白，脉沉弦。症状与一诊相差不多，辨证：虽然有减轻，但是任然有麻木冷痛，弦脉主水饮，沉脉主寒，应加强利水湿、散寒之力，故去芍药，增加附子用量，辨证为太阴、少阴痹证，方用真武汤合千金附子汤、五苓散。

桂枝40g，炙甘草20g，生姜25g，大枣15g，炒苍术30g，黑附片40g，泽泻40g，猪苓12g，白芥子30g，党参20g。3剂，黑附片、炙甘草、生姜先煎1小时，其他同一诊。

2017年4月25日三诊。疼痛，麻木大为减轻，服药后口微苦，其他症状同二诊，微热，但是不能算阳明证，还是太阴、少阴痹证。五苓散合真武汤、《千金》附子汤，加防己20g。

2017年5月1日四诊。各种情况进一步减轻，口中和，舌苔白干，舌质白，不想喝水，脉沉细。水饮已经解除，脉像不弦，只有沉弱（少阴虚寒，阳气未复），辨证为少阴证，真武汤合《千金》附子汤，去芍药。

茯苓50g，生姜30g，炒白术40g，黑附片60g，桂枝30g，炙甘草30g，党参20g，泽泻20g。4剂，善后。

点评：对于痹证，我们遵循大道至简，首先分清三阴还是三阳，辨寒热、虚实、表里，然后就是辨方证，最后辨病机及夹杂病理因素。该患者首先辨证为三阴病，即属里证、寒证、虚证。然后辨方证，真武汤温阳利水，可以治疗麻木（水湿引起麻木）；《千金》附子汤温阳益气止痛，治疗四肢冰冷和疼痛，附子汤重用附子止痛；五苓散协助真武汤利水湿，以治疗麻木；加防己利水清热；加独活、白芥子、乌梢蛇祛风化痰（痰湿、风引起麻木），以增加治疗麻木效果。《千金》附子汤与《伤寒论》附子汤不同，该方是在《伤寒论》的附子汤基础上添加桂枝和甘草，这样就多了很多方子，关于这点在我的《补遗经方方证探微》一书中有论述，可以看原著。二诊脉弦，有水饮，去掉芍药，加大附子的用量，意在减少水湿，加强温阳利水之功。三诊加防己微清里热，均为对症处理。四诊舌苔白干，水饮基本已除，去掉五苓散，只用泽泻，利水利湿，重点在于温补而善后。