内科学-继发性肾病：高尿酸肾损害

高尿酸肾损害

发病机制

ž  急性高尿酸血症性肾病。多见于恶性肿瘤放、化疗病人，属溶瘤综合征范畴。高浓度的尿酸超过近端肾小管的重吸收能力，滞留在肾小管腔形成结晶，导致肾内梗阻而出现急性肾损伤

ž  慢性高尿酸血症肾病表现为肾间质纤维化。既往认为尿酸盐结晶沉积于肾间质，周围包绕巨噬细胞，从而导致炎症反应和肾间质纤维化。近些年的研究提示有其他的机制参与

ž  高尿酸尿症者易发生尿酸肾结石，约占肾结石的5%～10% 。在酸性尿的情况下，尿酸容易析出，沉积并形成结石

病理

ž  急性高尿酸血症肾病一般不需要肾活检。光镜下管腔内尿酸结晶沉积，可阻塞肾小管造成近端肾小管扩张，肾小球结构正常

ž  慢性高尿酸血症肾损害的典型病理表现是在光镜下见到尿酸盐结晶在肾实质沉积。结晶体周围有白细胞、巨噬细胞浸润及纤维物质包裹。经典的痛风石一般沉积在皮髓交界处及髓质，肾活检不易见到

临床表现

ž  急性高尿酸血症肾病通常发生在放化疗后1～2天，常伴溶瘤综合征的特点和低钙血症。尿酸盐结晶导致的肾内梗阻，可引起腰痛，腹痛，少尿甚至无尿

ž  慢性高尿酸血症肾损害病人通常存在长期的高尿酸血症，常反复发作痛风。肾损害早期表现隐匿，多为尿浓缩功能下降，尿沉渣无有形成分，尿蛋白阴性或微量，病人逐渐出现慢性肾脏病。早期肾小球滤过功能尚正常时，尿酸的排泄分数增加，与其他原因引起肾脏病继发高尿酸血症不同

ž  尿酸肾结石常见的症状是肾绞痛和血尿，部分病人为体检时发现结石

诊断和鉴别诊断

ž  急性高尿酸血症肾病：典型病人在肿瘤放化疗后，出现少尿型急性肾损伤，伴严重的高尿酸血症，可高于893 mmol/L，其他急性肾损伤所致的高尿酸血症一般不高于714 mmol/L。尿液呈酸性，尿沉渣无有形成分，尿蛋白阴性

ž  慢性高尿酸血症肾病

ž  典型的痛风病史及逐渐发生肾功能损害、尿常规变化不明显，可疑诊慢性高尿酸血症肾病

ž  鉴别诊断需仔细排除其他原因，如铅中毒。慢性肾脏病引起血尿酸升高，其尿酸排泄分数常下降

ž  尿酸肾结石的诊断需首先确认存在肾结石，其次确定是否为尿酸结石。尿酸结石Ｘ线片上不显影，称阴性结石

治疗

ž  急性高尿酸血症肾病以预防为主，肿瘤放、化疗之前3～5天即可应用别嘌呤醇。发生高尿酸血症时，仍可使用别嘌呤醇或尿酸酶以降低血尿酸，严重者可采用血液透析以尽快清除尿酸。此外，可通过水化和适时碱化尿液（尿液pH 7.0）减少尿酸沉积

ž  慢性高尿酸血症肾病病人如同时发生痛风，则参照痛风的治疗原则

ž  控制饮食嘌呤摄入

ž  抑制尿酸生成的药物主要是黄嘌呤氧化酶抑制剂，包括别嘌呤醇和非布索坦

ž  促尿酸排泄药物可选用苯溴马隆

ž  促进尿酸分解的药物，如尿酸氧化酶

ž  尿酸肾结石的治疗目的是减小已形成结石的体积，防止新结石形成。因此治疗的方向是降低血尿酸水平和提高尿酸在尿中的溶解度

预后

ž  急性高尿酸血症肾病以预防为主，发生急性高尿酸血症肾病后及时治疗，预后较好

ž  慢性高尿酸血症肾损害与高血压、心脑血管病密切相关，如无及时防治可进展至终末期肾脏病

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。

内科学是对医学科学发展产生重要影响的临床医学学科。它是一门涉及面广和整体性强的学科。它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义， 是学习和掌握其他临床学科的重要基础。其任务是通过教学使学生掌握内科常见病、多发病的病因、 发病机制、临床表现、诊断和防治的基本知识、基本理论和实践技能。医科大学生的内科学课程， 分为系统学习和毕业实习两个阶段。系统学习包括按照教学大纲所规定的课堂系统讲课和与其相结合 的临床见习。

内科学课程，分为系统学习和毕业实习两个阶段。系统学习包括按照教学大纲所规定的课堂系统讲课和与其相结合的临床见习。毕业实习是在上级医师指导下，作临床诊疗实践，要将书本上学到的理论用于临床实践，来解决临床上的实际问题，并从临床实践中检验书本知识的正确性。

内科学包含了心脏血管，胸腔及重症照护，肝胆肠胃，肾脏，血液，内分泌及新陈代谢，感染，免疫风湿，神经等次专科。广义的内科学更包含了皮肤，复健，精神，环境及职业病等非用外科方式治疗之专科。

任务及目的

内科学教学的任务和目的是通过教学使学生掌握内科常见病、多发病的病因、发病原、临床表现、诊断要点和防治的理论知识及技能， 为日后学习其它临床学科和从事临床医学实践或基础研究奠定坚实的基础。

课程分类

在内科学整个学习过程中，除了掌握理论基础知识，还应努力提高医生的职业素质，培养高尚的医德，培养正确的临床思维方法和工作方法。在毕业时能独立地防治常见病。在毕业后通过临床实践，能进行自学和开展科学研究等，不断提高理论知识水平和防治疾病的能力。

内科学是利用现代医学的科学方法研究疾病的病因和发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗及预防，其重点是诊断及治疗；通常包括呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、代谢疾病、结缔组织病和风湿性疾病以及理化因素所致疾病等模块。

课程地位

内科学是临床医学的一个专科，几乎是所有其他临床医学的基础，亦有医学之母之称。内科学是临床各学科的基础课程。其内容涉及面广，整体性强，它既有自身的理论体系，又与基础医学密切相关，其诊疗原则与方法亦适用于其它临床各科。

课程内容

内科学是二级学科，包括呼吸病学、循环病学、消化病学、泌尿系统疾病学、血液病学、内分泌代谢病学、风湿免疫病学及中毒部分。内科学的内容包含了疾病的定义、病因、制病机转、流行病学、自然史、症状、征候、实验诊断、影像检查、鉴别诊断、诊断、治疗、预后。

课程前景

内科学的方法是透过病史询问或面谈后，进行理学检查，根据病史与检查所见做实验诊断与影像检查，以期在众多鉴别诊断中排除可能性较低者，获得最有可能的诊断；获得诊断后，内科的治疗方法包含追踪观察，生活方式，药物，介入性治疗(如心导管，内视镜)等，根据病人的状况调整药物之使用，防止并处理副作用及并发症。内科学是临床医学中的核心学科，临床医学的共性诊断与治疗思维，集中表达在内科学中；且在临床实践中，内科疾病也最为常见，因此学好内科学不仅对学习、掌握其它学科有所裨益，而且更是大多数病人的需要。