妊娠期细菌感染预防和管理的全球指南异同
妊娠与分娩带来的免疫生理变化会增加母婴对感染的易感性。临床工作中将一些与妊娠和分娩相关状况作为感染管理的主要焦点，如B组链球菌（GBS）定植、胎膜早破（PROM）或尿路和伤口感染。分娩相关感染可能会影响患者长期预后，包括慢性盆腔疼痛、生育力下降、宫外孕和母婴情感障碍。妊娠相关感染也是全球孕产妇和新生儿死亡的主要原因之一。WHO全球母婴败血症研究（GLOSS）小组最近报告，研究期间，超过半数的孕产妇院内死亡与感染有关。中低收入国家（LMICs）中，脓毒症相关的孕产妇死亡率非常高，对于发达国家，感染同样也是孕产妇死亡的最重要原因之一。
与其他相关并发症相比，妊娠期败血症的病死率存在差异。尽管已制定很多管理方案，但预防和处理母体感染的循证干预措施的覆盖率通常不太理想，而且在国家内部和各国之间也存在很大差异。根据现有公开的一些指南，探寻这些管理方案存在的共性与差异，以期更好的应用于临床指导，形成更多共识降低因感染导致的严重母体并发症甚至死亡事件的发生。
无症状菌尿
目前有两个专业机构USPTF和SOGC讨论制定了无症状菌尿指南，两项指南推荐保持一致（表1和表2）。
B组链球菌感染（GBS）
九项指南讨论了GBS的产前筛查和/或产时抗生素预防（表1）。这些指南的制定机构包括RNZCOG、CTFPHC、SOGC、SEIMC/ SEMFYC/SEGO/ SEN/ SEQ、NZMA、AAP、ACOG、RCOG和WHO，不同指南之间的GBS筛查推荐缺乏一致性。然而，不同指南对最佳筛查方法保持一致。虽然指南关于静脉使用青霉素达成一致，但管理方案仍存在一些差异（表1和表2）。
未足月胎膜早破（P-PROM）
关于这一主题目前有五项指南涉及，两项CNGOF指南和SOGC、ACOG和RCOG各一项指南。所有的指南均建议，如果没有临产应使用抗生素。然而，在抗生素使用及神经保护的孕龄、GBS阳性的PPROM处理等方面存在一些差异（表1和表2）。
羊膜内感染/临床绒毛膜羊膜炎
三项指南（ACOG、CNGOF和WHO）涉及这一主题，关于立即开始联合使用抗生素治疗和在整个分娩过程中维持抗生素治疗方面三项指南存在一致性。关于产后使用抗生素的持续时间，这些指南均认为缺乏有力证据支持（表1和表2）。
母体败血症
目前有三项指南涉及母体败血症的管理，包括SMFM/ACOG、RCOG和SOMANZ。关于败血症的检查、补液和抗生素管理，三项指南建议相当一致，但在诊断标准方面，指南之间存在差异（表1和表2）。
另外，英国感染协会制定的关于A组链球菌（GAS）感染控制。该指南详细推荐了关于GAS患者、家庭以及医护人员管理的实际情况以及抗生素使用。
妊娠相关操作
有三项指南涉及到一些产科相关操作与抗生素预防相关问题（表1和表2）。这些指南包括WHO、ACOG和SOGC。涉及到的产科操作有以下几方面：
环扎
ACOG和SOGC均不支持使用预防性抗生素来降低择期或紧急环扎术后的感染发病。
会阴切开
WHO不推荐对会阴切开预防性使用抗生素。
剖宫产
SOGC、ACOG和WHO指南均支持剖宫产预防使用抗生素。建议在皮肤切开前15-60分钟给予单剂量头孢菌素，如果开腹手术时间较长（>3小时）或估计失血量超过1500毫升，SOGC和ACOG建议追加一剂抗生素预防。还建议对于病态肥胖（BMI>35）患者，可以考虑将抗生素剂量加倍。尽管ACOG不建议对孕妇进行常规的耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）筛查，但该指南建议，对于已知MRSA耐药的剖宫产孕妇，可以考虑在推荐的抗生素预防方案中增加一剂万古霉素。
阴道手术产
SOGC指南得出结论，现有证据不支持使用预防性抗生素降低阴道手术产的感染率。WHO也提出了类似的建议（基于极低质量证据）。
产科肛门括约肌损伤（OASIs）
WHO推荐对于OASIs常规使用抗生素预防。ACOG认为修补时单剂量使用抗生素是合理的（B级）。SOGC指南指出，“预防性抗生素可减少与III和IV会阴裂伤修复相关的感染性发病几率”（SOGC IB级）。
人工胎盘剥离（MROP）
指南之间存在一些不一致。ACOG和SOGC强调，在MROP时，没有足够的数据来支持或反对抗生素预防。然而，WHO建议对该操作进行常规抗生素预防（基于低质量证据的强推荐）。
主要发现：系统回顾表明，在预防和治疗妊娠期细菌感染不同指南存在一些一致性，但同时也存在明显差别，其中一些达到了矛盾程度，如GBS的产前筛查。新生儿早发性GBS长期以来一直是新生儿发病和死亡的公认原因。新生儿感染的主要诱因是母体GBS定植。正是基于此，美国、西班牙、澳大利亚和加拿大的一些专业机构支持产前普筛。然而，NZMA和RCOG都不支持这一策略。RCOG的决定基于英国国家筛查委员会的意见，即没有明确证据表明常规筛查的益处，缺乏完全准确的筛查试验，妊娠35-37周的GBS结果不能反映分娩时的GBS状态。与此形成鲜明对比的是，AAP报告称，他们推荐的常规筛查导致早发型GBS减少了80%。这一结果最近也得到了独立证实。关于该问题，欧洲内部存在很大争议，因此在2013年组织了一次专门的新生儿科、产科和临床微生物学专家会议，主要目的是促进欧洲孕妇分娩和孕期管理指南达成共识，以预防GBS围产期发病。会后发布的关键决定是建议在产时采用快速GBS普筛策略的基础上进行产时抗菌药物预防。然而至今RCOG在GBS筛查立场方面仍没有明显改变。
关于P-PROM各指南在推荐使用抗生素预防方面保持一致，但一些指南在哪些孕周采取抗生素预防存有争议。且抗生素治疗方案也存在一些差异。这会给患者带来一些负担，同时也会给医疗机构的临床观察带来压力，即使在接受抗生素预防后，其中25%的患者将并发临床型绒毛膜羊膜炎，而高达20%的患者将可能会出现产后感染。
母亲败血症是导致母婴死亡的重要因素，WHO在其新提出的定义中将其视为“危及生命”。三项指南专门涉及母体败血症。WHO指南虽然题为“围产期感染预防和治疗”，但没有为败血症的诊断或治疗提供具体标准。三项指南中有两个建议使用计分工具进行诊断；而RCOG认为主要基于临床评估。有几种方法被推荐用来筛查和诊断危重病人。这些工具使用不同的变量和阈值来预测哪些患者需要特殊护理以及预后评估。但也有人认为，这些工具对于母体败血症预测或风险分层敏感度并不具有重要价值。此外，对于可靠诊断母体败血症的标准有效性存有质疑，这可能是RCOG不建议使用特定诊断工具的原因之一。事实上，全球母体败血症研究（GLOSS）的主要目标之一是开发和验证严重母体感染和母体败血症的有效标准。GLOSS小组在最近的研究中强调了这一问题，他们强调迫切需要改进对母亲败血症的早期识别。
一些指南认为对于与妊娠相关的外科手术和干预措施采用抗生素预防是必要的。尽管最近有证据表明阴道手术产的抗生素预防有益，但目前指南均不建议对阴道手术产使用抗生素。在以后的指南更新时可能会考虑最新证据做出修订。不同的专业机构使用不同的证据分级系统，这也为临床工作带来一些不便。
正确看待指南和标准
指南（标准）是基于当时循证证据基础上的结论。循证证据的分级与文献纳入以及结论的判读并非完全统一。所依据的文献因各种因素（人群、人种、干预措施、有效性判断、统计学意义等）混杂得出的结论未必完全可靠真实。指南的制定也与参与编撰人员的知识水准与临床经验密不可分，所做出的推荐或不推荐不可避免的混入一些主观结论。因此需要辩证看待各种指南与标准。唯指南（标准）论与唯经验论是临床工作中的两个极端，因此应尽量避免走向这两种情况，正确的方式应该是两者的结合。目前临床医学的不可预测性及个体差异一直是困扰医生的难题，标准化或指南仅仅是一种具有较为普适的临床参考依据或指导原则，临床工作在遵循大致原则的基础上更应考虑到个体差异进行灵活应对，以最大可能使患者获益，以最大程度降低损害或损失。
表1 按主题列出的指南之间建议的一致性和不一致性
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主题 |
注解 |
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无症状菌尿 （2019 USPSTF、2018 SOGC） |
使用中段尿培养对妊娠期无症状菌尿进行普筛保持一致。两项指南均建议对菌群数≥100000个/ml使用适当的抗生素治疗。两个指南都强调了支持治疗的益处证据，两个指南分别将证据分为B类推荐和II-2A。 |
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GBS （2018 SOGC、2019 RANZCOG、2018 CTFPHC、2012 SEIMC/SEMFYC/SEGO/SEN/SEQ、2014 NZMA、2011 AAP、2019 ACOG、2017 RCOG、2015 WHO） |
不同指南之间的GBS筛查策略缺乏一致性。CTFPHC、SOGC、SEIMC/SEMFYC/SEGO/SEN/SEQ、AAP和CDC建议对35-37周孕妇进行常规筛查。而NZMA和RCOG并不推荐普筛。RCOG的结论是，缺乏明确证据支持GBS的常规检测“利大于弊”。尽管RANZCOG建议在35-37周进行常规筛查，但他们也表示基于风险的方法是可以接受的。WHO指南制定小组承认“有关孕妇GBS定植筛查的策略存在相当大差异”，并同意应根据当地政策执行这项建议。 不同指南之间也有一致性，即最佳筛选方法是使用阴道或直肠拭子方法。AAP建议还可以使用新的诊断技术，包括染色浓缩培养基、显色琼脂、DNA探针和核酸扩增实验。虽然指南中关于静脉注射青霉素的使用保持一致，但方案仍有一些差别。RCOG指南建议初始剂量为3克青霉素G，随后每4小时1.5克直至分娩，而NZMA建议的初始剂量和后续剂量分别为1.2克和0.6克。AAP、ACOG和RANZOG认为氨苄西林也是合适的，而RCOG、AAP和CDC建议使用头孢菌素。对于青霉素过敏者，RCOG和AAP分别推荐万古霉素和克林霉素。 |
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P-PROM （2018 CNGOF、2018 CNGOF、2017 SOGC、2019 RCOG、2016 ACOG） |
对于未临产的使用抗生素预防保持一致。然而，在使用抗生素的孕龄上存在一些差异。SOGC指南建议，如果妊娠≤32周，应进行预防；超过32周不确定胎儿肺成熟和/或未计划分娩的应考虑使用（I-A级）。CNGOF使用抗生素预防的截止时间<37周（a级），而ACOG推荐的截止时间<34+0周。关于抗生素治疗方案，RCOG建议红霉素治疗10天；CNGOF建议单用阿莫西林、三代头孢菌素或红霉素，或红霉素+阿莫西林（共识）7天（C级），如果阴道分泌物培养阴性，则间断使用；ACOG推荐静脉注射氨苄西林和红霉素随后口服阿莫西林和红霉素共7天；SOGC支持的方案是每6h静脉注射氨苄西林2g，每6h静脉注射红霉素250mg，持续48h，然后口服阿莫西林250mg，每8h，口服红霉素333mg每8h，持续5天；或每6小时口服250mg红霉素，持续10天（I-A级）。ACOG和RCOG均建议在24至34周期间使用类固醇促进肺成熟。ACOG建议还可以从23周起使用，RCOG建议使用类固醇到35周。神经保护的推荐胎龄存在一定差异。与RCOG相比，ACOG建议小于32周，RCOG建议从24+0到29+6周考虑脑保护。关于期待管理的地点，RCOG和CNGOF表示门诊管理是可行的，而ACOG并不推荐门诊管理。GBS阳性的P-PROM的处理也存在差异。CNGOF和ACOG指南建议，只要开始使用抗生素，妇女就可以进行期待治疗。尽管RCOG指南支持期待管理，但它建议只有在分娩或计划分娩时才使用抗生素，该指南还建议如果胎龄超过34周，应尽快分娩。 |
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羊膜腔内感染 （2017 ACOG、2018 CNGOF、2015 WHO） |
在诊断羊膜腔内感染的标准上有些许差异。CNGOF：无其他明确原因解释的体温升高≥380C，且至少有以下2个体征：胎心率>160 bpm持续10分钟以上，子宫压痛或宫颈脓性分泌物（共识）。还认为，尽管敏感性和特异性有限，但在没有皮质类固醇治疗的情况下，母体白细胞增多，或血浆C反应蛋白升高，都应予以考虑感染可能（证据水平3）。ACOG认为母亲体温超过390C或体温介于380C-38.90C伴一个临床风险因素可诊断。WHO指南承认诊断标准证据有限或比较弱，没有提出建议 |
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母体败血症 （2019 SMFM/ACOG、2012 RCOG、2017 SOMANZ、2012 British Infection Association） |
SMFM/ACOG指南建议使用快速序贯器官功能衰竭评估（qSOFA）评分进行患者评估，SOMANZ建议采用产科改良qSOFA进行初始评估，然后继续使用产科改良SOFA进行更彻底的评估。然而，RCOG建议依靠以下一种或多种提示败血症的临床症状：发热、体温过低、心动过速、呼吸急促、缺氧、低血压、少尿、意识障碍和治疗无反应。尽管如此，该指南强调这些症状可能不会显现，且与严重程度不一定相关。 |
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产科操作 （2018 ACOG、2017 SOGC） |
对于环扎术、会阴切开术、剖宫产术、OASIs和阴道手术分娩，建议或反对使用预防性抗生素指南保持一致。然而，关于人工胎盘剥离的抗生素预防推荐存在差异。 |
表2不同主题不同指南的一致性
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主题 |
一致性 |
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无症状菌尿 |
无症状菌尿的筛查与治疗 |
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GBS |
GBS筛查 |
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GBS诊断方法 |
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GBS预防性抗生素选择 |
× |
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P-PROM |
GBS合并P-PROM |
× |
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P-PROM产时抗生素预防 |
√ |
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P-PROM激素促肺成熟的孕周 |
× |
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P-PROM使用硫酸镁脑保护的孕周 |
× |
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羊膜腔内感染 |
感染的诊断 |
× |
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感染的处理 |
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母体败血症 |
诊断 |
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处理 |
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产科操作 |
择期环扎不需要抗生素预防 |
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剖宫产抗生素预防 |
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阴道手术产不需要抗生素预防 |
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OASIs抗生素预防 |
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人工剥离胎盘抗生素预防 |
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