辨证论治(一二零)

在临床上，还有一类病人，这种病人会经常告诉你，总是感觉腰酸腰疼，腰部总是感觉冷，背上总是感觉在冒凉气。这种病人，就是我们所说的肾阳虚证。

肾阳虚证：指肾阳亏虚，机体温煦失职所表现的证候。

我们前面提到过，肾阳是人身阳气的根本。具有推动，温煦的作用。凡是阳气不足，就相当于我们身体的能量不够了，不能发挥温暖作用。所以，机体失去温煦，这个时候，就会表现出肾阳虚的一系列的临床表现。

在临床上肾阳虚证都可以见到，腰膝酸软冷痛，腰者，肾之腑，如果腰酸软，肯定是肾虚。如果是有疼，就要辨别寒热虚实。如果疼有灼热感，那就是热邪造成的痛；如果表现为冷痛，说明是阳虚，不能温煦，这个疾病的性质就是寒，也就是说是肾阳虚有寒的疼痛。

还有一种情况，患者畏寒肢冷，穿再多的衣服还是感到冷，手脚一年四季都是冰冷的，这也是阳虚的表现。在这里特别提醒一下，畏寒和恶寒，这两个是不同性质的寒，一定要进行区分开来。所谓畏寒，是阳气虚，病人感觉怕冷，加衣加被，冷就减轻。恶寒，是病人感觉怕冷，加衣加被，冷不减。这种证候的出现是由于感受了外邪，寒邪阻滞，阳气不能达于局部，出现的外感风寒的怕冷的症状。

畏寒→阳虚，恶寒→外邪

病人出现四肢冷，最严重的下肢尤盛。我们知道，肾的经脉过足跟，所以，下肢冷，主要是肾阳不足的指征表现。肾阳虚的人，面色是苍白的或者是黧黑的。面色苍白，是阳虚不能温煦；面色黧黑，由于肾在中医来讲，对应的五色为黑色。

神疲乏力，病人经常感觉精神疲惫，总是没有劲，这是阳气虚，无力推动，无力兴奋造成的。或者性功能减退，男子阳萎，滑精，早泄，女子宫寒不孕，白带清晰，量多。这是肾阳虚造成的，不能促进人体的性欲造成性功能减退的缘故。

如果表现在大便上面，病人会出现大便溏稀或五更泻，小便清长，尿频，夜尿偏多。舌质淡，苔白，脉沉细无力，尺部尤盛。这里为什么尿频清长，这是由于肾阳虚，肾阳不能固涩，膀胱开而不合，因此表现出尿频，清长，夜尿多，一般三到五次。夜尿多的人，一般都责之于肾阳虚。

在临床上，我们见到一些老年人，主诉就是夜尿多，西医检查，没有任何泌尿系统的疾病。西医发现不了的病灶，从中医来看，就是有指征的。中医认为是肾阳虚的表现。

遇到肾阳虚的病人，我们可以用温补肾阳的办法来进行调理。我们可以选用金匮肾气丸，通过金匮肾气丸的治疗，补肾阳，肾阳的固涩有力，夜尿自然就会减少，小便自然就不会清长，不会尿频。

脉象沉细无力，尺部更是沉细无力严重。我们切脉的时候，左手的寸、关、尺分别代表的是心、肝、肾，右手的寸、关、尺分别代表的是肺、脾、命门，所以，两个尺脉都代表的是肾脏。因此，尺脉沉细无力严重，往往是肾阳虚的表现。

肾阳虚在临床上主要辨证要点：腰膝酸冷，性欲和生殖机能减退，阳虚的共同见证（如四肢冷，面色无华，小便清长等）。

肾阳虚在临床上我们可以选用中成药：金匮肾气丸，如果阳虚比较严重，可选用右归丸，右归丸是纯补无泻的，补阳的力量比金匮肾气丸要强得多。

金匮肾气丸：干地黄240克、山茱萸120克、山药120克、泽泻90克、茯苓90克、牡丹皮90克、桂枝30克、附子30克。

金匮肾气丸是为肾阳不足之证而设，故以补肾助阳为法，“益火之源，以消阴翳”，辅以利水渗湿。方用桂枝、附子温肾助阳，熟地黄、山茱萸、淮山药滋补肝、脾、肾三脏之阴，阴阳相生，刚柔相济，使肾之元气生化无穷；再以泽泻、茯苓利水渗湿，牡丹皮擅入血分，伍桂枝可调血分之滞。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常。

右归丸：大怀熟地250克 山药120克（炒）山茱萸90克（微炒）枸杞120克（微炒）鹿角胶120克（炒珠）菟丝子120克（制）杜仲120克（姜汤炒）当归90克（便溏勿用）肉桂60克（可渐加至120克）制附子60克（可渐加至150～160克）

右归丸《金匮要略》肾气丸加减衍化而来，所治之证属肾阳不足，命门火衰，或火不生土所致。方中除用桂、附外，还增入鹿角胶、菟丝子、杜仲，以加强温阳补肾之功；又加当归、枸杞子，配合熟地、山药、山茱萸以增益滋阴养血之效。其配伍滋阴养血药的意义，即《景岳全书》所说："善补阳者，必于阴中求阳"之意。