喻嘉言甘寒药物运用心得初探
“甘寒”药物是指一类在四气中体现“寒”、五味中体现“甘”的中药，如生地黄、麦冬、桑叶、竹沥、石膏、梨汁、蔗浆等。实际运用中，部分呈现“甘凉”性味的药物也被纳入其中。此外，通过性味配伍所产生的甘寒效果也可纳入甘寒范畴，如酸甘化阴，多数医家对甘寒药物的认识集中于清热、生津、养阴层面。
喻昌，字嘉言，自号西昌老人，是明末清初著名医家，与张璐、吴谦并称为清初三大名医，著有《尚论篇》《医门法律》《寓意草》等，其学术思想活跃，以“秋燥论”“胸中大气论”“逆流挽舟”等学术观点闻名于世。笔者在阅读其著作过程中发现，喻嘉言对于甘寒药物的运用别有一番见解，然散在于其各类著作内，近现代未有相关研究，现笔者整理于下。
“胃为阳明燥土”一说发端于《黄帝内经》，经文从不同角度阐述了阳明多气多血及阳明病善热的特点。如《素问·血气形志篇》云:“阳明常多气多血”，《素问·阳明脉解篇》云:“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。”后世医家不断发展，如柯韵伯《伤寒来苏集》云:“此阳明燥土最忌发汗，汗之则胃亡津液，而小便更不利。”从临床角度分析阳明因多气多血，感邪之后易燥化热化，津液易于不足，故当注意使用汗法，以免更伤津液。叶天士整合前人思想，系统阐述“胃为阳明燥土”思想，认为胃性刚燥属阳又宜通降，补津液、润燥即可恢复其通降之性，如“太阴湿土，得阳始运;阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润”。
“胃为阳明燥土”理论在胃腑为气血生化之源，多气多血、正气充盛的前提下，强调其在感邪之后易于化燥化热伤津之特点。喻嘉言虽未明确提出燥土之性，却已形成了“病在胃，不可再犯其津液”的观点。如《医门法律·附申治伤寒不可犯六经之禁》云:“足阳明胃经，禁发汗，禁利小便。犯之则重损津液，脉必代结。”认为热化时伤津液为禁，指出了存津液的重要性。甘寒药物主要作用为清热、生津、滋阴，具有扶正与祛邪并举的重要功效。因此，喻嘉言强调甘寒药物对阳明燥热的作用，如《医门法律·水肿门》云:“胃偏于阳，则和以甘寒。”
围绕“胃为阳明燥土”的病机核心，将甘寒药物的适用范围拓展为虚实两端。实者在于“实热极而生风，风盛内合肝木，木盛侮土”，如《医门法律·疟脉门》云:“弦数者风发，见多热不已，必至于极热，热极则生风，风生则肝木侮土，而其传热于胃，坐耗胃液，阳偏愈而不返。”虚者在于“中土运化失机，正虚而邪凑”，如《医门法律·水肿门》云:“中土不和，则水谷不化其精悍之气，以实荣卫，荣卫虚，则或寒或热之气皆得壅塞其隧道，而不通于表里。”
甘寒可滋阴化液，扶中祛邪。如《医门法律·中风门》云:“且甘寒一可息风，二可补虚，三不用耶。”故喻嘉言在临床实践中常运用甘寒性味的药物以治疗相应病证。
2.1“甘寒化阴充络”治虚风
喻嘉言认为，虚风中于人体其来源有二:一则先有中风，素体不足，外风乍起，同气相求，易于客之。如《灵枢·百病始生》云:“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得。乃客其形，两实相逢，众人肉坚。”并在《医门法律·中风门》中亦言:“外风暴发，内风易炽。”二则本身精微匮乏，无以充填窍隧，虽无外风相召，亦易于风生于内。喻嘉言以虚谷为例，提出经络虚则若空谷，世间历来空谷虚怀而易受风，人亦应之。在人体则经络不充，风邪易于客之，呈现虚风之邪。如《寓意草·直叙王岵翁公祖病中垂危复安始末》中云:“此虚风之候也，以胃中所受之水谷，出尽无留，空虚若谷，而风自内生。”《医门法律·中风门》又曰:“盖风性善行空窍，水谷入胃，则胃实肠虚，风邪即迸入肠中，少顷水谷入肠，则肠实胃虚，风复迸入胃中。”
前者治疗应着眼于大队甘寒药“热溉频服”，即以甘寒化阴充络，频频服用先定风势，如喻嘉言曰:“外风暴发，内风易炽，热溉甘寒，避居密室，毋见可欲，毋进肥鲜，谨调千日，重享天年。”“惟用甘寒药，频频热服，俾内不招风，外无从入之路。”用药如生地黄、麦冬、玄参、竹沥、花粉、葳蕤、石膏、梨汁等，甘能补中，寒能清热息风，甘寒并举，可滋阴增液，化阴充络。如《寓意草·直叙王岵翁公祖病中垂危复安始末》中，喻嘉言对于王岵翁饱食而当风后剧烈呕吐，吐至“倾囊而出”之后，出现“微似发热，左关之脉甚大，自云始先中脘不舒，今觉气反攻左”之症，辨为虚风之证，给予“甘寒一派之药定方”，以竹沥、麦门冬、生地黄等药为主，后得“服后腹中呱呱有声，呕出黄痰少许，胸中遂快，次早大便亦通”之效。
对于后者之治疗，喻嘉言在重视培元以治其本的同时，亦提倡对于甘寒药物的运用。如中风门诸方中取加味六君子汤，从脾虚论治“风淫末疾，四肢不举”。《医门法律·中风门》云:“治四肢不举，属于脾土虚衰者，须用如颛治其本，不可加入风药”;“夫风淫末疾，四肢不举，乃风淫于内，虚者多，实者少，审其果虚，则以六君子汤加甘寒药，如竹沥、麦冬之属，允为治虚风之仪式也”。方中除六君子固本培元、健脾助运外，另有竹沥半小盏，麦冬三钱，即体现甘寒填络除风之意。
2.2“甘寒助气开通”治顽痰
喻嘉言认为，大多“甘寒之痰证”的形成乃或由于痰热误治，湿热更盛，又阴血耗伤且痰热不除;或素体痰证，又逢伤寒直中后阴寒内盛，阳气衰微，以附子、干姜等大队辛辣壮热之品散寒回阳救阴，此后“阳既安堵”则当“休养其阴”。原因在于，寒邪中人必克伐身中之阳。人身之阳本如暗室一灯，若风寒直入，本身之“暗”必可联而侮之，即阳气不足之下，正常的阴血亦显克伐。此时一用附姜等辛辣之品，阴寒虽然得以破除，人身本之阴血、阴液亦会有损伤，即伤寒中温热药用之太过，反而化燥伤阴之意。笔者总结其意为“痰夹阴损”。
对于此种痰证，喻嘉言提倡“甘寒助气开通”之说。如《医门法律·中寒门》云:“兹后总有顽痰，留积经络，但宜甘寒助气开通，不宜辛辣助热壅塞。”此处主要指以甘寒之品养阴护气，勿以辛散温热之品动其阳而扰其阴，但以甘寒和平安抚。喻嘉言在此是为强调阴液作为物质基础的重要性，阴液在内人身之气才有正常化生之基础，从而才可祛除邪气。如《寓意草·辨黄长人伤寒疑难危症治验并详诲门人》:“伤寒纵有阳虚当治，必看其人血肉充盛，阴分可受阳药者，方可回阳。若面黧舌黑，身如枯柴，一团邪火内燔者，则阴已先尽，何阳可回耶?”
由此，喻嘉言认为唯有甘寒可增液化气、扶正助开通，从而缓解“顽痰留积经络”“经络间微微一点窒塞”。其于《寓意草·论钱太封翁足患不宜用热药再误》中言:“唯是确以甘寒之药，杜风消热润燥补虚豁痰，乃为合法。”对于本案患者素体蕴热夹痰，症见右足麻木冷如冰石，而经他医以桂、附、羌、独等大辛大热之剂误治后，足溃肿出脓水，痿而不用。喻嘉言认为此病为湿热痰浊下注，不过“热极似寒”，一如“伤寒坏证，热邪深入经络而为流注”。此时当行甘寒化气通络之法，如“若与竹沥同事，人参固其经，竹沥通其络，则甘寒气味，相得益彰矣……亦由不识甘寒可通经络矣”。
2.3“用甘寒药清之”治大病后之虚热
人身之热有虚实二端，伤寒病后虚热成因大多在于病中阳邪炽盛，煎灼阴津;或本身阴液不足无以制阳，导致阳偏亢。其治疗主要着眼于补充阴液，俾阴足而和平，所谓“壮水之主，以制阳光”。又胃为五脏六腑之海，伤寒转归大多都在于阳明。如张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云:“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”喻嘉言在《寓意草·论吴圣符单腹胀治法》中亦云:“故理脾则百病不生，不理脾则诸疾续起，久之乃入于胃也。”百病后期多转归于胃，因此阳热对于阴的克伐大多在于胃阴，且阳明胃本身便为燥土之腑，喜润恶燥，易于化燥伤阴，阴易不足。
因此，补充阴液又主要在于胃中津液。如喻嘉言于《寓意草·辨王玉原伤寒后余热并永定善后要法》中提出:“如伤寒后胃中津液久耗，新者未生，宜补其胃。”故针对大病后之虚热，其治疗主要在于“以甘寒药清之”。如其言“清热亦有二法:初病时之热为实热，宜用苦寒药清之。大病后之热为虚热，宜用甘寒药清之”;“降火之法，须分虚实:实用苦寒，虚用甘寒”;“故以生津之药，合甘寒泻热之药，而治感后之虚热”。
在《寓意草·议沈若兹乃郎肠澼危证并治验》中，针对患者患痘后食物不节、病腹泻、久又病疟，继而腹痛腹胀之症。喻嘉言认为病属泻久伤阴，而他医对于久泻后腹胀仍使用辛香燥热等行气之品，导致“阴气虚尽”，证见暮热朝凉、大渴不止、气喘不能仰睡、多汗烦躁不宁之四逆症，以阴虚内热为核心。喻嘉言立清燥润肺之法，以地黄、麦冬、阿胶为主药，以甘寒为主要思路，最终取得“身凉气平，不渴不烦不泻”之良效。又如《寓意草·辨袁仲卿小男死症奇验并详诲门人》中，对于袁氏小儿伤寒夹食滞，他医误以金石重坠导致外邪深入，神识不清。喻嘉言在运用理中运转前药、玄明粉通下燥结之后，针对小儿“但求酒吃”而仍然不省人事之症，“以生津药频灌”，终得其“一日而苏醒”。
2.4“以甘寒护中气”治热病大虚之候
《灵枢·邪气脏腑病形》有言:“诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针而调以甘药也。”喻嘉言遵从《黄帝内经》，从护中州元气的角度立法，其指出在大虚之候，应重视甘药的运用。如《医门法律·先哲格言》云:“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”“然用之者，但当微兼五味，而以甘为主，庶足补中。如四气无土气不可，五脏无胃气不可。”《医门法律·虚劳门》云:“病气不足，懒语困弱，是正气内亏，视外邪暗助，精神反增者迥殊。此不可刺，宜补之以甘药，甘药正稼穑作甘，培补中央，以灌输脏腑百脉之良药”，均在论述甘味入中土，中土为后天之本，气血生化之源，其意在强调甘味药物对虚证之重要性。
甘药有甘温与甘寒之别，大多数情况下，在元气虚衰、无明显热势之时，喻嘉言重于“甘温”法;若病者自伤寒化热而来，或病中邪热炽盛，为大虚之候，喻嘉言则提倡以甘寒护气。
首先，喻嘉言在治疗中体现了甘寒护气的观点。如《寓意草·治叶茂卿小男奇证效验并详诲门人》中患者肺热壅盛，痘不成浆，皮薄不脱，后小肠突出脐外，茎物绞长八九存，一派危象之时。喻嘉言用梨汁温服、梨汁伍黄芩、黄芩伍阿胶等取效，体现甘寒润燥、清热保津、可存正气于危难之时的思想。如其于《寓意草·治钱仲昭伤寒发斑危症奇验》中云:“盖中州元气已离，大剂急剂复剂俱不敢用。而虚热内炽，必甘寒气味，方可和之耳。”在此案中，对于病家经伤寒误治后，阳明胃经表里不清、遍身红斑、神昏谵语、食饮不入、大便复秘、小便热赤之危症，喻嘉言以白虎汤“一昼夜频进五七剂，为浸灌之法”，最终使病者热退神清，脉和食进，转危为安。
再者，喻嘉言在此处多呈现为善后调理思想。如《寓意草·辨痢疾种种受症不同随证治验》中，朱孔阳患痢疾，毒火内郁焚灼脏腑，胃气留存一线之时。喻嘉言提出首以大黄、黄连等大苦大寒之剂“随滚随服以救急”泻除热毒得效后，邪已去十之八九，而喻嘉言提出此时更需以天花粉、牡丹皮、赤芍、甘草等甘寒之品生津养血，以“回其一时枯槁”。又如《寓意草·详述陆平叔伤寒危症治验并释门人之疑》中，对于陆平叔伤寒误补误清之后，手足掣动，欲成痿证，喻嘉言从“阳明主万物所归”“阳明者，十二经脉之长也，主润宗筋”的角度，首以防风通圣散化裁，大队苦寒之品通泄阳明，后急以大剂白虎合黄芩、黄柏、栀子、连翘等，取白虎汤乃甘寒重剂，可制内炽之虚热，护中州元气之义。最终又以甘寒轻法，略作调和，“以葳蕤二冬，略和胃气”收尾。综上可以看到，喻嘉言在热病大虚以及邪热退、正虚显之时，往往推崇以甘寒之品护卫中气。
多数医家对甘寒药物的认识都停留在甘寒可“清热生津”的层面上，而喻嘉言不泥古人，法自《黄帝内经》“风淫于内，治以辛凉”之说，开创“风淫于内，治以甘寒”之甘寒通络的代表性学术思想，并推衍出甘寒性味药物的诸多功用。
从其著作中我们可窥见，对于甘寒药物的运用，喻嘉言的学术思想以“胃为阳明燥土”为核心，由于其本身易于化燥伤阴，又易为外邪所并合而化热。因此，喻嘉言重视保全胃中津液，如“人身天真之气，全在胃口，津液不足即是虚，生津液即是补虚”，具体提出“甘寒护胃”保全中州元气的思想，常用药物如生地黄、麦门冬、天花粉、竹沥、梨汁、蔗浆等，并由此提出“中土运－营卫和－邪不犯”的学术观点，在临床上常常获得较好疗效，值得我们学习。
○ 本文摘自中国中医基础杂志 2021 年 4 月第 27 卷第 4 期，作者：江昀峰，郑秀丽