喻嘉言甘寒药物运用心得初探

“甘寒”药物是指一类在四气中体现“寒”、五味中体现“甘”的中药,如生地黄、麦冬、桑叶、竹沥、石膏、梨汁、蔗浆等。实际运用中,部分呈现“甘凉”性味的药物也被纳入其中。此外,通过性味配伍所产生的甘寒效果也可纳入甘寒范畴,如酸甘化阴,多数医家对甘寒药物的认识集中于清热、生津、养阴层面。

喻昌,字嘉言,自号西昌老人,是明末清初著名医家,与张璐、吴谦并称为清初三大名医,著有《尚论篇》《医门法律》《寓意草》等,其学术思想活跃,以“秋燥论”“胸中大气论”“逆流挽舟”等学术观点闻名于世。笔者在阅读其著作过程中发现,喻嘉言对于甘寒药物的运用别有一番见解,然散在于其各类著作内,近现代未有相关研究,现笔者整理于下。

1 喻嘉言使用甘寒药物的病机

“胃为阳明燥土”一说发端于《黄帝内经》,经文从不同角度阐述了阳明多气多血及阳明病善热的特点。如《素问·血气形志篇》云:“阳明常多气多血”,《素问·阳明脉解篇》云:“阳明主肉,其脉血气盛,邪客之则热,热甚则恶火。”后世医家不断发展,如柯韵伯《伤寒来苏集》云:“此阳明燥土最忌发汗,汗之则胃亡津液,而小便更不利。”从临床角度分析阳明因多气多血,感邪之后易燥化热化,津液易于不足,故当注意使用汗法,以免更伤津液。叶天士整合前人思想,系统阐述“胃为阳明燥土”思想,认为胃性刚燥属阳又宜通降,补津液、润燥即可恢复其通降之性,如“太阴湿土,得阳始运;阳明阳土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润”。

“胃为阳明燥土”理论在胃腑为气血生化之源,多气多血、正气充盛的前提下,强调其在感邪之后易于化燥化热伤津之特点。喻嘉言虽未明确提出燥土之性,却已形成了“病在胃,不可再犯其津液”的观点。如《医门法律·附申治伤寒不可犯六经之禁》云:“足阳明胃经,禁发汗,禁利小便。犯之则重损津液,脉必代结。”认为热化时伤津液为禁,指出了存津液的重要性。甘寒药物主要作用为清热、生津、滋阴,具有扶正与祛邪并举的重要功效。因此,喻嘉言强调甘寒药物对阳明燥热的作用,如《医门法律·水肿门》云:“胃偏于阳,则和以甘寒。”

围绕“胃为阳明燥土”的病机核心,将甘寒药物的适用范围拓展为虚实两端。实者在于“实热极而生风,风盛内合肝木,木盛侮土”,如《医门法律·疟脉门》云:“弦数者风发,见多热不已,必至于极热,热极则生风,风生则肝木侮土,而其传热于胃,坐耗胃液,阳偏愈而不返。”虚者在于“中土运化失机,正虚而邪凑”,如《医门法律·水肿门》云:“中土不和,则水谷不化其精悍之气,以实荣卫,荣卫虚,则或寒或热之气皆得壅塞其隧道,而不通于表里。”

甘寒可滋阴化液,扶中祛邪。如《医门法律·中风门》云:“且甘寒一可息风,二可补虚,三不用耶。”故喻嘉言在临床实践中常运用甘寒性味的药物以治疗相应病证。

2 喻嘉言对甘寒效用的发挥

2.1“甘寒化阴充络”治虚风

喻嘉言认为,虚风中于人体其来源有二:一则先有中风,素体不足,外风乍起,同气相求,易于客之。如《灵枢·百病始生》云:“此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得。乃客其形,两实相逢,众人肉坚。”并在《医门法律·中风门》中亦言:“外风暴发,内风易炽。”二则本身精微匮乏,无以充填窍隧,虽无外风相召,亦易于风生于内。喻嘉言以虚谷为例,提出经络虚则若空谷,世间历来空谷虚怀而易受风,人亦应之。在人体则经络不充,风邪易于客之,呈现虚风之邪。如《寓意草·直叙王岵翁公祖病中垂危复安始末》中云:“此虚风之候也,以胃中所受之水谷,出尽无留,空虚若谷,而风自内生。”《医门法律·中风门》又曰:“盖风性善行空窍,水谷入胃,则胃实肠虚,风邪即迸入肠中,少顷水谷入肠,则肠实胃虚,风复迸入胃中。”

前者治疗应着眼于大队甘寒药“热溉频服”,即以甘寒化阴充络,频频服用先定风势,如喻嘉言曰:“外风暴发,内风易炽,热溉甘寒,避居密室,毋见可欲,毋进肥鲜,谨调千日,重享天年。”“惟用甘寒药,频频热服,俾内不招风,外无从入之路。”用药如生地黄、麦冬、玄参、竹沥、花粉、葳蕤、石膏、梨汁等,甘能补中,寒能清热息风,甘寒并举,可滋阴增液,化阴充络。如《寓意草·直叙王岵翁公祖病中垂危复安始末》中,喻嘉言对于王岵翁饱食而当风后剧烈呕吐,吐至“倾囊而出”之后,出现“微似发热,左关之脉甚大,自云始先中脘不舒,今觉气反攻左”之症,辨为虚风之证,给予“甘寒一派之药定方”,以竹沥、麦门冬、生地黄等药为主,后得“服后腹中呱呱有声,呕出黄痰少许,胸中遂快,次早大便亦通”之效。

对于后者之治疗,喻嘉言在重视培元以治其本的同时,亦提倡对于甘寒药物的运用。如中风门诸方中取加味六君子汤,从脾虚论治“风淫末疾,四肢不举”。《医门法律·中风门》云:“治四肢不举,属于脾土虚衰者,须用如颛治其本,不可加入风药”;“夫风淫末疾,四肢不举,乃风淫于内,虚者多,实者少,审其果虚,则以六君子汤加甘寒药,如竹沥、麦冬之属,允为治虚风之仪式也”。方中除六君子固本培元、健脾助运外,另有竹沥半小盏,麦冬三钱,即体现甘寒填络除风之意。

2.2“甘寒助气开通”治顽痰

喻嘉言认为,大多“甘寒之痰证”的形成乃或由于痰热误治,湿热更盛,又阴血耗伤且痰热不除;或素体痰证,又逢伤寒直中后阴寒内盛,阳气衰微,以附子、干姜等大队辛辣壮热之品散寒回阳救阴,此后“阳既安堵”则当“休养其阴”。原因在于,寒邪中人必克伐身中之阳。人身之阳本如暗室一灯,若风寒直入,本身之“暗”必可联而侮之,即阳气不足之下,正常的阴血亦显克伐。此时一用附姜等辛辣之品,阴寒虽然得以破除,人身本之阴血、阴液亦会有损伤,即伤寒中温热药用之太过,反而化燥伤阴之意。笔者总结其意为“痰夹阴损”。

对于此种痰证,喻嘉言提倡“甘寒助气开通”之说。如《医门法律·中寒门》云:“兹后总有顽痰,留积经络,但宜甘寒助气开通,不宜辛辣助热壅塞。”此处主要指以甘寒之品养阴护气,勿以辛散温热之品动其阳而扰其阴,但以甘寒和平安抚。喻嘉言在此是为强调阴液作为物质基础的重要性,阴液在内人身之气才有正常化生之基础,从而才可祛除邪气。如《寓意草·辨黄长人伤寒疑难危症治验并详诲门人》:“伤寒纵有阳虚当治,必看其人血肉充盛,阴分可受阳药者,方可回阳。若面黧舌黑,身如枯柴,一团邪火内燔者,则阴已先尽,何阳可回耶?”

由此,喻嘉言认为唯有甘寒可增液化气、扶正助开通,从而缓解“顽痰留积经络”“经络间微微一点窒塞”。其于《寓意草·论钱太封翁足患不宜用热药再误》中言:“唯是确以甘寒之药,杜风消热润燥补虚豁痰,乃为合法。”对于本案患者素体蕴热夹痰,症见右足麻木冷如冰石,而经他医以桂、附、羌、独等大辛大热之剂误治后,足溃肿出脓水,痿而不用。喻嘉言认为此病为湿热痰浊下注,不过“热极似寒”,一如“伤寒坏证,热邪深入经络而为流注”。此时当行甘寒化气通络之法,如“若与竹沥同事,人参固其经,竹沥通其络,则甘寒气味,相得益彰矣……亦由不识甘寒可通经络矣”。

2.3“用甘寒药清之”治大病后之虚热

人身之热有虚实二端,伤寒病后虚热成因大多在于病中阳邪炽盛,煎灼阴津;或本身阴液不足无以制阳,导致阳偏亢。其治疗主要着眼于补充阴液,俾阴足而和平,所谓“壮水之主,以制阳光”。又胃为五脏六腑之海,伤寒转归大多都在于阳明。如张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云:“阳明居中,主土也,万物所归,无所复传。”喻嘉言在《寓意草·论吴圣符单腹胀治法》中亦云:“故理脾则百病不生,不理脾则诸疾续起,久之乃入于胃也。”百病后期多转归于胃,因此阳热对于阴的克伐大多在于胃阴,且阳明胃本身便为燥土之腑,喜润恶燥,易于化燥伤阴,阴易不足。

因此,补充阴液又主要在于胃中津液。如喻嘉言于《寓意草·辨王玉原伤寒后余热并永定善后要法》中提出:“如伤寒后胃中津液久耗,新者未生,宜补其胃。”故针对大病后之虚热,其治疗主要在于“以甘寒药清之”。如其言“清热亦有二法:初病时之热为实热,宜用苦寒药清之。大病后之热为虚热,宜用甘寒药清之”;“降火之法,须分虚实:实用苦寒,虚用甘寒”;“故以生津之药,合甘寒泻热之药,而治感后之虚热”。

在《寓意草·议沈若兹乃郎肠澼危证并治验》中,针对患者患痘后食物不节、病腹泻、久又病疟,继而腹痛腹胀之症。喻嘉言认为病属泻久伤阴,而他医对于久泻后腹胀仍使用辛香燥热等行气之品,导致“阴气虚尽”,证见暮热朝凉、大渴不止、气喘不能仰睡、多汗烦躁不宁之四逆症,以阴虚内热为核心。喻嘉言立清燥润肺之法,以地黄、麦冬、阿胶为主药,以甘寒为主要思路,最终取得“身凉气平,不渴不烦不泻”之良效。又如《寓意草·辨袁仲卿小男死症奇验并详诲门人》中,对于袁氏小儿伤寒夹食滞,他医误以金石重坠导致外邪深入,神识不清。喻嘉言在运用理中运转前药、玄明粉通下燥结之后,针对小儿“但求酒吃”而仍然不省人事之症,“以生津药频灌”,终得其“一日而苏醒”。

2.4“以甘寒护中气”治热病大虚之候

《灵枢·邪气脏腑病形》有言:“诸小者,阴阳形气俱不足,勿取以针而调以甘药也。”喻嘉言遵从《黄帝内经》,从护中州元气的角度立法,其指出在大虚之候,应重视甘药的运用。如《医门法律·先哲格言》云:“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药”“然用之者,但当微兼五味,而以甘为主,庶足补中。如四气无土气不可,五脏无胃气不可。”《医门法律·虚劳门》云:“病气不足,懒语困弱,是正气内亏,视外邪暗助,精神反增者迥殊。此不可刺,宜补之以甘药,甘药正稼穑作甘,培补中央,以灌输脏腑百脉之良药”,均在论述甘味入中土,中土为后天之本,气血生化之源,其意在强调甘味药物对虚证之重要性。

甘药有甘温与甘寒之别,大多数情况下,在元气虚衰、无明显热势之时,喻嘉言重于“甘温”法;若病者自伤寒化热而来,或病中邪热炽盛,为大虚之候,喻嘉言则提倡以甘寒护气。

首先,喻嘉言在治疗中体现了甘寒护气的观点。如《寓意草·治叶茂卿小男奇证效验并详诲门人》中患者肺热壅盛,痘不成浆,皮薄不脱,后小肠突出脐外,茎物绞长八九存,一派危象之时。喻嘉言用梨汁温服、梨汁伍黄芩、黄芩伍阿胶等取效,体现甘寒润燥、清热保津、可存正气于危难之时的思想。如其于《寓意草·治钱仲昭伤寒发斑危症奇验》中云:“盖中州元气已离,大剂急剂复剂俱不敢用。而虚热内炽,必甘寒气味,方可和之耳。”在此案中,对于病家经伤寒误治后,阳明胃经表里不清、遍身红斑、神昏谵语、食饮不入、大便复秘、小便热赤之危症,喻嘉言以白虎汤“一昼夜频进五七剂,为浸灌之法”,最终使病者热退神清,脉和食进,转危为安。

再者,喻嘉言在此处多呈现为善后调理思想。如《寓意草·辨痢疾种种受症不同随证治验》中,朱孔阳患痢疾,毒火内郁焚灼脏腑,胃气留存一线之时。喻嘉言提出首以大黄、黄连等大苦大寒之剂“随滚随服以救急”泻除热毒得效后,邪已去十之八九,而喻嘉言提出此时更需以天花粉、牡丹皮、赤芍、甘草等甘寒之品生津养血,以“回其一时枯槁”。又如《寓意草·详述陆平叔伤寒危症治验并释门人之疑》中,对于陆平叔伤寒误补误清之后,手足掣动,欲成痿证,喻嘉言从“阳明主万物所归”“阳明者,十二经脉之长也,主润宗筋”的角度,首以防风通圣散化裁,大队苦寒之品通泄阳明,后急以大剂白虎合黄芩、黄柏、栀子、连翘等,取白虎汤乃甘寒重剂,可制内炽之虚热,护中州元气之义。最终又以甘寒轻法,略作调和,“以葳蕤二冬,略和胃气”收尾。综上可以看到,喻嘉言在热病大虚以及邪热退、正虚显之时,往往推崇以甘寒之品护卫中气。

3 结语

多数医家对甘寒药物的认识都停留在甘寒可“清热生津”的层面上,而喻嘉言不泥古人,法自《黄帝内经》“风淫于内,治以辛凉”之说,开创“风淫于内,治以甘寒”之甘寒通络的代表性学术思想,并推衍出甘寒性味药物的诸多功用。

从其著作中我们可窥见,对于甘寒药物的运用,喻嘉言的学术思想以“胃为阳明燥土”为核心,由于其本身易于化燥伤阴,又易为外邪所并合而化热。因此,喻嘉言重视保全胃中津液,如“人身天真之气,全在胃口,津液不足即是虚,生津液即是补虚”,具体提出“甘寒护胃”保全中州元气的思想,常用药物如生地黄、麦门冬、天花粉、竹沥、梨汁、蔗浆等,并由此提出“中土运-营卫和-邪不犯”的学术观点,在临床上常常获得较好疗效,值得我们学习。

○ 本文摘自中国中医基础杂志 2021 年 4 月第 27 卷第 4 期,作者:江昀峰,郑秀丽

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