中美医生远程视频会诊案例分享
国内很多患者家属为了给患者寻求更好的治疗方式，不辞辛苦地奔波于国内很多三甲医院，通过各种媒介（主治医生推荐，网络，朋友推荐等）获取最新的临床治疗方法以及最新上市药物，但不如人意的事依旧无情的上演。很多患者家属开始考虑国际远程会诊甚至赴美就医。今天就分享一例尿路上皮癌患者通过我司与美国权威医院专家进行远程视频会诊的案例过程。该患者既往经过手术切除、放化疗、NK-T细胞回输以及最新药物keytruda治疗，几乎国内能进行的方法都已用尽。经过共同努力，国内主治医生和美国专家针对该患者的治疗成功开启视频对话，历时50多分钟，最后患者家属以及国内2位主治医生都非常认可美国医生的诊疗意见。
患者病情概述
患者X先生，62岁，于2015年10月确诊为“右输尿管肿瘤”，行“腹腔镜下右肾、输尿管全切除术”，病理确诊为：右侧输尿管中部浸润性移行细胞癌，G3（高级别尿路上皮癌）。术后行4周期的“吉西他滨+顺铂”化疗。2016年10月复查CT，发现左锁骨下、腹主动脉旁增大淋巴结，考虑转移。
遂先后更换三种治疗方案（多西他赛、替吉奥+沙利度胺等）挽救，同时腹膜后转移病灶放疗。2016.9出现了肺部转移，活检病理回报：转移性尿路上皮癌。后针对肺部转移灶进行I125粒子植入及右肺及纵膈放疗，病灶并未缩小疗效评价稳定。至此患者由于既往多次的放化身体情况已不可耐传统治疗。而彼时PD1免疫治疗获批尿路上皮癌二线，患者家属了解后准备进行最后一搏。
于2017年11开始使用PD1单抗派姆单抗pembrolizumab(keytruda) 150mg, Q3W治疗，在3次K药治疗后复查CT却显示，双肺转移灶较前进展，但患者自身感觉良好。随后主治医生进行培美曲赛单药化疗，拟继续联合派姆单抗。 但此时患者突发黄疸，生化显示胆红素异常升高，总胆直胆升高明显，国内主治医生进行B超排查无胆管明确梗阻，综合考虑为K药引起的肝脏毒性。黄疸到底什么原因？后续如何治疗？肺部的病灶又该如何处理？一时间患者的治疗陷入困局！患者通过网络联系到我司，听一下国外专家的意见。
中美远程会诊
我们预约邀请了美国泌尿科肿瘤方面的专家Toni Choueiri, MD教授。Toni教授是丹娜法伯/布列根伏努医院癌症中心泌尿生殖肿瘤中心主任、肾脏癌症中心主任。职衔众多，在泌尿科肿瘤中有数十年的临床经验，撰写泌尿科肿瘤文献300余篇。
会诊如期举行，整个会诊过程中中美双方专家就患者肝脏情况、后续治疗方案、前沿进展等进行了逐级的讨论，过程热烈。最终也患者的治疗达成了部分结论。Toni教授的专业态度及能力也得到了患者及国内医生团体的高度认可！
会诊部分结论：
1.患者肝脏问题，您如何考虑？
专家回复：患者肝脏情况复杂，存在多发转移，不排除胆道堵塞。B超并不是很好的检查方法，建议MRI、MRCP进一步筛查，支架置放接触梗阻。同时pembrolizumab引起的自免肝炎可能性也较大，可考虑同时使用激素琥钠甲强龙治疗。
2.如果肝脏问题是由于pembrolizumab引起的自免性肝炎问题，如何治疗，具体方案？
专家回复：
①建议使用：琥钠甲强龙（IV, 100mg, 每日两次）通常使用3-5天，
3-5天后，如果没有治疗效果，可改用骁悉；
3-5天后，如果有治疗效果，可以逐渐减量，改用强的松
②如何判断是否是自体免疫性肝炎，专家建议进行肝部活检。
3.后续的治疗计划？
专家回复：首要任务还是要解决一下肝功能肝功不恢复，使用药物存在风险。考虑既往病情，可考虑使用：
①卡培他滨
②单药紫杉醇：肝功能恢复的话，可以尝试使用单药紫杉醇进行治疗
③Vinflunine(长春氟宁)：
肝功能正常的情况下，考虑到安全性问题，可以使用，但要适当减量。
建议定期监测肝功能。
注：如果肝功能下降至Child-Pugh C级，也不建议使用此药。
4.这对患者目前情况，有什么靶向药物可以使用吗？
专家回复：在美国，Cabozantinib（卡博替尼）和sunitinib（舒尼替尼）药物临床试验中有数据显示：20%患者有反应率。对部分患者有治疗效果。但是考虑病人的肝功能受损导致的用药安全性，不太确定该患者能否使用上述两种药物。肺部情况考虑到疾病进展放疗不会有效。
5.pembrolizumab能否继续使用？能更换PDL1单抗吗？联合治疗？
专家回复：如果后期确定自免肝炎或激素治疗有效，加之患者病情进展，不建议继续使用。不建议PDL1单抗或CTLA4单抗，二者联合有疗效但考虑毒性较大。与其他如国内医生同道提及的溶瘤病毒都在试验阶段，不建议尝试。
6.如果培美曲赛化疗有效，后续能否继续该药治疗？
专家回复：如果肝功能恢复的话，可以继续使用培美曲塞化疗，但是该药的预期治疗效果并不理想。
7.国外有什么临床试验可参与吗？
专家回复：查阅了目前我院的临床试验，都对患者的肝功能有要求，鉴于患者目前的病情状况（肝功能异常），不符合临床试验入组的条件。后期如有合适通知你们。
会诊医院介绍
丹娜法伯癌症中心
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