血液肿瘤发展新巅峰！NGS靶向与CART引领DLBCL走向国际高峰！

在实体肿瘤治疗迅速发展的今天，血液肿瘤的提升毫不逊色！新药+自体/异体骨髓移植+PD1/CART免疫治疗+NGS靶向 成为了当代血液疾病治疗的四大驱动力。造就了现在血液肿瘤治疗的多维度手段，也对目前血液科医生对新药新技术的掌握提出了更高的要求！2019.7.18，聚焦淋巴瘤最新治疗进展的北京高博医学论坛淋巴瘤研讨会在北京国际饭店顺利举行，在场座无虚席，各位专家就目前淋巴瘤的最新进展分题讲授，配合临床处理案例，理论结合实际。治疗技术涉及靶向免疫等全球最新前沿，是国内血液疾病高端治疗水平的不可多得的展示。

会议当天，小编曾经报道了一篇高！双CART（CD19/CD20）序贯成功挽救濒危B细胞淋巴瘤患者，完全缓解！很多病友深受启发。今天再为大家带来来自北京博仁医院成人淋巴瘤科学术带头人克晓燕教授关于“难治复发弥漫大B细胞淋巴瘤治疗”的专题讲座。综述R/R DLBCL治疗现状及最新发展，前沿高端，内容精彩！

目前，对于复发难治DLBCL的临床治疗选择如下，二线化疗方案的择选、局部的放疗是传统的经典手段，自体/异体的骨髓移植是这几年的重要保底手段。而随着医学技术的发展，靶向及免疫细胞治疗成为DLBCL的重要突破方向。

首先，克主任回顾了目前临床以化疗+移植为主处理复发难治DLBCL淋巴瘤的现状。

克主任汇总了目前常见的临床二线治疗方案：EPOCH、ICE、ESHAP、MINE/ESHAP、DHAP、R等，最高有效率可以达到70%，完全缓解率可达到36%，但是OS最高为18个月，两年生存率约为20%。

高剂量化疗诱导清随后序贯自体骨髓移植是目前很多难治复发DLBCL患者的有效治疗手段，特别是对化疗较为敏感的复发患者，相比单纯化疗优势明显。

而对于化疗并不敏感的DLBCL患者来说，化疗+移植的治疗手法有效率并不是很乐观。在SCHOLAR1研究中，有效率只有26%，OS6.3个月。

传统的治疗手段和思维形成了弥漫大B细胞淋巴瘤在化疗和骨髓移植之外难以维控病情难治患者仍然占据相当比例，对于这些患者临床亟待新的治疗方式。

总结一下传统治疗，二线化疗、骨髓移植更多受益于化疗敏感复发的患者。放疗虽对类型不要求，但局部有效，难以兼顾全身病灶。

在此现状下，新型治疗方式亟需服务临床。克主任提出了当下的一个重要发展方向，基于基因检测指导下的靶向治疗。

目前，关于淋巴瘤形成的相关分子研究成果愈来愈多，很多致病基因及分子表型被识别出，并研发上市各类靶向新药。如BTK抑制剂、PI3K抑制剂、Syk抑制剂、mTOR抑制剂等。

由此衍生了更多精细化的DLBCL分类方式，比如生发中心GCB和非生发中心ABC的区分，后者疗效更差。同时，伴有MYC和BCL2重排的B淋预后也较差，治疗方案选择要更注重强方案的加入。提出了新分类下的各自对应的最佳治疗方案。

无不良预后非特异型的DLBCL，采用RCHOP方案即可。对于纵膈B，选用R-EPOCH更保险，对于中枢大B，选用大剂量甲氨蝶呤对于高度恶性的B，需用R-EPOCH+骨髓移植。而对通过检查已经明确有不良预后及基因背景的患者，剂量方案都要从重从严，减缓恶化病程。

当然除了上述提及的靶向外，更多有价值的基因都在被逐渐挖掘使用。克主任列举了本科室的一个案例，患者41岁男性，诊断为纵膈大B，MYC、BCL-2、BCL-6阴性。先后采用了R-EPOCH、R-DHAP及R-MINE方案治疗后，病情依旧进展。在此情况下，进行了相应的基因检测。结果发现患者存在TNFAIP3基因突变，遂调整治疗方案为BEACOPP+硼替佐米，疗效评价PR，有效截止病情发展。

为此，高博淋巴瘤学会特此开展了免费的NGS的资助计划，对于30例DLBCL患者体内的异常基因进行普查，结果发现多个高频突变基因，如TP53、MYD88、KMYT2D、CREBBP、STAT6等。

而部分基因如P53，已经证明是疾病预后相关因素。

靶向的发展前路漫漫，虽然精准，但停药后容易复发。另外如何与现在的研究联合仍然有待探讨。

谈完靶向后，克主任又提出了目前DLBCL方面发展迅速的细胞免疫治疗----CART。CART通过体外改造患者的T细胞，使其具有定向结合和杀伤肿瘤性血液细胞的能力，是精准靶向与细胞免疫的结合加强版。经过长时间的迭代更新，最终形成目前可用于临床治疗的CART细胞免疫疗法。

在DLBCL方面，以CD19为锚点的CD19-CART产品已经成熟上市，并且在全球开展了多项临床研究，主要针对复发难治的B细胞淋巴瘤患者，有效率分别达到83%、54%、75%，且疗效持续时间持久，应用前景广阔！

真实世界的CART数据依然非常不错，疗效维持在70%以上。

同时对患者的疗效持续时间进行分析，在ZUMA-1研究中，如果3个月时患者达到CR，72%的患者在24个月的时候仍能保持不进展。整体36%的患者在27.1个月时仍有效。曲线一度保持直线不下调状态。疗效持久！

JULIET研究的曲线也相似的平稳。

如此优秀的结果也让血液医生们提出一个问题：CART能否替代骨髓移植。

目前，二线的CART对比自体骨髓移植的临床研究正在开展中，期待结果！

CART在B细胞淋巴瘤方面战绩满满，那在更严重的急淋和慢淋中应用效果怎样呢？克主任也进行了结果汇总，在ALL中，完全缓解率极高，90%，但是复发比例也高，20-50%。在CLL中，CART并不乐观，CR率只有25%-30%。因此对于CLL患者，CART是否应该提前使用需要考虑.

CART的目前数据非常可观，未来，B细胞淋巴瘤的治疗不再只是化疗的天下，靶向和细胞免疫将是重要武器！

博仁医院特色CART治疗

最后，克主任向与会人员介绍了本院（北京博仁医院）在CART的技术发展及应用现状。博仁医院的CART目前发展成熟，CART细胞产品多样，靶点众多，除了上述提及的经典CD19，CD20、CD22、CD123、CD38、CD34、CD138、BCMA等靶点的CART均有，不仅能针对多种分子背景的患者治疗，甚至可以实现多CART序贯治疗的加强挽救模式！理念与技术水平不输国际！

目前博仁医院已经开展了514例患者的CART治疗，患者类型包含各类淋巴瘤、白血病、骨髓瘤及其他血液疾病，整体完全缓解率可达到80%以上！

成熟的产品、完善的临床处理技术、促成了北京博仁医院CART的超高缓解率，拯救了无数无药可治的血液病患者。医疗水平赶超国际同行！为中国的血液疾病发展注入强心剂，给力！更是血液患者的巨大福音！

最后，克主任回归临床，提出了目前CART治疗临床医师面临的种种挑战，为在座医生专家提出了发展研究需求。

会议还涉及了多方面的议题及经典临床处理案例，克主任的讲座高屋建瓴，为淋巴瘤以及血液肿瘤的发展指明了方向，在靶向和细胞免疫两大武器的日益成熟下，相信未来血液疾病的治疗将充满希望！