伤寒论（26~50）

​第26 讲水气病。

大家好，我们上课。    我们上次课，在太阳变证中主要讲了心阳虚的一组证候，心阳虚，心脏失养，动力不足，如果出现“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”的，那麽治疗用桂枝甘草汤，急煎，顿服来急救心阳；如果心阳虚，是心神不能够潜敛，精神浮越而见到烦躁的，治疗用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，温补心阳兼以潜镇安神；如果心阳虚，又有痰浊内扰，出现惊狂卧起不安的，那就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，温补心阳，潜镇安神，兼以化痰浊，宁神志；如果心阳虚，下焦寒气上冲而出现奔豚的，治疗用桂枝加桂汤温补心阳，降逆平冲。    这是我们上次课谈到的，关于心阳虚的一组证候。那麽这组证候，从心阳虚的角度来说，桂枝甘草汤证应当是最重的，爲什麽呢？因爲它讲的是心主血脉功能的失调，出现了心慌心跳的急性发作，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”。後面这三个方证，从我们今天的角度来看，尤其是心阳虚出现烦躁的，心阳虚出现惊狂卧起不安的，都是心主神志功能的失常，所以在用桂枝甘草的用量的时候，远远要比桂枝甘草汤那个急温心阳的那个剂量要轻得多。桂枝加桂汤适应证，它是治疗奔豚的，奔豚证呢，从现代医学角度来说，把它归属于神经官能证一类的证候，因此从这个角度来看，那麽也是心主神志功能的失常。    我们在上次课的最後，谈到了水气病的问题，水气也罢，水邪也罢，它们都属于阴邪，凡是人体阳气虚的时候就容易産生水气病或者水邪内生，哪一脏的阳气不足，容易导致水气病的发生呢？我们曾经谈到，下焦是水液代谢的重要场所，当肾阳虚，温煦失司的时候，就会産生水邪；脾阳对水液有运化作用，所以当脾阳虚，运化失司的时候，下焦的水邪就容易乘虚上冲；心阳对水液有镇摄作用，所以当心阳虚，镇摄无力的时候，下焦的水气，下焦的水邪也会乘虚上冲。所以我们下面要讲到的内容就涉及到或者是心阳虚，或者是心脾阳虚，或者是脾阳虚，或者是肾阳虚而导致的水邪内生，水邪上泛的一组证候，我们统称爲水气病。    我们现在打开讲义第55 页，看原文的第65 条：“发汗後，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”①我们以方测证，他用到了茯苓桂枝甘草大枣汤，这张方子，桂枝、甘草是温补心阳的。茯苓这个药，有强心、利水、淡渗去湿的作用，因此我们以方测证，这个证候应当是心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲的证候。但是它没有真正的发生水邪上冲，他的临床表现只是脐下悸动不宁，这是水气初动，水气刚开始发动，阳气和水邪相搏的一种表现。    我过去很好奇，我想我遇到这种病人的话，我到底想看看他这种悸动是什麽问题。在城里这种病人不多，在几十年前，我们做医生的经常下乡，在乡下偶尔能够遇到这种病人，当我在第一次遇到一个病人他在主诉脐下悸动不宁的时候，他说；“大夫，我这个肚脐这个地方跳动”，我说你是自己感觉到跳动啊，还是能摸到跳动啊？他说我自己能感觉到跳动也能摸到跳动，跳得我心烦意乱。那麽我就摸一摸，这个人比较瘦，我一摸呢，摸到的是腹主动脉的搏动。我说，这个腹主动脉都在搏动啊，只不过你比较瘦，一摸就摸到了，他说，“大夫，不是，我有时候会跳有时候不跳。”因爲他有脐下悸动，再加上舌淡，苔水滑，所以我就给他用了苓桂枣甘汤来治疗。吃了几天药以後，他告诉我，“大夫，吃了你的药效果很好，我这不跳了”。他自己已经没有跳动的感觉了，他说吃了药以後，小便也多，身上也不那麽疲劳了，他也觉得肚脐儿不跳啦，可是我一摸呢，仍然能够摸到腹主动脉的搏动，我说这不是你的腹主动脉还能摸到跳动吗？他说可是我感觉不到跳动了啊，他自己也摸了，也能摸到跳动，但他已经感觉不到脐下悸动了。所以，我遇到这个病例以後，我就认爲，这个脐下悸动是人的组织间隙有了水液以後，它对腹主动脉传导增强的一种表现。你看，我一开始得出这麽一个结论。可是又过了一段时间，我又遇到了一个病人，他说：“大夫，我肚脐下跳动”，我说你这个跳动有节律吗？我摸了摸看，他说我这个跳动有时候快有时候慢，有时候发作有时候不发作，而且也没有什麽节律，这个人比较胖，我也摸不到腹主动脉的搏动，有一次他在跳动的时候就找我，说我这个肚脐正在跳动，结果我一摸我发现我也能摸到跳动，这个跳动只是腹直肌的不自主的跳动，可是他也是舌胖，苔水滑，小便也少，有时候下肢还肿，我也用了苓桂枣甘汤，用了一段时间呢这个症状又缓解了。所以到目前爲止我真的不知道这种脐下悸动是腹腔水液多了之後，对腹主动脉搏动的这种传导敏感的一种表现呢，还是腹部的肌肉或者内脏不自主的一种跳动不宁的现象，所以我现在反而得不出结论来了，所以我们就仍然按照《伤寒论》原文里边说的：“其人脐下悸”，它是个自觉症状。《伤寒论》原文所说这是一个什麽证候呢？这是“欲作奔豚”，这是奔豚发作的前兆症状，治疗用苓桂枣甘汤，温通心阳，化气行水。    我们在这里，需要说明的是，奔豚证它可以由心阳虚下焦寒气上冲而造成，也可以由心阳虚或者心脾阳虚，下焦水邪上冲而造成。我们现在所讲的苓桂枣甘汤的适应证，如果这个证候，奔豚已经发作的话，他应该是心阳虚下焦水邪上冲的奔豚，治疗这种奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂枝加桂汤吗？不能用桂枝加桂汤，因爲桂枝加桂汤它所治疗的奔豚心阳虚下焦寒气上冲，而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚，如果他已经发作过，那麽这个发作是心阳虚下焦水邪上冲。所以这个病人来找你看病的时候，如果他从来没有发作过奔豚，只是脐下悸动，那你就说这是欲作奔豚证。如果他已经发作过奔豚，在奔豚发作之前有脐下悸动不宁，随後气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止，典型的奔豚症状有表现，那麽这个时候，你给他用什麽方子治疗呢，仍然用苓桂枣甘汤。    就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作过，但是他找你看病的时候，不一定是正在发作，他已经发作过，只要病机是心阳虚水气上冲的，仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发作的前兆症状，也可以治奔豚已经发作，但是有一个条件，这个已经发作的奔豚，在他的发作前，一定应当有脐下悸动的这种前兆症状，这就可以用苓桂枣甘汤。爲什麽强调这一点呢？实际上，心阳虚，心脾阳虚，下焦的水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗，苓桂术甘汤就是我们下面将要讲到的一个方子，苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温补心阳，有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲，治疗心阳虚，心脾阳虚下焦水邪上冲的奔豚，有很好的疗效。但张仲景有一个用药习惯，就是凡是见到脐下悸动的，或者脐上悸动的，他都不用白术。    我们现在这条，第65 条，因爲有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，而把苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤。他就是因爲有脐下悸动，他回避用白术。    我们现在打开讲义《霍乱病篇》，讲义的216 页，理中丸②这张方子的方後，理中丸方後的注文，第三行，“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。”脐上筑，就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，“筑”就是捶、捣，所以这就是脐上悸。本来理中汤这张方子是有白术的，一见到脐上悸动，仲景说“肾气动也”，肾气在这里是指水，这是水气将要发动，水气将要上冲的表现，去术，所以要把白术去掉，加桂，要加桂枝，温补心阳，利水降冲。    通过这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动的或者脐上悸动的，都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸满的都不用芍药，是同一类的问题。见到胸满的不用芍药，是因爲芍药酸敛阴柔，不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术，注家认爲，白术有补气的作用，补气呢容易导致腹满，也容易壅滞气机，而且白术还有升提的作用，甚至可以引发奔豚的发生，所以凡是脐上悸的和脐下悸的，仲景都不用白术。但是我觉得，这两种解释，说补气可以壅滞气机而引发腹满，说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释，我自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法，但是这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律，我们知道就可以了。    苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘澜水一鬭，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服”。所以上述开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，他是三次治疗量，那麽实际治疗量折合成今天的克的话，茯苓用了40g，桂枝用了20g，甘草用了10g，大枣用了五枚，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的一次治疗量。“上四味，以甘澜水一鬭”，那个作甘澜水法，往下看，作甘澜水法：“取水二鬭”你们的讲义上是什麽？把那个“升”字改成鬭，这是排版的时候误排，“取水二鬭，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之”，所以甘澜水也叫“劳水”，就是把水打来放到大盆里，拿勺舀起来倒下去，舀起来倒下去，经过搅拌以後，使水面上有许多小气泡，所以就把他叫做“甘澜水”。爲什麽要用这种水煮药，古人是这样解释的，说：这是一个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是阴性物质啊，他怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌，让他多得一点天阳之气，然後再用这个水来煮这个药，所以今天就有人来试图来解释用这种煮药有没有科学根据。有人说，通过搅拌以後，可以把聚成团状的水的分子给打开，打开以後呢，利于有效成分的提取。实际上我认爲这是一种无用的功，因爲什麽？因爲水在煮沸的过程中，它那个聚成团的水分子团都给自然离散，所以你搅拌半天还不如加一加温，因爲煮药毕竟要加温吧，所以水一开，那个水分子团全就打开了，你何必搅拌半天呢。所以我觉得这个解释靠不住。第二个解释，他说这样搅拌以後可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药物中某些药物成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶解到水中的氧气空气都挥发了。你要是养鱼，你搅拌搅拌还可以，问题是你要加热，你要煮药。所以到目前爲止，用这种水来煮药到底有什麽样的科学根据，我们现在还不大知道。如果大家有什麽新的方法研究的话，大家可以去研究研究，但今天在临床上人们很少再用甘澜水来煮药，就用普通的水来煮这个方子就可以了。    这是我们讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文是说，它是治疗心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主证见到脐下悸动，我们在临床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲已发奔豚，但是这个奔豚在发作前有脐下悸动，我们就用苓桂枣甘汤，我们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作，那就用桂枝加桂汤，不是这个意思。桂枝加桂汤它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔豚的病机是不同的。    下面我们看67 条，67 条是苓桂术甘汤证，这条原文很重要，因爲苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤等等，这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，所以67 条讲的就是苓桂术甘汤的适应证。看原文：“伤寒，若吐若下後，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。”中间加的那句话“发汗则动经，身爲振振摇者”这指的是苓桂术甘汤证误用汗法後出现的变证。所以“身爲振振摇”不是苓桂术甘汤适应证的本证，而是苓桂术甘汤证误用汗法以後的变证。这是讲的心脾阳虚、下焦水邪上逆的一个证侯。爲什麽说它是心脾阳虚，同样，和我们刚才讲苓桂枣甘汤证一样，我们还是用以方测证，因爲他用了桂枝和甘草，所以他有心阳虚的因素，他用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳虚、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话，心下胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉，这是水邪从下焦上逆到中焦的第一个症状。第二个症状，气上冲胸，气上冲胸严格的来说它是一个病机的术语，气上冲胸它应当见到什麽症状呢？应当见到胸闷、心悸，水气继续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸。这是水邪使胸中气机不畅所导致的一种症状。“起则头眩”，起则头眩病机是双重的，一方面是水邪上冒清阳，另一方面是因爲水邪内盛，心脾阳虚。水邪内盛，心脾阳虚，清阳不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的，既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，也有清阳不升，头目失养的因素在内。    头晕的病人，他总是躺在那里，连眼睛都不敢睁，连动都不敢动，因爲他一活动头晕更严重，所以他说“起则头眩”，“起”就是起床，就是活动，一活动他头晕就更会加重。“脉沉紧”，沉主病在里，这里的“紧”就是弦，弦脉，紧脉和弦脉我们在临床上是不大容易区分的，血管紧张度都是比较高，弦在这里主什麽呢？主水饮。所以这样一个证候，是心脾阳虚，下焦水邪上逆所造成的，在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾，利水降逆，温补心脾，利水降逆。这个证候我们爲什麽不把它叫做奔豚？    这是因爲这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸闷，心慌心跳，头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备奔豚发作的“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”的那种发作性的特征，既然不具有发作性的特征的话，那麽我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆。当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可，我们讲义就把它叫做水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。这个证候是心脾阳虚，水邪上逆造成的，所以不能用辛温发汗，“发汗则动经”，“动”是什麽意思？动者，伤也。两个小孩吵架，说你敢动我一下？什麽意思啊？这个动就是你敢伤害我一下吗。所以“动”就可以引申爲伤害，发汗就容易伤害经络中的阳气，再加上水邪侵渍经络，于是呢，人体就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现。因爲中医认爲，主持人体准确、有力、灵活的运动的，是依靠经络气机的畅达，现在经络阳气被伤，经络又被水邪所侵渍，它就不能够主持准确的、灵活的、稳定的运动，所以就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，这就是原文中所说的“身爲振振摇”。所以“身爲振振摇”它不属于苓桂术甘汤适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以後的变证，这点我们应当特别清楚。我们考试题的题库里有这样一道题，是K 型题啦，啊，是A 型题啦，说下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证的症状表现，我们列了心下逆满一个，气上冲胸一个，起则头眩一个，脉沉紧一个，身爲振振摇一个。考试的时候，我在监考，一个同学就说：“老师，这个题有问题”，我说有什麽问题啊？“你看，这里头所列的这五个症状都见于苓桂术甘汤适应证的那个原文。”我说是。他说那就肯定有问题，他问的是哪个不属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证，所以没有正确答案，我说你再好好把那个原文念一遍，他真的写出来，他念了一遍，他还告诉我，他说都是苓桂术甘汤的适应证啊，我说你再念一遍，他还是不明白，他就没有注意到“发汗则动经，身爲振振摇”，後来他不知道怎麽回事突然开窍了，噢，说发汗则动经。所以我们在断标点的时候，“脉沉紧”後面画个句号，“身爲振振摇者”後面画个句号，如果这样断句的话，它就能够区别清楚了。    苓桂术甘汤是一个苓桂剂的牵头方，代表方，是一个温化水饮的效果很好的方子。《金匮要略》里面有一句话叫做“病痰饮者，当以温药和之”，这个温药就是指的苓桂剂这一类的方子。我们在前边讲小青龙汤适应证的时候，曾经谈到小青龙汤这张方子，麻黄，桂枝，乾姜，细辛这些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药，五味子养阴敛肺，护人体的阴液，但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺，咳喘急性发作的时候，我们也就是用三副五副，不要超过七副，等急性发作咳喘停息了，人体内的水饮邪气不可能都化掉，这个时候怎麽办呢？我们就用苓桂剂来善後，大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候，曾经提到这个问题。    那麽苓桂剂就是以苓桂术甘汤爲牵头的一组方剂，它有温化水饮的很好的效果。    有许多年龄大的人，年龄一大，心阳也虚，脾阳也不足，所以一到了秋末冬初的时候，季节变换的时候，就容易发生气管炎，发生咳喘，发生心功能的不全，心功能不好的话，肺通气功能也差，也会导致咳喘多痰，对于这种情况，我们在入秋以後，接近冬季的时候，给他提早吃一些苓桂术甘汤，那就有很好的预防作用。    我们刘渡舟老师体重很多，身体很胖，心脏负担很重，所以几乎在他去世前十几年开始，几乎每年的秋冬，都要有心功能轻度的不全，或者都会有气管炎的发作，所以每年到入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘汤，如果今年是吃得比较好的，吃得比较及时的，他到了入冬的时候，这些心功能不全的症状，这个肺部的气管炎的症状，多痰的这些症状，他就很轻，如果说没有注意到，那麽这个病犯得就比较重。所以它是预防一些老年人从秋入冬的，心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子。    下面我们看第28 条，桂枝去桂加茯苓白术汤，讲义的57 页，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。这条讲的是一个什麽问题呢？它讲的是脾虚水停。太阳经腑之气，太阳经腑被水邪所遏，讲的是这样一个证候。啊，脾虚水停、水邪停聚以後，太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的证候。服桂枝汤，爲什麽要服桂枝汤呢？因爲他有“头项强痛，翕翕发热”这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现，可是服了桂枝汤以後，这个症状缓解了没有呢？没有。“仍头项强痛，翕翕发热”，说明这个证候不是表证，不是桂枝汤证，“或下之”，爲什麽要下之呢？因爲它有“心下满微痛”这样类似里实证的表现，可是泻下以後，“心下满微痛”的症状缓解了没有呢？没有缓解，心下满微痛仍然存在，所以这个症状不是由于里实所造成的，这个时候就要进一步寻求它的病机，寻求它真正的病因，“小便不利”是这条辨证最关键的地方。有小便不利，我们就可以推测，他体内有了水液的内停，有了水邪的内留，水邪内停、水液内留是留在什麽部位，张仲景并没有提出更多的症状，在这种情况下，我们只好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤，关键是茯苓白术这两个药是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，因此推测这是脾虚水停，脾虚水停以後，阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”，所以就出现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”，这样类似于太阳中风表证，实际上不是外邪所造成的这样一个证候。这个“无汗”也提示了太阳经的阳气被水邪所郁，所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现，至于这个“小便不利”，那显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化不利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少，当然这个小便不利绝对不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少是一个意思。“心下满微痛”，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的，“心下满微痛”是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道，这个证候是由于脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了中焦气机而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。这个方子《医宗金监》把它改爲桂枝去芍药加茯苓白术汤，他认爲，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，爲什麽要去掉桂枝呢，认爲白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价值，所以这是《医宗金监》的更改。可是，我们认爲，还有许多医家认爲，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是爲了不使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用，正是用它来利尿利小便，我们刘渡舟老师认爲芍药爲什麽有利小便的作用呢？芍药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以畅三焦，畅三焦就可以利小便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小便，这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便，利膀胱，而且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。    我记得陈慎吾老师在世的时候，那个时候我是做学生，有一次我问到陈老，我说，过去的注家，像《医宗金监》，对桂枝去桂加茯苓白术汤，认爲应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎麽看？陈老也同样认爲，这个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人，这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到了，就是一直不好。後来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之後这个低热就退了，所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象，後来我在写《伤寒论诠解》的时候，就把这个病例写了进去，再後来我发现好多人，你看，我们的讲义上，“参考资料”医案就引用这句话：“陈慎吾先生曾治一发低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈辨爲蓄水之发热，用本方仅两剂，便热退病癒。”後来就好多地方在引用这个，引用这个话。所以这张方子，我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。    我们上述讲的水气病的方子，谈到了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，苓桂剂的方子，我们想一想，我们学过几个呢？    以苓桂术甘汤爲代表，又涉及到了苓桂枣甘汤，还有个方子叫茯苓甘草汤，这三个方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上逆，它的适应证是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，这是苓桂术甘汤证；苓桂枣甘汤证呢，它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，下焦水邪欲乘虚上冲，出现了脐下悸，欲作奔豚，这是《伤寒论》原文所说的。但是，无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤，在临床上我们都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚，都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚，阳虚水气上冲的奔豚，在什麽情况下用苓桂枣甘汤，在发作之前，有脐下悸动的，用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚，在发作之前没有脐下悸动的，我们用苓桂术甘汤，也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》原文中，它不是奔豚，但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚，水气上冲的奔豚，只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现，一发就是“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”，我们就可以直接用苓桂术甘汤来治疗。苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫作茯苓甘草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候，作爲一个监别的方证曾经提到过，它是胃虚水停中焦，水停中焦，所以它的第一个表现的症状，就是心下悸，是胃阳和水邪相搏的表现，第二个症状是由于水邪阻遏中阳，使阳气不能外达，它可以见到四肢厥冷，手足厥冷，它可以见到手足厥冷。另外我们补充了一个症状，说这种病人，由于水停胃脘，在上腹部可以有振水声，他就感到他的胃里始终有水，排不空，走路一颠颠，就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声，医生推一下他的上腹部的话，也可以听到这种振水的声音，所以这是胃虚水停中焦的证候，治疗用茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤。    这样的话，我们在《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。《伤寒论》无论在证候上还是用方上，都有一种对偶统一的这种思维规律，对偶统一。比方说，太阳中风和太阳伤寒这两个证候，一个有汗，一个无汗，就是对偶统一，都是表证，所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子；大青龙汤和小青龙汤，一个是外有表寒里有火，一个是外有表寒里有水，水火相对，这又是对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤，就是苓桂剂，桂枝和芍药是对偶统一的，那有没有苓芍术甘汤呢？应当说，在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字，可是我们仔细看一看，我们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，你看它的药物是什麽组成的，茯苓，芍药，白术，再加甘草，再加生姜和大枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，苓芍术甘加姜枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，桂和芍是一个对偶统一的药，一个是散的，一个是收的，一个是助卫阳的，一个是养营阴的。所以既有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，所以按照这个道理来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药，而不是去芍药而留桂。还有一个去水的方子，我们在方剂里学过，我们在《伤寒论》後面会提到，那就是真武汤，真武汤是什麽药物组成的呢？它也是苓芍术，只不过它没有用甘草，它用了生姜，还用了附子，芍姜苓术附，把甘草去掉了，所以真武汤是温阳利水，治疗肾阳虚，水邪泛滥的，它也是以苓芍术甘爲基础的。这样的话我们就明白了，这个桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤，实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子，什麽地方对偶呢？    桂枝和芍药对偶。尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字，但是桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头，都含有苓芍术甘的药物组成。    关于水气病，还有一个方子是真武汤的适应证，但是真武汤的适应证呢，我们的讲义把它放到肾阳虚的证候去讨论去了，如果我要把它归类的话，我也就把它归类爲水气病，因爲我们在讲水气病开始的时候，说导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力，可以是脾阳虚运化无力，也可以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤，心脾阳虚、运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤，只差肾阳虚温煦无力的应当用真武汤，我们还没有讲真武汤，那麽真武汤等我们後面讲到肾阳虚的时候再讲，所以，等于说我们的水气病还没有讲完。    好，这节课就讲到这里，下课休息一会。    第27 讲脾虚证。

大家好，我们上课。    我们上次课主要讲到的是水气病，由于水气病，我们还有一个方证没有讲完，所以我们水气病的最後小结，我们等谈到肾阳虚，阳虚水泛证的真武汤证的时候，我们再给大家做归纳、作总结。    下面我们就谈一组脾虚的证侯。    先看第66 条“发汗後，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”这条讲的是什麽证侯呢？讲的是脾虚气滞腹满证。这个证侯，它本身最初的时候，是由于脾气脾阳不足，那当然它就运化失司，运化失司以後导致水湿内留，湿聚爲痰，已经産生了有形的痰湿之邪，所以痰湿阻滞，气机不畅，这样就导致了腹满。    大家想一想这个腹满是属于虚证哪还是实证？有说虚证，哎！虚实夹杂！因爲病本以虚，脾气虚、脾阳虚，可是当它运化失司，水湿内留，湿聚爲痰以後，有形的痰湿之邪阻滞，导致了腹满，所以这种腹满是一个虚中夹实的证侯。对于虚证的腹满，腹满这个证侯，从临床表现、临床特征上来看，虚证的是喜温喜按，得温得按则缓解，喜温喜按，时满时减，有时候胀，有时候不胀。在什麽时候可以缓解呢？得温得按後缓解，得温按後可以缓解。如果一个肚子胀的病人，拿热水带捂一捂，很快缓解了，趴在床上肚子下垫一个枕头，压一压很快缓解了，这就是一个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满，用什麽方子来治疗哪？用理中汤一类的方子，温中补虚。实证的腹满它是什麽特点？    是“腹满不减，减不足言”，就是腹胀满24 小时持续存在，医生一定要问他，难道你24 小时就没有减轻的时候吗？他说即使偶尔有一点减轻，这种减轻也是微不足道的，那可能是我在看电视的时候，电视的故事情节太吸引人了，我暂时没有留意我的腹满，似乎有点减轻，但是这种减轻也是微不足道的，还有个特点就是按之痛，这就象《金贵要略》里所说的，“腹满按之痛爲实，按之不痛爲虚”，虚中夹实的腹满，也就是我们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是什麽？它的特征是一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什麽呢？这符合时满时减的虚证的特征，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。可是重的时候，到了下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管用，趴在枕头上趴一会，更胀了，甚至往枕头上一趴，他感到肚子痛，所以这又符合实证的特征，因此我们就把这种证侯，叫做虚中夹实的腹胀满。    对于腹满这个症状来说，有虚有实，虚和实就是对偶统一的，在这里又提出来一种中间状态，虚中夹实，所以可见临床上的疾病是复杂的，实证的腹满，在《伤寒论》中“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气汤”我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满“太阴之爲病，腹满而吐，食不下，自立益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之”我们将在太阴病篇里讨论。我们现在讨论的就是虚中夹实的腹满，它具备有上午比较轻，下午重，尤其是傍晚前後比较重，到了傍晚前後，肚子胀满，叩之如鼓，甚至晚饭都吃不下去，第二天睡一宿觉，早晨起来肚子又瘪瘪的，这就是虚中夹实的腹满，那麽爲什麽这种证侯，大都是上午轻，下午重，因爲脾虚运化机能低下，起码夜间人们都不吃饭，脾阳、脾气得到了一点修复，而且早晨吃得一般比较少，对脾的负担不重，而且自然界上午的阳气开始逐渐生发，所以脾阳得到自然界阳气的这种支持，所以上午没有问题。中午又吃了一顿饭，到了下午随着自然界阳气的衰退，脾阳、脾气得不到自然界阳气的资助，尤其是到了傍晚前後，阴气逐渐转盛，而人又经过了白天的一天的操劳，所以这个时候，运化失司，痰湿内阻，气机壅滞的症状就更加突出，到了傍晚前後，腹部胀满，叩之如鼓，饮食不下，这正是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说，舌比较胖，边有齿痕，这是脾阳虚、脾气虚的一种特征，舌也比较淡，苔比较厚腻，在《伤寒论》中讲舌苔的地方不是太多。我们从临床观察来说，这种病人苔比较厚腻，这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现，治疗的方子是：厚朴生姜半夏甘草人参汤，我们简称是厚姜半甘参汤，看它的药物组成：厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两，以水一鬭，就是2000 毫升，煮取三升，留下600 毫升，每次服一升就是每次喝200 毫升，日三服。因此上述的量是三次治疗量，这样的话，我们折算一下，张仲景的每味药的一次治疗量是多少？厚朴是40 克（半斤不是125 克吗）    分三次一次是40 克，厚朴一次量是40g，生姜一次量是40 克。半夏，我们拿100 毫升（它是半升嘛）100 毫升的半夏称完了，然後除以三，我在这里写的是20 克，甘草一次量是10 克，人参一次量只有5 克。    以前我在我们附属医院做住院医生的时候，我管的一个病人，这个病本身是比较少见的病，它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿，这种病人本身红细胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄发病的时候，这个细胞膜在血液内酸度增高的时候，它就自然破坏，红细胞的细胞膜破坏以後，这个红细胞中的血红蛋白，就释放入血液中，所以第二天早晨起来一看，这个病人她自己看到眼睛怎麽黄了，脸也黄了，撒出的尿象酱油汤子一样，所以她就认爲是得了急性黄疸型肝炎。首先到我们医院急诊室看，我们急诊室的医生一看说；“老太太，你是肝炎，你不用在我们这看，你赶快到第一传染病医院。”就是我们现在的地坛医院，她就到地坛医院去了，地坛医院的急诊科也是年轻医生，一看她是黄疸，说你先住院吧，住完院以後咱们再化验，没想到住了院，第二天化验结果出来了，她不是黄疸性肝炎，肝功能正常，而是个溶血性黄疸，就把她诊断成阵发性睡眠性血红蛋白尿。他的机理我刚才说过了，这种人天生的红细胞的细胞膜有生理缺陷，在血液内酸度增高的时候，到了一定的年龄就会发病，在血液内酸度增高的时候，红细胞的细胞膜破坏，血红素释放入血液，就出现这种溶血性黄疸的表现，什麽情况下血液内的酸度会高呢？特别在睡眠状态下，血液的二氧化碳增高，当然她的酸度就会增高，所以她睡觉以後第二天早晨起来，发现全身黄染，尿象酱油汤子一样。等化验结果出来了，这个人当时有四十多岁，不到50 岁，一个女同志，她特别热心，因爲她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐，或者恶心，或者乏力，躺在床上就好像没有精神动，她觉得她还有精神，又是给这个病人端水，又是给那个病人倒茶，又是给这个病人送饭，这都是同病相怜，都是同室的病友。但第二天傍晚医生告诉她，说你不是黄疸肝炎，你这个病没有传染性，她一听觉得原来我不传染别人，那别人传染我怎麽办？    所有的东西一概不收拾，就又跑到我们医院去了，那天晚上就是到我们医院以後，到我们急诊室，我们又是一个年轻的大夫，但不是头两天那个了，一看她这麽黄染，说你别来我们这儿，我们这是普通的医院，你应该到传染病医院。她说小夥子，别害怕。我不是传染性肝炎，就往我们的大夫跟前凑，大夫就直往後退，那个大夫给我讲得很有意思，说你看看我这是什麽病？我这是阵发性睡眠性血红蛋白尿，能不能在你们这里住院？这个大夫一看，第一传染病医院的诊断，正好我那天晚上在病房值班，所以给我打电话，说：郝老师，你看你们那里能不能收这个病人？我下急诊室里一看，我说：好，这个病很少见，我们就收，就把她收近来了，其实叫人家老太太--人家那时还不到50 岁，就把她收到医院了。这个病，因爲她有溶血，她就有贫血，但是我们给她输血，又不能够一次大量的输，你想想给她输血之後，用了别人的血液，用了别人的血清，更容易引发溶血，所以每次少量的输一点儿，过几天再输一点，这是一种输血的治疗。然後我们用了中药的治疗，也用了西药的一些治疗，试图改变她体内的酸碱度。治疗了一个阶段以後，溶血控制了，血色素也上去了，精神也不错了，我早晨查房的时候，她说都挺好，我说那你是不是准备出院？每天我到了下午下班的时候，总要到病房巡视一遍，等我下午下班，再巡视的时候，走到她床跟前，她又把衣服掀起来，拍这个肚子，鼓的圆圆的，说：“郝大夫，一敲梆梆的响，你什麽时候把我这个肚子胀再给我治治，然後我肚子不胀了，我就出院了。”我说行呀，我给你治治，她说我这个肚子胀是怎麽回事？我说我早晨查房你怎麽不说呢？我的医嘱都开出去了，她说我早晨不胀，上午也不胀，就到了傍晚的前後会胀，我说那我知道了，你是脾虚，你看她有贫血吧，伸出来的舌头胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我说你是脾虚，运化机能低下，所以那痰湿内生，湿邪阻滞，气机不畅，因此就出现了这种肚子胀，我说你是个虚中夹实，我还真有办法治疗你这个虚中夹实。她说那你给我开方子吧，治好了我的肚子胀，我就出院了，那个时候我们要求病房有周转率，所以我盼着她快一点出院，我回去之後就开厚姜半甘参汤，可是那个时候的厚朴这个药特别缺，如果向我们年轻大夫，你要开上10 克，再开上7 付药，药房的老师傅就说，别让年轻大夫把厚朴给浪费掉，咱有钢用在刀刃上，老大夫开厚朴，你开多少我都有，年轻大夫要开每付药10g 的话，他就觉地你要吃7 付药，你就浪费了70 克厚朴，药房里的老师傅特别心痛，那他就会说没有，所以我只能开6 克，开6 克每回都有，开10 克他就把方子给打回来说没有，6 克厚朴，生姜我不是不爱吃姜嘛，怪辣的，所以我也考虑到这个药的口感，生姜3 片半夏大概是写了10 克，这是个常用量，因爲我考虑到她过去是一个溶血性黄疸，脾虚是明显存在的，党参用了20 克，甘草大概用了6-10 克，我现在记不清楚。这个方子开出去以後，一两天没什麽反应，到了第三天上午，早晨我去查房去，（她）说郝大夫，你开的那个药，我已经吃上了，你开的那个药真厉害！我心里很高兴，以爲疗效很好，可原来每天晚上还能吃一小碗粥，自从吃了你那个药以後，我昨天晚上连这一碗粥也给节约了，我说你再说一遍，她说“我昨天晚上胀得更厉害了，吃了你的药，原来我还能吃一碗粥，结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了，你说的挺好，说我是什麽虚中夹实，怎麽用起方来不是这麽一回事？我说我用方没有问题，怎麽会症状更加重呢？我说我去问问我的老师吧？那个时候刚毕业很年轻，也不怕别人笑话，她说你快请教请教老大夫，看这是怎麽回事？我就拿着这个病历，拿着我开的方子，去请教胡希恕老师。胡老那个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈，我想在坐的有好多人都知道他，胡希恕老师，我去问他的时候，他一看我这个病历介绍，他呵呵笑了，他说你的辨证很对，可你的药方子，药也很对，但药量没有把握好，我说：老师，我怎麽药量没有把握好呀？他说你还记得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤的药物的药量吗？我说老师我不记得了，能记住药物的组成，我自己觉得很满足了，老师说：厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真，”其实在这之前我根本不会背这个方歌。我说老师你说慢点，我记下来，从那儿我就把这个方歌记下来了。厚朴半斤，姜半斤，量很重，一参二草也须分，人参只有一份，而厚朴、生姜却是8 份，剂量比例不是显而易见吗？    我把剂量比例给颠倒过来了，补气的药党参用了20 克，甘草用了6 克，而厚朴、生姜只用了6 克。胡老说你怎麽用这麽少的生姜、厚朴？我说，老师呀，我如果开厚朴10 克，开上10 克药，药房的老师傅特心疼这个厚朴，怕我不会用，所以他说没有，不给我拿药。他说，来，我给你签字，咱们厚朴用到20 克，胡老签字药房的师傅就给。那真是这样，那个时候我可知道，药房的师傅怕年轻人不会用这个药，给浪费掉，当然也可以说他有点势利眼。我说生姜用多少？胡老说生姜用15 克，我说会不会太辣？胡老也是这麽说，你是给她做饭，你是给她配药？所以生姜用15 克，党参改成6 克，把甘草改成6 克，半夏用了15 克，就这麽一个方子。我说我现在请教了胡老师了，给这个病人说，还是我这5 个药，剂量调了调，这个病人将信将疑，那就吃吧，第一天没有明显的效果，第二天、第三天肚子越来越不胀，肚子胀的程度越来越来轻，吃了7 付药，晚上肚子就不胀了，她特别高兴，她说我肚子不胀了，那我要出院了。她那个时候是四五十岁，我那个时候二十来岁，她把我当成小孩儿，她说郝大夫，还要好好向胡大夫学习。所以这个剂量的比例给我极深的印象，而这个病人也给我极深的印象，我现在还记得她的名字，记的她的样子，所以厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实腹满的一张很好的方子。我们在使用它的时候，要特别注意它的剂量比例，因此後世医家说：这张方子是补三消七之法，而用于治疗什麽呢？治疗虚三实七之证。有一天一个同学说，“郝老师，我听了你这个讲课之後，我用厚姜半甘参汤治疗肚子胀，结果用了好常时间多没有效，你说是怎麽回事？    我说这个人是谁？这个人是我（学生），我说你是什麽地方胀？他说这胀，我说这是肚子吗？这是胃呀！他把胃当肚子胀，我说治胃不应用厚姜半甘参汤，应当用《金贵要略》的橘枳姜汤，我说你现在没有用治胃胀的药，你用的是治肚子胀的药，当然没有效了，所以我们要区别清楚，胃脘胀满，厚姜半甘参汤效果不好，厚姜半甘参汤治疗的就是脐周胀满，大腹胀满，因爲脾主大腹吗，所以他治疗的是脾虚腹胀，而不是胃虚腹胀，这个我们要区别清楚。    脾虚证的第二个证侯是气血两虚，心脏失养证，也就是我们下面将要谈到的，第102 条小建中汤的适应证，“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。一个外感病，病程已经两三天，在这里没有提到用过什麽误治，没有误治，结果就出现了心中悸而烦，这是怎麽回事？这是这个病人平素气血两虚，在平常情况下，没有明显的表现出，突出的不舒服的症状。我们经常有这种情况，平素气血不足，就是说体力、精力和正常的别的人相比有点不足，但是没有什麽特别的症状，可是一旦得了外感病以後，得了伤寒病以後，由于正气抗邪于表，里气就更加虚衰，所以心脏失养的这个症状，就在得外感病两三天以後突出的表现出来了。    心脏失养就心悸，心神失养就心烦，气血两虚，心脏失养则心悸，心神失养则心烦，所以就出现了心中悸而烦，这就是一个典型的虚人外感，是气血阴阳两虚，气血阴阳两虚。虚人外感我们在治疗上是怎麽样的原则呢？前几次课我们曾经提到，“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这种虚人外感只能用小建中汤，温中补虚、益气养血，温中补虚、益气养血。小建中汤这张方子，是桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成，桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成，“上六味，以水七升，煮取三升去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服”所以他所开的这个量是三次治疗量，我们有折合成今天的量的话，一次治疗量应当怎麽开？桂枝15 克甘草10 克大枣4 枚芍药30 克生姜15 克饴糖（50）65 克，方後还有一句话说，“呕家不可用建中汤，以甜故也”。    我们在前面讲桂枝汤的禁忌证的时候提到，酒客病，不可与桂枝汤，因爲酒客病不喜欢甜，大家还记的那句话吧？“得之则呕，以酒客不喜甘故也”。所谓酒客病是内有湿热的人，内有湿热的人常常会有呕吐，所以这里所说的呕家，经常有呕吐的人，也常常是湿热内盛，胃气上逆的一种表现，湿热内盛，你用甜味的药，甜可以增湿，所以湿热内盛，经常有呕吐的那不能够用小建中汤，因爲小建中汤这张方子里头，有大量的饴糖。饴糖是什麽？饴糖就是麦芽糖，不见有不少饭馆做早点，有那种糖油饼，糖油饼上面那层甜甜的，黄黄的东西，那就是用饴糖做的。    饴糖这个东西，有补气养血的作用，有甘缓止痛的作用，这里我们应当注意的是，饴糖不能够随便用其他东西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜代也是不行的。    小建中汤温中补虚，和里缓急，补益气血，除了治疗心中悸而烦之外，後面我们讲少阳篇的时候会提到，它特别能够治疗气血不足，腹部肌肉失养的腹中拘急疼痛，治疗虚证的这种疼痛，是有很好的效果的。    这一方面是因爲它重用芍药，有养血柔筋的作用，而且它又重用饴糖，它有甘缓解痉的作用。所以後世医家把这个方子，广泛用于治疗什麽胃痛、腹痛等等。有一个空军的乾部，因爲他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，关节的疼痛，还有慢性溃疡病，有胃脘的疼痛，他就是全身都是难受，我在东直门医院的时候，他来找我看病，我一看完全是气血两虚的一种表现，我就给他开了小建中汤，我们东直门医院的药房是有饴糖的。    在我们东直门医院拿药以後，吃了一个星期，效果很好，不仅胃痛缓解了，而且後背（脊柱的）的疼痛，其他关节的疼痛也缓解了，他特别高兴，他就给我打电话“郝大夫，吃了你这个药之後，还真是所有的疼痛都缓解了。”我当时说，肥大性脊柱炎，我没有什麽办法，我只能给你治疗胃痛，没想到对脊柱的这种疼痛，和关节的疼痛也起到了一定的效果。    可是又过了两周之後，他又来找我来了，我一看脸也肿了，皮肤面色和我第一次看病的时候，也不大对头了，我说你怎麽回事呀？他说你看，我在东直门医院拿的药是有饴糖，我在空军医院拿的要没有饴糖，没有饴糖我就自作主张用了蜂蜜，没想到这个蜂蜜，可能是特殊的地方生産的，我对这种蜂蜜还过敏，现在你看我，还能够看出个人样来，我当初过敏严重的时候，整个脸全肿了，全身全是起风疹瘙痒，我是在医院住了一段医院之後，现在稍稍缓解了我才来找你。饴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，爲什麽不能够代替？我说这两种东西的性质是完全不同的，我讲这个病例是告诉大家，饴糖就是饴糖，不能够用蜂蜜或者其他的东西来代替。代替的话不仅达不到它的治疗效果，有时候可能还有不良反应。    下面我们谈谈163 条，163 条是协热下利证。“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。”一个太阳病，外证未除，就是表证没有解除，医生多次的用了泻下的方法，结果导致了脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，于是就出现了下利，利下不止。爲什麽仲景把他“叫做协热而利”，其实这个下利本身是虚寒性的，爲什麽把它叫做“协热而利”呢？这个“热”指的是什麽呢？协是协同的意思，这个热是指的表证的发热，就是下利而伴随着、协同着表证的发热，就把它叫做协热利，也就是外有表证的发热，里有虚寒的下利，这就是我们这一条，桂枝人参汤适应证的基本病机。下利又伴随着表证发热，就叫协热利，而不是指的下利的寒热属性。心下痞鞕是有于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞所造成的，心下痞鞕，升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止，所以这两个在里的主证，病机是相同的，都是脾阳虚、脾气虚，运化失司，如果寒湿凝滞就导致心下痞鞕，如果升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止。这是一个表里同病，里虚是脾阳虚、脾气虚，而没有涉及到肾阳虚。    脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的，所以仲景用理中汤来健脾祛湿止泻，温中健脾止泻，加上一味桂枝兼以解表，在温中补虚止泻的基础上，加一味桂枝兼以解表，这就是桂枝人参汤。我们应当特别注意的是，记住这个桂枝人参汤的药物组成，是理中汤加桂枝，而不是桂枝汤加人参，我们多次考试，考这个桂枝人参汤的药物组成，有许多同学就答成了桂枝汤加人参，理中汤的别名叫人参汤，也就是说人参汤是理中汤的别名，所以所谓桂枝人参汤，就是理中汤加人参，这个一定要记住，以温中补虚、止泻爲主，加一个桂枝兼以解表。看它的药量，桂枝四两，甘草四两，白术三两，人参三两，乾姜三两，“上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂”“内（纳）桂”就是桂枝是後下的，爲了解表，“更煮起三升，去滓，温服一升，日再夜一服”白天吃两次，夜间吃一次，所以这是三次治疗量。那麽桂枝一次量是20 克，甘草一次量是20 克，白术一次量15 克，人参15 克，乾姜是15 克。我们今天在用这张方子的时候，可以参考它的一次治疗量。    我们学习这一条，应当注意两个问题，一个问题“协热利”协热下利，我们在前面讲过一个葛根芩连汤，葛根芩连汤证，後世医家把它也叫做“协热利”，但是葛根芩连汤证协热下利证，是里热下利，兼有表证的发热。我们现在讲的桂枝人参汤证，张仲景把它叫做协热下利，实际上协热下利这个名词，就源于张仲景，桂枝人参汤证，也属于协热下利，但是它是里虚寒下利，兼有表证之发热，这样的话我们对“协热下利”这个概念中的协热就明白了。这个热不是指的下利的性质，而是指的它伴有表证的发热。葛根芩连汤治疗表证的发热，兼有里热的下利，桂枝人参汤治疗表证的发热，兼有里虚寒的下利，因此这又是一个对偶统一的一组方剂，这是我们需要注意的问题。    《在伤寒论》中，有十个方证出现心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者心下痞这样的症状，这10 个方证，我们现在遇到的桂枝人参汤证，这是第一个。桂枝人参汤证之所以出现心下痞鞕，是由于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞中焦所造成的，所以用桂枝人参汤，理中汤加桂枝，只要脾阳、脾气得以恢复，寒湿得以温化，心下痞鞕的这个症状就会缓解，以後我们再遇到其他心下痞鞕，心中痞鞕，或者心下痞方证的时候，还会提到桂枝人参汤，这是我们要注意的第二个问题。    以上我们讲了脾虚的证侯，实际上只涉及到三个，一个是厚姜半甘参汤，他的适应证是脾阳虚、脾气虚，运化失司，痰湿内生，痰湿阻滞气机导致了腹胀满，这种腹胀满是虚中夹实的证侯。它的临床特征是上午轻，下午重。等它胀满严重的时候，不喜温按，甚至有按之痛的类似于实证的特征，所以治疗用厚姜半甘参汤，以行气化痰、燥湿爲主，祛邪气爲主，用小剂量的人参和甘草，健脾补中来治本，所以它是一个补三消七的方剂，这是我们治疗脾虚证的第一个方子。治疗脾虚证的第二个方子，是小建中汤，小建中汤本身是桂枝汤加重芍药的用量，增强了它的养血效果，然後再加饴糖，有益气的作用，所以小建中汤是一张补气养血，和里缓急，温中补虚的方子。尽管它是桂枝汤的加减，它和解肌祛风，调和营卫的作用似乎没有什麽关系。小建中汤在这里是温中补虚，和里缓急，气血双补的，它可以治疗一个病人平素气血两虚，在平常情况下，没有什麽临床表现，一旦得外感病以後，正气抗邪于表，里气就更加不足，这个时候心脏失养的症状，就表现出来了。心脏失养、气血两虚就出现了心悸，气血两虚，心神失养就出现了心烦，所以原文说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，这是我们讲的脾虚的第二个方证。脾虚的第三个方证，那就是我们刚刚谈到的，桂枝人参汤证，桂枝人参汤是治疗外有表证的发热，里有脾虚寒的下利，由于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，升降紊乱，就会出现下利不止，寒湿内盛阻滞中焦气机，就会出现心下痞鞕，这个证侯虽然是虚人外感，里虚兼表，但是这种虚仅仅是一个脾阳的虚，它没有涉及到肾阳虚那麽重的证侯，所以我们仍然可以采取表里同治，温中解表的方法，用桂枝人参汤。人参汤是理中汤的别名，桂枝人参汤就是桂枝这个药和里中汤合起来，也就是理中汤加桂枝所组成的。张仲景把它叫做“协热下利”，後世医家把葛根芩连汤的适应证，也叫做“协热下利’可见协热利的这个协热，是里证伴随着表证的发热。协热利可以有两种情况，一种情况是里热的下利兼表证，用葛根芩连汤；一种情况是里虚寒下利兼有表证，用桂枝人参汤。    关于脾虚的证侯我们就讲这麽多，下次我们将要讲肾阳虚的证侯。    今天的课就到这里，下课！谢谢大家。    第28 讲肾阳虚证。

大家好，时间到了，我们上课。    太阳变证，是指的大阳病失治或者误治以後，使临床证候发生了新变化，而新的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们就把它叫做太阳变证。    我们前面学了，太阳变证的一部分证候，我们首先谈到了变证的治则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，由于变证或寒或热，或虚或实，或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中就举出了热证的例子、虚寒证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子，举了葛根芩连汤证里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤证邪热壅肺的例子。    虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是桂枝甘草汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，还有桂枝加桂汤证。随後我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用苓桂枣甘汤。心脾阳虚，水邪上逆，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用苓桂术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以後，阻遏大阳经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现头项强痛、翕翕发热，无汗、心下满微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。这是我们上次课提到的关于水气病的证治。随後我们又提到了一组脾虚证，其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞，然後出现腹满的厚姜半甘参汤证，又有脾虚气血不足，心脏失养，出现心中悸而烦的小建中汤证。还有脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒的下利，又兼有表证的桂枝人参汤证。    现在我们接着往下讲新课，就谈一组肾阳虚的证候。    肾阳虚的证候，我们先谈61 条，“下之後，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，乾姜附子汤主之”。这一条的主证，《伤寒论》的原文说，是“昼日烦躁不得眠”。    这是一个什麽样的证候呢？应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁不同，烦躁是因烦而躁，因爲他有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了肢体的躁动。而这这种病人，他是肢体躁动不宁而不自知，严重的时候撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，肢体躁动不宁，问他找什麽？要乾什麽？也不会回答，他也不会回答心烦不心烦。    是什麽样的病机导致这样的症状？主要是肾阳虚衰。虚弱的阳气，其实这个病我们在前面曾经提到过，在讲大青龙汤适应证的时候，和少阴阳虚的躁烦证相监别的时候，提到过，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不胜，在这种情况下他就出现了，肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。    爲什麽说是“昼日烦躁不得眠”呢？白天自然界阳气盛，所以肾阳在自然界的阳气资助下，还能够勉强和阴寒相争，所以白天出现躁动不宁，“夜而安静”，不是说夜间病好了，而是夜间自然界中的阴气盛，肾阳得不到阳气的资助，得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰，夜间就无力和阴寒相争，不争则静，完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力量和阴寒相争，不争则静，所以“夜而安静”不是病情减轻了，而是病情更加沉重了。虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了，当然就不躁动了。这样的一个证候，见到了肢体躁动不宁，那必须进行监别。    下面第一个症状“不呕”，病人没有呕吐，除外了少阳病胆热扰心的心烦。少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心，所以当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候，可以出现心烦。少阳病的主证之一就有心烦喜呕嘛，所以这里的不呕，就告诉你这不是少阳病，言外之意，这里的躁动不宁的证候，不是少阳病的胆热扰心的心烦。“不渴”就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁，阳明的经别上通于心，所以当阳明里热里实，循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时候还有心中懊恼，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰心神所造成的烦躁呢？所以他在这里说不渴，那就说这不是阳明病，不是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦。其实下面这个症状我不用讲，大家也知道这是监别诊断，「无表证」是除外了哪一个方证的烦躁呢？除外了太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。大家看，我们在学《伤寒论》的过程中，既要学它理法方药的基本知识、基本内容，也要从它的条文之中学习它辨证的方法和思路，这里的不呕、不渴、无表证，除外了三阳证可能出现的烦躁，这就告诉你，这不是三阳病的烦躁，底下“脉沉微”，一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里阳虚衰所造成的。里阳虚衰，虚衰到什麽程度？有没有出现“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，所有的这些种阴盛格阳、真寒假热的证候呢？他底下的“无大热”，是指尚未出现阴盛格阳的现象。你看张仲景在辨证上，把证候限定在什麽阶段：首先它不是三阳证，不呕不喝无表证，除外了三阳的烦躁，脉沉微一锤定音，这是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁，但是还没有发展到“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的这种程度，“无大热”提示了还没有出现阴盛格阳，所以这是一个肾阳突然虚衰，而出现的肢体躁动不宁的证候。用什麽方子治疗，用乾姜附子汤，乾姜附子汤只有两个药，乾姜一两，附子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，顿服”，一次吃下去，那麽一次用了多少量？乾姜一两是15 克，附子一枚，在天然状态下，一枚附子顶多就是20 克。这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人，从我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大。我们现在要对这种证候，附子甚至可以用到30 克。附子一枚在天然状态下生长的附子，最大也就是20 克，一般就10 克多一点。所以这个量对这样一种病人，应该说量并不大，我们特别要注意的是，它是顿服，就吃一次。我们要思考一个问题，爲什麽在这儿要顿服？还有一个乾姜附子汤和四逆汤相比较，少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的这两个方子有什麽区别？    爲了说明加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说爲了说明乾姜附子汤和四逆汤的作用的不同，我们给大家引一个动物实验的例子，离体的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之後，它还在搏动，用一个闭路的林格氏液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里循环，然後给他用乾姜附子汤，注射到闭路的、循环的林格氏液的管道中，然後记录青蛙心脏搏动的频率，我们发现用上乾姜附子汤以後，很快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强，但是持续时间并不长，随後出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是乾姜附子汤。然後换四逆汤，用上四逆汤以後我们发现它産生药效的时间後延，用乾姜附子汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强。可是用上四逆汤以後，药效发挥的时间後延，然後慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其後并不伴有心脏机能的衰竭。这就是加甘草和不加甘草的区别。    我们通过这个实验，可以作这样一个归纳，所谓中药在方剂配伍中的甘缓，它有两个作用：一个使药效温和，就是使它〔药物〕的作用温和一些，还有一个〔作用就是〕使药效持久。它的弱点是什麽？发挥作用较慢。从这儿来看，用上乾姜附子汤，很快使青蛙心脏搏动幅度增强、频率增强，産生效应的时间，用药以後很快就会産生，而加上甘草以後産生效应的时间後延，这就是发挥作用比较慢。那麽当我们急救的时候，大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药物吧，所以当急救的时候不能用甘草，可是爲什麽药只用一次呢？大家想一想，乾姜附子汤这种药能老吃吗？好，噔噔噔，跳起来了，很快心力衰竭了，再给他来一付，噔噔噔又跳起来了，又心力衰竭，再给他来一付……这不象抽风一样吗？    所以很快心肌储备力就完全没有了，最後就让你给治死了，所以急救药不能老用，张仲景也是这样，急煎顿服，决不再吃二次。剩下的怎麽办呢？用什麽方子善後啊？用四逆汤善後。    这就使我们联想到前面的桂枝甘草汤，那麽大的剂量，急煎顿服，他是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？不能老吃。剩下怎麽办呢？用小剂量的桂枝甘草汤。大家可能会说了，那个方子用甘草，是不是〔使〕药效作用缓慢，〔甘草〕也不具备有急救心阳的作用啊，在那个方子里用甘草，不是使药物作用缓慢，主要是配桂枝，这两个药合起来，辛甘化阳、补心阳，所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调补心阳、急救心阳，所以那麽大的剂量，就吃一次，等〔病人〕心悸的症状迅速缓解了，才用小剂量的桂枝甘草汤来调补心阳。    我们学到的顿服的方子已经有两个，一个是桂枝甘草汤，是急温心阳；一个是乾姜附子汤，是急温肾阳，来治疗这种肢体躁动不宁，昼日烦躁不得眠，夜而安静，这样的话甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我们就都明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。    肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证，这就是第69 条，茯苓四逆汤证，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之”，这个茯苓四逆汤，以方测证，它是在四逆汤方子中，加了茯苓和人参两味药。    茯苓有补心气的作用，所以有人认爲这个方证，是少阴阳虚而出现了躁动，阳虚阴盛而有躁动，阴盛是指的阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒内盛而有躁动，同时又有少阴心阴不足，少阴心阴不足，而有虚热上扰出现了心烦，所以我们说阴阳两虚，阴〔虚〕是指的心阴虚，阳〔虚〕指的肾阳虚，人参在这里有很好的补津液的作用。所以《伤寒论》中的白虎加人参汤，用人参主要是补津液的，养心阴、补津液来治疗心阴虚，虚火上扰的这种心烦。而四逆汤，主要是治肾阳虚的这种躁动，所以说这张方子，具有回阳益阴、阴阳双补的作用。    茯苓四逆汤今天在临床上用得不多，所以临床报道也不多，我们把这个方子放在这，供大家参考就是了。    肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82 条的真武汤证，“大阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法，然後导致肾阳被伤，不能制水，结果导致了水邪上泛。    我们前面谈到过，下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。    我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了，脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了，我们现在就要谈到肾阳虚，不能制水，不能化水，不能温煦水液，而导致的水邪内盛的水气病，所以它的成因是太阳病汗不得法，导致了肾阳被伤。爲什麽是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个〔病〕人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。素体肾阳不足的，汗多以後就容易伤肾阳，肾阳被伤，不能制水，导致了水邪的上泛，底下的临床表现，“其人仍发热”，对“仍发热”的病机注家有两种说法：一种说法，表邪仍在；另外一种说法是虚阳外浮，其实这两种说法都有道理。    表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温里。对虚阳外外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这麽严重的程度。尽管有许多注家都认爲，真武汤证的发热是虚阳外浮。但是从我们临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这麽严重的程度，所以我写在这里，也是供大家参考，至于你所看到的真武汤证的病人，如果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身症状，和舌苔、脉象去综合分析、综合观察，我们这里只是在理论上进行讲解。    下面的症状“心下悸”，实际上是心悸，这是水气淩心的表现，“头眩”就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征。还有一个症状是“身瞤动，振振欲僻地”，所谓“身瞤动”，这个“瞤”字，它的本义是眼皮跳动，所以《说文解字》说，“瞤，目动也。”我们在这里引申爲肌肉的跳动，“身瞤动”就是全身肌肉的跳动，“振振欲僻地”，振者，动也，振动振动，是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳，“欲僻地”，僻者，仆也，这个“仆”，走路颤颤动动、摇摇晃晃，就好像要倒地的样子。我们在这里用“身瞤动”来代表，“身瞤动，振振欲僻地”这组症状。这组症状的病机是什麽？是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸渍经脉。    我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候，说苓桂术甘汤证是心脾阳虚，水邪上逆，它见到，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则动经，身爲振振摇”，和真武汤适应证所说的“身瞤动，振振欲僻地”症状，应当是相类似的，我们在解释苓桂术甘汤证，误用汗法以後导致的“身爲振振摇”，解释它的病机的时候，我们怎麽说的呢，我们说那是发汗伤了经脉中的阳气，再加上水邪浸渍经脉，结果使经脉不能主持正常的、稳定的、准确的运动。实际上，实武汤适应证中的“身瞤动，振振欲僻地”，它的病机也是这样：一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失温；一个是水邪浸渍经脉，使经脉不能主持准确的、穏定的运动，所以走路摇摇晃晃，肢体振振颤颤，肌肉跳动，走路的时候就好象要倒地的样子，这是我们这里所谈到的三个主证，“心下悸，头眩，身瞤动”，“振振欲僻地”。既然辨证的结论是阳虚水泛，所以我们在治疗上就用真武汤扶阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的。    真武汤在临床上，是一个非常常用的方子，我们在临床上怎麽用真武汤，我们抓主证结合抓病机来用。比方说82 条主证中有“心下悸”，这个“心下悸”我刚刚说了，实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水肿，甚至有夜里憋醒不能平卧，这不是心功能不全的表吗？对心功能不全的轻证，如困辨证属于阳虚水泛的，用它有比较好的疗效，还有对心功能不全的重证，特别是多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的心功能不全而失去了代偿，常常用洋地黄这类的药物来治疗，象地高辛，等到最後它的心脏的储备能力己经很差了，这时候用地高辛，我们发现一个什麽问题呢，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一点点，就是加下四分之一片，就发从心电图上看，出现了中毒的症状，去掉了这四分之一片，心功能纠正得很差，所以这时候医生就感到很爲难。加一点儿就出现中毒的症状，去掉了这一点儿，心功能就控制得不好，心衰的症状就加重，就是用洋地黄的时候，治疗量和中毒量之间的距离太小了，说明心脏的储备力太差了，这己经到了心脏病的晚期。在这个时候，无论是什麽大夫都感到很头痛，这个时候怎麽辨？如果我们辨证明显的是，阳虚而水气淩心的话，中药用上真武汤，我们会发现什麽问题呢？    用上两三天以後，洋地黄没有加量，心功能纠正得比较好，或者试着再多加上四分之一片，甚至多加上半片，结果发现也没有中毒的心电图的变化，就是增强了心肌的储备力。在这种情况下，中西药物结合用有很好的协同效果。    还有过去我们在抢救休克病人的时候，无论是感染中毒性休克，还是心源性休克，还是其他原因〔所致〕的休克，我们点升压药，西药的升压药，这是急救必须要用的，用上升压药以後，发现滴速快了，血压就往上升，升得很高，滴速慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意，调整升压药输液的滴速，一天是这样，两天是这样，三天是这样，结果发现手脚湿冷，末梢紫绀，微循环很差，尽管血压维持在一定的水平，实际上周围循环还很差，休克并没有完全纠正过来，升压药撤不掉，如果你再持续的点升压药，最後升压药始终撤不掉，滴速慢一点，血压就往下掉，这时候也非常头痛的，如果再拖下几天就会出现，弥漫性血管内凝血，那常常是不可逆的。这个时候怎麽辨呢？我们用上一些温阳的药，比方说四逆汤、人参四逆汤，不见得就是真武汤，或者有时候用上真武汤，四逆汤，人参四逆汤、真武汤，或者是给他喝，而且现在就有参附注射液，在输液的过程中，给他加上参附注射液，结果发现升压药的滴速慢一点，血压继续能够保持稳定，然後继续用中药，慢慢的升压药的滴速越来越慢，〔最後〕就可以把升压药撤掉，血压保持了稳定。所以在这个时候，中西药结合应用也有一定的好处，这叫优势互补。所以真武汤在什麽情况下用呢？对心功能不全的，辨证属于阳虚水泛的比较的证候，单用真武汤就可以在一定范围内，使这种心功能不全得到纠正。    而在心衰的晚期，洋地黄类的药物量少一点，洋地黄〔这类〕药物纠正心衰的用量，和中毒量之间距离特别近的时候，心肌的储备力特别差的时候，用真武汤，然後就能提高心肌的储备力。这是我们抓“心下悸”这个主证，把真武汤用于治疗心脏系统的疾病，治疗心脏病。    “头眩”是一个神经系统的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼尔氏综合证，这算五官科的疾病，还〔是〕算神经系统的疾病？美尼尔氏综合证这种证候，有时候我们辨证的时候，说它是肝阳上亢，说它是风阳上扰，有时候说它是痰浊上蒙，可是也有属于阳虚水泛的。    有一年夏天，天气最热的时候，丰台区体育馆的一个武术教练、30多岁的一个女同志，得了美尼尔氏综合证。她是一个武术教练，平常情况下栽跟鬭、打把式、平衡机能应当是很好的，结果她得了美尼尔氏综合证，别说去做教练，她就是走路也走不了，躺在那里，这个病是非常痛苦的一个病。在用中药用西药治疗了，大概两三个星期没有缓解，後来她的父亲认识我，她的父亲就带她来找我看病，己经是非常非常热的夏天，我一见到她，她头上竟然包着个头巾，我问她怕什麽？她说怕风，头特别怕风，整个脸就是那种虚胖的、白白的，伸出舌头来是淡嫩淡嫩的。季节是在夏季，穿得比别人都要厚，就这样也没有汗。我说，尿少不少？她说尿少。口渴不渴？她说口虽然乾，但是不想喝水。根据她的舌胖而淡嫩，面部轻度的肿，小便少，腿也有点轻度的肿，我就给她用了真武汤。开始用药的时候，炮附子用的是15 克，其他药都是常规的量，当然茯苓用得多一些，用了30 克，我说这麽热的天，我给用的是热药，你回去每吃一付你就体会体会，如果要〔是〕上火，症状不缓解的话，你就给我打电话。回去之後五六天都没有给我打电话，到了第七天复诊，我每一个星期，在冶金医院只出一次门诊，到了下一个星期五的上午，她又去了，是自己去的，不用她父亲跟着了，她说吃了您的药以後，我逐渐逐渐就不怕冷了，然後我的头巾就可以拿掉了，头晕减轻了，小便也增多了。所以，这是一个什麽样的眩晕呢？是阳虚水邪上泛，水邪上冒清阳导致的眩晕，所以用真武汤，来治疗阳虚水泛所导致的眩晕，所形成的美尼尔氏综合证。这个人後来又吃了一个礼拜的药，就恢复了她的武术教练的工作，到现在大概有四五年了，也没有再复发过。这是我们抓一个头眩的主证，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕的证候。    “身瞤动，振振欲僻地”，肌肉跳动、肢体颤动，哪些病证可以见到这样的症状呢？象风湿性舞蹈病，象帕金森氏综合证，象一些其他的振颤，可以见到这样的临东表现。所以有人报道用真武汤加减化裁，来治疗风湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合证，辨证属于阳虚水泛的，但是我没有用过，我只是看到了一些报道。这也就是抓住了一个主证“身瞤动，振振欲僻地”，再抓了一个病机就是阳虚水泛，那就可以用于神经系统的这类的疾病，那就可以用于神经系统的这类的疾病。    到此爲止，关于水气病我们涉及到的方证，大体谈完了。我们在这里再回忆一下，我们治疗水气病的方剂，有苓桂剂一组方子，有苓芍剂一组方子。应当说苓芍剂这个名字，在《伤寒论》里没有，後世医家也没有说到过，苓桂剂以苓桂术甘汤爲代表方，治疗心脾阳虚，水邪上逆。    它的临床表现，我们前次课己经说过了，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。    苓桂剂的第二个方子是苓桂枣甘汤，把白术换成大枣，它的适应证是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，而见到脐下悸。因爲脐下悸也罢、脐上悸也罢，仲景回避用白术，所以他把苓桂术甘汤中的白术换成了大枣，用大枣来扶脾，巩固中焦的堤坝，脾不是属土吗？土就象河堤、堤坝一样，巩固中焦的堤坝，防止水邪由下焦上逆，由下焦上冲，这是苓桂剂的第二个方子。    苓桂剂的第三个方子是苓桂姜甘汤，在《伤寒论》中不把它叫苓桂姜甘汤，而把它叫茯苓甘草汤，它是治疗胃虚，水停胃中，它的临床表现是心下悸，手足厥冷。水停中焦在《伤寒论》中，特别强掉和太阳蓄水证相监别，和太阳蓄水证相监别，它的特别是，对中焦停水证来说，具备有口不渴，小便正常，也就是小便利这样的特征，这是苓桂剂的第三个方子苓桂姜甘汤。它的特点是重用生姜温胃化饮消水。五苓散，想一想它有哪些药物组成呢？它有茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓、桂、术、泽泻、猪苓，所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子。它有什麽作用，它有外解表邪、内化水气、表里两解、外疏内利的作用，它治疗太阳膀胱蓄水证。    在《伤寒论》中，涉及到苓桂剂的主要是这四个方证，尽管它们的主要药物茯苓、桂枝，都是一样的，但是其它药物不同，它们所治疗的也都是水邪爲患，水气爲病，但是它们的病变的部位涉及到的脏器都不一样，我们在临床〔上〕应当能够会区别。    桂枝和芍药是相对的一组药，桂枝是辛温发散的，芍药是酸敛阴柔的，有苓桂术甘就应当有苓芍术甘，当然《伤寒论》并没有苓芍术甘汤这张方子，但是从桂枝加茯苓白术汤来看，我们可以看到苓、芍，就是茯苓和芍药相配这样的一个影子，茯苓、芍药、白术、甘草，再加姜、枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，也可以看成是苓芍术甘加姜、枣，它的适应证是脾虚水停，然後水邪阻遏太阳经腑之气，使太阳经气不利就出现了“头项强痛，翕翕发热，无汗”，使太阳腑气不利，就出现了“小便不利”。当然水邪内停中焦，出现了“心下满微痛”，这样中焦气机壅滞的证候，而桂枝去桂加茯苓白术汤，正是健脾利水来解太阳经腑之危的。水邪去掉了，太阳经腑之气气机就畅达了。    我们刚才谈到的真武汤，也可以看成是芩芍术甘演化而来的一张方剂，因爲真武汤的药物组成，是茯苓、芍药、白术，你看苓芍甘〔中〕的三个药都有了，就是没有甘草，苓、芍、术，再加生姜和附子，因爲加了附子，所以它是治疗肾阳虚、水邪上泛的一个很重要的方子。    这样的话，在太阳病篇，我们谈到的水气病的方证就是这麽多，希望大家下去之後，能够复习，能够监别，能够对比，然後便于在临床上很好的选用。    我们这节课的内容就讲到这里，休息一会，再接着上课。    第29 讲阴阳两虚证。

大家好，我们上课。    太阳变证，下面一部分内容，我们讲太阳变证的阴阳两虚证。    阴阳两虚证的第一组证候，是芍药甘草汤证和甘草乾姜汤证，这就是原文第29 条，打开讲义第62 页看原文29 条，“伤寒，脉浮，自汗出。”其实我们学到这一个地步，大家读原文己经有能力来分析病机了，“脉浮，自汗出”，脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出，小便数”，自汗出也是太阳表证，〔是〕风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越的一种表现。底下的小便数就是小便的次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特征。    这个阳虚，气化失司，可以表现爲小便不利，小便少。阳虚，阳不摄阴，也可以表现爲小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的症状表现上，可以有两种不同的情况。“小便数”，是阳虚，阳不摄阴。这种阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。“心烦”，是阴虚虚火扰心，“微恶寒”，是表邪未解，所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。    下面一个症状，“脚挛急”。脚是什麽？《说文解字》说，“脚，胫也”，所以它是指的小腿，“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛，也就是我们今天，通常意义所说的腓肠肌痉挛。上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。    我们以前在讲表里同病的时候，曾经提到过，“虚人伤寒建其中”，在这种情况下，你起码应当用补阴补阳的药，或者可以兼以解表，或者可以先补里，但是不能够单独用桂枝汤，所以“反与桂枝欲攻其表，此误也”，单独用解表的药物来治疗，这是不对的。结果单用解表药以後，出现了什麽情况呢？“得之便厥”，这是阳虚的进一步加重，阳气更虚，四末失温，就出现了手足厥冷。    在《伤寒论》的这个厥，如果作爲症状的话，它主要指手足厥冷，它不包括神志突然丧失的昏厥。“咽中乾”，这是阴液更加损伤，本来原来是阴阳两虚，表未解，现在单独的用了发汗药，便阳气更虚，就出现了手足厥冷，便阴液更不足，就出现了“咽中乾”。“烦躁吐逆”，对于这个烦躁，有人解释爲阴虚虚火上扰，就出现了心烦。阳虚，弱阳和阴寒相争，就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释的。那麽解释就跟茯苓四逆汤证一样，阳虚则躁，阴虚则烦。作爲一种理论上的解释是可以的，具体到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断他那个烦躁是以烦爲主呢，还是以躁爲主。如果以烦爲主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。    如果是以躁爲主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜，到临床再具体判断。    “吐逆”是阳虚，寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候，单独用解表药以後，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应当“虚人伤寒建其中”，不能够再用解表药了。而仲景在治疗的时候，他先补阳後补阴。接着我们看仲景的治疗程序，“作甘草乾姜汤与之”，先用甘草乾姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中以扶助阳气爲主的这样的一个思路，我们在前面曾经提到过，太阳病，汗不得法，结果造成了汗出淋漓不止，阴阳两伤未解。张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳以摄阴，就体现了《伤寒论》中，重视固护阳气的思想。    在第29 条，阴阳两虚而有表证，误用发汗药以後，阴阳更虚，仲景先补的是阳，实际上也包含有，固阳以摄阴的意思在内。阳气补好了，也许阳气充足了，气化机能恢复了，阴液可以自己恢复。如果阴液没有恢复，再接着用补阴药，这样的话，由于阳气的存在，它能够运药，使补阴药才能够很好的发挥作用，这种重视补阳，重视固护阳气的思想，是我们在临床治疗中应当学习的。    底下我们接着往下看，“若厥癒足温者”，手脚发凉，用上甘草乾姜汤以後，手脚发凉缓解了，脚也暖和了，在这个条文里，用到了“脚挛急”，用到了足温，可见“脚”和“足”不是同一个概念，这里的“足温”，就是指的我们今天穿鞋穿袜子的那个脚，不要混淆。“若厥癒足温者”，这是阳气己经恢复了，“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”〔你看又用到脚〕。再给他用芍药甘草汤，养血柔筋，缓急解痉，芍药甘草汤酸甘化阴，养血柔筋，缓急解痉，他的小腿痉挛就会缓解，脚就会伸开，小腿就会伸开。    下面所说的是另外一种情况，“若胃气不和，谵语者”，这是指的阴阳两虚表未解，如果误用汗法以後，结果伤津伤得很严重，邪气从阳化热而转成胃燥。由于阳明经别上通于心，所以当胃中燥热内盛的时候，燥热循经上扰心神，使心主言的功能失调，就可以出现谵语。心主神志，心主言，言爲心声，当阳明燥热内盛的时候，由于阳明经别上通于心，所以阳明燥热循经上扰心神，就可以见到心烦、烦躁，严重的可以见到心中懊恼，还可以见到“心主言”的功能失调的谵语。胃气不和，谵语，这是一个阴伤，邪气化燥的表现，但是没有更多的什麽腹满痛，绕脐痛，日晡所发潮热等这些症状，所以“少与调承气汤”，给他少量的调胃承气汤，来清胃热，和胃燥，治疗谵语，这是往热的方面转化，“若重发汗复加烧针者，四逆汤主之”，这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两虚表未解，用了解表药以後，出现了阴阳更虚，然後医生看到这个病证没有好，又用了发汗的方法，又用了烧针的方法，结果就更导致了真阳的衰微。真阳衰微，见到了手足厥冷，脉微欲绝等等，那就用四逆汤来治疗。所以後面的或者用调胃承气汤，这是化热成燥，或者用四逆汤，这是化寒，成爲阴证，这都是临床疾病发展的过程中可能出现的现象。    出现这种现象的根本原因，在于人体的素质，人体的体质因素。    我们学习这一条，主要注意这个芍药甘草汤，和甘草乾姜汤这两张方子，芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子，它有养血柔筋，缓急解痉的这种效果。有一本书叫《朱氏集验方》，它把芍药甘草汤叫去杖汤，怎麽能够把它叫做去杖汤呢？那一定是腿疼，用完这张方子以後腿不疼了，然後不用拐杖了，那就把它叫做去杖汤吧，我觉得他有点太夸张了。    有一年我到外地到一个同学那里，我那个同学在当地当地方官，他说：我的舅舅好多年都是腿疼，你是学医的，你看能不能够给他治一治，他就把他舅舅找来了。这老头拄着个拐杖，真是拄着个拐杖，我说，您这腿是怎麽疼啊，他说，我从这个臀部到腿到下部的肌肉一直是痉挛的，受凉也痉挛、也抽筋，稍微用点力气也痉挛、也抽筋，吃了好多好多的药，也按摩、也针灸，就是没有什麽效果。我心想这麽重的这种病，这麽长时间，那我也肯定没有什麽特别的效果。然後我就想到，既然是肌肉痉挛爲主，那我就用芍药甘草汤吧，用了白芍30 克，用了炙甘草10克，既然他是肌肉的痉挛拘紧，那我就用伸筋草10 克，爲什麽呢？他的肌肉不是痉挛吗，我就用伸筋草，既然是在下肢，我就加了木瓜10 克，既然受凉了加重，我就加了炮附子10 克，另外老头儿经常心情不愉快，经常有胸闷，我就加了苏梗6 克还是10 克，我记不太清楚，就这麽个小方。你想我只能看一次，然後我就走了，我不能开太霸道的药，我心里觉得我这个方子绝对对他没有坏处，有没有好处我不知道。我说，你先吃吃看看，如果觉得舒服的话，你就多吃几付。如果说吃上几付之後没有缓解，你再另找其他医生治。    又过了四五年，我又到那个地方去了，那个地方自来水管子，就象咱们老北京一样是装在街里，对面有自来水管子的地方，有一个人挑着一桶水过过来。那是一个老年人，一看见我之後，他把水桶放下，说，郝医生，你来了。我说，您是谁啊？他说，您忘了，我是XX 的舅舅，说我那个同学的小名。他说，你忘了那一年我腿疼拄着拐杖，我十几年不能挑水了，後来就能挑水了，现在我拐杖也不用了。我说，谁给你治好的呀？他说，就是你呀！我说，我怎麽给你治的呀？他说，你就开了个方子，一共有五、六味药，我说，我开的什麽方子？因爲我几年过去之後，根本就把这个方子给忘了。我说，你还留着这个方子吗？他说，留着呢，留着呢。我就跟着到他家里一看，他拿出一个小纸板。爲什麽是个纸板呢？他把我的那个方子底下糊了一层又一层，所有腿疼的人都找他，都知道他过去拄着拐杖，有腿疼，然後北京来了个医生给看好了，所以所有腿疼的人都找他要这个方子。看的人多了，方子自然快给揉烂了，他就糊一层再糊一层，然後他就给别人抄。我说，你这个方子吃了多少付啊？他说，我吃了60 付。我开始给他开的是6 付，他吃了60 付。    他说，後来慢慢我的腿就不抽筋了，慢慢我的腿就热了，慢慢我的腿就不用再拄拐杖了。过去一走路就抽筋，现在我就可以走路了，现在我居然可以挑水了。吃了60 付。我说，你给其他人吃药的时候，别的人腿疼管用吗？他说，管用的人不多，不管用的人多，爲什麽？这个方子只是治疗经脉拘挛的疼痛的，其他人许多腿痛，或者是风湿，或者是类风湿，这个方子是没有用的。所以他说不管用的人多，管用的人少。结果通过这个病人以後，我才感觉到，这个《朱氏集验方》里头，把它叫做“去杖汤”看起来它是有临床依据的。    在《医学心悟》里头，清代程仲龄的《医学心悟》里头，用芍药甘草汤，它说“治腹痛如神”，治疗肚子疼有很好的疗效，说脉迟爲寒，加乾姜，如果肚子疼，脉迟的，这是寒，寒凝，那麽就加乾姜；脉洪爲热，加黄连，脉洪脉大的这是热，那就加黄连，实际上用芍药甘草汤，是来缓解腹直肌的痉挛，缓解肠痉挛。《类聚方广义》用它来治疗腹中挛急疼痛。这实际上是治疗肠痉挛，还可以治疗小儿夜啼不止，小孩爲什麽夜里哭啊？他肯定有不舒服的地方。有很多小孩夜里哭，这是胃肠痉挛，有疼痛才哭，这个时候用芍药甘草汤，缓解内脏平滑肌的痉挛有很好的效果。你看，治疗腓肠肌的痉挛，这是骨骼肌的痉挛。治疗腹直肌的痉挛，这也是骨骼肌的痉挛。治疗内脏平滑肌的痉挛，象肠痉挛，象胆绞痛，象肾绞痛，这都有人在用，而且疗效还不错。另外治疗神经痛，比方说三叉神经痛，带状疱疹後遗留下来的神经痛，这个遗留下来的神经痛是很顽固的，我们可以试试用芍药甘草汤来治疗。治疗高热惊厥，特别是小孩，高烧、抽风，惊厥不也是肌肉的痉挛吗，治疗高热惊厥，治疗不安腿综合证，不安腿综合证，有的书也把它叫做不宁腿综合证。实际上不安腿综合证这种病，你查这个《神经病学》就知道，它属于一个神经系统的疾病，它属于调整小血管，那个植物神经功能失调的一种证候。主要的临东表现是四肢酸疼酸疼的，不能忍受，尤其是下肢爲重，坐着不可以，躺着不可以，擡高了难受，放到地下也难受。所以有时候夜间还加重，弄得这个人一夜不能睡觉，下肢酸疼酸疼的，坐卧不宁，心烦意乱，所以把它叫做不安腿综合证，也可以把它叫做不宁腿综合证。    用桂枝汤有效，用芍药甘草汤也有效，主要看是辨什麽证了，用柴胡桂枝汤也有效。还可以治疗溃疡病的疼痛，也可以治疗气管、支气管的痉挛。气管、支气管的痉挛，象咳嗽、喘、百日咳，在辨证论治的方子里加芍药甘草汤，可以缓解气管、支气管的痉挛，还可以治疗痛经。当然也是在辨证论治的方子里，注重用这一组药，还可以治神经血管性头疼。    但是神经血管性头疼有两种情况，一种是血管痉挛爲主的，疼起来脸色苍白，那用芍药甘草汤有效。一类是血管扩张爲主的，疼起来就头晕脑胀，脸都发红，在脸色发红以血管扩张爲主的，这种神经血管性头痛，用芍药甘草汤没有效，所以主要治疗血痉挛引起的这种头疼。那麽治疗这种痉挛性疼痛的时候，我们白芍最少用30 克，以白芍爲主，养血柔筋解痉，配合甘草10 克。    记得有一年，我在给我们北京中医药大学的一个本科班上课，这个本科班的同学和我来往特别密切，他们的业余活动，比如什麽课间活动啊，什麽比赛啊，都找我去，在旁边给他们呐喊吧。有一次他们足球比赛，上场以後，没有人推他们，跑了不到五分锺，有几个小夥子霹雳啪啦全摔倒了，我说你们怎麽回事呵，他们说，老师，我们锻炼得太少了。    没想到这麽一跑，小腿肚子肌肉痉挛，就都给摔倒了。我说，下次什麽时候比赛呵？他们说：下周三的下午，还是这个时间。我说，那咱们下周三的早晨，每人喝一要芍药甘草汤，中午每人喝一碗芍药甘草汤，下午比赛看看还抽不抽筋。我们同学还真听话，早晨喝了一碗，中午喝了一碗，下午去比赛的时候，真的没有一个人抽筋，也没有一个人再摔倒，但是我们这场球也没有赢。爲什麽？他们说：老师，我们喝完芍药甘草汤以後，腿没劲，跑不动，跑不快。所以，我想它是松懈了肌肉了，使肌肉的爆发力降低了，所以尽管能够松解肌肉痉挛，但是运动员在运动比赛之前，我们还是不要给他喝，可能是给松弛了肌肉，当然那场比赛又输了。    至于乾姜附子汤，它是一个温补脾阳的方子，在《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病篇”里头，它治疗“肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾姜汤以温之”所以它也是一个温化寒饮的方子，我们前面曾经说过，桂枝甘草汤是温补心阳的，甘草乾姜汤是温补脾阳的，乾姜和附子是温补肾阳的，吴茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃，只是说是散肝胃寒邪的。    不同脏腑的不同用药，都是助阳散寒，我们应当把它区别开来。甘草乾姜汤是温补中阳的一个基本方。    下面涉及到两个方子，就是调胃承气汤和四逆汤。四逆汤我们今後会在少阴病篇讲到，调胃承气汤，我们今後会在阳明病篇讲到，只不过我们应当注意的是，这里吃调胃承气汤，是每次给他吃少量调胃承气汤，只起到清胃热和胃燥的效果就可以了。等我们讲到阳明病篇的时候，我们还会提到调胃承气汤这张方子，一个方子有两种服法，如果单纯的清胃热和胃燥的话，就吃少量的调胃承气汤，如果真正的治疗阳明腑实证的时候，就吃比较大量的调胃承气汤，那叫“一方二法”。    阴阳两虚的第二个方证是68 条的芍药甘草附子汤证，“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”实际上这个条文省略了一些症状，以方测证，芍药甘草附子汤是三个药，芍药、甘草和附子，芍药甘草相合，这正是芍药甘草汤，它的适应证应当有脚挛急，就是小腿腓肠肌的痉挛，再一个附子和甘草相配，这是辛甘化阳，补肾阳的，所以它的临床症状应当有恶寒，应当有脚挛急，两组症状同时出现，这个恶寒是肾阳虚，表阳不固，温煦失司的表现，再加上小腿的肌肉痉挛，这是阴血虚，筋脉失养的表现，所以用芍药甘草附子汤阴阳双补，这是非常符合这个证侯的病机的，这种组方，既然是阴阳两虚，我们既用酸甘化阴的药物，也用辛甘助阳的药物，就是阴阳双补，这种组方的思路非常值得我们学习，当然我们今天，这张方子用的人也不多，因爲它药物太少了，但这个组方思路，阴阳两虚就阴阳双补的组方思路，是非常值得我们学习的。    下面我们看177 条的炙甘草汤证。    177 条，“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”这个条文非常重要，甚至许多从来没有学过中医的西医大夫，当他谈到心率失常的时候，他就和中医大夫对话，他也会背这条原文，说“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。这个证侯，它的基本病机是什麽？是气血两虚，脉道不充，脉道不能够充盈，就出现了脉结代，气血两虚，心脏失养，则心动悸。我们以前讲心下悸，讲心悸，从来没用过心动悸这样的话，这里所说的心动悸，可见心悸的严重程度，炙甘草汤这张方子，它是阴阳双补，具有通阳复脉，滋阴养血的作用，你看它滋阴，用了生地，生地用了一斤，就是250 克，当然这张方子，“先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升”，所以这是三次治疗量。一次治疗量生地用了80 克，滋阴养血的药物用得这麽重，桂枝用了15 克，阿胶用了10 克，人参用的是10 克，往前面看，生姜用的是15 克，甘草用的是20 克，麦冬用的是15 克，它用的是半升，我们按照100 毫升的半夏折合，麻仁用的是15克，大枣用的是10 枚，一次量用的是10 枚，其中的地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血，人参也益气也滋阴，通阳复脉的，用的是桂枝、生姜，用辛通的药物来通阳复脉。非常有意思的是，它在煮药的过程中，用到了清酒，“上九味，以清酒七升”二七1400 毫升清酒，“水八升”，二八1600 毫升水。    清酒是什麽？在《周礼天官酒正》这篇文章里，记载得非常清楚，它记载了当时有三酒，三种酒，这三种酒都是用米加上酒曲酿造的，也就是说，都是米酒。一种叫事酒，事酒是怎麽做的呢？它是随酿随吃，就是我们今天所说的醪糟，酿上了一天两天酿好了，就拿出来用，它是给办事的人饮用的。什麽叫办事的人啊？吹喇叭的、擡轿子的、擡棺材的这些办事的人喝的就是这个酒，随酿随吃的醪糟酒，所以把它叫做事酒。第二种酒叫白酒，白酒是冬酿春成，冬天酿好了，放到罎子里，密封起来，继续发酵，到春天拿出来，这就成了，爲什麽把它叫做白酒呢？    因爲它更加清醇，不像醪糟酒那样混浊，透明度高了一些，所以把它叫做白酒，正因爲酿的时间比较长，你看米酒哪有放这麽长时间的，正因爲放的时间比较长，所以也叫久白酒。在《金匮要略》里有瓜蒌桂枝半夏汤，瓜蒌桂枝白酒汤，用的就是这种白酒。这种酒是乾什麽用的？招待宾客的。第三种酒叫清酒，《周礼天官酒正》不是有三酒吗？三酒都是米酒，只不过是酿造以後，存放的时间的长和短，它就叫不同的名字，清酒是冬酿夏成，原书是说冬酿接夏而成，冬天酿好了，放到坛子里密封起来保存，继续去醇化，到夏天拿出来，这种酒就叫做清酒。你看它比久白酒存放的时间，有多了一个季节，所以它是更加清醇。因此我们在名词解释中，要求大家注清酒的时候，就可以写成“清醇的陈米酒”。这个酒在汉代是乾什麽用的呢？是祭祀天地和祖先的，当然祭祀完了之後，人还可以喝，而且还可以用来煮药。在炙甘草汤里头，用这麽大量的清酒，它的酒精的浓度高不高呢？应当说并不低，并不是一两度，我好象觉得它有10 来度左右，用这麽大量的清酒来煮这个药，所以一定要和药一块煮，这实际上是用（乙）醇来提取药物中有效成分的最早的运用。这个当然不是蒸馏酒了，这里所说的白酒，绝不是我们今天的蒸馏酒、二锅头这类的白酒，而是米酒，只不过放的时间长一些。你要象《金匮要略》里，用那个白酒那麽大的量，你把它误认爲是今天的那种白酒的话，你让病人喝完了，那绝对是烂醉如泥。所以这就是米酒，而且还要和药一起煮，在煮沸的过程中，有些药物中以乙醇爲溶媒的成分就溶解出来了，但是同时，在煮沸的过程中，他的酒精也就给挥发了。    清酒在这个方子里，它有什麽作用？它有两个作用，一个是养血通经，或者说养血通脉，这个米酒，它有很好的养血通脉的作用，所以南方産妇在调养的过程中，都用那个醪糟酒，用事酒，用米酒来加热，窝鸡蛋来吃，它有养血、化瘀、通经的效果，促进恶露的外排，及时的补养气血。南方多有这种习惯，因爲在北方做这种醪糟酒不太多，所以好多人没有这个习惯。所以它有养血通脉的作用，这是一个作用。另外一个作用是行药滞，这张方子地黄用了那麽多，又有阿胶、麦冬、麻子仁，所以药物滋腻有余，这样吃完了容易腻膈伤胃，吃完药以後不想吃饭了，因此用清酒来煮这个药，吃完了它可以行药滞，不至于使胃脘呆滞，食欲不振，这是用清酒的第二个作用。    在《伤寒论》中，用清酒和水一块儿来煮药的，一共有两个方子，这是我们遇到的第一张，另一张方子，我们将在厥阴病篇遇到，那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，也是用水和清酒共同来煮药，而在当归四逆加吴茱萸生姜汤中，用清酒的主要目的，就是养血通脉。当然我们讲当归四逆加吴茱萸生姜汤的时候，到时候谈到清酒，还会和炙甘草汤用清酒相联系的。    炙甘草汤这张方子，在药物组成上，用了麻子仁，有人就觉得麻子仁在这里好像用处不大，实际上心脏病的病人，应当说，这个病，炙甘草汤证，脉结代，心动悸，就是一个心率失常的证侯，脉搏出现了间歇，出现了不匀，这不就是心率失常吗？这实际上应当看成是个心脏病的病人，心脏病的病人，尤其特别严重的心脏病的病人，最怕大便秘结。有不少医院就有过这样的病例，急性心肌梗塞，急性期恢复以後，可以下地活动了，可以自己去解大便了，结果由于大便乾燥，用力解大便导致心跳骤停，而突然死亡的这种病例，几乎各个大医院都有，所以张仲景在治疗这样一个心率失常较严重的心脏病病人的过程中，用了比较大剂量的麻子仁，客观上起到了润肠通便的作用，以减轻心脏的负担，以减少这种病人的危险性，我想这是有深刻的、有确切的临床意义的。    心率失常，是心脏病的一个很严重的并发证之一，现代医学关于抗心率失常的药物很多，而且现在的检测手段，对心率失常能够早发现，早治疗，应当说这是个好事，但是事实上，对于严重的心率失常，现代的一些药物，西医的一些药物，有时候效果也很差，而且副作用也不少。    所以中药的第一个治疗心率失常的炙甘草汤，今天在临床上仍然还有用武之地，在许多情况下，只要辨证属于气血两虚的，这张方子有很好的疗效。大家翻一翻杂志就可以看到，不少人用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常，器质性的心脏病的心率失常，都有一定的疗效。当然特别严重的心率失常，中医西医在治疗上，效果都是比较差的。所以这一条，是中医治疗心率失常一个最早的方子，那麽大家应当掌握它的药量，掌握它的药物组成，注意它的药量，会用这张方子。这张方子又是以滋阴爲主，兼以通阳，所以就爲後世《温病学》在温病学的治疗方法中，提供了一个很好的方剂，以後《温病学》会讲到，这张方子如何加减成一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，治疗温病後期真阴大伤，怎麽去花裁，怎麽样在临床上发挥作用，《温病学》里会解决这个问题。    所以张仲景给我们，提供了这麽好的一个方子，我们应当继承和借监。    178 条，讲了什麽叫结脉，什麽叫代脉，看原文：“脉按之来缓，时一止复来者，名爲结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动（反动就是复动）名曰结。”结脉是一个什麽样的特征？动而中止，跳着跳着不跳了，以後又出现了跳动，但是跳得很快，然後又恢复了正常的跳动，这把它叫做结脉，爲什麽把它叫做结脉呢？就像这挂着一条绳子拉得很紧，绳子中间系着个结，绳子上穿着个小环，你拿着环匀速地往前推着走，碰着这个结的时候，它自然就阻住了，可是你还要往前用力，这个往前一用力，过了这个结以後肯定速度加快，然後再匀速，所以就好像有邪气阻滞，到这个地方脉气不利，再跳的时候，有加速补偿，有加速补偿现象，就把这种现象叫做结脉。这是由于有形邪气阻滞所造成的，所以“结主邪盛”。代脉就不同了，我们看原文：“脉来动而中止，不能自还，因而复动者〔复就是又，仍然在跳〕名曰代，阴也，得此脉者，必难治。”这两种脉都属于阴脉。“动而中止”，中止，然後就复动，再跳的时候，中间没有加速补偿，就好像气血不足，脉搏不续，它没有力量跳动，就寄希望借助其他的力量来代替它搏动一样，气血不足，脉搏不续，心脏失养，无力跳动，就好像要借助其他的力量来代替它搏动一样，这是主正虚。所以古人有结生代死的说法。结脉是有形邪气阻滞，而正气并不怎麽虚，把邪气驱除了，病人预後很好。代脉是正气虚，预後不良。这一条和我们刚才谈的177 条的脉结代显然讲的不是一回事，因爲177 条的脉结代，是结脉和代脉笼统地谈，就是泛指脉搏不匀，脉搏不齐，并没有具体的把结和代分开，而178 条把结和代分得这麽清楚，因此後世医家认爲，这178 条不是张仲景的原文，而是後世医家给它加进去的，所以178 条，我们也不作爲重点学习的条文，而177 条它是我们学习的重点。177 条所说的脉结代，就是泛指脉搏不匀，不分结也不分代。    我们今天在临床上，还分结脉、代脉吗？也不怎麽分，对一个心率失常的病人，我们看心电图作诊断就行了，不再仔细去区分结脉和代脉，而在治疗上呢，我们综合全身的症状，去辨证论治就行了，而也不再去分结脉和代脉。    这样的话，关于阴阳两虚的芍药甘草汤证和甘草乾姜汤证，芍药甘草附子汤证和炙甘草汤证，我们就都谈完了。    这几个方证中，芍药甘草汤是临床经常用的一组药，我们不说它是一个方子，是一组药，你可以在辨证论治的基础上把这组药加进去。你看上次我在讲桂枝加葛根汤来治疗颈椎病、颈项肌肉紧张综合征的时候，就强调了芍药甘草这组药，在这个方子中的作用，是我们应当特别关注的，重点掌握的。炙甘草汤阴阳两补，气血两补，不仅在《伤寒论》里用它治疗心动悸，脉结代，而且在治疗温病的过程中，经过加减化裁，它的应用也是非常广泛的。    我们还应当注意的一个问题，177 条说：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”伤寒是一个外来邪气所造成的病，发展到最後出现了心脏的病变，这像不像一个风湿热，最後导致了心脏瓣膜的受损，而出现了心脏病心率失常的表现呢？所以在太阳病篇，靠後的部位，出现了心脏病心率失常的证侯，仲景肯定是看到了风湿热的全过程，风湿热的早期，有发热，有恶寒，有肢节的疼痛，这不也可以是个表证吗？有时候也可以用辛温的解表药，发展到最後出现了心率失常，出现了心脏病的表现，这是仲景当时观察到的，疾病的发展规律。在这种情况下，尽管他还有表证，在这里张仲景并没有直接去治表证，而用了大队的滋阴的、养血的、通阳的、复脉的药物去治疗里证，这还是“虚人伤寒建其中”的一种原则的具体应用。    今天的课我们就讲到这儿，下次我们就要讲太阳变证中有病名的结胸、脏结、心下痞，还有心下痞的类证，如果大家有时间的话，把它预习一下。    好，今天的课就到这里吧！下课！！

第30 讲结胸证。

大家好，我们上课。    我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。    所谓太阳变证我们已经说过多次，就是太阳病失治或者误治以後，使临床证候发生了变化，而新变化的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们通通地把它叫做太阳变证。    从我们学过的内容来看，学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心阳虚，到脾虚，到肾阳虚，我们都学过了，最後到阴阳两虚。从我们所学的这些变证的治疗来看，我们发现其中许多就是杂病。比方说脾虚运化失司，痰湿阻滞的腹胀满，“发汗後，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，这就是杂病；又比方说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，这个小建中汤治疗心中悸而烦，它也是杂病；至于”伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，这实际上是一个心脏病、心律失常的发作，它也应当属于杂病；至于真武汤的适应证阳虚水泛，它的临床表现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，也是杂病。因此仲景就用变证，或者误治的写作手法，把外感病和杂病联系起来，所以我们说《伤寒论》中讨论的是外感病爲主，但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。    我们学变证的辨证论治的过程中，实际上是从《伤寒论》中，学习它治疗杂病的这种方法和思路。    我们前面所讲的变证，都是一个一个的方证，我们下面将要提到的结胸、脏结、心下痞，这是太阳变证中有病名的证候，我们先谈结胸证。    什麽叫结胸证呢？结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在这里把病位说得非常广泛，胸、膈、脘、腹…，但是实际上这个胸字，在最古代的时候是包括胸和腹的，胸字最原始的时候是包括胸和腹的，因爲它是个象形（字），这半是象形…，就是整个胸腹部都属于胸的范畴。因此结胸这个字的本义，这个胸就应当包括，胸膈脘腹的含义在内。    是什麽样的邪气和和痰水相结呢？根据结胸证的不同类型，邪气的性质是不同的。根据邪气的性质的不同，在《伤寒论》中把结胸证分爲，热实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒实结胸，当然就是寒邪；讲热实结胸，当然就是热邪。热实结胸中，又分大结胸和小结胸两大类，大结胸是邪热和水饮邪气，这个邪气已经确定了，对于大结胸证来说，就是邪热和水饮邪气相结，热、水结于什麽地方呢，结的范围非常广泛，胸、膈、脘、腹。这个胸膈脘腹，是用我们现在所说的病位，在古代笼统都可以总称爲胸，邪热和和痰水结于胸膈脘腹；对于小结胸证来说，它病势和缓，病位局限，仅仅是痰和热结于心下，病位比较局限，正在心下，它是痰热结于心下；对于寒实结胸来说，就不是热邪了，是寒邪和痰水和结于胸膈脘腹的证候，这是我们从成因的角度，来对结胸证进行分类。    仲景在这里，无论是热实也罢、寒实也罢，都用到了实字。我前面曾经说过，在《伤寒论》中对于邪气，仲景在什麽情况下用实字呢？是在有了有形的病理産物的时候，用这个实字。对结胸证来说，无论热实结胸还是寒实结胸，都存在着有形的痰水邪气，所以他叫热实、寒实。    关于结胸证的具体的临床表现和治疗，我们看《伤寒论》原文，打开讲义第71 页，看原文第128 条，“问曰：病有结胸、有脏结，其状何如？”有结胸这个病、又有脏结这个病，它的临床表现是什麽呢？在这里结胸的基本概念我们已经知道了。脏结是指的什麽？我们在这里简单谈一谈脏结的基本概念。    脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。爲什麽结胸要和脏结一块儿讨论？因爲它们有一个共同的特征，都有邪气盛，是从病机的角度来说，都有邪气盛，但是结胸证邪气盛而正不衰，脏结证邪气盛而正气衰，这是不一样的。还有一个共同的特征，它们都以疼痛爲主证，有胸膈脘腹的疼痛爲主证，所以在《伤寒论》中，要把结胸和脏结一起讨论。    接着我们往下看，“答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”下面只是回答了结胸是怎麽回事，这是我们在选取条文的时候，主要选择了结胸，因爲我们下面主要讲结胸。结胸的特点是按之痛，因爲结胸证是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气血，不通则痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一方面强调这是实证，因爲实证是拒按的，虚证是喜按的，我们前面讲心阳虚，说“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，那就是心阳虚，能量不足，空虚无主，所以当病人心慌心跳发作的时候，他用手按压在心前区，好像要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚证，虚证喜按。我们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，这提示了它是一个有形邪气留滞的实证。    其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观指标。    如果一个头疼的病人，他是这样两个手按着太阳穴来的，或者是拿手顶着脑袋来的，那你看到这种情况，他肯定是一个虚证的头疼、或者是血虚不能上养清窍、或者是清阳不升。如果你一看这个病人，他把这儿揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，他说头疼，那麽这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰浊上蒙，这一般是实证。    我上大学的时候，我们一个同班同学，胃疼得简直吃不了饭，睡不了觉，尤其是夜间经常疼醒，然後医务室就认爲，这是一个虚寒性的胃疼，就用黄耆建中汤、当归建中汤，胃疼并没有怎麽缓解，血压开始升高。因爲用了温中补虚的药，血压就开始升高。    有一天我发现，他的手老是在衣服里头，我说你这手在这乾什麽？    他说我胃里难受，我开始以爲他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他衣服掀开，（他）是个男生，我就发现他的手在里边揪肚皮，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，我说你爲什麽揪呀？他说我就是揪得舒服。我说我明白了！你这个胃不能再吃黄耆建中（汤）、当归建中了，因爲你是个热，因爲热才喜揪呀！然後後来改用一些清胃热的药，逐渐逐渐病证有所缓解，血压也逐渐逐渐下降。    所以从这儿我就觉得虚证是喜按的，热证实证是喜提拉的，这在临床上有很重要的意义。    我上大学以後呢，我父亲是一个中医大夫，我有时候假期回家，我就看父亲给别人紮针。有一个老头儿胃疼，胃里凉凉的，我父亲就给他紮足三里穴，提插捻转，提插捻转，一会儿这个老头儿就说话了，郝大夫！有一股热流慢慢的从腿上上来了，一到了胃里头，胃暖和了，胃好舒服呀！我说您是用了什麽手法，能够让病人有热流，你是心里暗示吧！他说不是不是，我用的是烧山火的手法。我说什麽是烧山火的手法呀？    他说烧山火的手法就是，把针紮到皮下以後，进三，一、二、三，退一，然後再一、二、三，进三，然後再进三，再退一，反复操作，说这样的话，病人的效应就是热的。    又一天，有一个女同志，她腹股沟长了个疖子，红肿热痛，打了好几天的青霉素，红肿热痛既没有消散也没有破溃，处于个持续状态，病人就说这地方又热又痛非常难受。我父亲是在胳膊上选了一个穴，我到现在也不知道他选的是什麽穴？我好像觉得他选的是个经外奇穴，又在这提插捻转，提插捻转。过了一会儿，病人说大夫！我那个疖子那个地方，有一股凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了，我说那您用的这是什麽手法呀？他说是透天凉，我说透天凉的手法怎麽操作呀？和烧山火相反，是退三进一，先把针紮到深肌层，然後提一、提二、提三，然後迅速的又按压下去，退一、退二、退三，迅速的再按压下去，这样反复操作，这就有清热的作用、泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。    我说是不是所有的人，都有这种冷热的感觉呢？他说这主要看病人自己对经脉，感应的敏感程度，大体有3%的人可以明显的感觉到这种冷热的效果，剩下的97%的人在初次接触针灸，或者接触针灸治疗时间比较短的时候，他没有这种感觉；如果经常接受针灸治疗，那97%的人还会有一部分人，能够有比较敏感的这种反应。我说爲什麽，你看操作程序，不就是一个是进三退一、一个是退三进一吗？我说这个操作程序，爲什麽可以引发血管扩张的效应？爲什麽热呀？是毛细血管扩张了、血液循环改善了、代谢旺盛了、産热就多了，所以敏感的人就感到热；爲什麽感到凉呀？那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低了、産热降低了，所以他有凉的感觉。    当我们害臊的时候，面部的毛细血管一扩张，脸红了，那我们会觉得热。当我们特别紧张的时候，手脚发凉，你看晋升考试的时候，特别是面试的时候，有时候我在场，我就摸摸我们这些小同学的手，一个一个都是冰凉的，你还没有碰着他的时候，手一靠近他，寒气逼人，我就知道他们紧张了，爲什麽紧张呀？一紧张血液郁在体内，心律加速，唾液分泌减少，周围血管收缩，他就是凉的。    我就一直不明白，爲什麽进三退一，能够引发毛细血管的扩张，而退三进一，能够引发毛细血管的收缩？我父亲没有给我回答这个问题。    後来有一次，中山医科大学的侯灿教授，是侯灿、不是曹灿，曹灿是一个话剧演员。侯灿教授到我们中医药大学讲课，他讲到了针灸的烧山火和透天凉的问题。他说用一个生理容积仪，生理容积仪也就是一个水桶，然後放上水，把胳膊放到生理容积仪里头，密封起来，胳膊的血液循环量的增加或减少，你可以观察它旁边有个小管子，这个水柱，如果血管扩张的话，胳膊的容积增加，水柱自然就要升高，如果血管收缩的话，胳膊的容积减少，水柱就会下降，以此来观察胳膊的毛细血管的扩张和收缩的状况，也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况，然後找有经验的医生，用烧山火来紮另外一个胳膊，结果发现水柱慢慢的升起来。说明用烧山火的手法，能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火，病人能够感觉到有热流在经脉中传导，这不是心理暗示，这是客观的对针刺的一种生理效应。同样还是这个医生，改用另外一种手法，透天凉的手法，然後发现水柱慢慢的降下来了。所以侯灿教授认爲，烧山火和透天凉手法的不同，确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态，因此烧山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。    那麽爲什麽有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张、轻度的收缩，産生的热量（变化）是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的人是感觉不出来的。    我接着问侯灿教授，我说侯老师，爲什麽进三退一，可以引发毛细血管的扩张；爲什麽退三进一，可以引发毛细血管的收缩。他说这就是一个提拉和按压的问题。进三退一是以按压爲主，针往下走，一、二、三，迅速的提，一、二、三，迅速的提，机体对这种缓慢的反复持续的按压，反应占优势；而透天凉就不是了，是以提拉爲主，提、提、提，迅速的压下去，提、提、提，迅速的压下去，这就是一种提拉的反应。    这一下子就使我豁然开朗，所以虚证爲什麽喜按，什麽叫虚证？虚证大凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、産热降低的。    我在消化内科待过一段时间，当我们给病人作胃镜的时候，比方说病人主诉是胃疼，常常是吃冷的饮食，受凉以後胃疼发作，夜间发作。我们作胃镜的时候，当然让病人首先张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一看，舌就是淡的，胃镜随着往下走，食道粘膜也是苍白的，胃粘膜也是偏于苍白的，那就说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜，都是毛细血管处于收缩痉挛的状态，供血是减少的，産热是降低的，这就是虚寒证。虚寒证的病人按压以後，可以促进毛细血管的扩张、可以改善血液循环，提高代谢，那麽这就缓解了虚寒证。    有些胃疼的病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，那你接着往下下胃镜，胃粘膜一般就是红的，毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的，那麽中医辨证这就是热证的胃痛。而这种热证的胃痛，病人总是揪着，像我那同学，总是揪着皮肤，爲什麽提拉呢？提拉以後就可以使毛细血管收缩，可以减轻胃中的灼热，这种热性的疼痛。    当我们在临床上观察一个病人，他自己当某一个部位有疼痛的时候，他是喜按压的呢，还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜提拉的那一定是实热证，所以它们都是相通的。    这是由按之痛我们顺便提到的，还是我刚才那段话，一个头疼的病人，我们看到头痛的病人这样揉着进来，这麽压着进来，这或者是清阳不升、或者是血虚不能上养清窍，这是虚证。经常看到有的病人这儿揪一个印，甚至拔一个罐子，这儿揪出血印来了，这一定是热证、实证，或者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上扰，这样的话我们在临床辨证上，就有一定的根据。    所以这里的结胸证，按之痛，这是一个典型的实证的表现。    下面所讲的“寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”实际上，这里是以脉来说明病因、病机，并不是指的结胸的实际的脉象，结胸证的实际的脉象後面会提到。    在《伤寒论》和《金匮要略》里，尤其是《金匮要略》，常常以脉来说明证候的病因病机，而实际上，这个证候并不是这样的脉象，这一点我们在学习的时候要特别注意。    所谓寸脉是候外，所谓尺脉是候里。“寸脉浮”是说邪由外来，浮是主表邪呀！”寸脉浮”是说这个病的成因之一是邪由外来；“关脉沉”，关是候里的，沉是候水饮的，水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水饮、痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来，说结胸证的成因就是外来的邪气，和内里的痰饮邪气相合，这就形成了结胸。    我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类，我们先看热实结胸。    在热实结胸中，根据水热结滞的部位不同，我们分了部位偏上的、部位偏中的、部位偏下的不同的类型。    先看131 条，这是大结胸证病位偏上的一种治法。“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”在这里用结胸证和痞证，进行相比较、进行相监别。爲什麽结胸证和痞证要相监别呢？    这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部，胀满堵塞不通的一个自觉症状，痞是指心下，堵塞胀满不通的一个自觉症状。因爲结胸证在某些类型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所以结胸证和心下痞要进行监别。但是痞证只是无形气机的壅滞，可是结胸却是有形邪气的阻结，尽管它们在症状上，有些相类似的表现，可是在病因病机上是完全不同的，所以要进行监别。    病发于阳和病发于阴，对这个问题，我们在第7 条曾经谈到过，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”在中医学中的阴和阳，它的含义常常是不固定的，根据语言环境的不同有不同的含义，这就导致後人，在解释发于阴、发于阳时，就産生了许多不同的见解，我们在讲第7 条，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的时候，我们把後世医家的三种观点，都给大家罗列出来了，说发于阳是阳证、发于阴是阴证，这是一种观点；说发于阳是发于太阳、发于阴是发于少阴，这也是一种观点；还有发于阳是发于风阳之邪，伤人体表的中风证；发于阴是发于阴寒邪气，伤人体表的伤寒证，这是我们第7 条谈到的，发于阴发于阳的问题。    因此在现在的131 条，病发于阴、病发于阳，也有许多不同的见解，我们在这里只提供两个。一个是说发于阳是发于太阳表证，太阳表证应当发汗，用下法是错误的，所以他说“而反下之”，邪气入里化热，和水相结，这就形成了结胸。病发于太阳不应当下，泻下以後邪气入里化热，所以叫热入。邪气入里化热，和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热互结的结胸证。病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其它都属于里证。但是里证有可以泻下的热证实证，像阳明里实证，就可以泻下，这里所说的病发于阴，是指的病发于里，但是这个里证，不是可以泻下的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下法就更伤中焦之气，中焦气虚，无力斡旋。斡旋这个词，我们後面会专门讲它是什麽含义，中焦气虚无力斡旋，结果导致了中焦这个半上半下枢机的气机不利。    我们说少阳主半表半里，少阳爲枢，它是调整半表半里的枢机的；中焦也是枢，它是调整半上半下枢机的，後面我们讲泻心汤证，专门讲心下痞的时候，我们会详细谈到。    病发于里，误下以後，伤了里气，使中焦气虚、斡旋失司，结果就形成了心下痞，所以说”病发于阴，而反下之，则作痞也。”所以我们把阳解释成太阳，把阴解释成除了太阳之外的里证，但是是指的里虚证、里寒证。“所以成结胸者，以下之太早故也”。结胸证形成以後，你想想，结胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以後，应当泻下。在这里说之所以造成结胸证，因爲你下得太早，这是什麽意思呀！结胸证还没有形成，你就过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表证阶段，并没有形成结胸，结果你用了下法之後，反而造成了结胸证的形成，因此他说“所以成结胸者，以下之太早故也”，言外之意是说，结胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。他爲什麽不说，所以成心下痞者，以下之太早故也呢？因爲治疗心下痞不能用下法，所以他不能说下之太早这样的话。这个意思就明白了，说”以下之太早故也”提示，结胸证形成以後应当用下法，可是在结胸证没有形成的时候，你用了下法，结果就导致了结胸证的形成。    前面这段讲的是结胸证的成因，顺便和心下痞证的成因作了监别，下面就讲具体的症状表现了，“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”这个证候是结胸证病位偏高，或者说病位偏上，水热邪气主要结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高，水热互结，凝滞气机，使上部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，像痉病一样的临床表现。    关于痉病，我们在讲麻黄汤九禁的时候，曾经提到过。它的临床表现是角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病，就是我们今天所说的，抽搐这类的病证。    对于痉病来说，在古代，也就是说在《金匮要略》有一个分类，痉病伴有汗出的，把它叫做柔痉；痉病伴有无汗的，把它叫做刚痉。在这一条文里，他说“项亦强，如柔痉状”，提示了一个什麽问题呢？提示了这个病人有汗出，颈项拘紧不柔和，“如柔痉状”，第一个症状颈项拘紧不柔和，这是水热互结于高位，病人脖子感到筋脉拘急，转动不灵，同时也提示这个病人有汗出，这是热邪逼迫津液外越的一种表现。    除了这两个症状，如柔痉状和汗出之外，还应当有什麽症状呢？有胸痛，爲什麽有疼痛，原文爲什麽不说？首先说结胸证按之痛，只要把它叫做结胸，就以疼痛爲主证。这里既然水结在高位，当然会以疼痛爲主证，高位是胸部呀，所以会有胸痛。还应当有个症状，短气，胸爲气海，肺是在胸中的，如果胸中有水热邪气互结，有形邪气阻滞，影响胸中气机的畅达，所以它就应当有短气。还应当有一个症状就是烦躁，爲什麽他可以有烦躁呢？它有热，热又在胸中，热和水结，这个热就是个郁热，所以郁热扰心他有烦躁。    这样的话，我们根据病因病机，把大结胸证病位偏上的临床表现，就归纳出这样一些症状：项亦强，如柔痉状，伴有汗出、伴有胸痛、伴有短气、伴有烦躁。辨证的结论就出来了，水热互结于高位。    这种颈项不柔和的症状，怎麽才能够缓解呢？张仲景说”下之则和，宜大陷胸丸”，用下法、用泄热逐水的方法，这种颈项拘紧不柔和的证候，就可以得到缓解。    大陷胸丸的治法是逐水破结，峻药缓攻。它的药物组成，有大黄、有葶苈子、有芒硝、有杏仁。大黄和芒硝，它没有用甘草，这不就是调胃承气汤吗？我们说调胃承气、小承气、大承气这三个方子相比较，调胃承气偏于泄热、小承气偏于通便、大承气是既泄热又通便，现在我们要泄热逐水，所以要用大黄、芒硝，以泄热爲主。它用了葶苈子、用了杏仁，这是泻肺的，因爲是水热阻结在胸腔，当然要用泻肺的药，“杏仁半升（去皮尖，熬黑）”，熬是什麽意思？是炒。“葶苈子半升（熬）”，也是炒。不加水，就是乾炒。“上四味，捣筛二味”，除了杏仁和芒硝以外，大黄、葶苈子要捣要筛，“捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂、和散，其如弹丸一枚”，这个弹丸就是古代的弹弓，打的那个小球球，也就是4 到6 克吧，4 到5 克吧！一个弹丸就是4 到5 克。它要煮水，就需要有甘遂，“别捣甘遂末一钱匕”。    这个一钱匕甘遂末有多少？我们今天很难考查，我到现在也没有能够找到一篇，一钱匕到底是指的是什麽东西，一钱匕的甘遂末确切的应当等于多少（的文献），但是我们可以根据临床，今天在临床上，用甘遂末的客观用量来推测。    比方说北京的第六医院，它的甘遂末一天的量，可以用0.9 克到1.5克，根据病的轻和病的重，後面我会提到，从0.9 克到1.5 克，这是一天的量，所以别捣甘遂末一钱匕，我们就把这一钱匕限定在1 克就行了！这样一些药物，大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末，泻下逐水，泻下力很强，它使水液通过肠道、通过大便、通过小便排出体外。    大家想一想，现在是热和水结在胸膈，你要想把水热邪气通过大小便排出体外的话，这个路漫漫，多远的路呀，是吧！你用大黄、芒硝、杏仁、葶苈再加上甘遂，它是直下肠胃，吃完了不用半个小时，胃肠就开始咕噜咕噜响，很快就会上厕所，你说胸膈间的水饮邪气，能够走完这漫漫的长路吗？它走不完的。如果不加甘缓的药，这些药物会直下肠胃，不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外，所以必须加甘缓的药，使药效时间延长、使药物作用温和。    那麽这个时候加甘缓加什麽？甘草行不行？用甘草行不行？用甘草行吗？我们以前用甘缓的药都是用甘草啊！象调胃承气汤爲什麽能泻热呀！大黄芒硝直下肠胃，吃完就拉出去了，可是要想泻热的话，加上甘草使药效持续时间延长、药物作用温和，才能把体内的热邪排泄出去。    所以现在必须加甘缓的药，使峻烈的药变成缓攻，这就是我们讲义上所说的在治法中，逐水破结，峻药缓攻的意思。    甘缓不能用甘草，爲什麽？这里头有甘遂，藻戟遂芫俱戦草，是十八反，不能用甘草，不能用甘草用什麽？甘缓…，接着往下看，“白蜜二合”40 毫升的蜂蜜，一合是20 毫升，用蜂蜜来甘缓，“水二升，煮取一升，温顿服之”，用蜂蜜40 毫升、用200 毫升水，然後加上上述的药在一起煮。所以这里用蜂蜜使药效时间延长、使药力作用温和，而不至于直下肠胃，才能够把胸膈间的水热邪气，缓缓的通过二便排出体外，这种甘缓的思路，特别值得我们在临床组方用药的时候学习。“煮取一升，温顿服之”，你看尽管上述的方剂大黄用了半斤、葶苈子用了半升、芒硝用了半升，量都比较大、杏仁还用了半升，尽管这些药的剂量比较大，但他每次只吃一个弹丸，4 到5 克，再冲服甘遂末，1 克左右，“温顿服之”，只是一次吃下去。爲什麽不要分几次呢？因爲它是用的一个小丸，这一个小丸当然一次吃了，然後你观察它的效果，如果大小便都通利了，结胸证缓解了，那就不要再吃，没有缓解的话再吃。所以这又是一个顿服的方剂。    我们前面所学过的顿服的方剂，一个是“发汗後，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，那是一个心阳突然的虚衰、心慌心跳的突然的发作，你看病人叉手自冒心，虚证才喜按，用桂枝甘草汤重剂量急煎顿服，一次吃下去以救急。    第二个顿服的方子是61 条，“下之後，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，乾姜附子汤主之”，那是一个肾阳突然的虚衰，白天肢体躁动不宁，而不自知，到了夜间，肾阳就更加虚衰，所以在白天的时候要积极救治，用乾姜附子汤急煎顿服，以救肾阳的这种急性衰竭，也是救急的。所以这两个方子，桂枝甘草汤是急救心阳的，乾姜附子汤是急救肾阳的，都是顿服。    当然对现在的大陷胸丸来说，因爲它有泄热逐水的作用，这个药也不能够连续吃，救急的药不能连续吃，泄热逐水这种攻邪的药也不能连续吃，所以吃上一丸，一次吃下去这一丸，然後观察观察效果，“一宿乃下”，到了第二天大便才能够泻下、小便才能够通利，“如不下，更服，取下爲效”，只要是说大便通了，水邪排出去了，那就可以了，不要再吃了，“禁如药法”，饮食、禁忌、护理，所谓如药法，就是指的象桂枝汤方後所说的那样。    这就是我们所说的，结胸证的第一个证候，水热互结于高位。    这个证候今天在临床上，我们在什麽样的病证中能够见到呢？比方说急性胸膜炎的病人、急性肺水肿的病人，可能会出现类似于《伤寒论》中所说的，这种热实结胸，病位偏高。    我们现在在用这个方子的时候，一般是做成胶囊来服。    我们学大陷胸丸，还是我强调的这一点，用泄热逐水的药，泄胸膈间的水饮，而不是直接泻肠道中的，有形的燥热互结，所以一定要加甘缓的药，因爲用了甘遂，在选择甘缓药的时候，不能选甘草，所以要用白蜜。所以甘缓的这种配伍思路、峻药缓攻的组方成就，是特别值得我们学习的。    这个问题我们以後讲调胃承气汤的时候还会谈到。    好，现在的课就到这，我们休息一会儿以後讲下面的内容。    第31 讲结胸证（2）。

大家好，我们上课。    我们上次课给结胸证开了一个头。    结胸证笼统的说，是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。具体的说，它可以分爲热实结胸和寒实结胸两大类，对于热实结胸来说，又有大结胸和小结胸的区别。    大结胸证是热邪和水饮结于胸膈脘腹的证候，它的病位比较广泛，我们上次课的最後谈到了大结胸证病位偏上的是水热邪气结于胸膈的大陷胸丸证，它的临床表现，《伤寒论》原文只是说“项亦强，如柔痉状”。    既然“如柔痉”状，就应当有汗出，柔痉是痉病的一个类型，所谓痉病是角弓反张，项背部的肌肉拘急痉挛，角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐。有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。既然如柔痉状，因此应当有汗。小热邪气阻滞胸膈，胸爲气海，所以必然影响呼吸，有胸膈，有短气，水热互结，郁热扰心，应当有心烦。因此对大结胸证病位偏上的，我们上次课归纳了，应当见到胸痛、短气、汗出，项亦强如柔痉状和烦躁的临床表现，治疗用大陷胸丸泻热逐水，峻药缓攻。    我们应当注意大陷胸丸这张方子药物的组成，有大黄、葶苈子、芒硝、杏仁、甘遂末，还有白蜜，不要把白蜜丢掉，不要认爲方子上写的这四个药，就是它的药物组成，在方後注里头，还有甘遂末、白蜜，一共有六个药。    所以我们本科考试的时候，多次让写大陷胸丸的药物组成，好多同学就把方後所说的甘遂末、白蜜忘写了，这样的话这个方子是不完整的，而非常关键的是甘遂泻热逐水，又非常重要的是用白蜜使这个方子，起到峻药缓攻的效果。    下面我们接着讲新课，看大结胸证病位偏中的治法。打开讲义第73页，看原文134 条“太阳病，脉浮而动数”。    在太阳病病程期间，出现了浮而动数的脉象，这些脉象主什麽呢？    张仲景都写出了结论，“浮者爲风”，浮主风邪在表；“数则爲热”，数主有热，这是里有热了，里有热所以出现了数脉。“动则爲痛”，体内有疼痛的表现，所以脉不稳，动是指的脉跳动不稳，或强或弱，脉跳动不稳这是有疼痛的表现。“数则爲虚”，脉数主热。    如果热和有形的病理産物相结合的话，就不叫虚。数则爲虚，不是指的正气虚，而是指的现在的热邪还没有和有形的病理産物相结，仅仅是是无形的热邪，所以这个数脉是无形的热邪。邪气还没有和有形的病理産物相结。“头痛，发热”这是表证未解，“微盗汗出”，这是里热，特别是阴分有热，这个热刚才说了，是数则爲热，数则爲虚。这个热还没有和有形的病理産物相结。热在什麽部位呢？热在里，热在阴分，所以才有盗汗出。阴分有热，当睡觉的时候，阳入于阴谓之寐，阳气进入阴分，阴分本来有热，热和阳气相加，就逼迫阴液外越而表现了盗汗，所以盗汗提示了阴分有热。“而反恶寒者，表未解也”，阴分有热，有盗汗，可是还有恶寒，说明这不是单纯的里热，而还有表证，这就是表证未解，表邪未解，而里热已生，这个热还没有和有形的病理産物相结。可是这种热是无形之热，不应当泻下，“医反下之”，医生反而用了下法，“动数变迟”，就是有疼痛的这种动脉，脉搏不稳定的状态，还有这种有热的数脉变迟，这是已经有了有形邪气相结，脉气不利的表现。爲什麽它不数而变迟了呢？这个迟指的和数相比较，这是有形邪气相结而脉气不利的表现。它不主寒。    既然有形邪气相结，脉气不利，就会有气血阻结的这种临床特征。    “膈内拒痛”就是胸膈内出现了疼痛。用一个拒字，虽然医家把它解释成疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解，不象腹部是柔软的，疼痛的时候按一下痛得更厉害，胸部就没法按压到里头，所以膈内拒痛，我们就可以理解爲这是气血阻结的实证疼痛。    爲什麽会导致热邪和有形的邪气阻结？这是因爲误下以後，胃中空虚。胃中空虚是因爲误下以後伤了里气，胃泛指里，误下以後伤了里气。    由于里气虚，这才导致客气动隔，就是外来的热邪，动者伤也，伤犯了胸膈。由于误下伤了里气，这才导致外来的邪气伤犯了胸膈，和胸膈间素有的水饮邪气相结，既然是水热互结，必然阻滞胸中气机，而出现短气躁烦，短气是水热邪气阻滞胸中气机，这里所说的躁烦，严格的说应当是烦躁，烦躁是因心烦而躁，躁烦是肢体躁动不宁而不自知。    这个问题我们在前面曾多次谈到过。烦躁是阳热盛，阳热扰心的表现；躁烦是阳气衰，弱阳勉强和阴寒邪气争，争而不胜的结果。所以前人有”阳盛则烦，阴盛则躁”的说法。    在这里是热邪和胸膈间的水饮邪气相结，郁热扰心，所以它应当出现的是烦躁。可见张仲景的《伤寒论》中，躁烦和烦躁是混用的，分得并不清楚。但是我们必须结合临床来考虑它，它是因烦而躁呢？还是就是肢体躁动不宁而不自知，应当把两者分清楚。    由于水热互结，郁热扰心，于是就出现了心中懊憹。心中懊憹是心中烦闷无奈，是心烦的重证。我们在前面讲栀子豉汤适应证时候，曾经谈到栀子豉汤适应证是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心。轻的见到心烦不得眠，重的会见到反复颠倒，心中懊憹，那是我们第一次遇到可以出现心中懊憹的证候。那是无形郁热扰心，所以把它叫做虚烦。    我们现在是第二次遇到心中懊憹的证候。这是因爲水热互结，水热互结的热也是郁的，所以郁热扰心，因此也出现了心烦的重证，心中懊憹。    接着往下看原文“阳气内陷，心下因硬，则爲结胸”。仲景这段原文，一会儿说成因，一会儿说临床表现，读起来觉得它有点罗嗦，这里的阳气内陷，仍然是指的它的成因，阳气指的是太阳的阳气，因误下以後，太阳的阳气不能上冲，不能向上向外抗邪于表，这个内陷和我们前面所提到的“太阳病下之後，其气上冲者可以桂枝汤，如前法”，那个其气上冲是相对应而说的，其气上冲是指的太阳的阳气能够向上向外抗邪于表，这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，结果就导致了表邪的内陷，表邪内陷化热和胸膈的水饮邪气相结，有形邪气阻滞，因此出现了“心下因硬”，心下就出现了硬满疼痛的临床表现。“则爲结胸”，这就是结胸证。这是病位有心下，所以这是大结胸证病位偏中的临床表现。归纳起来它的成因是表证兼里热，里热没有成实，然後误用下法导致了表邪内陷，热邪和胸膈中的水饮相结而形成的结胸，这是归纳它的成因。归纳它主证有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬，当然现在它的主证还没有谈完，我们後面还有条文进一步谈它的主证。短气、烦躁、心中懊憹、心下硬，既然是结胸证，病位是偏于中，而不是偏于上，因爲是膈内拒痛，心下因硬，特别强调了心下因硬，是病位偏于中而不偏于上，所以我们在治疗上是用大陷胸汤泻热逐水，这就是大结胸证病位偏中的，过一会儿我们给它做总结。下面“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”这讲话讲的是湿热发黄证，具体来说是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证爲什麽和大结胸证放在一个条文里进行讨论，主要是两者之间有些症状相类似，所以要进行监别。    首先从病因病机来说，结胸证是水热互结，发黄证是湿热互结，有没有相类似的地主？湿热、水热、水和湿是同一类的，难道不需要进行监别吗？所以从病机来说需要监别，从症状来说，湿热发黄证的病人，常常有胸胁的疼痛。    《伤寒论》中所说的湿热发黄证，非常多见于急性黄疸性肝炎。急性黄疸性肝炎常常有胁痛。有胁痛，那是结胸证的胸胁疼痛还是湿热发黄的胸胁疼痛，那不需要监别吗？这是从疼痛的角度来说，湿热发黄和水热互结的结胸需要监别。另外湿热发黄证也可以有心中懊憹，而大结胸证也有心中懊憹，这也需要监别。    下面我们谈谈湿热发黄证是怎麽回事。    湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。湿热互结，如油入面，“如油入面”是後世温病学家的话，湿热互结，如油入面，难解难分。油和面混在一起，再想分开是非常困难的。热欲外越而爲汗，里有热就要逼迫津液外越，就要出汗，出汗本身也是散热的一种方式，所以热欲外越而爲汗，因受湿邪的牵制而不得汗，湿邪是重着粘滞的，它牵制着热邪不让它往出走，所以身上没有汗，因此见到“但头汗出”，身无汗，余处无汗，身上没有汗，可是爲什麽头上还可以看到出汗呢？“头爲诸阳之会”，我想我们在座的同学都明白，“头爲诸阳之会”是什麽意思，就是所有的阳经都走头，头部的阳气最旺盛。    可是我在一个学校给同学上课的时候，课间我看同学的笔记，他写“头爲猪羊之会”，问他是什麽意思？他说老师您上课是说的猪羊之会，我一直在想这个问题，我不明白，我想是不是猪羊都从头部的口吃进去啊，然後人才能有能量。我说你过去听没听过中医的课？他说听是听过，可是好多地方我都不能理解，所以我在这个班上课的时候，很难找到一种共鸣，很难找到一种沟通。    其实在许多情况下上课，实际上不仅仅是一种知识的传播，而是一种心灵的沟通，思想的一种交流，可是在这个班上课时候，我就觉得就是对牛弹琴，根本就没有反应，讲到最关键、最核心的地方，就没有反应。我就担心，这些人将来也能当医生吗？我就很担心病人要找这些大夫看病的话，我觉得实在不敢去服他们开的方子。    “头爲诸阳之会”，所有的阳经都到头，头是阳气最旺盛的，所以湿热互结，头部的阳气旺盛，只有在头部湿气牵制不住这种阳热，阳热上蒸可以见到头部出汗，湿邪在头部牵制不住这种热邪，所以原文说“但头汗出”。    在古语里“但”不表转折，是只是，仅仅，只是见到头部出汗，“余处无汗”，身上没有汗，“剂颈而还”，剂是齐的古字，拿刀一切就齐了，剂字原本就应当这麽写，可是到後来不要刀的东西倒齐了，有刀的倒变成剂字了，我到现在也不清楚，这是怎麽演变过来的。所以“剂颈而还”的剂，我们不读JI，应当读QI，就是齐的古字，汗就出到脖子这里，身上一点汗也没有。身上爲什麽没有汗呢？因爲热邪受到湿邪的牵制，发不出来，所以身上没有汗，头上爲什麽有汗呢？因爲“头爲诸阳之会”，湿邪是往下走的，阳热上蒸，在头部牵制不住阳气，牵制不住阳热，所以只有头部出汗。    下面一个证结，”小便不利”，就是尿少，小便短赤，这是湿热下泄，机体体内有湿，机体的抗邪能力，就要通过小便把湿邪排出体外，所以湿欲下泄，因受热邪的牵制，受到热邪之牵制而不得泄，因此就出现了小便不利，小便短赤，大家想一想，这样的话，热不得外越，湿不得下泄，湿热郁在体内，迫使脾之本色外露（则发身黄），在传统的，最古老的中医的认识，五行和五色是分别对应的，木火土金水，在五色上分别对应青赤黄白黑，黄色是脾之本色，所以《伤寒论》里，讲湿热发黄的时候，一个是在阳明病篇有，一个是在太阴病篇有，始终没有离开脾胃，始终没有离开中土，所以湿热内郁，迫使脾之本色外露，因而发黄，这个说法叫脾黄说，《伤寒论》和《金匮要略》里，谈到发黄的时候，重点是在脾胃，所以脾黄说，更符合中医本来的面貌，而我们现代呢，常常结合一些现代医学的理解，所以接着又有一种说法，湿热内郁，影响肝胆疏泄，因爲肝胆本身是主管疏通全身气机的，现在有形的湿热之邪内郁，影响肝胆疏泄，肝胆疏泄不畅，使胆汁不循常道，甚至接着说，逆流入血，入血分了，逆流入血，泛溢肌肤，因此出现身目黄染，这个说法我们把它叫做胆黄说。其实这两种说法都可以，由于湿热内郁，影响肝胆疏泄，使胆汁不循常道，常是正常的常，胆汁不能顺着正常的道路来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而出现身目黄染，这个说法叫胆黄说。爲两个说法我们今天都可以，但是根本的原因是一样的，就是湿热互结，湿热内郁。    在讲大结胸证的同时，提出了湿热发黄，主要是结胸证和湿热发黄相监别，所以我们在学134 条的时候，重点不是讲湿热发黄。    下面我们看135 条，继续讨论大结胸证病位在中的这种证治，我们讨论完135 条以後，再看大陷胸汤的药物组成。135 条”伤寒六七日，结胸热实”。结胸是辨病，这是结胸病，热实是辨证，这是热实证。脉主病在里，紧主疼痛，疼痛的病人肾上腺素（分泌）偏高，血管紧张度高，这是我用西医的说法来解释，所以中医说紧主痛。什麽地方痛呢？心下痛、上腹部、胃脘部，”心下痛，按之石硬”，按上去象石头一样硬。”脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，这叫大结胸三证，这一定要记住。这是水热邪气阻滞中焦，阻滞心下所造成的。因爲它是有形之邪阻滞，所以按之石硬，应当说压痛存在，反跳痛存在。这个石硬并不是内脏的肿瘤，内脏的肿大，而就是腹肌的痉挛，就是我们说的腹膜炎（出现）的腹膜刺激征的肌张力高，压痛、反跳痛、肌紧张都存在，所以这是一个局限性腹膜炎的体征，或者是急腹证，出现了腹膜刺激征的表现。压痛、反跳痛、肌紧张都存在。这一条是要求大家背的一个条文，”脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，这是大结胸三证，大结胸证用大陷胸汤来治疗，大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三个药组成，有泄热逐水破结的功效，在临床上主要用于治疗急腹证，象上消化道穿孔，引起的弥漫性腹膜炎等等。    由于甘遂末这个药是不溶于水的，它的有效成份不溶于水，所以甘遂末一定要冲服。讲义的第74 页，”大黄六两，芒硝一升甘遂末一钱匕，上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止後服”，我们有一道试题说大陷胸汤中大黄是先煮？後下？和其他药一块煮？还是以上都不是？这麽一道题，好多同学都想到了大黄要後下，他觉得是大黄要有很好的泻下作用，煮的时间不能太长。问题是大陷胸汤这张方子里，芒硝是不用煮的，溶到水里以後，开到一两开就可以了。甘遂末更不要煮，冲服就可以了。所以只有煮大黄，不煮大黄煮谁啊。所以有的同学就不想一想，大黄後下是和谁比，那两个不需要煮的药，和它比的话还需要後下吗？所以有时候大家不太动脑子，考完以後我就问他们说，大陷胸汤是什麽组成啊？大黄、芒硝、甘遂，记得很清楚，我说芒硝要煮吗？冲进去就行了。甘遂末要煮吗？不用煮，我说不煮大黄煮谁？可不是先煮大黄，先煮并不意味着要久煮，所以我们看问题要全面看，全面把握，不要教条。这是泻热逐水作用最强的一张方子。临床怎麽用，我们把下面的条文谈完了，现在看136 条”伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但大结胸，无大热者，此爲水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。    一个外感病十多天，”热结在里”是指的热结在阳明，”复往来寒热者”是指的少阳有邪，少阳有邪兼有阳明不和，这用什麽方子治疗呢？当然要用大柴胡汤，所以在这里是结胸证和大柴胡汤证相监别，爲什麽要和大柴胡汤证相监别，其实大柴胡汤证，常常也有胸胁的疼痛，少阳病当然会有胸胁胀满疼痛，那麽和结胸证的胸膈脘腹的疼痛，显然需要监别，更何况大柴胡汤证的适应证，後面我们会提到心下痛、心下急、呕不止，郁郁微烦，有心下拘急疼痛的临床表现，很和大结胸证相类似，所以需要监别，监别的关键是但结胸，如果只是结胸证的话，”无大热”，既没有阳明的日晡所发潮热，这种临床表现，也没有少阳的往来寒热的临床特征。这个无大热是没有往来寒热，没有日晡潮热，”此爲水结在胸胁也”，这是热邪和水邪结在胸胁的表现，这是仲景对结胸证的病因病机所说的一句话，所做的一个概括，这是水热结在胸胁的表现，而且又补充了一个症状，大结胸证有”但头微汗出”，所以结胸证也有”但头微汗出”，爲什麽？因爲它是水热互结，有时候热邪被水邪牵制而不得外越，身上没有汗，阳热上蒸，可以见到但头汗出，我们把这三条归纳起来，”脉沉紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦燥。心中懊（心中农）”这就是大结胸证病位偏中的临床表现，正因爲大结胸证也有但头汗出，湿热发黄证也有但头汗出。所以我们上一条才把湿热发黄证和结胸证相监别。接着看137 条，大结胸证病位偏下的临床表现，”太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。”从心下至少腹硬满而痛不可近”这是大结胸证病位偏下的表现，也就是整个腹部压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。张仲景的描述非常形象，”从心下至少腹硬满而痛不可近”，实证是拒按的，这种病人特别害怕别人碰他的肚子，所以别人一到跟前，他就两手护着，硬满而痛不可近，别说按他，就是别人靠近他都害怕，我们的教学医院经常能够收到上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，这种病人在现在一般爲了稳妥起见，住外科病房，然後进行手术，对穿孔进行修补，所以当病人进入病房以後，我们外科实习的同学就都知道了，哪个病房来了一个腹膜炎的病人，同学都想感觉感觉压痛、反跳痛、肌紧张是怎麽回事情，在外科实习的同学都纷纷的去摸病人的肚子，然後一到屋子里头，比如这个病房是个大病房，躺着六个人，这个病人赶尽盯着门，一听门响赶紧看，一看年轻的学生吓得”哎呀，你们可别靠近我啊”，别靠近你，大家就是冲着你去的，到了之後没有办法，毕竟住在医院里，大夫来给你检查，你能不让吗？同学小手往肚子上一放，病人赶紧求着大夫，”大夫，您可轻点、轻点”，一压下去就是看看你感觉的疼痛怎麽样，病人大叫说：”你慢点放，慢点放”，腾的一擡，病人又叫一声，好，外科的同学看完了，然後告诉内科的同学说我们病房来了一个胃穿孔引起腹膜炎的病人，你去看看压痛、反跳痛、肌紧张是怎麽回事，内科的同学也就挨着去，吓得病人一听开门就冒一向身冷汗，所以仲景说”从心下到少腹，硬满而痛不可近”，真是亲自见到这种病人，这种病人确实是一看有大夫靠近，吓得”你们快离我远点！”其实大夫就是冲着他去的。这是一个弥漫性腹膜炎的体征。但是它可以伴有什麽呢？前面的”不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”。这是一个阳明腑实证的特征，”舌上燥而渴”是阳明燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，所以可以有不大便，”日晡所”，日晡是申时的别称，申时是指下午三到五点，”日晡所”，”所”是不定指代词，意思是前後左右，下午三到五点前後左右，申时前後左右。这个时候，阳明经的阳气旺盛，如果阳明有热，阳明有燥热，正邪相争在这个时候最激烈，所以热势就表现得明显增高，每天到这个时间热度都增高，就象江河湖海的涨潮退潮一样，那麽有规律，所以把它叫做”日晡所发潮热”。对这条来说，”日晡所发潮热”的热高不高呢？不高，日晡所小有潮热，所以这里的阳明腑实证并不是太重。”不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”，这里的阳明腑实证并不是太重，但是”从心下至少腹硬满而痛不可近”的大结胸证却是从心下一直到少腹，病变范围广，临床证候重，却是一个比较重的结胸证，所以这是一个结胸的重证，结胸证又伴有阳明腑实证，是用承气汤还是用陷胸汤？当然要用大陷胸汤，因爲大陷胸汤既可以泻热逐水，而且热邪是通过肠道来排的，它同样也可以达到清泻阳明里实热的效果，而用承气汤就不行了，承气汤只能清泻阳明而不能够泻热逐水，不能解决结胸重证的问题，更何况现在结胸证重而且急，所以用大陷胸汤来治疗。我们归纳这两条，提示一个什麽问题呢？结胸证要和大柴胡汤证相监别，结胸证还要和阳明腑实证相监别，和大柴胡汤证相监别的是它没有往来寒热，或者说它可以没有”日晡所潮热”，但是当它伴有阳明腑实证的时候，可以出现”日晡所发潮热”，不过阳明腑实证，没有反跳痛和肌紧张的临床表现，这是要注意的。阳明腑实证可以有绕脐痛，有腹满痛，腹部可以有压痛，按之痛，这提示了它是实证，但是绝对没有反跳痛和肌紧张，阳明腑实证的病位在肠道，在消化道，结胸证的病位在腹膜，在腹腔，这两个证候要分别清楚。海南岛有个医生，是个外科主任，他在学习中医，他想用中西医结合的方法来解决一些急腹证，他看到一个小册子说，痞、满、燥、实、坚皆具备的是大承气汤的适应证，然後就在临床上找这些证候，他发现消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自觉上下胀满不通，符合痞的特征，有胀满的问题，满有燥，大便常常燥结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬，他就认爲这是大承气汤证，结果用完大承气汤以後，病情恶化，甚至有的迅速发生了感染中毒性休克的倾向，然後他赶快中转手术，他是外科主任，结果救治五个人，用大承气汤以後，最後全中转手术，还死了两个，所以他就写了一篇报道，这是二十年前，写了一篇报道说，痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应征是错误的，他不仅不是大承气汤的适应证，而且应当是大承气汤的禁忌证，就寄到南方的某一个杂志，因爲在这篇文章中，他点了写”痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应证”的老师的名字，而这个老师就是我们学校的，所以这个杂志没有敢轻易的发表，因爲这个老师当时在全国很有名的，就寄给这位老师了，可惜的是，这位老师当时在日本，师母看到这个信之後，比较紧张，批判老师，就给他的学生看怎麽处理？学生就把这个信拿来给我看，我说这不是老师的错，是外科医生他学《伤寒论》学得不透，他把大陷胸汤证误认爲是大承气汤证，应当用大陷胸汤而误用了大承气汤，那当然病就坏了，我把我的话给他说完之後，就按照这个给杂志社写信，杂志社後来当然就没有发表这篇文章了，我想可能是冤家路窄，或者是机缘未断，这个人过了几年以後，又把这个内容写了一篇文章，寄到中医杂志社，没想到中医杂志社又把这篇文章送给我，由于我是讲《伤寒》的，他写的是《伤寒论》里面的东西，我说看起来我们需要对阳明腑实证进行讨论，所以我记不清是七十年代还是八十年代，说他的文章我同意发表，随後我们要进行一次讨论，让大家分清楚什麽是阳明腑实证，什麽是结胸证，随後发表了我的文章，发表了李克绍的文章，发表了西苑医院时振声老师的文章，发表了南京的陈亦人老师的文章，都在讨论”胃家实”，我记不清楚是哪一年，连着发表了六七篇文章，基本讨论清楚了，可是到现在爲止，我也不知道我们海南岛的那位外科主任能不能够分清楚，怎样分清楚这两个方子的适应证，很关键的就是有腹膜刺激征的人压痛、反跳痛、腹肌紧张的，这是大陷胸汤证，这是结胸证。没有腹膜刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，当然加是日晡所发潮热、谵语、不大便这些症状，这是阳明腑实证。有一个医生叫王季寅，他是清末的一个医生，平素就有慢性的胃痛，然後有一天出诊，可能吃得不合适吧，在回来路上，胃痛突然发作，这次的发作他感觉和过去的发作不同，痛如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生请来，说我这肚子痛得实在受不了了，你给我紮针吧，紮针後针留了四个小时，腹痛也没有缓解，这个针炙医生说：”王大夫你这个肚子坚硬如石，恐怕用针炙是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧”，他心想有两天没有大便了，痛得成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，他就自己开了大承气汤，他又有药房，他是自己开业的一个医生啊，然後自己配了大承气汤以後，煮完了，喝完了，喝完了然後是排出一点大便来，可是肚子还是痛得那麽厉害，没有缓解，他说看起来我需要再吃，然後又吃了一付大承气汤，没想到吃完第二付大承气汤以後，大汗淋漓，辗转反恻，心慌心跳，就要虚脱，然後急进独参汤一杯，好，正气恢复了，虚脱的症状缓解了，可是腹痛如故，这时候他就想，我这个病攻又不可，攻就要虚脱，补又不成，因爲用完独参汤以後汗不出了，心慌心跳暂缓解了，肚子痛得又不能忍受，又在满床上打滚儿，补又不可，攻又不行，吾命至此，难道休矣？就完了吗？这时候突然想到学医的时候，曾经背过《伤寒论》，”从心下到少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，一碰肚子，真是不可近，从心下至少腹硬满，说难道这就是大结胸证吗？难道这就可以用大陷胸汤吗？他当了半辈子大夫了，纸上得来终觉浅，还没有经过这个事情，他也不会辨证，他想反正是我，既然大承气汤不行，那我就用大陷胸汤试试吧，决计死马当作活马医，可是大承气汤不就是大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？难道我把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就能治我这个病吗？不管三七二十一，自己试试吧，然後就用大黄、芒硝，冲服甘遂末，他喝了这个药以後，发现这个药的作用，和大承气汤完全不同，大承气汤是喝完了，直抵少腹，不到半小时就拉了，吃了这个药，药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，半日许，过了半天的样子，才泻下如棉油汁状碗许，显然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潜血，棉油是一种很黑的油，顿觉胸膈间宽畅疼痛缓解了，但是没有完全缓解，就觉得宽畅多了，（他想）这才是找到了治我这个病的方子，过了半天再吃一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第二天再吃，第三天再吃，最後发现肚皮软了，发现压痛、反跳痛消失了，而且能够吃饭了，（他想）这个药真好，最後他觉得肚子还有点不畅快，说我千万不能留根，再吃一回吧，没想到最後吃下这回药，刚咽下去就觉得心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，五脏象开锅一样，随後心慌心跳，全身无力，大汁淋漓，又要虚脱，又急进独参汤一杯，总算正气又恢复了，肚子也软了，也不痛了，治好了这个病。我们要说的是大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消化道穿孔引起的腹膜炎，这确实有效的，可是大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食养尽之，勿使过之，以伤正也，我们这个王先生开始用药，用大承气是不对的，所以他要虚脱，後来用大陷胸汤，用对了，但是中病即止，不可再用，没想到他要追穷寇，除恶务尽，要除根，所以最後这次吃完了（药），就伤了正气，幸亏他家有独参汤，他是大夫，否则的话，这不会导致不良後果吗？所以用这类方子，要中病即止，那麽现在在临床上，怎麽用大陷胸汤呢？我们下次课再讲。    第32 讲结胸证（3）、脏结证。

大家好！我们上课。    我们仍然接着上一次谈到的结胸证来讲。我们上一次课的最後，讲到了大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到“心下痛，按之石硬，脉沉紧”，伴有隔内拒痛，心下因硬，短气烦燥，心中懊恼，或者见有“从心下至少腹硬满而痛不可近”，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破结，这是大结胸证病位偏中和偏下的治疗。关于大陷胸汤，现在在临床上怎麽用，主要用于哪些证候，从近年来临床报道来看，主要用于一些急腹证，比方说用于肠梗阻，用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比较可靠的。我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都做过这方面的临床观察。我举北京第六医院的例子，他观察了40 例，胃穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，对重证的病人，他用大陷胸汤来治疗，他的用量是大黄9 克，芒硝9 克，芒硝是分两次冲服的，甘遂末3 克，是分两次冲服的，所以他的一次量甘遂末是1.5 克，他是作爲汤剂，每天吃一付，分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的，对于病情比较和缓的，他是做成散剂吃的。做散剂的剂量是这样的：甘遂末0.9 克，大黄末，就是大黄粉0.6 克，芒硝0.3 克，一个0.9，一个0.6，一个0.3，剂量比例：甘遂、大黄、芒硝是3：2：1，所以他对外它叫“321 胶囊”，它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病情比较轻一些的，或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂，过上两三天以後，病情基本稳定了，改成散剂，刚才我所说的剂量，甘遂末0.9，大黄0.6，芒硝0.3，他是装在胶囊里头吞服，就这个量是一天的量，分两次吃，大概一个胶囊装0.3~0.4 克，所以0.9、0.6、0.3，9（+）6（=）15 合起来不到2 克，只1.8 克，那麽可能会装4~5 个胶囊，那分两次吃就可以了。他们第一批观察的40 例上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人，用上这些药物以後，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，没有手术，其中有两例病人，怀疑他这个穿孔可能有胃癌的存在，怀疑他可能是癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎体征消失、全身状况比较好的情况下择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个1.5×2.0 厘米，这就是巨大穿孔，即使这麽大的一个穿孔，用上大陷胸汤或者大陷胸汤这三个药做成的散剂以後，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿孔也闭合了，可见这张方子治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只要它没有合并严重的，象感染中毒性休克这样的并发证的话，用它还是比较安全，疗效也是比较可靠的。这就使我们联想到我们上次课所说的那个清代末期的那个王季寅先生，他应当说是一个消化道，具体地说就是胃穿孔引起的腹膜炎，所以他用大承气汤，用完了就虚脱，他用了大陷胸汤，逐渐逐渐穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐逐渐消失。就大承气汤和大陷胸汤来说，这两个方子在药物组成上都有大黄和芒硝，用枳实、厚朴结合大黄、芒硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。    大承气汤用上枳实、厚朴以後促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠内的这种压力，所以很有可能就由于胃肠道的压力增加，就可能会把胃肠道的内容物重新压入腹腔，这个我没有做过动物实验，这是我们在想象，重新压入腹腔，这样很可能就会加重腹膜炎的这种症状，所以海南岛的那位医生，那位外科医生爲什麽对消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎病人，用完大承气汤以後，用一个重一个，期间还有两个导致死亡的。    这就是因爲用大承气汤它不能够治疗腹膜炎，不能够促进上消化道穿孔的闭合，反而有可能把消化道的内容物给压入腹腔，加重了腹膜炎的这种病情，所以遇到这种证候，我们一定不要用承气汤，而可以选用大陷胸汤。但是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎毕竟是一个重证，是一个急腹证，所以张仲景也充分注意到这一点，因此下面就要谈到的是大陷胸汤的使用禁忌证。下面看讲义的75 页、原文的132 条，“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，（那麽）这个“脉浮大”有不少注家把它解释成是有表邪，表邪未解。结胸证是一个里实热证，表证兼里实应当先解表，後攻里，但是，如果是表证兼里实的话，没有先解表而先攻里了，难道就可能会导致死亡吗？顶多是导致病情复杂化，表邪入里，病情复杂化，不一定会导致死亡。所以我认爲132 条的这个“脉浮大”不是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，它必然是浮大中空、按之无力的正气散乱、虚阳外脱，所以浮大中空、按之无力，这样一个正气不能够支持的证候，你冒然地用大陷胸汤泻下，那肯定会造成不良的後果，因爲大结胸证病位弥漫的这种证候，毕竟是一个危重证，所以脉浮大，按之无力，正气有外脱的表现，所以这个时候不要下，那怎麽办？    我们今天当然有好多办法了，中西结合，全力抢救，不行就做手术。下面看133 条，“结胸证悉具”，就是大结胸证的证候都已经具备，“烦燥者亦死”。这个“烦燥”，因爲结胸证本身水热互结、郁热扰心，就有烦燥，甚至有心中懊恼。这个烦燥怎麽能是死证呢，所以这个烦燥它不是结胸证原有的郁热扰心的那个烦燥，而应当是什麽呢？应当是正衰邪实、正不胜邪，或者说正气勉强和邪气相争，争而不胜，这叫正不胜邪，这种情况下所出现的肢体躁动不宁，正气勉强和邪气相争，争而不胜的时候所出现的肢体躁动不宁，象撮空理线、循衣摸床。从今天临床角度来看，这实际上，比方说消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染嘛，感染就可能出现感染中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人，就是肢体躁动不宁。我们在临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常危重的一种表现，你如果还冒然地用大陷胸汤泻下，那必然导致死亡。大结胸证，本证有烦燥，有心中懊恼，这是郁热扰心的表现，等大结胸证发展到肢体躁动不宁而不自知的时候，我们把它叫做躁烦，就是正不胜邪的危重的表现，这个时候不要冒然地用大陷胸汤泻下。好，关于大结胸证的情况我们就都谈完了，关于对大结胸证的小结呢，我们後面讲完小结胸证和寒实结胸证以後，我们一块儿再给它做总结。现在我们打开讲义76 页，看原文138 条，“小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，小结胸病是仲景对病的诊断，它的病位正在心下，这提示了小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，只局限在上腹部，正在心下，局限在上腹部，病势怎麽样呢？病势和缓，“按之则痛”，就是上腹部有压痛的感觉，实际上对小结胸证来说，它描述的是“按之则痛”，提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这里头没有“按之石硬”的问题，而有压痛，提示了它是实证，反跳痛不存在，肌紧张不存在，“脉浮滑”，这个“浮”是主热的，浮主有热，滑主有痰，主热的浮脉它的特征是什麽？（是）轻取即得，重按滑数有力，这是由于里热胜，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，因此你摸上去之後轻取即得，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这种浮和主表的浮脉是不同的，我们前面曾经谈到过，主表的浮脉是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木，而主热的浮脉呢是轻取即得，按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。在後面我们还可以多次提到脉浮主热的问题，但是这种主热的这种浮脉在後世的脉学里不再提了，它以滑，它以数来主热。脉浮主有热，浮滑主有痰，因此小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤清热、除痰、开结。大陷胸汤（证）的治法是泄热、逐水、破结。一个“泄”，一个“逐”，一个“破”，这三组动词，清和泄相比，除和逐相比，开和破相比，一个和缓，一个峻烈，所以就区别出来大小。小陷胸汤由哪几个药所组成的呢？由半、黄、栝所组成，半是半夏，黄是黄连，栝是栝娄，你看半夏的除痰作用和大陷胸汤中甘遂的逐水作用相比较，半夏当然是和缓的，甘遂当然是峻烈的，一峻一缓。小陷胸汤中的黄连的清热和大陷胸汤中的大黄的泄热相比较，一个和缓，一个峻烈，一个小一个大，小陷胸汤的栝娄润下除痰和大陷胸汤中的芒硝软坚泻下相比较，一个和缓，一个峻烈，所以这就体现了方名有大小，药物作用有强弱，所以证候叫小结胸证，用方叫小陷胸汤，都是三个药。小陷胸汤在临床上运用的范围非常非常的广，凡是胸脘部各个脏器的、各个器官的病变，只要有痰热阻滞而导致的疼痛都可以使用，比方说胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎（等）胸壁的这些疼痛，那麽再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛，这是胸部的，那麽膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数，你判断爲痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁，所以你看治疗心脏病也用，治疗胃病也用，治疗胆囊病也用，治疗胰腺病还用，治疗乳腺炎还用，所以它临床应用非常广泛，这个小结胸证我们就谈完了。    下面我们看寒实结胸，讲义的141 条，77 页。“寒实结胸，无热证者，与三物小白散”。结胸是病名，寒实是病性，所谓寒实是寒邪和痰水相结的实证，因爲寒邪和寒水相结，它既然是结胸，所以它有胸膈脘腹的疼痛，和热实结胸是一样的，它不同的是没有热证，言外之意，没有热象，那必然就有寒象，它当然有寒象，象舌淡胖，苔白厚而腻这些寒象，治疗与三物小白散。三物小白散有温寒逐水、涤痰破结的功效，它的方药组成，有桔梗三分，这个“分”字不是指的重量，而是指的剂量的比例，因爲在汉代，还没有用分计量的，还没有用分作爲衡重计量单位，在晋朝以後，我上次曾经说过，在铢和两之间加了一个分，那就是六铢是一分，四分是一两，所以晋朝以後，唐代以前，在方剂中出现分，如果是作爲衡重单位的话，你千万不要和宋以後的那个钱、两、分、厘、毫相混淆，宋代以前的书中如果以分作爲衡重单位的话，它是指的六铢爲一分。我们现在的三物白散“桔梗三分、巴豆一分、贝母三分”，这个“分”字不是衡重单位，而是指的剂量的比例，它作爲散剂呢，把剂量比例列出来就可以了。“巴豆一分，去皮心”，皮心中含的毒素浓度比较高，所以要把它去掉。“熬黑”就是炒黑，炒黑是爲了去掉巴豆的油，巴豆的油的毒性也高，所以我前几次不是曾经说过一句话吗，“巴豆不去油，力大如老牛”，泻下力太强，所以要把它炒黑了，把巴豆油去掉，“研如脂”，“上三味，爲散，纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服”，稻曰白，白饮，饮就是汤，白饮就是稻米汤，也就是我们今天所说的米汤，因爲散剂，乾燥的药粉不好喝，不容易吞咽，所以用白米汤把它调成糊状，利于吞咽，每次吃多少呢？“强人半钱匕”，这里所说的强人是指的身高比较高、体重比较多的人，并不象武侠小说所说的某一天行到一个小树林之中，突然从树林深处，跳出几个强人，不是指的这个强人，小说中所说的那个强人，是指的强盗、抢劫犯，而我们《伤寒论》中所说的这个强人，是指的身高比较高，体重比较多的人，并不是指的正气盛的人，正气盛的人，他怎麽还能够得病啊，是指的身高比较高，体重比较多的人，所以在用药剂量上按照体重来计算的话，他应当服“半钱匕”，我们说一钱匕大约是1 克，那麽半钱匕呢就是0.5 克，或者再稍稍多一点。“赢者减之”，瘦弱的再减一点，再减少一点，可见这个方子是非常厉害的。我一个学生呢，在外地，他在药房管这个药库，这个剧毒药都是他管，他看到巴豆这麽一个小小的玩意，他说这有多大的作用啊，他就想自己尝一尝，他把巴豆掰开一半，拿了拿，掂量了掂量，不要吃一半，把这一半又掰成二分之一，这就成了四分之一了吧，他说我还是不要吃这四分之一，把这四分之一又掰成一半，就这麽一小粒，吃完了泻了一宿，水样泻，可见它的作用之厉害。你说那个一块，一块小小的巴豆的八分之一，泻了一夜，这是个棒小夥子，他说郝老师，巴豆泻下力量很好。但是他觉得呢，这种泻下作用它不象平常拉肚子，那个拉肚子越拉拉得没劲，这个拉完了就饿，晚上就吃东西，吃完了就拉，拉完了就吃，所以他不觉得没劲。“病在膈上必吐，在膈下必利”，其实从临床运用来看，用上三物白散以後，既吐且利，又吐又拉，所以就使体内寒痰留饮，通过催吐和泻下排出了体外。接着往下看这段话，比较有意思，“不利，进热粥一杯”，有的人是体质比较特殊，吃完了之後呢，没有拉肚子，没有拉，本来是想通过大便，把体内的寒痰留饮排出体外，结果吃完了他不拉，你是不是接着给他吃药呢？慎重一点，不要接着给他吃药，“进热粥一杯”，要先喝一杯热粥，一方面用这个粥来给他增加一些津液，最主要的是，喝了热粥以後，增加药物的辛热之性，促进药物的吸收，因爲喝完热粥，胃部的毛细血管扩张了，那麽胃肠的吸收能力提高了，促进药物的吸收，来助药物的辛热之性的，这个药是辛热的，巴豆不是大辛大热吗，来助药物的辛热之性。你看这就又是以粥来助药力的一个例子，我们前面在讲桂枝汤的时候，说桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱，单用它的时候常常发不了汗，所以喝完桂枝汤以後，要喝热稀粥一升余，然後盖被子，用热粥的这个热能来鼓舞中阳，进一步通过中阳的振奋来鼓舞卫阳，然後达到祛邪外出而发汗的效果。那就是以热粥助药力以外散，桂枝汤用热粥助药力以外散。以後在霍乱病篇我们会提到理中汤，理中汤它所治疗的是脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿内盛、升降紊乱的下利，在服理中汤的时候，它也要求喝热粥，但是那是要求喝热粥助药力以内温，桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，现在用三物白散如果不吐不利，那就喝热粥，助药物的辛热之性。如果利过不止，这个人吃完了三物白散以後，唉呀，下利止不住，这个时候怎麽办？“进冷粥一杯”，进冷粥，实际上是制约药物的辛热毒性，客观上它使胃肠粘膜收缩，减少了药物的吸收，或者减缓了药物的吸收，我们说是用冷粥制约了药物的辛热毒性。所以这种药食并用的方法，值得我们今天借监和学习。这样的话，我们就把结胸证的热实结胸和寒实结胸这三个证候就都谈完了，我想这个小结还需要我给大家做吗？是不是练习练习让同学大家自己来做啊。那这样吧，我就现在大体给它做一个小结，结胸因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，结胸，爲什麽把它叫做结胸呢，因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，这是我们对结胸证一个基本的概念，分热实和寒实两类，热实结胸又有大、小结胸之分，这是我们讲的结胸的分类，下面我们具体说它的证治。大结胸证，爲热互结于胸膈脘腹的热实证，这个话我们都在黑板上写过，大结胸证，爲水热互结于胸膈脘腹的热实证，可因太阳病或少阳病误下而致，大家说了，我们前面讲的这些条文都是太阳病误下而致的，还没有涉及到少阳病误下而致啊，那麽後面我们会提到，等我们以後讲心下痞证的时候，提到和结胸证相监别，就有一条，是少阳病误下以後导致了结胸证，我把小结一块写在这里，可因太阳或少阳病误下而致，也可因太阳表邪入里化热，热与水结而成。有的是误治，有的是自然发展而来，也可因太阳表邪入里化热与水相结而成。这个表邪入里化热，是化热入里呢还是入里化热呢，温病学家强调的是先化热後入里，伤寒学者强调的是先入里後化热，我想这个没有关系，这个主要是邪气入里以後，由于体内有阳气，阳气盛，然後从阳化热，这个热和水结，这就形成了结胸证。水热阻遏气血，以胸膈脘腹的疼痛爲主证，所以的所有的结胸证，都是以胸膈脘腹的疼痛爲主证，所有的结胸证都有疼痛，其病位较高者，这是说的大结胸，其病位较高者，证见，出现什麽症状呢，证见胸痛、短气，汗出，烦躁，项亦强，如柔痉状，治用大陷胸丸，治疗使用大陷胸丸泄热逐水破结，峻药缓攻，泄热逐水破结，但是一定要加一句话，峻药缓攻，药虽然峻烈，但是它加了白密两合，使药物作用和缓，使药效持续时间延长，这就叫峻药缓攻。这是大结胸证的第一个类型，病位偏高的。其病位居中者，证见心下痛，按之石硬，脉沉紧，或者伴有膈内拒痛，短气烦躁，心中懊恼，但头微汗出，这些症状的病机我们在讲原文的时候都已经讲清楚了。病位偏下者，病位偏中和病位偏下用的都是一个方子，所以在症状上我们一块谈，病位偏下者，证见从心下至少腹硬满而痛不可近，并且可以伴见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热等阳明腑实证，应当说不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热这本身不是结胸证的临床表现，它是伴有阳明腑实证，可是这个证候因爲结胸证重而且急，所以治疗选用大陷胸汤泄热逐水破结，病位无论是偏中的还是偏下的，即使是它伴有阳明腑实证，也仍然是用大陷胸汤泄热逐水破结。热实结胸证的大结胸证，我们就把它归纳了这麽三类，但是大结胸证兼表者，应先解表後攻下，这是“其脉浮大，不可下”那一条，我们从条文中归纳出来的，正气散乱而见脉浮大无力者，慎不可下，你应当非常慎重的不可以泻下，以防虚脱，结胸证悉具而见躁动不宁者，爲正不胜邪，预後不良，在汉代那种条件下，已经出现了感染中毒性休克的，前期的临床表现，这个病是很危重的，所以仲景说结胸证悉具而见躁动不宁的，这是正不胜邪，预後不良，当然我们今天要中西结合，全力抢救。大结胸证，它的临床表现、它的分类用方，以及大陷胸汤的使用禁忌，我们就都谈完了。小结胸病，爲痰热结于心下的证候，病位局限，正在心下，病势和缓，按之则痛，脉浮滑，当然这个浮滑也是和大结胸证的那种脉沉紧相对而言的，大结胸证的脉沉主病在里主邪结比较深，那个紧呢，紧就是弦，紧呢是主水饮。小结胸病脉浮滑是邪结的比较浅，当然这个浮又主热，滑主痰，是痰热结滞，病邪相对来说比较浅，浮主热，滑主痰，所以治用小陷胸汤清热除痰开结。我们讲义上说的是清热涤痰开结，我觉得用这个“涤”字呢有点稍稍的太过了点。所以我们改成清热除痰开结。    上述的大结胸和小结胸，合起来叫热实结胸，如果寒邪和痰水结于胸膈脘腹就是寒实结胸，它有胸脘疼痛的结胸证的特征，但是没有热象，治疗用三物白散温下寒实。结胸证我们就都谈完了，我想我们通过上次课和这次课的讲解，大家对结胸证应当有个概要的了解了。北京第六医院还用大陷胸汤治疗肠梗阻，但是这不是辨证用，肠梗阻不能诊断爲结胸，因爲一般情况下的肠梗阻它不伴有腹膜刺激征，这是把这个方子扩大应用了，我在这里要特别说清楚的是，《伤寒论》所说的方证它是特指的，但是我们把一个方子在临床上的扩大运用，实际上这个方子临床运用的范围远远超过了《伤寒论》中所说的这个证候的范围。我们上次谈到了五苓散，可以治疗太阳蓄水证，在泌尿系统，在下焦，但是我们用五苓散可以广泛地用于全身多处的组织间隙的水液的内留，包括甚至治疗脑部的脑积水，这是五苓散的临床的扩大运用，并不是说脑积水就是太阳膀胱蓄水证，所以这个概念我们应当能够分别清楚。《伤寒论》中的大结胸证尤其是病位偏中的，心下痛，按之石硬，或者病位偏下，从心下至少腹硬满而痛不可近，从今天的角度来看，它是局限性腹膜炎或者弥漫性腹膜炎，或者某些急变腹证引起的腹膜刺激证，它是这样的一个证候，但是大陷胸汤我们如果扩大运用的话，比方说第六医院用于治疗肠梗阻，肠梗阻中医辨证不是结胸证，它是杂病的实证的腹满，这个概念应当清楚，不要认爲肠梗阻是结胸证，只要它是个单纯性的肠梗阻，什麽叫单纯性的肠梗阻呢，比方说，食物团的梗阻、蛔虫团的梗阻，它不伴有肠壁的血液循环障碍，不伴有肠坏死，他就不可能有腹膜刺激征，甚至他也不可能有全身的发热，所以他没有腹膜刺激征，只有腹满、腹痛、呕吐，没有全身的发热，这我们只能诊断是“腹满不减，减不足言”的杂病实证，所以大陷胸汤，也可以治疗杂病中的实证，杂病腹满实证，这是大陷胸汤在临床上的扩大运用，并不等于说肠梗阻就是大结胸证，所以这个概念应当清楚。象我们在前面讲太阳蓄血证的时候，提到桃核承气汤治疗太阳蓄血临床见到它的适应证是少腹急结，其人如狂，可是我後来举了病例，用桃核承气汤来治疗月经失调，每到月经期出现精神狂躁，那这个病你不能把它叫做太阳蓄血证，用桃核承气汤治疗这个病，只是桃核承气汤在临床上的扩大运用。我们用桃核承气汤治疗，由于特殊原因造成的肠道积血，肠道有瘀血内留，然後血液通过细菌分解代谢以後，産生了大量的氨进入血液，刺激大脑，出现了这个病人晚上说胡话，晚上狂躁不宁，我们用桃核承气汤以泻下，把肠道的瘀热排出体外，精神安定了，那麽这也是桃核承气汤的扩大运用，并不等于说肠道有血液内留，这就是太阳蓄血证，所以这两组概念，我们一定要分得清楚。    结胸证我们就谈完了。下面我们看脏结证，关于脏结，我们上次课曾经对它的基本概念说过一句话说什麽叫脏结呢？脏结是内脏阳虚，阴寒内凝，内凝就是凝结呀，内脏阳虚，阴寒凝结的证候，我们在这里只说是脏结证不说脏结证治，因爲《伤寒论》里对脏结没有提出过有效的治疗方法。它是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正虚，有邪盛，而结胸证呢是一个纯实证它没有正气虚，所以这是不一样的。    我们看原文129 条，“何谓脏结？”，什麽叫脏结呢？答曰：如结胸状，脏结在哪些方面象结胸证，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，象结胸一样，疼痛这个症状象结胸，但是“饮食如故”，饮食大体是正常的，因爲什麽因爲邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体正常，但是“时时下利”，这是由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，所以它有时时下利，那麽言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，结胸证常常饮食不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人，我们中医可以辨爲结胸证，你说这种病人，他的饮食还能够正常吗？所以这里的“饮食如故”说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体正常，言外之意是说结胸证饮食不正常，不能食，“时时下利”，这是脏结的临床表现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说结胸证不会有下利，结胸证没有时时下利。下面讲“寸脉浮，关脉小细沉紧”这又是以脉象来代表脏结证的成因，“寸脉浮”，是指的寒由外来，浮是指表邪呀，寸是候外的，寒由外来，不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结，从什麽地方来的阴寒，是从外来，“寸脉浮”代表寒由外来，关脉是候里的，小细，是阴虚，小脉、细脉是一回事，是阴虚，沉是阳虚，阳气虚，後面我们讲少阴病就可以提到“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之”，沉是阳虚，由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳两虚，紧主里寒盛，也主疼痛，所以“名曰脏结”，以这样的脉提示了内脏虚衰，不仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，“舌上白胎滑者，难治”舌上有白滑苔的，其实舌苔的“苔”字原本应当用肉月旁过来一个台字，因爲它是长在人体的舌面上，不知道後来怎麽变成了草字头的“苔”，结果现在草字头的“苔”倒成了正字了，肉月旁的胎人们倒不知道是指的什麽，原本应当是肉月旁的这个“胎”。“舌上白苔滑”，就是舌上有白滑苔这是阳虚寒凝的表现，“难治”，爲什麽难治呀？正衰邪实，攻补两难，你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。130条，“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”，脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相监别，需要和阳明病相监别，因爲少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛，“不往来寒热”说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明不是少阳病，“其有反静”这是和什麽病相监别呢，和阳明病相监别，阳明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊恼，所以现在“其人反静”说明不是阳明病，当然，也不是太阳病啦，太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是太阳病，因此“不往来寒热”和“其人反静”就除外了少阳、除外了阳明，除外了太阳，“舌上胎滑者”和上面的“舌上白胎滑者”是一个意思，它提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说“不可攻也”，不可以用苦寒攻下，这节课的时间到了，脏结证还有一条，我们休息一会儿，下节课讲。    第33 讲心下痞证（1）。

大家好，我们接着上课。    我们上次课的最後，关于脏结证没有讲完。    我们说脏结症是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的一种征候，脏结症还有一条原文，这就是167 条。    打开讲义79 页，看167 条，“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入筋者，此名脏结，死。”病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里所说的这个痞，在许多情况下，它是指的一个自觉症状，就像我黑板上所写的，是指的心下，也就是谓脘部自觉涨满堵塞不通的一个自觉症状。但是在167 条所说的这个痞，不是一个自觉症状，而是指的一个肿块，要注意呀，这个“胁下素有痞”是指的什麽呢？是指的一个肿块，是指的肿大的肝脾，肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁。我们在城里很难见到这种病，特别是在寄生虫病发生的地方，有时候，那个脾大到什麽程度呢？脾不是在左侧麽？脾能大过脐中线，跑到脐中线的右侧来了，巨大的肝脾肿大，所以这里所说的“病胁下素有痞，连在脐旁”，这就是那个巨大的肝脾肿大，这是病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。脏结辨证嘛，病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。“连在脐旁”，肿块连在脐旁，当病症发作的时候，这个肿块疼痛“痛引少腹”。就是肿块疼痛，一直连及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散，连及到少腹部疼痛。“入阴筋”，阴筋大家看注解，是指外生殖器，所谓“入阴筋”是指的使阴筋挛缩。    因爲叫阴筋，所以这个征候也叫“缩阴证”，因爲这种证呢，多见于男性，男性的睾丸，男性的阴筋，缩到腹部，这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛，给牵引进去的，所以叫“痛引少腹入阴筋”，使阴筋入，而男性的外生殖器呢，又叫阳具，所以有的书上又把它叫做“缩阳证”。    “缩阳证”也罢，“缩阴证”也罢，都是指的使阴筋挛缩，“此名脏结，死”，说这就是脏结，他的预後不良。这个征候是内脏阳衰，阴寒凝结，气血壅滞，气滞血瘀，最後寒邪很盛，使三阴经寒凝、痉挛、疼痛，出现了这种情况。    在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证，病程晚期以後所出现的一种症状，血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘孪这些症状，所以它的预後是不良的。可是，就是因爲《伤寒论》提到了“痛引少腹入阴筋者死”，今天我们在临床上，看到某些缩阴证或者缩阳证之後，无论是病人自身还是病人的家属都惊惶失措，以爲这东西一缩回去就没有命了。    我们前几年遇到过好几例这种病人，然後病人的家属和病人自己都惊惶失措，可是我们前几年遇到的这些病呢，他都没有胁下素有痞，他都是新得的病，那麽新得的病是什麽原因引起的呢？有的是下河捕鱼着凉，有的是房事过度，有的是房事过度之後，又马上是游泳呀等等的着凉所造成的，引起的一时的肌肉痉挛造成的这种征候，对这种征候我们医生心里应当有底数，他还不是死症。    我们遇到的那几例病人，用什麽样的方法救治呢？实际上点三根艾条，四根艾条一块点燃，然後让他的家属灸会阴穴，灸少腹部关元、气海穴，灸上它三四十分锺，慢慢地肌肉痉挛就缓解了，用药的时候呢，就用一些助阳的、散寒的（药），有的人舌苔很後腻，加上一些化湿的药。    脏结证仲景没有提出具体的治法，我方才所说的大剂量的就是多条艾条来灸，也不是指的脏结证，那是指单纯的缩阴证或者叫做缩阳证。    对于脏结证来说，特别是167 条，这是个巨大的肝脾或者是肝脾的肿瘤，都可能导致这种情况，那麽病一般是比较重的，所以仲景一条说难治，一条说不可攻，一条说死，可见脏结证是一个比较重的征候。    脏结证放在这里主要和结胸证相监别，和心下痞证相监别的，脏结证我们就学完了。    下面我们就谈痞证，痞证也叫心下痞证。心下痞它是一个自觉症状，它是以心下胀满堵塞不通一个自觉症状。如果一个征候它是以心下痞爲主证的，我们就把它叫做心下痞证。如果一个征候在它的病程中可能会见到心下痞，这个时候我们就不把它叫做痞证。只不过这个心下痞是在某一个征候中的病程中可能出现的一个兼证，所以这种征候我们不把它叫做心下痞证。    比方说我们在前面学过的桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼有表证的发热，仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒额下利它有脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之後呢，使中焦气机不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因爲那个心下痞硬在的桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的主证，所以这个概念我们应当清楚。    我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是外有表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边有口渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排，下窍不利，水邪上逆，然後阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管後世有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证，原因就是诊断五苓散证主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，烦渴，消渴饮水，而不是有心下痞我们才诊断五苓散证。所以这个概念基本明确了，我们下面讲痞证的时候，我们就知道它们必须是以心下痞爲主证的一组征候。    先看151 条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡，但气痞耳。”这个“濡”字，我们在这里读“软”字，爲什麽读“软”字？    它实际上就是个“软”字，软、輭、这三个字是一个字，最古的时候是这麽写（輭），後来呢改成繁体字是这麽写（软）现在就是这麽来写（软），好，这个关系我们搞清楚了。这两个字（耎、需）是一个字，这个“需”字又可以写“而”字底下一个“大”字，这两个字可以互写，我们接着加偏旁，这两个字（渜、濡）又是一个字。我们现在改偏旁，这个字（渜）    把偏旁由三点水改成个“车”字，这两个字（輭、濡）是一个字。那麽我们现在明白了麽、写成这个“濡”字，爲什麽可以是同“輭”字呢？    就是这样变化而来的。“按之自濡，但气痞耳”，心下痞它只是一个气机的壅滞，它不是有形之邪的阻滞，所以它和结胸证不同，结胸证是心下痛，按之石硬，在这儿是说按之自濡，气机的壅滞罢了，这是讲心下痞的特征和结胸证相比较的。    我们返回来看它的成因，“脉浮而紧”，这是太阳伤寒，而“复下之”，你反而用了下法，“紧反入里”，这个“紧反入里”是指的邪气入里了就形成了心下痞。    我们现在再和第72 页131 条相联系，72 页131 条说“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”。这个“阴”“阳”怎麽来解释？我们在前面那次课讲131 条的时候说，按照传统的注家的说法，病发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里，里证有可下的，有不可下的。对于里证不可下的征候，误下就可能造成心下痞证，我们当时也说了，和引用了第7 条“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，也有人把那个阴和阳解释成三阴三阳，解释成太阳少阴，解释成伤寒中风，所以对阴阳的确切的含义的解释，可以说是众说纷纭，莫一是从。    如果我们把151 条所说的“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”，是指的太阳伤寒表实证，再看131 条“病发于阳”，那就应当是指的太阳中风，太阳中风误下，热入就作结胸，“病发于阴”那就应当是指的太阳伤寒，太阳伤寒误下就会造成心下痞。    所以如果是说研究《伤寒论》研究它的文字的话，我们可以这样抠以151 条反证131 条那个“病发于阴”就是病发于太阳伤寒，这是一种研究《伤寒论》的纯文字研究的一种方法。    但是在临床上我们没有必要这麽做，你只要有这个征候，我们就用这个方子治疗，至于这个征候到底是并发于里误下而来的呢？还是并发于太阳伤寒误下而来的呢？关系都不大。    我们的人体这属于上，这属于下，这属于中，中焦这个区域我们把它叫做半上半下，人体心火的下交，肾水的上奉，要通过中焦胃气的降浊，脾气的升清，要通过中焦肺气的肃降，肝气的生发。要通过中焦，所以中焦这个部位是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽。而且中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机升降有主动的调节和控制作用。    这个作用，叫做胃气的斡旋作用。    斡旋这个词我们今天在报纸上经常看到，是外交词令，如果两个国家之间发生了什麽贸易的纠纷，常常会有另外一个国家的总统，在这两个国家都有一定威望的，那麽他在今天访问这个国家明天访问那个国家，在中间进行协调，所以斡旋就是一种协调作用。    你别看中焦胃的降浊，脾的升清，它不单纯是对消化系统机能的一种影响，他对全身气机的升和降都有调节和控制作用，这个作用就叫做胃气的斡旋作用。    好，首先我们明白了中焦是人体的一个枢机，是人体的一个枢纽。    什麽枢纽呢？是半上半下之枢纽，叫做半上半下之枢纽。调节半上半下之枢的主要是依赖胃气，别看胃气的降浊只是把饮食物让它通顺下行，实际上胃气降浊的这个功能对全身气的升降都有调节和促进作用。你看那个胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能也紊乱了，当胃气虚或受邪气的乾扰，或者是单独的胃气虚，或者是单独的受邪气的乾扰，或者是两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞中焦，而成心下痞，所以心下痞就是这麽形成的。尽管病人感到胃脘部堵塞、胀满不通，医用手按压它的上腹部的话仍然是柔软的，爲什麽呢？因爲仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，所以《伤寒论》的151 条说“按之自濡，但气痞耳”。    下面我们就看心下痞的具体的分类和证治：第一个，看154 条，“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之。”有心下痞硬、心下痞满这样的一个自觉症状，医生自然要用触诊的方法按压他的上腹部，一按，按之是柔软的这显然是气机的壅滞，形成这种气机的壅滞的病机“其脉关上浮”，关脉是候中焦的，这个浮，没有恶寒，没有发热，没有头项强痛，所以它不是主表而是主热。    这种主热的浮脉，我们已经说过多次了，轻取即得，重按滑数有力，是因爲热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张所造成的，这又是脉浮主热，我们第几次遇到了？小陷胸证，脉浮滑，现在是大黄黄连泻心汤证，关上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示热在中焦，这是无形泻热，留扰中焦。    无形邪热，留扰上焦的，是虚烦证，无形泻热，留扰中焦，使中焦斡旋失司，枢机不利，而形成了心下痞，这个心下痞後世医家把它叫做“热痞”，这是纯粹是由于邪气乾扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消痞。    爲什麽叫泻心汤？《皇帝内经》有一句话叫做“中满者，泻之于内”，所以这个“泻”字不是指的通大便，“中满者，泻之于内”气机壅滞在中焦，中焦胀满的你就给它在里头通就可以了，所以就把它叫做泻心汤。    这个心不是指的心脏，而是指的心下，指的胃脘部，大黄黄连泻心汤只有两个药，大黄二两、黄连一两，大家想想，既然是无形的热邪留扰中焦，按之心下软，黄连一两，爲什麽还用大黄呢？大黄是清热泻实的呀。    它用大黄，在服用方法上，就采取了一种特殊的服用方法“上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服”。麻沸汤是什麽？我们讲义上注滚开的沸水。可是我仔细琢磨这个话，好像有点重复。门一开，进来一个男小夥子，大家都笑了，你说滚开的沸水，沸水就是开的，滚开的沸水，难道还有冰凉的沸水吗？那是凉开水，那我觉得这个词有点别扭，我们要改的话就改成正开的的水，或者说得更明确了。    爲什麽把它叫麻沸汤？因爲正在沸腾的水水面上有许多小气泡，所以就把它叫做麻沸汤，实际上就是用开水来浸泡，“二升渍之”，来浸泡。    泡多长时间呢？“须臾”。泡不要太长的时间，实际上最起码得泡5－10分锺，不过你再泡得时间长，它水温降低了，它也提取不出其它得更多得有效成份，我们临床泡10 分锺就可以了。“分温再服”所以上面的量是两次治疗量。爲什麽药这麽做？取大黄的寒凉之气，来清中焦无形之热，我们是取大黄清热的作用，大黄气寒、苦泻、味苦，苦是泻下的，寒是清热的，取其寒凉之气，来清中焦无形之热，薄其苦泄之味（不取它这个厚味）以防直下肠胃，这就是虽然用了大黄，但是用大黄目的在于清热而不在于泻下，在服用方法上就用开水泡一泡就可以了。    确实有人做过这样的实验，用开水浸泡5 分锺，你再泡的时间长了，那也还是这样，（泡）5 分锺、10 分锺就可以了，你再泡15 分锺，水温降低了，它的其它泻下成份也提取不出来了，它有很好的清胃热的作用，还有很好的解酒的作用。    我们学校有许多韩国同学，韩国同学特别特别的爱喝酒，在韩国呢，它那个酒里头都兑上水，因爲怕喝酒多了之後呢就会醉了，醉了就容易惹事，所以韩国通行的那个酒，就在白酒里面兑上水，你喝韩国这种白酒是一点一点都不好喝，尽管我不喝酒，我喝它那个兑水的酒也不好喝。    所以韩国同学来了中国之後，又不兑水的酒那简直他觉得太好喝了，中国的酒太好了，所以每一次都喝醉了，喝醉了同学们怎麽办呢？泡大黄喝，解酒，这是他们的一个发明。    大黄这个药煮10 到15 分锺，泻下作用最好，持续加温在100 度左右，你如果持续加温煮到半小时以上，泻下作用不仅不提高，大黄中的鞣酸被提取出来了，鞣酸它是止泻的，泻下作用就很差。    过去我治疗一个胆道结石的病人，我那个方子没有写大黄後下，药房也没有（给）单（独）包开，他胆道结石发作，我用了大柴胡汤加减，大黄开始用10 克，他平素就大便乾燥，他说我这个大便没有反应，没有泻下，我就用到15 克，他说还没有反应，我就用到20 克，他说我这次呢大便就拉了一次，後来还是乾的，我就用到30 克，居然还没有攻动他的大便。我突然意识到，我就问他我说你这个药是药房煮的还是你自己煮的，他说我自己煮的，我说你怎麽煮的呢？（他说）药在一块儿煮，我说你煮多长时间？（他说）他们说了这个药煮的时间越长效果越好，我每付药第一次都煮一个小时，第二次都煮半个小时，我说怨不得怎麽30 克大黄还不泻下？因爲鞣酸都提取出来了，他反而涩肠了。所以我後来告诉他，你这个药绝对不能煮这麽长时间，我说其它药煮半个小时，当煮到15 分锺和20 分锺的时候，大黄後下。这次我用的是10 克大黄就让他拉了一天，可见大黄中的有效成分你想让它乾什麽，煮药的时间上要区别开来。所以我很奇怪用了30 克大黄怎麽能不泻下呢？原来他第一遍就煮一个小时。    这是大黄黄连泻心汤。    第164 条，“伤寒大下後，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻心汤。”这是一个热痞的病人，又兼有表证。心下痞是热痞，恶寒是有表证，我们说表证兼里实，应当先解表後攻里，心下痞证，是无形热邪留扰中焦，对于热痞来说，它还不算一个里实，但是它这个里证呢，需要用大黄黄连泻心汤，尽管我们在吃这个方子的时候，用开水浸泡，不取大黄的泻下作用，但他毕竟是个攻里的药，用了大黄就把正气撤向于体内，所以在这种情况下一定要先解表後治痞。    解表用什麽方子？不能用麻黄汤，用桂枝汤就可以了。攻痞呢，用大黄黄连泻心汤。这就强调了表证兼热痞的（宜）先解表後攻里。    下面，151 条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，心下痞，是热痞，无形热邪留扰中焦，乾扰了中焦的斡旋作用，使气机壅滞在中焦，这个恶寒和汗出，是肾阳虚，表阳不固他才汗出，肾阳虚，表阳当然就不固啦，肾阳虚，表阳不固，就会有汗出，肾阳虚，表阳不足，温煦失司，他就有恶寒，你怎麽知道这个恶寒汗出不是表证？它没有发热。它也没有脉浮，肾阳虚，表阳不固，则阳不摄阴，而出现了汗出，表阳不足，温煦失司，就出现了怕冷。对于这个病人来说，中焦有无形之热，下边有肾阳虚，外边有表阳不固，寒热错杂，仲景用了附子泻心汤，寒热同治。    附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药，是清中焦无形之热的，用附子一枚“炮，去皮，别煮取汁”，别煮就是另煮，别煮是另外煮，另外煮取药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药，我们今天把它叫做三黄泻心汤。    以此推测，前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩，只不过在刻书的时候，或者是刻丢了，或者是什麽原因因爲附子泻心汤里头，大黄、黄连、黄芩这三个药都有嘛，所以我们今天市场上就有三黄片。这三个药要清中焦无形之热，所以“上四味，切三味以麻沸汤二升渍之”要清无形之热，所以要泡“三黄”，“三黄”要用开水浸泡。而附子呢，另外煮，煮了之後取药汁，附子爲什麽要另外煮呢？因爲附子这个药，它温阳散寒，可是它里头有乌头碱，乌头碱是容易使人中毒的。最轻的容易使他嘴唇发麻，舌头发麻，严重的可以导致呼吸麻痹而死亡。    据说古代一些毒箭，就是用附子、就是用乌头做成的浸液浸泡以後，来抹在箭头上泡这个箭头，然後射中这个动物後，动物就被麻醉而昏过去了，射中人以後，人就会中毒，所以附子中的乌头碱，是有毒的。这种乌头碱怎麽样才能被破坏呢？必须在高温下才能够被破坏，我们一般的习惯，要是炮附子用10 克的话，它的乌头碱含量也有限，我们煮半个小时就可以了。如果你要是用10 克以上比方说附子用上20 克、30 克我们一定要煮一个小时，煮一个小时以上。    原来我们在东直门医院有一个老大夫，他特别善于用附子，他是（以）    治痹症爲特长，治疗痹症呢他常常用乌头、用附子，附子一般都是用30克，有时还用60 克，他过去用药的时候，我跟他抄方，用30 克的时候，他让病人一定要煮一个小时，要用60 克的时候，他让病人一定要煮两个小时。病人就说了，大夫那我们煮着煮着药汤都给煮乾了，你想这两个小时，要耗好多水呀？那我们是加凉水呀还是加热水呀？我们这位老师特别小心谨慎，他说，要一加凉水的话，温度一低，持续的破坏乌头碱的这种效果，就达不到，你这边要坐上一壶热水，要加水的话一定是加热水，怕这个水液的温度降低，所以他特别小心谨慎。    後来我突然想到一个问题，你说这个饺子，那个大锅煮饺子，要煮上一斤饺子呢，5 分锺煮熟了，要煮上两斤饺子难道我们要煮10 分锺吗？    好像也是5 分锺就煮熟了，但是有个前提，这个锅要足够大。我就觉得老师（用）60 克的附子，不需要煮两个锺头，我觉得一个锺头也就可以了，30 克的附子你在锅里头煮，能够达到把乌头碱破坏的作用，60 克的不一个小时也能破坏吗？可是我们这个老师脾气很怪，我不敢直接这麽说。    有一天。我们一起看病，还有一个师兄和我一起实习，然後我就给师兄出了了题，我说，师兄呀，你看咱一大锅水煮饺子，如果是一斤饺子煮（的话）你一般用几分锺呀？师兄认真地说（他说）哎呀，我煮饺子一般5 分锺，咱们捏的饺子，5 分锺就煮熟了。我说这个锅要足够能够盛下两斤饺子的话你几分锺煮熟呀？他说，两斤饺子我也5 分锺煮熟，那位师兄也以爲我在咨询煮饺子的事情。我们的老师很聪明，听完了之後，眨巴眨巴眼，二话没说，第二天开始，他开60 克附子的时候也让病人煮一个小时。    所以我想乌头碱的破坏煮附子的话，不管你用多少但是一定要有足够的水，煮一个小时就可以了。（在）日本日本人他用高压锅来煮附子，高压高温，20 分锺，不管有多少都可以了，把乌头碱就都给破坏掉了。    所以附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡，不可以提取大黄中的那个泻下的那些苦味而只取它寒凉之性，来中焦有无形之热，附子泻心汤在煮药方法上是一个特殊的一个方子。这点我们一定药掌握。    应当说附子泻心汤它所治的这个痞证，仍然是热痞，而不是寒热痞，它只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。    关于心下痞证，我们今天不可能谈完，但是我想呢，149 条以後，讲的是半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这三个泻心汤证，它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的乾扰。半夏泻心汤证是伴有痰邪的乾扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的乾扰，甘草泻心汤证是伴有外来客热邪的乾扰。    他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞爲主证，同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者乾噫食臭，或者乾呕心烦不得安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近。    当我们下次课要学习这三个方证的时候，我希望大家能够事先预习一下，以便我们讲的时候大家对这个病机、对这个适应症，对他们三个方证之间的监别能够容易掌握。    由于时间关系我们今天的课就讲到这里，下课，谢谢大家。    第34 讲心下痞证（2）。

大家好，我们上课了。    我们上次课讲的是心下痞证。所谓心下痞证是指以心下痞这个症状爲主证的一组证候，心下痞是一个自觉症状，它是指病人自觉心下，也就是上腹部，也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状，如果这个证候是以心下痞爲主要临床表现，这样的证候我们就把它叫做心下痞证。    中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃降，肝气的生发，胃气的降浊，脾气的升清，都要通过中焦，而且中焦胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降，有主动的调节和控制作用。    我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降的主动的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用。    当胃气虚，或者由于邪气的乾扰或者既有胃气虚又又邪气的乾扰，导致中焦斡旋失司的时候，中焦就会出现枢机不利、气机壅滞，因此就出现了心下痞这样的一个主证。    我们上次课谈到了热痞、谈到了热痞兼阳虚。所谓热痞是无形热邪留扰中焦，乾扰了中焦的斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不利。它的临床表现是“心下痞，按之濡，其脉关上浮”，关脉是候中焦，浮是主热的，这我们在上次课都谈到过了，说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦所导致的。它胃虚的情况并不明显。    爲什麽说心下痞按之濡呢？这是和结胸证，水热互结的热实证相比较、相监别的。大结胸证，心下痛，按之石硬而心下痞证是热邪没有和有形的病理産物相结，所以上腹部按之柔软这是和结胸证相监别的一个很关键的证候。    无形热邪留扰中焦，乾扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞，在治疗上用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两味药，大黄这个药本来是泻热的，有泻下的作用的，但是在这里要清中焦无形之热的话所以大黄和黄连用开水浸泡，取其寒凉之气来清中焦无形之热，不取其苦涩之味，防止它直下肠胃，这是我们上次课曾经提到的。    这个大黄黄连泻心汤，以及後面我们提到的附子泻心汤中的大黄、黄连、黄芩三个药同用，後世医家就把大黄、黄连、黄芩三个药同用的叫三黄泻心汤。    三黄泻心汤在後世应用的时候治疗胃热的证候，它是比较广范的。    比方说胃热引起的口臭，大便乾燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。如果仅仅是无形热邪留扰中焦的话那用大黄、黄连或者再加黄芩开水浸泡，就可以了，如果伴有大便秘结、口臭、牙龈出血甚至鼻衄等等，你看唐容川的《血证论》里头止血的第一个方子治胃热盛的吐血、衄血的第一个方子就是大黄黄连泻心汤，只不过这个热比较盛，所以他不再用开水浸泡而是水煮以後增强它泻热、凉血、止血的作用。    所以凡是胃热盛的还有有的人胃热盛由于阳明经通过面部总是嘴唇乾乾的、脸红红的脸总是烘热的，也有人用大黄黄连泻心汤或者用三黄泻心汤，这是我们上次课谈到的第一个证候热痞。    所谓热痞兼阳虚是指既有无形热邪留扰中焦的心下痞，又兼有肾阳不足、表阳不固的恶寒汗出。在这种情况下，只用清热的药可能就会伤肾阳，只用补肾阳的药可能就会助中焦的热邪，所以仲景用附子泻心汤。    所谓附子泻心汤是三黄泻心汤加附子，附子要专门煮取汁来温肾阳以助表阳，三黄开水浸泡取它寒凉之气来清中焦无形之热，这是我们学到的一个很典型的寒热并用的方剂。    我们在讲栀子鼓汤那类方子的时候提到一个栀子乾姜汤，治疗胸中有热，见到了心烦，脾阳不足，见到了下利，用栀子乾姜汤清上温下，寒热并用。    我们现在讲到的附子泻心汤一个是用三黄清中焦无形之热，一个是用附子温肾阳以固表阳，又是寒热并用的一张典型的方子，所以《伤寒论》中这种寒热并用或者攻补兼施的方剂的组方成就是很高的，我们应当特别注意学习这种组方用药的思维方法方法和它们的规律。    下面我们接着讲第三个方证，那就是痰气痞。也就是我们讲义上第149 条所说的半夏泻心汤证，请大家打开讲义第82 页看原文第149 条，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，这段话讲的是一个外感病在五六天的时候，已经接近了六七天病情就可能发生变化。新变化以後的证候是什麽呢？“呕而发热”，呕吐是胆热犯胃的表现。我们前面曾经多次提到过少阳病存在着胆热气郁的问题，少阳胆腑有热，胆腑属木，脾胃属土，木病最容易克土，後面我们还会专门提到这个问题，所以胆热最容易犯胃，肝病最容易犯脾，当然胆病它也会犯脾，胆热最容易犯胃，胃气上逆就会出现呕吐。    所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。    这样的例子我们还用再举吗？“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，爲不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者爲传也。”那个颇欲吐，就提示邪入少阳。第61 条，“下之後，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”一个肢体躁动不宁的人会不会是少阳病的心烦呢？“不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者乾姜附子汤主之”，那个不呕就是没有少阳病。在这里的“呕而发热”呕就提示了少阳病的存在，这是胆热犯胃，胃气上逆的表现。那麽这个发热是什麽证候呢，是热郁胆腑的表现，热郁胆腑可以见到持续的发热。    所以少阳病的热型有两个，如果是寒邪在经的话，它会见到往来寒热。那个往来寒热它在恶寒的时候，它总是有寒邪伤阳气的问题，因爲少阳是个小阳，是个弱阳，它抗邪的能力不能够持续，所以寒在少阳经的时候，正邪相争，互有进退，正气占优势的时候它就发热，邪气占优势的时候它就恶寒，所以少阳邪在经的时候是往来寒热。但是当热郁胆腑的时候邪气就完全化热了，这个时候它就应当是持续的发热，所以热郁胆腑就是持续的发热，所以我们不要以爲少阳病只是往来寒热，少阳病还有个热型就是呕吐而发热，这我们讲到少阳病篇的时候还会具体谈到。    所以“呕而发热者”正是热郁胆腑的表现，因此张仲景说“柴胡汤证具”，这就已经具备了小柴胡汤的适应证。“而以他药下之”，少阳病是忌用汗、吐、下的，因爲少阳是个小阳，是个弱阳，我们在最开始的时候说少阳的阳气的量是多少呢？是一阳，是一份儿阳气，阳明阳气的量是两份儿阳气，太阳阳气的量是三份儿阳气，所以少阳阳气的量最小，後世医家把少阳叫做小阳，弱阳、幼阳、稚阳、嫩阳，所有形容幼小的话都用在了形容少阳的阳气上，所以少阳抗邪的能力是不足的，用汗法不能解决少阳的邪气，用下法也不能驱除少阳的邪气，用吐法还不能驱除少阳的邪气，这些攻邪的治法不能驱除少阳的邪气，只能白白的耗伤少阳的正气，而使病情恶化，所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下。    《医宗金监伤寒心法要诀》根据《伤寒论》的原文归纳了一个歌诀，“少阳三禁要详明”，少阳要三禁，禁汗吐下，“汗谵吐下悸而惊”，发汗就会谵语，吐下就会出现惊悸，“甚则吐下利不止”，严重的，误用吐下以後，就会导致下利不止，“水浆不入命难生”不仅下利不止，连喝水都喝不下去，你想想下面下利不止，上面口噤难开，那他的预後是相当危险的，所以少阳要禁汗、禁吐、禁下。    可是这一条“而以他药下之”这是违犯了少阳治疗的禁忌，所好的是这个人的造化不错，没有因爲医生误用下法而导致病情的恶化。    “柴胡证仍在者，复与柴胡汤”，少阳病仍然存在，柴胡汤的适应证仍然存在。有是证就用是方，你再给他用柴胡汤，“此虽已下之，不爲逆”，这虽然已经误用过下法，还不算大错，病情没有发生特别的恶化嘛，但是毕竟因爲误下，正气受挫，吃了小柴胡汤以後，就表现出一个戦汗作解的临床表现，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。    戦汗作解，我们在前面讲太阳病自解的方式的时候，曾经提到过这个词。我们在讲太阳病自解的方式的时候，有自汗自解的，有自衄作解的，也有戦汗作解的。戦汗作解的过程先有寒戦，这是邪气与正气相争的表现。这里所说的“蒸蒸而振”，蒸蒸是什麽意思？蒸蒸，盛也，就是兴盛的样子，兴盛貌，什麽东西兴盛，这主要看你修饰什麽，如果蒸蒸而振是修饰寒戦，振者动也，肢体的颤动，身体的颤动，是修饰寒戦的，那是寒戦兴盛，如果是修饰发热的，蒸蒸而热，那是形容发热兴盛，如果是形容我们的建设事业蒸蒸日上的，那是说我们的建设事业兴盛，所以它是个联绵词。联绵词无定字，你怎麽写都可以，你把底下几个点都去掉也可以，把草字头去掉也可以。所以不要一见到蒸蒸就想到蒸笼，在我们好些书上一看到蒸蒸就是蒸笼，把“蒸蒸而振”也说成是里热由里向外蒸腾，向外透发，那能不能说我们的建设事业象蒸笼一样发烧哇？    我想不可以吧，所以不要见到蒸蒸就想到蒸笼，蒸蒸发热你用蒸笼来解释还可以，里热炽盛的样子，“蒸蒸而振”的蒸蒸它就不是热，它是什麽呢，它是寒戦盛的样子，蒸蒸就是盛。    我过去举过联绵词可以是双声的，可以是叠韵的，也可以既是双声又是叠韵，两个字都是一样，重叠起来，都可以构成联绵词，像马虎这个词在古音里头就是个双声的。马虎这个词我们今天都知道说小张小李办事马马虎虎，丢三落四，你要解释马虎这个联绵词的话，你把马和老虎拆开来解释，你说小张小李的行爲和马有什麽关系，和老虎有什麽关系，不能解释这个字义。像玻璃也是个联绵词，大家都知道玻璃玻璃，你说把这个玻这个璃拆开解释它的字义，你能解释吗，不能解释。所以我们在解释联绵词的时候就看它修饰的是什麽，修饰的是蒸蒸而振，是寒戦的话，振就是寒戦，振者动也，那就是说寒戦兴盛的样子，如果修饰词是蒸蒸而热那就是热势兴盛的样子，如果是形容我们的建设事业蒸蒸向上的，那就是我们的事业兴旺发达的样子。这是我特别强调蒸蒸在这里当什麽讲，是指的寒戦盛，剧烈的寒戦。    “却发热汗出而解”，却当什麽讲？却就是再，“何当共剪西窗烛，却话巴山夜雨时”，那个却不就是再的意思嘛，这个病原来有发热，“呕而发热者，柴胡汤证具”原来就有发热。现在寒戦的时候，发热暂时没有了，随着寒戦之後又出现了发热，所以他说“却发热”，这个发热是怎麽回事呢，这个发热是正与邪争，但是这个发热和前面原来的病证本身的发热的性质不一样，这个发热是正与邪争，正气欲驱邪外出的时候的一种亢奋的表现，随後汗出，是正胜邪却。    所以戦汗的三个阶段是寒戦、发热、汗出，寒戦是正邪相争，邪气占优势，你吃了药了，正气开始聚集力量抗邪了，在药力的作用下，邪气一看，你要抵抗我，因爲正气毕竟在经过误治以後有点挫伤，所以邪气就立即调动它的势力来和正气相争，这个时候原来发热的症状暂时隐匿不见了，就出现了明显的寒戦，然後正气在药力的作用下，蓄积力量奋起抗邪，能够与邪相争的时候，就出现了明显的发热。随着这次发热之後，就会出现汗出，这正是正胜邪却的表现。戦汗这三个阶段每一个阶段都不能少，如果是只戦不热，这是正不抗邪，只有寒戦，寒戦完了不发热，这不就是正不抗邪的表现吗，发热是正气能够抗邪的表现，只戦不热，正不抗邪，这个时候就要积极治疗。如果只热不汗，这是正不驱邪，那也要接着治疗。只有把这三个阶段都完成了，才能够达到汗出热退，脉静身凉的效果，所以这就叫做“戦汗作解”。    刘渡舟老师年轻的时候，他是辽宁营口人，在当地行医，有一个大夏天的，虽然那是东北，夏天有时候也很热，一家请他去给一个发热的産妇看病，到家里以後，大夏天的，门窗紧闭，産妇穿着棉袄棉裤坐在炕上，东北不都是热炕头嘛。啊呀，刘老一看这怎麽能不发烧呀，正常人捂在这屋子里头也会发烧呀，就问这个産妇，说你热吗，她说热，那爲什麽不开窗户呀，婆婆不让，怕産妇受风，这个婆婆管得可严了，不象我们现在得年轻人，自己想乾什麽就乾什麽，她们可严了，就是大厚被捂着，刘老说开开窗户，开开窗户这婆婆吓得说，刘大夫，行吗？说热成这样，高烧不退，你不开窗户让她散热，怎麽行呀。大夫来了，这婆婆只好把窗户开开，就问这産妇，你渴吗？她说渴，想喝凉的还是想喝热的，我就想喝凉水，特别是从井里刚打出来的，因爲刘老一看，脉洪而大，大汗出，大烦渴不解，舌红。东北的房子呀，一明两暗，我不知道大家去过没有，一进门这个明厅那个时候就放着水缸，刘老那个时候年轻，擓了一瓢凉水给産妇喝了，産妇咕咚咕咚喝了。然後她婆婆在旁边脸色就变了，说産後还没出满月的哪能喝这个凉水呀，可是刘老想的呢，她是个白虎汤证，他就想用这个凉水来代替白虎汤，这个産妇喝了半瓢凉水，摸摸嘴，好痛快，把瓢放在那了。刘老坐在那儿仔细琢磨，我要开个什麽方，量怎麽把握，这个时候産妇开始哆嗦，那婆婆一看，说刘大夫，你先别走，就把他的手给抓住了。刘老那个时候年轻，心里也没有底数，真是我这半瓢凉水给喝坏了吗，过了大概有20 多分锺，开始发热，刘老只好在那儿陪着，大概发热有半个小时开始出汗，汗出了之後，刘老又在那儿呆了一个小时，体温逐渐逐渐下降，所以喝凉水也能戦汗作解，这是在特别特殊的情况下。    我们国内在过去有一个很有名的气功师，许多气功杂志的封面都登过他的照片。他有一年到新加坡，我所说的气功师不是我们报纸上点名的那些人，到新加坡讲学，到马来西亚讲学，在那边得了高烧，当地怎麽治烧就不退，然後赶快把他送回北京，住在一个部队医院。这个部队医院做了各项检查，没有发现，不能够诊断是任何病，就特别怀疑他是在外面得了一种咱们中国没有的病，所以就把他的病房隔离起来了，因爲弄不清楚啊，在医院也是住了比较长的时间，一直高烧不退。後来有许多记者去看他，然後他就给那个记者说，中医界我只认识郝万山老师，你们能不能打听到他在什麽地方，请他来给我看看。然後新华社的那个记者，过去和我打过交道，他说我知道，然後给我打电话，找我去看看，我到那儿去看，一看舌质你根本就看不见，舌面上布满了厚厚的白腻的舌苔，我说你把舌头翘起来看看，舌底下是红的，寒湿瘀滞，阳气内郁，阳热内郁，所以导致高热不退。我开了个很简单的方子，三仁汤（加减）。    那我想我是下午去的吧，我说你今天下午煮上以後，你晚上吃这个药看一看，到了夜里11 点锺，他的妻子给我打电话，说郝大夫，情况有点不妙，他现在全身寒戦，全身哆嗦，几个小夥子按都按不住，你说这是怎麽回事？我一听我说你再过20 分锺再给我打电话，过了20 分锺以後，她说他现在不寒戦了，他现在在发热，我说现在有汗麽？她说现在没汗，我说您再过20 分锺给我打电话，20 分锺以後她打来电话，她说现在他出汗了，我说那烧就开始退了，就这麽一次治疗，用了一回三仁汤，宣通了气机，化了湿浊，烧逐渐逐渐就退了下来，第二天下午体温就正常了。    所以戦汗作解不一定是说一定用小柴胡汤才可以出现戦汗，它常常是在外感热病的病程中由于各种各样的原因，正气受到了挫伤，用了一些宣通气机，芳香化浊，调和枢机，和解少阳，甚至连喝一瓢凉水都能够引发戦汗，遇到这种情况我们不要惊慌。    有一回，我们刚讲完戦汗，学生下午就到东直门医院去见习，在急诊室见习，有一个小孩拉痢疾，发高烧，输上液以後，没多一会儿，这个小孩哆嗦，小孩的姥姥陪着，说大夫大夫你看这是怎麽回事，我们这个同学说，没关系没关系，这是戦汗作解，不要动。一会儿他就会发烧，一会儿他就会汗出，就像我上课讲的一样。这个姥姥不放心呀，当时这个屋子里既没有正规的护士，也没有正规的大夫，就是我们一帮实习生，她赶紧就把护士长叫来了，说护士长你看这孩子怎麽回事，护士长一看，哎哟，输液反应，赶快撤掉液体，然後紧急处理，输液反应，开始也是寒戦，随後也是发烧，但是随後的这个汗出却可以引发虚脱，引发休克，引发血压下降，甚至于你不去处理的话可能导致死亡，所以这是必须紧急处理的证候，我们一定要把戦汗作解和输液反应区别清楚。所以我每次讲到戦汗作解的时候，都要举这个例子，让大家能够把二者区别清楚，千万不要发生类似的笑话或者错误。    “若心下满而硬痛者，此爲结胸也，大陷胸汤主之。”如果“呕而发热”，这样的少阳病误以他药下之，柴胡证没有了，而出现心下满而硬痛，这提示了少阳之邪和胸膈间的水邪相结，形成了结胸。结胸证就出现了心下满而硬痛，我们在前面讲大结胸三证的时候，说“心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，这里的心下满而硬痛就是指的这种证候。    我们前几次课在给大家归纳总结结胸证证治的时候，关于结胸证的成因曾经提到，结胸证或者是太阳表邪入里化热和水相结，或者是太阳病、少阳病误治以後，邪气入里化热和水相结。大家还记得这个小结，那麽在这个小结里我们所说的少阳病误治以後邪气入里化热和水相结，它的依据是什麽？依据就是这一条，这就是个少阳病误下以後邪气入里化热和水相结，既然是结胸的话，那就用大陷胸汤来治疗。    看最後一段，“但满而不痛者，此爲痞”，如果只是心下胀满堵塞不通，而不疼痛，这个不疼痛是指没有明显的压痛。当然心下痞，按之软，它也是柔软的，柔软而没有明显的压痛，“此爲痞”，这就是心下痞，“柴胡不中与之”再给它用小柴胡汤是不行的，不中犹言不可，这不就是河南方言麽，再给它用小柴胡汤是不行的，“宜半夏泻心汤”，可以用半夏泻心汤来治疗。    在这里把半夏泻心汤证和大结胸证相监别，和少阳病相监别。爲什麽要和大结胸证相监别？因爲大结胸证是心下痛，按之石硬病位在心下，而心下痞病位也在心下，所以要监别。爲什麽要和小柴胡汤证，少阳病相监别，因爲半夏泻心汤证它是中焦半上半下的枢机不利，而小柴胡汤证是少阳半表半里的枢机不利，都是枢机不利难道不应当相监别吗？少阳半表半里的枢机是调整个人体气的升降出入的，而中焦半上半下的枢机主要是调整个人体气的升降的，两个枢机发生了病变，所以一定要监别清楚哪个是少阳机不利，哪个是中焦半上半下枢机不利。    所以仲景特意强调，现在不是少阳半表半里的枢机不利了，因此柴胡不中与之，那应当用什麽呢？用半夏泻心汤，来调和中焦半上半下的枢机。    对于半夏泻心汤的适应证来说，在这个条文里写的很少，我们讲义倒数第二自然段引用了，《金匮要略呕吐哕（yǔe）下利病脉证治》篇里的“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”这样一句话。它的主证是心下痞，成因是胃虚，我们以方测证，它以半夏爲君药，半夏又是个化痰的药，所以它又痰扰，胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利，正是这样的原因导致了心下痞，中焦气一堵塞，那就会出现胃热气逆，爲什麽要加个热字？因爲人体心在上，上焦阳气盛，下焦阴气盛，就是通过中焦来协调上下的寒热。现在中焦一堵，上热不得下达，下寒不得上奉，所以就出现了胃热气逆的表现，那就是呕吐，下面脾寒气陷，于是乎就出现了下利，这就是半夏泻心汤证三个主证的临床特点和它的病机。中焦有气堵着，上面有胃热的气逆，表现爲呕吐，下面有脾寒的气陷，表现爲下利。    你怎麽判断它有痰浊呢？一般来讲舌苔厚腻。因此我们才把这个证候叫做痰气痞，就是有气机壅滞而导致的心下痞，又伴有痰邪的乾扰。    半夏泻心汤是半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子的代表方，或者说是牵头的方子。它的组方上非常有意思，它用了半夏和乾姜这两个辛味的药，辛味的药都是散的作用。你看我们吃完辣椒了都要出汗，喝完白酒了都要出汗，这是辛散的作用。辛开散其结，不是有气机阻结在中焦吗，气机壅滞在中焦吗，辛开散其结。然後用了两个苦味的药：黄连、黄芩，苦味有泄的作用，苦泄。辛开散其结，苦泄除其满，这样的话就把中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气虚，因此用人参、甘草、大枣这三个药调补中焦之虚，以恢复中焦的斡旋机能。这三个药都是甘味的，都是补中气的你说它是半个理中汤也可以，你说它是半个四君子汤也可以。当然《伤寒论》里没有四君子汤，四君子汤是後世的方子，但是人参、甘草、大枣你说它是半个理中汤也对，你说它是半个四君子汤也对，它就是调补中焦之虚的。所以从性味的角度来讲这个方子是辛开、苦降、甘调，辛开、苦降、甘调并用，正是调和中州，恢复中焦的斡旋机能，和解中焦，和解半上半下枢机不利的一个好方子。    另外半夏有化痰的作用，而黄芩、黄连有清上热，乾姜和甘草这不就是甘草乾姜汤吗，有温下寒的效果，对于上热下寒、胃热气逆的呕吐，脾寒气陷的腹泻，有很好的治疗作用。    半夏泻心汤今天在临床上广泛的用于慢性的胃肠炎，中焦有胃脘胀满，底下有下利，上面时不时的有呕吐。急性的胃肠炎用的机会不多，慢性的胃肠炎常常是寒热并见，虚实夹杂，而这张方子是寒热同调，攻补兼施的，所以对于那种错综复杂的病机的这种慢性胃肠炎用起来效果极好。    看它的服用方法，“上七味，以水一鬭，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”，在这个药的煮制的过程中，它用了个煮字，用了个煎字，煮字和煎字的含义一样不一样？应当说不一样。今天煮药啊煎药啊，好象我们有点不分可是在汉代分得非常严格，煮是什麽呢？煮是药物加水以後在火上加热的过程，这就是煮，煎是什麽意思？我们还是引用西汉杨雄《方言》的话，“凡有汁而乾谓之煎”，就是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，所以这个煮和煎在《伤寒论》中的含义是不一样的。    十多年前，我们写《伤寒论校注》，就是刘渡舟老师打头，要搞一个当代的大家公认的《伤寒论》的底本，我们搞《伤寒论校注》，《伤寒论校注》中的注释部分，就是字词的训诂这一部分，注释训诂都是我写的，我在注这个“煎”字的时候就引用了《方言》的话，说《方言》的说“凡有汁而乾谓之煎”，我们这个书在送审的过程中有一位伤寒界的老前辈他心想这个煎怎麽能这麽解释呢，他底下就给我写了一句话，“都熬乾了还喝什麽？”不是有汁而乾谓之煎嘛，他说都熬乾了还喝什麽，实际上他没有理解这个意思，煎是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，人家没有说熬乾，你看煮取六升，再煎取三升，人家说你留下三升嘛，当然还有得喝了，不是说把它全部熬乾。所以煎是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，这个意思我们一定要区别清楚。    在《伤寒论》中煎和煮从来用不错，有一个方子叫蜜煎方，这个方子大家都知道，什麽叫蜜煎方呀，蜂蜜本来是液态状的，放在铜锅上小火慢慢地加热，让它水液蒸发，这个过程它没有加药物，这个过程叫什麽呀，这就是有汁而乾的过程，所以它叫蜜煎方。蜂蜜拿筷子是挑不起来的，逐渐加热，逐渐搅，说凝如饴状，到什麽地步呢，就是浓缩到拿筷子往起一挑，就像饴糖一样。    这个我不知道大家见过没有，饴糖拿筷子一挑，拿一根筷子挑上来这麽一转，这就有一个小糖墩儿，象在台湾，几乎村村都有熬饴糖的。    你到那儿以後，他招待你的第一件事情就是拿一根筷子，从那个饴糖锅里头卷上这麽一条，这麽一卷就是个小糖墩，让你吃，这就是凝如饴状。    蜂蜜加热蒸发把水分蒸发到拿筷子能挑起来，这就行了，然後“并手捻作梃”两个手把浓缩的蜂蜜搓成梃，搓成一个像手指这麽粗的，四、五厘米这麽长的一个小梃儿，这不就是今後做肛门坐药嘛，它有软化粪便的作用，我们到阳明病再讲。它爲什麽不叫蜜煮方而叫蜜煎方呢，就是因爲把蜂蜜加热浓缩这个过程就是煎。    极个别情况下，张仲景也把煎叫做空煮。到了《辨阴阳易差後劳复病脉证并治》篇有一个枳实栀子豉汤，它用清浆水煮这个药。在用清浆水煮这个药之前，它要先空煮，爲了使清浆水能够达到杀菌更洁净的作用，空煮是什麽意思呀，就是不放药加热浓缩，所以这也就是煎，以此来区别煮和煎的不同。    在《伤寒论》中有7 个方子是要求煮後去滓再煎的，哪7 个方子呢，我们现在讲的半夏泻心汤，後面要提到的生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋覆代赭汤。这4 个方子显然是和解中焦半上半下之枢机的，这四个方子也都是和解剂，和解半上半下之枢机。还有3 个方子是要求煮後去滓再煎的，那就是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝乾姜汤。那3 个方子是和解半表半里少阳之枢机的。    可见在《伤寒论》中和解剂都要求煮後去滓再煎，而和解剂在组方用药上，有一个共同的特点，这就是寒热并用、攻补兼施，有和枢机、解郁结的功效。    因此後世医家就认爲，在《伤寒论》中这7 个方子之所以要求煮後把药渣子去掉，把药液再加热浓缩，他是爲了使方剂中的药物寒热并行，攻补同施，更好的起到和解的作用。    好关于痰气痞证也就是半夏泻心汤证我们就讲这麽多。    要注意半夏泻心汤证和小柴胡汤证的监别，和大结胸证的监别。    这次课就讲到这里，休息一会儿，我们接着讲。    第35 讲痞证及其类证。

大家好，我们上课。    上次课主要讲了半夏泻心汤证。    半夏泻心汤证，是胃气虚，又受痰邪的乾扰，然後使中焦斡旋失司，气机壅滞于中焦，而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕吐，又有脾寒气陷的下利，治疗用半夏泻心汤，辛开苦降，和中降逆，消痞。    半夏泻心汤这张方子，由七个药所组成，在组方上很有特色，它既有辛开、苦降、甘调并用，也有黄芩、黄连来清上热，乾姜、甘草来温下寒，半夏化痰而降逆止呕，还有人参、甘草、大枣来调和中州，可以说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子。今天我们在临床上广泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。    这张方子属于和解剂之一，所以张仲景要求煮後去滓再煎。那麽煮後去滓再煎，到底它有什麽样的科学意义和价值？现在在临床上还研究得不够，因爲没有更多的人去对照，比方说，这组病人，我是用煮後去滓再煎的方法来服药，那组病人，我是用一般的煮服方法来服药，然後进行对照。由于这个对照组的设计和临床操作起来比较难，因爲它疾病的轻和重不同，所以就难以统计。    但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察，小柴胡汤是要求煮後去滓再煎的，小柴胡汤中的柴胡，具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙具有A、B、C、D 四种皂甙，其中有两种解热作用好，有两种解热作用差。这种含量哪个多，哪个少，是可以在药液中测定的。研究人员发现，如果在煮了一遍後，把药渣滓去掉，测定一下它具有解热作用的柴胡皂甙的含量；然後把药汤加热浓缩以後，再去测定具有解热作用的柴胡皂甙的含量，发现解热作用差的那两种柴胡皂甙，就转化成了解热作用好的那两种柴胡皂甙，也就是说煮後去滓再煎，对小柴胡汤中的柴胡来说，可以提高它的解热作用。    这仅仅是实验研究证实了煮後去滓再煎的一个侧面，一个药物中的几种成分，说明它是有依据的，有科学道理的。    所以我们今天在临床上，如果病人的条件许可的话，对和解剂采取传统的煮後去滓再煎的话，可能对疗效有所帮助。    我们说，在伤寒论中，煮、渍、煎、熬、烊，烊化的烊，阿胶不是烊化吗，他用的都很严格，尤其是煮和煎，用的很严格。但是在《金匮要略》里，用的就不严格了，加上药，加上水，该用煮字的时候，结果有多处他改成了煎字。这是怎麽回事？    因爲到了晋朝以後，煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在《金匮要略》把煮改成煎字，这绝不是张仲景的本来面貌，那一定是晋朝的人在抄书的时候，觉得煮和煎没有什麽差别，因此就把许多煮字换成了煎字。    所以我们在读《金匮要略》的时候，就不能对所有的《金匮要略》中的煎字，按照西汉杨雄《方言》中的“凡有汁而乾谓之煎”这样来解释。    这是我提醒大家要注意的。    所以一本书的语言特色，不仅提示了作者是什麽地方的人，具有地方特色，也提示了这本书是什麽时代的人抄写，或什麽时代的人整理的。    因爲语言也有它的时代特色。    我们接着往下讲，看生姜泻心汤证。生姜泻心汤证就是黑板上我所列的心下痞证的第四个，水气痞。    原文157 条：“伤寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”这个病原来是个外感病，用过汗法之後，表证已经解除了，但是可能是汗法不太得当，伤了里气，伤了胃气，结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一个问题，再加上原文说“胁下有水气”，这实际是提示了有水邪的乾扰。    胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利，“胁下有水气”提示了有水邪的乾扰，再加上胃气虚，于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个硬也是一个自觉症状，不是医生按着硬。因爲仲景有几处说“心下痞，按之软”，“按之心下软，但气痞耳”，几次这样提，所以这个硬不是医生按着硬，而是病人自己觉得这个堵得太严重了，心下堵塞太严重了，这是个自觉症状。    上面的胃热气逆，它的表现是什麽？乾噫食臭。噫这个字，在古代汉语里有两个读音，如果做叹词读的话，应当读yi，我们读《蜀道难》的时候，“噫吁兮，蜀道难，难于上青天。”那个噫就是这个字，这是作叹词的时候。如果作“饱食之息”的话，《说文解字》怎麽解释它呢？饱食之息，就是吃饱饭了，特别是你喝了饮料，含有碳酸这种饮料，喝完了“咕噜”打个嗝，这个就叫噫（ai4），因此，“噫”同嗳气的“嗳”。    所以在这里我们不应当读“乾（yi）食臭”，而应当读“乾（ai）食臭”。    这个字有两个读音，在这里应当读乾（ai）食臭。食臭的臭当什麽讲呢？    臭本身当气味来讲。    实际上气味芳香的在古代也叫臭，古人有句话，叫“其臭如兰”，说芳香的味道象兰花一样。如果这个气味是秽浊的，也叫臭，那就是臭味了。在现代汉语里，遇到这个字，只是臭味而没有香味的意思。那麽在这里的乾噫食臭是指的什麽呢？有两种情况，打嗝有饮食的气味，饮食味。比方说早晨说的油饼，到了中午打了个嗝，结果还是早晨油饼的味道，中午吃饭之前打个嗝，结果还是油饼的味道，你说他消化得好吗？    消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子，或者鸡蛋韭菜的饺子，第二天睡醒了打个嗝，怎麽还是晚上的包子味啊？怎麽还是晚上的饺子味啊？你说他消化好吗？所以，遇到这样的病人，可以写乾噫食臭，就是饮食味。    还有一种情况，是饮食的馊腐味，打一个嗝，那种过度发酵的，发酸发臭的味道，这当然更是消化不好的临床表现了。所以在临床上这两种情况我们都可以把它看作乾噫食臭的表现。这是胃热气逆的表现。    下面的症状，脾寒气陷，又兼水邪，所以他就出现了肠鸣，下利，原文怎麽说的呢：“胁下有水气，腹中雷鸣下利”，这个腹中雷鸣听起来似乎有点夸张，可是那个肠鸣音亢进的人，肚子咕噜咕噜响，真有点隐隐约约象远处雷声的飘来。    有一次我在门诊看一个病人，他坐在那儿，我就隐隐约约听到雷声从什麽地方飘来，我从窗户上一看，朗朗乾坤，我说哪儿打雷的，那个病人笑了，说“大夫，不是打雷，是我的肚子。”所以最初学《伤寒论》的时候，我觉得《伤寒论》的症状的描述，从来不夸张，我只是看到腹中雷鸣的时候，我觉得张仲景有点夸张。结果当遇到这上病人的时候，我才觉得，张仲景确实是听到肠鸣音的亢进，就象隐隐的雷声一样，所以这个肠鸣音，不是声音大得象雷声，而是咕隆隆象雷声。这是脾寒气陷，又兼有水邪浸渍胃肠的表现。    这个胁下有水气，是个病机的术语，当然，你也可以把肠鸣音亢进，看成是肠道有一些水液。既然是有水，在临床会应当见到小便少，或者轻度的水肿。後世医家就给它补充说，生姜泻心汤的适应证，可以见到小便少，可以见到轻度水肿，这正是有水气的表现，正因爲如此，我们把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞，水气痞是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞，治疗用生姜泻心汤，和胃降逆，散水消痞。    生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上，把乾姜由三两变成一两，乾姜的量减少了，而另外又加了生姜四两。用生姜乾什麽？化饮消水。    後世有个五皮饮，其中就有生姜皮，但是在张仲景那个时候，生姜就有消饮化水的作用，并没有把皮和姜分开。我们今天又返本归真回到了张仲景的时代，生姜也不再分皮了，所以我们要消饮化水开生姜就行了，药房没有生姜皮。    生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症，在病机上，在主证上非常相似，只不过它兼有水气，而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时候在用生姜泻心汤的时候，光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加茯苓。    下面我们看158 条，甘草泻心汤证。“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，乾呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”这个证候，是胃气虚，又有客热上扰。所谓客热，是外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚，客热上扰，导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦气机壅滞以後，上面出现了什麽情况呢？胃热气逆，本来已经形成了，再加上客热上扰，所以就出现了乾呕心烦。乾呕是胃热上逆，心烦是客热上扰，不得安。既有呕吐又有心烦他能够安宁吗？乾呕心烦不得安，这是上面的症状。    下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最重，脾寒气陷，因此就出现了“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，腹中雷鸣还是那个肠鸣音亢进，肠蠕动得太快，食物还没有来得及消化就排出去了。    在《伤寒论》中，出现“谷不化”的，一个是我们现在讲的甘草泻心汤证，一个是我们今後要在少阴病篇中讲的，四逆汤证，通脉四逆汤证，白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因爲肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，那个病机我们以前说过。底下没有火，饭做不熟。    那个下利，也可能是一天一次。但是不管多长时间拉一次，都是饮食不能消化的，这是阳虚的表现。这里的下利谷不化，不是火不暖土，是粮食从消化道走的时间太短，走得太快，就象锅里放上米，放上水，在火上应该是半个小时把饭做熟，你只用了五分锺，你就想吃饭，米当然是生的。所以“下利日数十行”，拉得太快，肠蠕动太快，所以还没有来得及消化，因此我们对这种情况，不用益火培土的方法，而用健脾益气的方法。    医生见到有心下痞硬而满，用过下法之後还是这样，他就误认爲有形之邪还没有排尽，所以就“复下之”，再用下法，结果导致了心下痞硬更加严重。仲景怎麽解释呢，说“此非结热”，这个心下痞硬而满，不是热邪结在中焦，“但以胃中虚”，这仅仅是胃中虚，也就是我们这里所说的胃气虚，“客气上逆”，也就是我们这里所说的客热上扰，这仅仅是胃气虚，又加上客热上扰，“故使硬也”，这才使气机壅滞在中焦。由于气机凝结比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵得很实在，但这不是一个实证，而只是无形气机的壅滞，“甘草泻心汤主之”，用甘草泻心汤来治疗。    甘草泻心汤以甘草爲君，甘草是补气的，有和胃补中，消痞止利的作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两，加到四两，来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。    非常遗憾的是，赵开美《翻刻宋版伤寒论》中这个方子没有人参。    可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里，是有人参的，所以我们认爲这是《宋版伤寒论》它所依据的那个本子，应当是把人参丢了。宋代国家校正医书局林亿他们在校这一条的时候他就有一个注释，说这个应当有人参，原底本没有，所以我们也没有随便敢把它加进去。爲什麽应当有人参，因爲在这三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人参，用甘草来补中气之虚。治疗这种下利，这是应当的。许多注家都这麽认爲。所以我们在临床上，用甘草泻心汤的时候，应该用人参。当然也有个别注家说，这是张仲景的一方二法。什麽叫一方二法呢？都是甘草泻心汤，如果客热上扰明显的就不要用人参了，这就是例子，有明显的客热上扰。如果客热上扰不太明显的就要用人参补气。这是後世有些人认爲。    其实这个想法我并不太赞成。爲什麽？汉代的人参所用的人参不是我们今天的东北长白山的人参，更不是高丽参。那个时候，东北这个地区，还不属于汉代所管，张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什麽人参呢？用的是上党地区的五加科的一种植物。上党地区就是今天的长治了，山西晋东南地区，在汉代，晋东南地区有五加科的人参，也有桔梗科的党参，人参和党参不是一个科属的。五加科的人参和今天长白山的人参作用有什麽不同呢？上党地区的五加科的人参作用介乎于现在的人参和西洋参之间，既有比较好的补气的作用，也有较好的补津液的作用。所以在白虎加人参汤的适应证中，热那麽盛，热盛耗津，热盛耗气，出现了大烦渴不解，舌上乾燥而烦，欲饮水数升，口渴那麽厉害，热那麽盛，它仍然要用人参，它绝不是我们今天的东北的人参。要是东北的人参它还不助热啊？所以他用的是上党地区的属于五加科的那个品种。这个品种它的功效我刚刚说过，它介于人参和西洋参之间，既有补气的作用，又有很好的养阴生津的效果。非常遗憾的是，上党人参已经绝种了。    在四五十年前，有个老药工还曾经在长治的某个山上的某个洞前见到过两颗。当地的老药工，我曾经访问过，他说我们过去的时候，把这个党参和人参挖下来，经过炮制，你从表面看这个根的话有时候不容易区别。我们怎麽去监别呢，就找两个年龄相同，体质差不多的小夥子，比方说，这是一种参，那是一种参，哪个是党参，哪个是人参，分不清楚的话，就让这两个体质差不多的小夥子，一人从这个地方拿根参含上，另一个从那个地方拿根参含上，然後这两个小夥子去长跑，长跑一万米或五千米，跑完之後，哪个小夥子口不渴，心不跳，不疲劳的，那他含的就是上党人参。哪个小夥子又累又渴、口乾舌燥的，他含的就是上党的党参。说明上党的人参，有很好的益气生津的效果。这当然是一种传说的故事，实际上从外观上就很容易监别。    非常可惜，这个品种现在没有了。我们根据这一结论，连白虎加人参汤中，那麽重的热还要用人参，仲景怕它助热吗？不怕它助热。所以对于甘草泻心汤适应证来说，中虚最严重，下利最严重，应当用人参。    当然我们今天要用的话，要根据情况，可以不必用真正的东北的人参，可以用党参来补中气之虚。这是我们讲的胃虚客热上扰痞。    下面我们看心下痞证的第六个，胃虚痰阻痞。胃虚痰阻痞，我们的讲义上放到了後面，打开讲义的第86 页，看原文161 条，旋覆代赭汤证。    “伤寒发汗，若吐，若下，解後，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”这是胃气虚又加上痰浊阻滞，结果导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现了心下痞硬这样一个主证。    但是非常有意思的是，这个证候只有胃气上逆。它的表现是什麽？    “噫气不除”，噫气的噫，我们刚才说了，就是说气从胃里头往上噫，这个噫字就是嗳字，气从胃里头往上跑，这叫噫气。噫气不除是什麽意思？    一个是说噫气频作，久不缓解，噫气频繁发作，很长时间不能缓解，这是噫气不除的一个意思。噫气不除的第二个意思是，心下痞硬不因噫气而缓解。如果说是一个单纯的气机的壅滞，常常噫气之後，心下痞这个症状暂时可以得到缓解。所以不少病人就说，大夫，我这个胃胀，有时候肚子胀，可是胃胀的时候打个嗝，胃胀就缓解一些。肚子胀的时候，有时候排点气，肚子胀就缓解一些。这是无形气机的壅滞。现在心下痞硬，噫气不除，揭示了它不是单纯的气机的壅滞。单纯的气机壅滞，心下痞硬这个症状，因爲噫气可以暂时缓解，可是现在噫气不除，说明它不是一个单独的无形气机的壅滞，而且已经有了有形的痰浊邪气的阻滞，所以光打个嗝，排点气不管用。这就是噫气不除的两个意思，一个是噫气频繁发作，一个是心下痞硬这个症状，不因噫气而缓解。揭示它不是一个单独的气机的壅滞，而且已经有了有形痰浊的阻滞，打个嗝儿是不管用的。既然是胃虚痰阻造成的心下痞，我们应当注意的是，它没有脾寒气陷的下利，下面这段没有。这是和我们前面讲的，三个泻心汤适应证不一样的地方，半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下利，旋覆代赭汤的适应证没有下利。治疗的方法，和胃降逆，化痰下气。方子用了旋覆花、代赭石，这两个药化痰镇逆，配合起来用化痰镇逆消痞，对噫气不除有很好的治疗效果，半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。    当然它既然有胃虚的话，人参，甘草，大枣这三个药仍然是必须要用的。    我们这里特别谈谈旋覆花、代赭石。在《伤寒论》中，旋覆花用了三两，代赭石用了一两，这是三次治疗量，“去渣，再煎，取三升，温服一升”，这是三次治疗量。因此一次治疗量，旋覆花用了15 克，代赭石只用了5 克。旋覆花很轻，15 克可能是一大团，代赭石很重，5 克可能就是这麽一点点，这和我们今天通常情况下，用药的方法不一样。    爲什麽在《伤寒论》中，代赭石的量比旋覆花的量要轻？这是因爲它所治疗的是胃虚，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用会伤胃气。代赭石还可以入肝，镇用还可直抵下焦，镇肝气之逆，要想作用于胃的话，用量就不能用太多，这是代赭石。在用量上如果是治疗噫气不除的话，我们应当注意，旋覆花量重，代赭石量轻，只治疗噫气不除。可是後世经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。    呃逆和噫气是一回事吗？它们不是一回事。呃逆是指的膈肌痉挛，在《伤寒论》中呃逆叫做“哕（yǔe）”，以後遇到这个字我还会说。这个哕（yǔe）字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以後的中医书上，哕（yǔe）    是指的乾呕。宋朝以後，它的含义就发生了变化，是指的乾呕。    旋覆代赭汤我们今天在临床上，经常用于治疗呃逆不止，也就是指的膈肌痉挛不止。膈肌痉挛它不单纯是一个胃气的上逆，有的病人涉及到了肝气的上逆，有的病人涉及到的是膈气的上逆。我们用旋覆代赭汤来治疗这种肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆导致的呃逆不止，也有很好的疗效，这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。    治疗呃逆不止的时候，正因爲常常兼有肝气和膈气的上逆，所以我们代赭石可以多用，比方说，旋覆花用10 克的话，代赭石可以用20 克，可以用30 克。旋覆花用15 克的话，代赭石可以用30 克，40 克等等，就看这个人的体质。所以我们今天在临床上，经常看到大夫们开方，代赭石用的量是30 克，旋覆花用10 克。它治疗的是什麽呢？不是噫气不除，而是呃逆不止。这是我提醒大家的，关于代赭石用量的问题。    旋覆花这个药，它的小毛毛非常细微，非常纤细，煮在药罐子里头，如果过虑不乾净的话，容易混在药汤里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁，使咽喉发痒诱发咳嗽。所以我们要求布包煎，布包起来煎。可是布包起来在煮药的过程中，人们发现，旋覆花总是浮在药面上了，因爲它比较轻啊，所以就感觉到它的有效成份，不能很好地被提取出来。    施今墨老先生在世的时候，他主张什麽呢？他主张旋覆花和代赭石同包煎。代赭石不用先煎，旋覆花和代赭石同包煎，这样就解决了什麽问题呢？解决了旋覆花用布包起来，不至于使绒毛和药液混合在一起；也解决了更好地提取旋覆花中的有效成份的问题。因爲代赭石比较重啊，把旋覆花压在药液下来。    施老先生的这种煎药方法，我觉得应该提倡，旋覆花和代赭石同包煎。可是我们现在药房的师傅不习惯这样做，如果把旋覆花和代赭石同包煎的话，他会把方子给你打回来，说你把这个布包煎写成同包煎了吧？    你还得给他作解释。因爲我就遇到过这种事情。    旋覆代赭汤是治疗噫气不除，呃逆不除的一个非常好的方子，所以这一条是我们学习的重点。    上述我们把6 个治疗心下痞的方证都谈完了。我想我们之所以这样来命名，後世注家对这六个方证的命名，并不都是一样的。我这样的命名，我已经作了解释，只是供大家参考。    所谓“热痞”是无形热邪留扰中焦，造成中焦斡旋失司的心下痞；所谓“热痞兼阳虚”是中焦有热痞，又兼有肾阳不足，表阳不固的“恶寒汗出”；所谓“痰气痞”是胃气虚又夹有痰邪，治疗用半夏泻心汤；所谓“水气痞”是胃气虚，斡旋失司，又兼有水邪的乾扰，所以我们把它叫做水气痞；所谓“胃虚客热上扰痞”那就是甘草泻心汤证，它胃虚比较严重，下利比较严重。实际上我们这里所说的胃虚，就是指的中虚，中气虚，下利比较严重，又伴有外来的客热上扰，所以上面有“心烦，乾呕不得眠”，下面有“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣。”所谓“胃虚痰阻痞”，和上面的5 个泻心汤证都不一样，尤其是和半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心这三个泻心汤证不一样。它主要是胃气上逆的噫气不除，而没有脾气下陷的下利不止，以此来作区别。    我们的讲义或者说是《伤寒论》，在谈完心下痞证之後，就必然要和某些相类似的证候监别。大家想想，这三个泻心汤证都有下利，那就需要和有下利的方证相监别。所以我们现在看159 条，讲义的85 页，“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，肠泻心汤巳。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”当我们读到这一条原文的时候，会有人说，张仲景怎麽辨证不准确，一会儿用泻心汤，一会儿用理中汤，一会儿用赤石脂禹余粮汤，一看不行，再去利小便。    所以过去就有人写文章，说仲景辨证水平不高，他常常以药试人，因此他书中所说的误治太多了。你看一个下利的症状，他就辨不准确，试了四个方子，最後还不知道效果，他就举的这一条。    实际上这一条我们不应当把它看成是以药试人，应当把它看成是论述治利四法，他把治疗下利的四种方法，四个方子都罗列在这里，让你进行监别，让你进行比较，以便你在临床上不要发生错误。    这治利四法分别指的是泻心汤类，燮（念xie）理升降法。泻心汤类是指的半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子，它就有调理升降的作用。上面胃气上逆的呕吐、乾噫食臭、噫气，下面有肠鸣下利，这不是升降失调吗？用泻心汤就可以燮理升降，燮理就是调理的意思。    第二个理中汤类。爲什麽说类呢？包括理中汤，包括理中汤加附子，甚至可以包括四逆汤，这叫温中补虚法。这种方法适用于什麽样的下利呢？适用于脾阳虚，或者脾肾两虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。    第三种方法，赤石脂禹余粮汤，它叫涩肠固脱法。涩肠固脱法适用于治疗什麽样的下利呢？适用于治疗下利滑脱，关门不固的下利。有的人下利，拉肚子，在床上坐着，在凳子上坐着，怎麽觉得裤子里头湿乎乎，粘乎乎的，一看已经拉了，没有感觉。这就叫下利滑脱，关门不固，所以只好用涩法。赤石脂，禹余粮这两个药，都是高岭土，高岭土也就是陶土，我们做陶器的那个土，它们是涩肠的，固脱的，有涩肠固脱的作用。如果把赤石脂、禹余粮的药粉直接冲服的话，它在肠道对粘膜形成一个被复作用，被复胃肠粘膜，在肠粘膜、胃粘膜上形成一层保护层，对肠粘膜的溃疡，胃粘膜的溃疡都有一种保护作用。它还有一种吸附作用，吸附肠道的毒素，吸附肠道的水液，所以对这种纯虚无邪、下利滑脱的证候，有很好的涩肠固脱的效果。    关于涩法，我们在少阴病篇还会提到一个桃花汤证，到时候我们还会和赤石脂禹余粮汤来联系。    最後一个方法，叫利小便实大便法。这属于水走後阴，大便稀溏，不能制止，所以我们就用利小便的方法使水走前阴，然後使大便逐渐乾燥，这就叫利小便以实大便的方法。我们这一条讲的是治利四法，那麽利尿用什麽药呢？其实在《伤寒论》中，在後面劳复病篇就提供到一个方了，用五苓散，通过利尿的方式来治疗下利。    好，时间到了。我们今天的课就到这里。    第36 讲痞证类证、火逆证、太阳病欲癒候。

大家好，我们上课。    太阳病篇已经接近了尾声。我们上次课主要讲的心下痞证，特别是上次课重点讲了半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。    作爲这三个泻心汤证，它的主证是中焦气机壅滞，表现了心下痞，或者心下痞硬而满，或者心下痞硬爲主要症状。向上有胃热气逆的呕吐，乾噫食臭，或者乾呕心烦不得安。向下有脾寒气陷的下利，肠鸣，腹中雷鸣，下利如数十行，谷不化等等，这样一组证候。《伤寒论》作爲一个辨证论治的书的话，就需要和心下痞证相类似的一些证候进行监别。    我们上次课的最後谈到了治利四法，爲什麽在这里要讲治利四法呢？因爲半夏泻心汤、生姜泻心和甘草泻心这三个汤证都有下利的表现，所以需要把下利的证候在这里做监别。    我们谈到的治利四法，也就是上次课谈到的第159 条，泻心汤可以用于治疗下利，什麽样的下利呢？中焦气机升降失调，脾寒气陷的下利。    理中汤可以治疗下利，治疗什麽下利呢？脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治利的目的的；理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治利的目的的；赤石脂禹粮汤可以治疗下利，治疗的是下焦滑脱，关门不固的下利，是通过涩肠固脱来达到治疗下利的目的的；最後谈到了用利尿的方法来治疗下利，这主要是水走大肠而出现了下利不止，在这种情况下通过利小便的方式，使水走前阴，下利的证候就可能得到治癒。    我们上次课最後所举的治利四法（中的後三法）实际上是和泻心汤证相监别的，我们把它们归属于心下痞证的类似证。    心下痞证是以心下痞爲主证的。还有一些方证在它的病程中，可以兼见心下痞，这个时候我们也要和心下痞证相监别。这就是我们今天要接着往下讲的条文。    大家打开讲义的86 页看原文的156 条。“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本”就是原来，“以”就是因爲，原来因爲用了下法，结果导致了心下痞。我们前面讲的心下痞证的成因，常常是因爲病发于阴而反下之，结果导致了心下痞。现在泻下了以後出现了心下痞，医生很容易想到这可能就是中焦胃气被伤，斡旋失司，枢机不利的心下痞证，当然要给他用泻心汤了。症状象泻心汤证，从病史到现在的主要临床表现象泻心汤证，给他用泻心汤。用了泻心汤後的结果发现心下痞的症状没有缓解。因此要进一步考虑它的病机，要想进一步深入研究它的病机的话，就想看看它还有什麽样的临床表现。“其人渴而口燥，烦，小便不利”，有小便不利，这是膀胱气化失司的表现。有口渴、口燥，这是膀胱气化失司，津液不能输布上承，上面津液缺乏的表现，应当说这是一个太阳蓄水证。    在前面讲太阳蓄水证的时候，提到太阳蓄水证有烦渴，因爲口渴的病人会有心烦的，津液不足，阴虚火盛，虚火扰心就会有心烦。    如果是一个下焦蓄水证的话，它爲什麽可以造成心下痞这个症状？    这主要是因爲下窍不利，水邪就会上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，而出现了心下痞这个症状。    可见心下痞这个症状对五苓散证来说，它并不是主证，但是对于这个病人来说，他最突出的表现就是心下痞，所以医生开始就以爲是个泻心汤证，结果用上泻心汤没有效果，进一步观察他的临床表现，有口渴、口燥、心烦、小便不利，才知道他根本的病机在于下焦蓄水。因此这里所讲的五苓散证就是一个心下痞证的类似证。    对于这种类似证的监别，仲景采取的是仔细观察它其他的临床表现，然後用分析病机的方式来抓住病机，用五苓散来治疗。    我们在前面讲的桂枝人参汤证，是理中汤加桂枝组成的，它治疗脾虚寒的下利又兼有太阳表证的发热，张仲景把它叫做协热而利，利下不止，表里不解，同时也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下痞硬是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的，因此我们也可以把桂枝人参汤的适应证看成是心下痞证的类似证。    除此之外还有两个汤证我们没有讲到，既然我们是在讲心下痞证的类似证，我们就不妨一块儿在这里监别。更何况那两个方证我们在讲方剂的时候都谈到过。    一个是十枣汤证，十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁，阻滞中焦气机，就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说，它并不是以心中痞硬爲主证，所以我们也不把它归属于心下痞证的范畴，只不过把它归属于心下痞证的类似证。    还有一个方证是大柴胡汤证，它是少阳不和又兼有实邪内阻，大柴胡汤适应证，我们在讲少阳病篇的时候会提到它可以兼见心中痞硬，那是由于实邪中阻。我爲什麽在这里笼统的提实邪中阻，是阳明之实，还是其他的什麽实，我们在讲大柴胡汤适应证的时候再谈。我在这里笼统的说实邪中阻，也可以出现心中痞硬。这样的话关于心下痞证的类似证就有4 个，就是说有心下痞这个症状，但是它没有归属于心下痞证的有4 个，一个是五苓散证，一个是桂枝人参汤证，一个是十枣汤证，一个是大柴胡汤证，这4 个方证在它们的病程中都可以见到心下痞硬或者心中痞硬这样的临床症状。但是因爲心下痞这个症状在这4 个方证中，它不是主证，所以我们没有把这4 个方证归属于心下痞证的范畴，这一点我们应当知道。    这样的话，在《伤寒论》中可以出现心下痞，或者心中痞硬的方证一共有几个呢？一共有10 个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。    因爲心下痞证，特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，有下利，所以我们才和治疗下利的一些方证相监别。因爲它主证有心下痞，所以我们才和其他的有心下痞的这些证候相监别。还由于这个心下痞证本身有上热下寒，我们上午谈到了半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，由于气机壅滞于中焦，使上热不得下达，使下寒不得上奉，结果就出现了上热下寒，寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草这三个泻心汤里头，在用药上都是寒热并用的，都是清上温下的。正因爲它有上热下寒的特征，所以上热下寒证也属于心下痞的类似证。    下面我们就看讲义的上热下寒证。    打开讲义87 页，看173 条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。胸中有热，胃中有邪气，胸是指的什麽，胃是指的什麽？笼统地说胸是指的上，胃是指的下，到底是指的什麽脏器，我们看它的症状，“腹中痛”，脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现，或者说是脾寒气滞的特征。“欲呕吐”，呕吐显然是病位在胃，胃气上逆，这是胃气上逆的表现。“腹中痛”是脾气壅滞的特征，“欲呕吐”是胃气气逆的表现。这样我们返回头来看，胸中有热，胃中有邪气，这个胸中应该指的是什麽呢？指的是胃，胃中有邪气应当是指的什麽呢？应当指的是脾。    所以仲景有时候用词，它只是代表一个大体的上下的部位。如果确切的说，那是胃中有热，脾寒气滞，这才导致了下面的肚子疼，上面有胃热气逆的呕吐。它和心下痞证相比有什麽不同呢？它没有心下痞。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证这三个方证都有心下痞，同时也有上热下寒，也有欲呕吐，也有肠鸣下利，但是我们现在讲的黄连汤证，有胃热、有脾寒，有胃热的气逆的欲呕吐，有脾寒气滞的腹中痛，惟独没有心下痞，上热下寒类似于痞证，没有心下痞，这是有别于痞证的。    黄连汤是个清上温下、和胃降逆的方子，用了黄连来清上，用了乾姜甘草来温下，用了半夏来和胃降逆止呕，半夏和黄连相配，黄连清胃热，半夏姜卫气之逆，甘草、乾姜相配散脾寒，治腹痛。人参、大枣、甘草相配当然是调补中气之虚。这里头用了个桂枝，桂枝在这里乾什麽？    不是解表，而是交通上下之阳气。实际上桂枝有疏条气机的作用，通过疏调气机，它就可以交通上下之阳气，协调上下之寒热，这是桂枝在黄连汤中的一个非常特殊的用法。    好了，我们回忆一下桂枝在《伤寒论》中的应用。    在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝是乾什麽？用它解表邪。    在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤里，用它是温补心阳。在桂枝加桂汤里，除了用它温补心阳之外，还有一个平冲降逆的作用，也叫降冲气。解表邪、补心阳、降冲气。    在桃核承气汤里用它是开结气，开血热之凝结。    在黄连汤里用它交通上下、协调寒热。    可见桂枝这个要在《伤寒论》中的应用范围是多方面的。    北京中医药大学第一任伤寒教研室主任陈慎吾先生，他通常情况下在用逍遥散的时候，逍遥散不是有一个薄荷吗？一般情况下逍遥散中配薄荷，是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。但是陈老认爲，既然是肝气郁结它就怕凉，所以陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷，他用桂枝来代替，说桂枝有通阳的作用，由温通的作用，又有辛散的作用，它来助整个方子的疏肝解郁他认爲比用薄荷要好，这个经验非常值得我们学习和借监。    所以我现在在临床上治疗一些精神抑郁证常常用到桂枝。用它不仅疏肝，还可以通阳，还可以助心阳。关于用桂枝来治疗精神抑郁证，到了少阳病篇讲柴胡桂枝汤的时候，我会谈到桂枝在精神抑郁证方面的应用和它的道理。    这样的话，我们前面讲到的结胸、脏结、心下痞这个单元的内容就全部谈完了。    结胸、脏结、心下痞都是太阳病误用汗、吐、下以後所造成的变证，或者是坏病。只不过这些病证仲景专门给他取了个名字，结胸病、脏结病、心下痞证。    这些证候的病因病机、临床表现、治法用方，我想我们在座的都已经是历历在目，如数家珍，这里我们就不再做总结复习了。    下面我们谈火逆证。火是指的火疗，逆是指的错误，火逆证就是错误用了火疗而导致的变证或者坏病，变是变化的变。    火疗都包括哪些方法呢？我在讲第6 条的时候曾经谈到过，包括火针、火灸、火熏、火熨。我在讲第6 条的时候，讲到了火针，由于这种针的刺激，再加上对病人有一种精神的威慑。病人一看（烧红的针）    紮了几针他就冒出了全身的汗，所以古人就想到用这种方式来发汗，达到退热的效果，这是火针。当然火针对沉寒痼冷的顽固性的痹证的疼痛那应当是有疗效的。    我在上大学的时候，我们东直门医院针灸科的肖友山老师专门用火针来治疗关节炎，我跟他实习我就跟着他学紮火针。他这个火针就是用的普通的毫针，然後在酒精灯上烧红了之後，直接紮到穴位的地方，一般是紮膝眼，两个膝眼。我就问病人你紮火针疼吗？他说不疼，就好像蚊子轻轻叮了一下，有点想挠的感觉。当然他知道在紮针，他不敢去挠。    火灸，我上次曾经讲过，在古代所说的灸几壮，一般都是瘢痕灸，所以瘢痕灸之後留下的焦痂，留下焦痂下的渗出，它可以持续调动机体的这种抗病能力和免疫能力以及它的修复能力，大概它的疗效能够持续保持1 到2 周的时间，所以对于一些比较顽固的疾病，它有很好的疗效，这是火灸。    还有一种方法是火熏。张仲景时候火熏的具体方法是什麽，我们现在不知道，因爲文献已经失传了。但是从《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》所记载的火熏方法来看，我上次也说过，用一个大锅放上一些芳香的药物，放上水，煮沸以後，锅上放上比较结实的木杠子，然後人坐在上面，拿被子裹上。实际上我们今天发展的桑拿浴就是古代的火熏方法之一。火熏的方法也适合治疗沉寒痼冷疼痛性的疾病。    还是在60 年前那个时候农村非常穷，有个小夥子当时也就是20 岁左右，他听说他的朋友要结婚。那个地方的结婚呢，请客人吃什麽呢？    吃炸糕。我们今天想结婚请人吃炸糕，但是在那个地方是最好的食品了。    这个小夥子知道第二天要参加朋友的婚礼，头一天中午就没有吃饭，头一天晚上还没有吃饭，第二天早上还没有吃饭，你想想他饿着肚子乾什麽，要饱饱的吃一次炸糕。我们现在想起来，这个炸糕有什麽好吃的，我们不能理解。第二天中午办事办得很晚，炸糕炸了好多又都凉了，到了下午两三点锺才吃。我问他吃了多少。後来这个病人（已经是个老头子了）。他给我回忆说“我也记不清吃了几十个，然後到了晚上肚子胀，上下不通气，不能排气不能大便不能打嗝，弄得辗转反侧，坐卧不宁，一夜没有睡觉。肚子冰凉，拧着疼，碰都不敢碰。”第二天找到我父亲，我父亲怎麽办呢？他一说到这个病情之後，正好结婚那一家用的那个大锅，炸油糕那个大锅还没有撤，我父亲机灵一动，就让加上水，加上青蒿，加上艾叶，他不是在农村吗。这些东西都是现成的，是春天，这些东西现场都能够找得到。水开了之後，拿上大木头杠子给它架上去，然後把小夥子放上去，当然底下的火都撒掉，不撤掉吧小夥子不就蒸熟了吗？然後上边盖上被子，他给我说，我在上面熏啊熏，开始全身冒汗，後来肚子咕噜咕噜响，最後就听到肚子想倒了一面墙一样，咕隆咕隆咕隆，随後头一天吃的东西原封没动的又还到这个大锅里了，从下面全排出来了。    至于火熨法，在汉代就是用瓦，吸热材料，烤热了之後当然要垫上毛巾，你不能把瓦烧得通赤，直接放到後背去熨，那不等于上刑吗。要把瓦这种吸热材料，烧热了之後垫上毛巾，放到後背。像我们今天的各种理疗，什麽红外、超短波、透热都应当属于火熨法的进一步发展。这些火疗法对于沉寒痼冷的证候是适合的，但是对于一个热病就不一定能够适合。因此我们下面要讲的，误用了火疗以後所造成的伤阴的、动血的、伤津的、动风的、发黄的这种证候，客观上提示了温热邪气伤人容易导致的、容易造成的病证。    下面我们谈到这些火疗的内容客观上提示了温热邪气伤人以後容易造成的各种证候。    这部分内容对于学习《伤寒论》来说，不是重要内容，它只是了解的内容，所以每一个条文我并不具体地讲，我只是把这些条文中它的最关键的词给大家提出来，然後理解它的基本精神就可以了。    现在我们打开讲义88 页的第110 条：“太阳病二日，反躁，凡熨其背”，这是用的扫描什麽治疗方法呢？用了火熨得方法。“熨其背而大汗出，大热入胃，胃中水竭”，这就是大汗出以後上了津液，这正提示了温热邪气容易伤津液。胃中水竭，烦躁，必发谵语。好了，我们学到这就可以了，就是火熨大热入胃，胃中水竭，可以见到烦躁，谵语。这里写躁烦，应当是烦躁，这是阳盛则烦的证候，知道这个就可以了。这不正是温热邪气容易伤人阴液，容易顺传阳明，容易引发谵语的临床表现吗？    或者说是逆传心包，顺传阳明出现了胃中水竭，逆喘心包出现了热盛神昏的谵语，这是110 条。    111 条，“太阳病中风，以火劫发汗”，就是用火疗的方法来发汗，底下说“邪风被火热”，就是风邪被医生用了火热的疗法来治疗。“血气流溢，失其常度”，这提示了火热邪气容易伤阴、伤血，也提示了温热邪气容易伤阴、伤血。“两阳相熏灼，其身则发黄”，所谓“两阳相熏灼”是里面有风热邪气，外面又用了火热疗法，两阳相合，热伤营血，营气不布。    我们正常人有红润的面色，这是由于营气能够输布的表现。当热伤营血，营气不布的时候，正常的红润面色就没有了，就出现了全身发黄的顔色。现在有的人说，这种火热伤营血的发黄时溶血性黄疸。我想这种说法我们可以理解，但是我们不能够把热伤营血的发黄，局限在溶血性黄疸。    这提示了火热邪气容易发黄的临床特征。    下面我们隔过中间的一段话，“但头汗出，剂项而还”，这是一个火邪伤阴内热证。我们爲什麽在这一条里要把这个症状提出来请大家注意呢？因爲在《伤寒论》中出现“但头汗出，身无汗”的，我们前面讲过湿热发黄证，可以有“但头汗出，剂项而还”，身上没有汗。我们在前面还有讲大陷胸汤证，水热互结，热不得外越，阳热上蒸，可以见到“但头微汗出”。有两个方证了，一个是湿热发黄证，一个是大结胸证。    我们现在遇到的第三个证候是火邪伤阴内热证。爲什麽可以有但头汗出？这是因爲热欲外越而爲汗，因爲阴伤而汗出无源，所以身上没有汗，这不是热郁，而是因爲阴伤，汗出无源，所以身上没有汗，残留的一点津液，被热上蒸，仅仅能够见到头上出汗。因此火邪伤阴内热证在症状上虽然有“但头汗出，身无汗”，它和湿热发黄的热郁，水热互结的结胸证的热郁出现的“但头汗出，身无汗”的病机是不一样的。    这就提示我们在临床辩证的时候，如果来了一个病人，主诉主要是头部出汗，那你要判断这是热郁呢，还是津液不足，热不能够向外发越。    关于但头汗出的问题，我们以後还会遇到好几个方证，到时候我们还会和这111 条来联系。    下面看113 条，113 条第一行中间：“被火必谵语”，这一条我们就抓这一句，关键的一句话就可以了。就是误用火疗以後，伤阴助热，火热上扰心神可以出现谵语。    114 条，“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解”，所谓“到经”是指的太阳病的自然病程十七天，到七天，到了七天了，太阳病的自然病程应当结束了，但是病邪没有解。“必清血”，什麽叫清血？    清是名词厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，所以清血就是便血，这是热迫血妄行。用火熏之後，火热内攻，热迫血妄行而导致了便血。这是火热动血的表现。名爲火邪，这就是火邪所造成的。    下面看115 条，“脉浮，热甚”，这个浮是主热的。“而反灸之”，反用火灸。“此爲实”，这原来是里实热证，你用了灸法，“实以虚治”，实证你用了治虚证的方法来治疗。“因火而动”，动什麽呢？动血。“必咽燥，吐血”，所以“动”是伤阴动血，伤阴就出现了咽燥，动血就出现了吐血，这是火灸以後造成的火热伤阴动血的证候。    这个116 条他讲的内容实际上是对上述内容的重复，他用了许多修饰的词来修饰，误用火疗以後的这种变化。“微数之脉，慎不可灸，因火爲邪”，就是因爲你用了火灸的方法，对人来说就成爲一种邪气。“则爲烦逆”，这个烦就是热，热就是火，烦逆就是火逆。“追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”，这段话提示了火热邪气内攻导致伤阴、耗血、“焦骨伤筋”的这种病变。    以上火逆证的条文提示了火热邪气容易伤阴、容易动血、容易发黄、容易上扰心神等等这种病变特征，爲後世温病学家在创立温病学说的过程中提供了许多辩证的思路。    到底温热邪气容易伤什麽，在《伤寒论》中都有提示，只不过《伤寒论》中没有提出更多的治法。是这些治法给丢了呢，还是张仲景本身就没有写，还是汉代对治疗温热病的这种经验就不够丰富，到今天我们也没有办法考证。    所好的是近200 多年以来，中医界有许多有志之士认真地读了《伤寒论》之後，在《伤寒论》的啓发下创立了辨温病的一系列的卫气营血辨证、三焦辩证等等方法，爲治疗外感热病提供了更丰富更全面的方药和辨证论治的思路，这应该是我们非常高兴的事情。    好，火逆证我们就这样讲过去了，下面看太阳病篇的欲癒候。    你判断一个病人是不是将要好，它的根据是什麽？我们先看58 条，讲义的92 页。“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自癒。”凡是一个外感病，或者发汗，或者催吐，或者泻下，前三个若是表并列的，第四个若是表因果的。结果就造成了大邪已去，津血已伤，“若亡血，亡津液”，是指大邪已去，津血已伤。这个时候怎麽办？在许多情况下，不必用药去乾扰病人人体的自我康复机能，只要节饮食，慎起居，很好的进行饮食调理，机体能的自我康复机能发挥作用以後，使阴阳之气达到了新的平衡协调的状态，病就会自己好。这就是58 条所说的“阴阳自和者，必自癒”。    这给我们提供了一个思路，就是要特别重视机体的自我康复机能。    对于一个外感病来说，发烧已经退了，大邪已去，病程又比较长，肯定正气有所损伤，尤其是在治疗过程中，用过汗、吐、下等等祛邪的方法，所以当大邪已去正气没有恢复，机体没有恢复的时候，你如果这个时候匆匆忙忙的用滋阴的，用助阳的药，可能更会伤害他的脾胃，反倒不利于他的恢复。所以，“阴阳自和者，必自癒”，是强调要重视人体的自我康复机能，在病後，不一定要用药物去乾扰人体的正气。    仲景怕你不明白他所说的“阴阳自和者，必自癒”是什麽意思，所以59 条就举了一个例子。“大下之後，复发汗”，你看又经过泻下，又经过发汗，这个时候表证没有了，他没再说发热，其表不解等等。“小便不利者”，出现了尿少，这个小便不利就是尿少，这是什麽原因呢？“亡津液故也”，是因爲津液被伤的缘故。“勿治之，得小便利，必自癒”，你不要用利尿的药去治他。因爲他的主证是小便不利，这里“勿治之”是说你不要去用利尿的方法来治疗他。“得小便利”，通过饮食调理，小便正常了，“必自癒”，津液自然就恢复了。举这个例子就说明“阴阳自和者，必自癒”是什麽意思呀，是大邪已去，正气未复，出现了津血不足的表现，通过机体的自我康复机能，通过饮食调理和生活的调节，阴阳可以自和，病可以自己好。同时也提示我们凡病都是阴阳失和，因此治病应当和阴阳，只要阴阳调和了，这个病就好了。这是从治疗的角度来说。    《伤寒论》六经辨证是以阴阳爲纲的，正因爲它以阴阳爲纲，才分了三阳病和三阴病。    在《伤寒论》中，以阴阳作爲辨证的条文是哪条呢？就是我们前面所说的“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，是以阴阳来辩证。    以阴阳来判断预後的条文是哪一条呢？就是58 条“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自癒”，是以阴阳来判断预後的。    有没有用阴阳来归属脉象的呢？在我们的398 条中没有，在《伤寒论》的第一篇辨脉篇，说：“凡脉大、浮、数、动、滑者，此名阳也，沉、涩、弱、弦、微者，此名阴也”，这就是以阴阳来分脉。    可见仲景以阴阳来分脉，以阴阳来分证，以阴阳来判断预後，所以阴阳学说是贯穿仲景的诊断、辩证、治疗、预後的自始至终的。    正因爲58 条，他是用阴阳这样的辩证的总纲来判断预後，所以58条我们觉得是个很重要的条文。大家对这一条应当不是一般的了解，应当把它记住。    判断预後的剩下两条，一个讲的是自汗作解，93 条讲的是自汗作解，94 条讲的是戦汗作解。    我在前面讲麻黄汤适应证的时候，曾经谈到，太阳病自癒的方式有自汗作解的，有戦汗作解的，有自衄作解的。自衄作解我们在前面的麻黄汤的适应证中曾经提到过。自汗作解是93 条，戦汗作解是94 条，这两条原文我不想在课堂上讲，主要是觉得我们已经把太阳病篇就要学完了。通过这段学习，大家已经掌握了读《伤寒论》原文的一种基本能力，所以我只是给大家留这麽一个作业，你们下去自己学一学这两条原文，参照讲义给它做个注释，看看能不能懂，并且要记住，太阳病的自癒可以是自汗，也可以是戦汗。    这样的话，关于太阳病的欲癒候我们就谈完了。    太阳病的最後一节是太阳病的类似证，所谓太阳病的类似证，就是它本身不是外感病而是杂病，只不过它的病程中有类似于太阳病的表现，放在太阳病篇里来和太阳病相监别的。这里所列的两个方证，一个是十枣汤证，一个是瓜蒂散证。严格地说十枣汤证和瓜蒂散证在《伤寒论》中不是重点内容，应当放在《金匮要略》里面讲。《金匮要略》里同样有这两个方证，但是我们在这里既然要和太阳病相监别、相比较，我们还是要讲一下。    这两个方证的具体内容是什麽，我们下次课讲。    第37 讲太阳病类证、太阳病篇小结。

大家好，我们上课。    太阳病篇的最後一节是太阳病的类似证。    太阳病的类似证它涉及到两个方证，一个是十枣汤证，一个是瓜蒂散证。因爲它们的病程中某些临床症状像太阳病，所以在《伤寒论》中放了这两个杂病，主要是和太阳病相监别的。    我们先看十枣汤证，原文的152 条，“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，乾呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”开头的这一句话“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之”，它讲的是既有太阳表证，又有水饮内停。太阳表证在这里他没有说出具体的症状，那当然应当有发热、恶风、汗出、脉浮这些临床表现，“下利，呕逆”是水饮内停所造成的，水饮内浸肠道而造成的下利，水饮犯胃造成了呕吐。    所以第一句说讲的是表证兼水饮内停，应当先解表後攻水。    下面就讲水饮内停的具体临床表现：“其人漐漐汗出，发作有时。”“漐漐汗出”是小汗出的样子。“发作有时”是有时候出汗，有时候不出汗。这个症状很像太阳中风证，爲什麽我们说它是太阳病的类似证呢？    因爲漐漐汗出它像太阳中风证的那个自汗出，当然这个漐漐汗出的病机是饮邪外渗。如果它胸胁有饮邪，饮邪能外渗就表现爲汗出。如果饮邪内郁呢，它汗又不出了。有时候出，有时候不出，说明饮邪有时候能外渗，有时候不能外渗。这个“头痛”类似于太阳病的有表证的头疼，但对于饮停胸胁的证候来说，这个头痛是饮邪上攻所造成的。“心下痞硬满”是水饮邪气阻滞中焦气机。    我们在讲心下痞证的时候曾经提到过这个症状，说十枣汤证，饮停胸胁的证候，可以见到“心下痞硬满”，这是水饮邪气阻滞中焦气机所造成的，“引胁下痛”是水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不和则痛。遇到痛的话，一般都涉及到血分，水饮邪气阻滞气机，气滞血结，结是凝结的结，因爲才造成了胁下痛。爲什麽用一个“引胁下痛”呢？就是你肢体活动也罢，咳嗽也罢，翻身也罢，都会牵引到胸胁下疼痛，所以这很像我们今天所见到的胸膜炎的病人、胸水的病人。    “乾呕”和第一句话的那个“呕逆”病机是一样的，是饮邪犯胃。    “短气”是饮邪阻遏肺气。    你想饮停胸胁，他呼吸肯定是不畅的。短气是有形之邪阻滞，它和少气的概念不同，少气是正气虚，短气是有形之邪阻滞，是饮邪阻遏肺气，所以就短气。前面有“其人漐漐汗出”，一阵一阵的出汗，会不会是表证呢？它下面重申“汗出不恶寒”，饮邪外渗有汗出，但是他不恶寒，他没有表证，所以说“此表解里未和也”，是表邪已经解除了，只不过是在里的水饮邪气还没有排出体外，治疗用十枣汤。    十枣汤这张方子是一个攻逐水饮的方子，它的药物组成有芫花，熬，就是炒，甘遂、大戟都是泻下逐水药，“上三味，等分”，剂量是相等的，“各别捣爲散”，分别捣，然後合在一起，“以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药沫，强人服一钱匕，我们保守一些，把一钱匕当作1 克来对待，因爲这个药是有毒的，羸人服半钱匕，瘦弱的人再少一点，温服之，平旦服。爲什麽要早晨吃呢，这主要因爲吃完这个药以後，他会泻大便，你如果晚上给病人吃，让病人一夜在拉肚子，他就别睡觉了，所以早上给他吃。“若下少病不除者，明日更服加半钱”，这个半钱不是宋以後钱、两的那个钱，而是半钱匕。如果吃了一钱匕，吃了1 克，没有效，第二天再吃的时候，就是再给他加半克。“得快下利後，糜粥自养”，只要大便很能够畅快的泻下，你就喝煮得很稀烂的粥来补养正气，这又是粥药并用法，但是这里用粥，不是助药力，而是药後补正气。    十枣汤在今天临床上用得不是太多，因爲芫花、甘遂、大戟这三个药都是有毒的药，所以药房看你开这个药的时候，他有时候在卖药的时候非得让你再签一回字，确认一下确实是开的这个药。    从临床报道来看，有用于胸腔积液的，有用于结核性渗出性胸膜炎的，有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿，还有用于肾病综合证导致的胸水、腹水的。我刚才所举的这些证候，大家会不会想到爲什麽不用大陷胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢？我们说如果热像明显，水热互结的，胸严重的，我们可以诊断爲结胸，可以用大陷胸丸；如果热像不明显，而以水湿爲主的，水邪爲主的，我们就诊断爲悬饮。    我们再来分析十枣汤中芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，就像将军一样，攻城陷阵，攻无不克，戦无不胜。可是十枣汤它的适应证是悬饮，是饮停在胸胁，若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排出体外的话，胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，它的作用非常猛烈，因此需要用甘缓的药物来驾驭它，使它药效变得温和一些，使它药效的持续时间延长一些，这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。    所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，这种组方的思路，配伍的方法是特别值得我们学习的。    当然，说十枣汤中的十枣是君药，和我们後世拟说的“主病者爲君”这种认识并不完全一样，但是我们应当学会用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，使它作用于某些特殊部位的这种方法。    由此我们又联想到了调胃承气汤，调胃承气汤是大黄和芒硝并用，这两个药一个是泻热通便，一个是软坚泻下。应当说，这两个药同用的话就可以直下肠胃。可是我们用调胃承气汤，在《伤寒论》里主要是爲了泻热，要想泻热，实际上是用了芒硝以後刺激了肠壁的分泌，通过肠壁分泌大量的液体，把体内的毒素，体内的毒热泻出体外。如果这两个药并用，直下肠胃，它使肠壁分泌不了多少液体，药的作用就都排泄出去了，所以要想达到很好的泻热效果，必须加甘草，用甘草来驾驭这两个药，使毒热邪气缓缓地通过肠壁分泌大量的液体来排出体外。    关于甘缓的思路，又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子，大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用，可以说，它有比较猛烈的泻下逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什麽证候呢，治疗水热互结于胸胁的，大结胸证病位偏高的证候，这个证候它的临床表现上有胸痛，有短气，有汗出，有项亦强如柔痉状，由于水热邪气结的部位偏高，所以你要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话，使这个水饮邪气通过大便、通过小便排出体外，那你必须要想办法使这个药物作用和缓，使药效时间延长，这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头，用甘草作甘缓的药可以不可以呢？显然不可以，因爲它里头有甘遂，“藻戟遂芫俱戦草”，你违反了十八反，所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一起来服，用白蜜的甘缓，来驾驭这些泻热逐水破结的药，这就叫“泻下逐水，峻药缓攻”。    十枣汤中的这个大枣也是这个意思。爲什麽在这种情况他不用甘草作甘缓，因爲在十枣汤里同样有芜花、甘遂、大戟是反甘草的，不能用甘草。    这样的话在《伤寒论》中，甘缓药物和峻烈的药物的这种配伍规律，就非常值得我们学习。    我们前面也提到了乾姜附子汤和四逆汤之间的区别，乾姜附子汤它治疗肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠，这是弱阳和盛阴相争，争而不胜的时候，肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候，这样一个证候需要急救肾阳，用乾姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳的消亡，这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说，它用甘草是想使它回阳救逆的作用，持续时间比较长。    我们以前曾经举过动物实验的例子，用离体的蛙心，给它灌注乾姜附子汤的时候发现很快的使离休的蛙心心脏搏动的幅度增强，频率增强，但是很快伴随的是离体的蛙心搏动功能的衰竭，而用上四逆汤以後，也就是在乾姜附子汤中加了甘草以後，它药效发生的作用时间後延，药效温和，使离休蛙心的搏动频率增强，收缩有力，但是持续时间很长，而且随後不伴有心力的衰竭。这就是加甘缓和不加甘缓不同的地方。    我们再归纳一下，在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作用时间延长，可以使药物作用温和。    这是我们谈到的十枣汤。十枣汤和大陷胸丸相比较，它们都可以治疗胸膈间的水饮，如果胸膈间的水饮热像不明显的我们就用十枣汤，热像明显、胸痛严重的，我们就用大陷胸丸。    应当说这两个方子虽然都有甘缓的药，但是毕竟它们这些药物组成，这些药物都是有毒性的，我们在临床上用的时候，还应当慎重一些。    太阳类证的最後一个方证是瓜蒂散证。原文166 条说“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，此爲胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”这个证候之所以把它列入太阳病类似证的范畴是说它某些症状上有些类似于太阳病，所以它开头说“病如桂枝证”，比方说这个病人有发热，有汗出，他类似于桂枝汤的适应证，但是这个汗出，这个发热，不是外邪伤表，而是有形之邪郁遏阳气，郁遏阳气以後，阳气被郁，所以他有发热。那麽这个汗出呢是有形之邪阻滞胸中膈上，然後机体爲了抗邪，表现了一种漐漐汗出的倾向。有了这个汗出，这个汗出提示了类似于太阳表证，但是它不是太阳表证所造成的那个营卫不和的汗出，特别是原文下面提到了“头不痛，项不强”，这更不是太阳表证的表现。“寸脉微浮”，这里说的不是阳浮而阴弱，寸脉是候上焦的，微浮提示了人体的正气，趋向于上焦来抗邪，说明邪气在上焦。“胸中痞硬”，这是个自觉症状，这是有形痰浊阻滞胸中，胸中气机不畅的表现，特别是“气上冲咽喉不得息”，这是病人有一种感觉，有气向上冲逆，呼吸不畅，这是有形邪气阻滞，正气欲袪邪外出，所以他就有气上冲咽喉的感觉，可是他又无力把这种有形邪气袪除体外，所以就表现了一种欲吐不得吐，气上冲而又冲不出来的这种表现，所以仲景说“此爲胸有寒也”，这个“寒”字，在这里指的是痰。    在古代，没有这个痰字，常常以寒字或者淡字来代表这个痰。    所以这里所说的胸有寒是指胸中有有形的痰浊邪气的阻滞，“当吐之，宜瓜蒂散。”应当用吐法，用瓜蒂散这张方子，来涌吐痰实。    瓜蒂散这张方子是吐法的代表方，它的药物组成有瓜蒂一分，注意我们这里的分字不是衡重的剂量单位，而是剂量的比例，“瓜蒂一分，熬黄”，“熬”是什麽意思，我们前面讲过，熬就是炒的意思，用瓜蒂把它炒黄了，赤小豆一分。除了这两个药以外，我们看方後所作的说明，“上二味，各别捣筛”，就是把它们分开捣，筛成细末，“爲散已，合治之”，做成散的以後再混合，“取一钱匕”。    我们根据古今的一些方药的实际用量，一钱匕我们在这里把它定到1 克左右就可以了，不要太多，“以香豉一合”，就是豆豉，一合就是20毫升，以20 毫升的豆豉，“用热汤七合”，那就是140 毫升的热水，“煮作稀糜”，煮是煮豆豉。这样的话，瓜蒂散这张方子涉及到的药物是瓜蒂、赤小豆、豆豉，其中赤小豆和豆豉都是粮食做的，这个豆豉是用大豆做的，赤小豆本身就是红小豆，所以真正起到催吐作用的是瓜蒂这味药，用煮豆豉的汤，“煮作稀糜，去滓，取汁合散”，取这个煮豆豉的汤来合这个瓜蒂散，“温，顿服之”，这个量，一次吃下，“不吐者，少少加”，少少就是渐渐的意思，如果吃了一次没有吐，第二次吃的时候，瓜蒂散用量再稍稍加一点，“得快，吐乃止。”，那麽只有很痛快的吐了，那你不要再吃了。    後面谈到了瓜蒂散的使用禁忌，“诸亡血、虚家，不要与瓜蒂散”，失血的病人，其他的虚证的病人当然不可以用瓜蒂散来涌吐。因爲涌吐的这个方法，它是通过胃的粘膜来排泄体内的毒素，排泄体内的毒热，只有胸中膈上的痰浊、食积、留饮，你才可以用这种方法。    从动物试验的观察来说，这个甜瓜素，我这是不是说甜瓜蒂，甜瓜素每公斤用0.02 克给这个狗来口服的话就会造成剧烈的呕吐，最终可以导致呼吸中枢的麻痹而死亡。因此我们在临床上如果要用瓜蒂散催吐的话要注意这几个问题，第一个量不可以太大，我们说，每次吃上一钱匕，再加上赤小豆，瓜蒂一次的量，也就是0.5 克左右。第二个，不要空腹吃，空着肚子不能吐，起码要吃一些东西。再一个，不要久用，不要长期的用瓜蒂散，还有一个，如果他有上消化道某些疾病，比方说胃溃疡、十二指肠溃疡，或者有肝硬化，怀疑他有食道静脉曲张的都不可以用吐法。    有报道用瓜蒂散涌吐而导致食道静脉破裂出血，大吐血而死的，也有报道消化道溃疡用瓜蒂散以後，导致了严重的上消化道出血的。当然也有报道，用瓜蒂的量比较大，30 克，吃了之後中毒，呼吸麻痹而导致死亡的。还有一个要特别注意的是不要和具有止吐作用的西药一块用。    那麽催吐的方子，难道还会有人用止吐的药物和瓜蒂散同用吗？    我就曾经碰到过这样的一个病人，这样的一个病例，病人是一个12岁的男孩子，他有癫痫，这是个农村的男孩，他癫痫怎麽治疗呢？当地邻村有一个老中医，他专治癫痫，他妈妈知道这个消息，就到这个邻村找这个老中医去买药，这个老中医药也卖得很贵，就一小包，研末的药。    回来之後就给她儿子吃上，吃了之後这个孩子就剧烈的呕吐，吐了大量的粘液，包括胃的内泌物，好，三个月癫痫不发作，三个月以後，癫痫又发作了，大发作。他妈妈想，既然吃这个药有效的话，我再找他去买个这药。第二天就去买药，买回来之後也是同样的方法，吃完了就吐。    吃完了又是有三个月没有发作，第三次还是得买药。她妈妈就给她大儿子说，她大儿子是农村医生，说你看看你的弟弟吃了这老头儿的药，每吃完之後马上就吐出来，吐出来之後呢能管三个月，你说他吃完了就吐出来，它的药效吸收得太少了，只管三个月，如果让这个药能在胃里头多呆一会儿，多吸收一点，能不能管得更长一点时间啊，药又这麽贵。    她大儿子说要是这样的话，我可以想个办法，我可以先给他打一针爱茂尔，大家知道爱茂尔有镇吐的作用，他妈妈说，你打这爱茂尔，多长时间发挥作用啊，等它快发挥作用提时候，我们再给你弟弟吃这个药。好，第三次买回来药之後，他哥哥提前半个小时给他弟弟打了一针止吐的药，然後他弟弟吃完这个药之後，欲吐不得吐，辗转反侧，坐卧不宁，过了一会儿就出现了冷汗直出，呼吸急促，面色苍白。他妈妈和他哥哥一看，唉哟，大事不好。非常偏僻的农村，根本没有汽车，拉着个小平车，就往城里拉，走到半路，这孩子就死了。    爲什麽？瓜蒂的毒素中毒，呼吸麻痹，呼吸停止了。    有一年我到这个地方去的时候，这个哥哥是个农村医生，他就给我讲他非常懊悔的一件事情就是他弟弟的这个事情。他问我这是爲什麽？    我想他用了催吐的药，除了瓜蒂散没有别的，他怀疑这老大夫用了什麽毒药。我说，催吐的药除了瓜蒂散没有别的，用催吐的方法就是因势利导，就是让他吐，这个药不能吸收，吸收了之後就会导致中毒的，就是让它刺激胃粘膜，通过胃粘膜分泌大量的粘液，把体内的毒素、病理産物排泄出体外。    中医是个很仁慈的医学，它都是给邪气出路的。病在体表的话，用发汗的方法，把在体表的这些毒素、这些代谢産物通过汗排出体外。你看，使邪气排出体外的时候，人们要付出些津液。汗不是津液所化吗，毒热、毒素在体内的时候，通过通大便的方式来排出体外，这都是给邪气出路的方法，湿热在体内的时候通过利尿的方式，通过泌尿系统把毒邪排出体外。而有形的邪气或者毒邪在上焦的时候，我们就通过胃粘膜的分泌，通过刺激胃粘膜让它分泌大量的粘液，然後把体内的毒素排出体外。这都叫给出路的政策，所以中医特别忌闭门留寇的方法。    我说这个农村医生，你呀，本来是催吐，是给邪气以出路，你先打了针爱茂尔来镇吐，所以闭门留寇，导致了瓜蒂毒素的吸收中毒，导致了呼吸的麻痹。    所以这个教训我们是应当汲取的。    後来我说，我们在国内也从来没有见到过催吐药和镇吐的西药并用的这种中西结合的方法，你说的这个病例从来没有见过报道，我可以不可以把它写成一个报道，报道出来呀？他说不好，不好，因爲那是我把我弟弟给治死了，你最好不要报道。但是我要讲课的时候，我要讲这些，使我们每一个人都要汲取一些教训。    这样的话，太阳病篇涉及到太阳本证，涉及到太阳变证，涉及到太阳类证，我们就全部谈完了。    我们现在给太阳病篇作一个小结。    从太阳本证来看，涉及到太阳表证。太阳表证是邪气侵袭了人体肌表的阳气，由于太阳的阳气敷布于肌表，它有温养肌肤的作用，还有管理汗孔开合、调节体温的作用，它也有防御外邪的作用。当体表的阳气被外邪所伤之後，他首先就出现了恶寒，因爲阳气被伤，温煦失司，所以太阳表证都有恶寒的这种临床表现。    太阳表证分爲两大类，一类是调节汗孔开合的功能失调以後，只能开不能合，这就出现了有汗，这就是《伤寒论》所说的太阳中风证，後世把它叫做太阳中风表虚证，因爲他汗出以後就伤了营阴，营阴不足，相对来说，这就是表虚。但是这个表虚和玉屏风散的那个表气虚完全是两码事，这仍然是因爲有邪气所造成的。    如果汗孔只关不开，这是寒邪闭表，《伤寒论》就把它叫做太阳伤寒证，後世医家就把它叫做太阳伤寒表实证，它的病机是寒邪闭表，卫闭营郁，表虚的用桂枝汤，表实的用麻黄汤。    随後，《伤寒论》又引出了，桂枝汤的其它适应证，桂枝汤的使用禁忌证，桂枝汤的加减应用举例。麻黄汤呢是治疗太阳伤寒表实证的主方，随後又引出了麻黄汤的其它适应证，麻黄汤的使用禁忌证和麻黄汤的加减应用举例。这样的话，由太阳表证就扩展到了那麽很大的一个范围。    这是我们太阳表证谈的主要内容。    对于太阳表证这两大类证候，有汗的用桂枝汤而不能用麻黄汤，无汗的用麻黄汤而不能用桂枝汤，“有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝”，这在我们前面讲课的过程中都谈到了爲什麽。    可是我们在临床上就可能遇到另外一个情况，有寒邪闭表，但是这个寒邪很轻，病程已经很长了，营卫之气已经有所不足。你说他无汗吧，又不能够胜任麻黄汤的这种峻汗，你说用桂枝汤吧，它又不能够发越在表的闭郁的小寒，这在治疗上真是进退两难。在这种情况下，仲景想出了一个新的方法，就把桂枝汤和麻黄汤这两具方子合起来，但是要减少它的药物的剂量，合起来以後用小剂量的麻黄汤来发散在表的小的寒邪的闭郁，而用小剂量的桂枝汤呢，来调和营卫，来保护营卫之气。这样组成的一个方子就是桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，也包括桂枝二越婢一汤，我们把它们叫做小汗方。    这两方相合的方法我们就叫做合方。这种合方的思路是我们今天在临床广泛使用的，不仅经方可以和後世的合用，经方可以和经方合用，而且多个经方，或者说多个经方和多个後世时方合用，这我们在临床上应用起来就要灵活得多。    当然太阳表邪不解，邪气循经入里，就可能出现膀胱的腑证，膀胱的腑证分了气分的证候和血分的证候。气分的证候呢是膀胱气化不利，气化不利，排出废水的功能发生了障碍就出现小便不利、小便少。膀胱气化不利，津液不能够化生，津液不能够输布上承就出现了口渴、消渴、渴欲饮水。下焦不利，水邪上逆就可以出现水邪逆于胃脘，出现胃脘胀满，也就是兼见心下痞。如果水邪上逆面造成了胃气上逆的话，那就是渴欲饮水、水入则吐。张仲景把这个证候叫做水逆。    太阳蓄水证，水蓄在下焦，膀胱气化不利，在下焦出现了少腹苦里急的一个局部的自觉症状，就是因少腹部拘急不舒服而感到痛苦，这个证候是由太阳表证发展而来的，所以它还应当伴有脉浮或者脉浮数，身微热这样的一个表证。治疗大家都知道了，用五苓散外疏内利，表里两解。    当太阳表邪循经入里化热，和血结于下焦的时候，这就形成了太阳蓄血证，这是太阳腑证的血分的证候，如果热和血刚刚开始凝结，热势重而且急的话，瘀血刚刚开始形成，这个时候我们在治疗上就应当以泻热爲主，泻热爲主的方子是桃核承气汤。如果瘀热互结，热邪已经收敛，热势不是那麽急而有形的瘀血已经成形，瘀血的病势比较急的话，这个时候，我们就用抵当汤来破血逐瘀。所以抵当汤不是以泻热爲主的，而是破血逐瘀爲主的。如果瘀热互结，热虽然有，但是热势非常轻微，瘀血已经成形，但是瘀血的病势非常和缓，正像《伤寒论》原文所说的“有热少腹满”，治疗用抵当丸，化瘀缓消。    我们说在《伤寒论》中的消法就应当是以抵当丸爲代表了。    以上我们复习的太阳的表证，太阳的腑证。对太阳表证来说，後世医家又有人把它叫做太阳经证。这个经的概念，不是专指经络，它包括经络，也包括浅表，所以这个经的概念是比较宽泛的。    当太阳病失治或者误治以後，使临床证候发生了变化。新变化的证候，又不属于六经病证，或者说不能够用六经正名来命名的，我们通通的把它们叫做变证。在变证之中，如果是用错综复杂的治疗方法所造成的这种变证，张仲景又把它叫做坏病。    坏病也罢，变证也罢，或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或在脏或在腑，可以说变化多端、错综复杂。张仲景治疗变证或坏病的一个总原则就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这叫12 字方针，它的意思我们在上课的时候已经提到过了。我们说《伤寒论》它体现了辨证论治的中医的这种诊疗原则，但是辩证论治这四个字在《伤寒论》中，从头到尾，从来没有出现过，最能够体现辨证论治精神的，用文字表述出来的，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这12 个字，所以我请大家把这12 个字背下来。    随後在太阳病篇举了具体的寒、热、虚、实这些变证的例子以及它们的治疗，以举例示范的方式来说明怎麽样随证治之。    在变证里我们举了热扰胸膈的栀子豉汤证，举了心阳虚的证候，举了水气病的例子，举了脾气虚的例子，脾阳虚的例子，肾阳虚的例子，阴阳两虚的例子，结胸病，脏结病，和心下痞病等等，这些都属于太阳病的变证。    其实呢，其中有许多病它属于杂病。比方说，我们举脾虚的例子的时候曾经谈到“发汗後，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”这显然是一个杂病的脾虚，运化失司，痰湿阻滞，气机不畅，它属于一个杂病的虚中夹实的腹满。小建中汤所治疗的那个“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”那是一个气血两虚，心脏失养，那也应当是一个杂病的范畴。平常就气血两虚，得了外感以後，正气抗邪于表，里气就更加虚衰，心脏失养，心神失养的症状就突出表现出来了，所以应当也属于杂病的范畴。像我们提到的那个肾阳虚的真武汤证，在临床的杂病中经常能够见得到。像我们现在“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”那个炙甘草汤证今天看来，那就是一个心脏病的心率失常。    所以治疗太阳变证的这些方子在临床上，在今天临床上广泛地用于治疗杂病。    这个结胸病，它应当属于外感病的范畴。结胸证分大结胸、小结胸和寒实结胸，而大结胸证呢，这是有热，所以又把它叫做热实结胸；小结胸呢，它也有热，它也属于热实结胸的范畴。大结胸证是水热结于胸膈脘腹的证候，病位比较广泛。我们在上课的时候都给大家作了详细分析。病位偏高的，用大陷胸丸，病位偏中的和病位偏下的，用大陷胸汤。    对于小结胸病来说，外感病也可以见到，更多的是见于杂病。而对于寒实结胸来说，外感病可以见得到，更多的也见于杂病。至于心下痞证，那纯粹是一个属于杂病的范畴。我们在讲完心下痞证以後，又谈到了和心下痞相监别的下利的证候，上热下寒的证候等等。    在太阳变证中，结胸、脏结、心下痞是有病名的，而其它的那些变证，只是有证候的名称或者方证的名称没有特别的病名。    这就是太阳病篇的主要内容。    至于太阳病的类证，是因爲在它的病程中，有某些症状类似于太阳病，放到了太阳病篇，以便于和太阳病相监别，而太阳类证的内容，我们这节课刚刚谈过。    这样的话，我们大体就把太阳病篇的主要内容作了一个梗概的复习，可以说历历在目，如数家珍，我想大家都能够记得住。    太阳病篇的内容我们就全部讲完了，下次课我们讲阳明病篇，如果大家有时间的话，就适当的作一个预习。    好，今天的课就到这里，谢谢大家。    第38 讲阳明病概说。

大家好，我们上课。    前一个阶段，我们讲的是太阳病脉证并治，按照《伤寒论》原书的次序，那就应当是讲阳明病脉证并治，所以我们从今天开始讲辨阳明病脉证并治。    我们每讲一病的原文，要先对这一病篇的主要内容，作一个大概情况的介绍。    我们还是先介绍阳明病的概说。    首先，从阳明病的成因来看。阳明经脉是运行于体表的，体表可以直接感受外邪，所以阳明病的成因的第一点，是阳明经脉直接感邪。这种情况在《伤寒论》中把它叫做“正阳阳明”。阳明经脉直接被风寒邪气所伤，阳明经的阳气被郁，但是阳明是主里的，也就是说阳明的阳气，它的作用部位是在人体的内部，所以阳明经脉受邪以後它这个病程持续时间很短，因爲阳明的阳气，它不走表，它走里。它不像太阳，太阳的阳气是作用于体表的，所以太阳经表受邪，正气抗邪于表，它这个病程持续时间很长，而阳明经脉受邪呢，由于阳明的阳气不作用于体表，所以阳明经脉受邪以後，邪气可以迅速循经入里化热、成实，而形成阳明的热证和腑实证。所以阳明经证，在临床上持续的时间很短。    但是在《伤寒论》中也提到了，这种由于阳明本经直接感邪而发生的阳明病，叫做“正阳阳明”。邪由它经传来，哪经的邪气容易传入阳明呢？首先是太阳，太阳之邪不解，邪传阳明，或者是太阳误治，邪传阳明，太阳病应当发汗，结果误用了下法、吐法，或者火疗，导致津液耗伤，邪气就势入里化热、成燥而传阳明。这种情况在《伤寒论》中把它叫做“太阳阳明”，邪由太阳传入阳明，叫“太阳阳明”。    还有一种情况，少阳病误治，导致了邪传阳明，少阳病误治以後伤了津液，然後少阳邪气传入阳明化热、成燥，这种情况在《伤寒论》中把它叫做“少阳阳明”。    除此之外，阳明和太阴相表里，当太阴病阳气恢复，就可以出现阴病出阳，脏邪还腑。这个时候出现的阳明病，是病证由里出表，由阴转阳的，一种好转的现象。太阴病阳气恢复以後，阴病出阳，脏邪还腑而出现了阳明病的表现，这是病证由里出表，由阴转阳，病情向好的方面转化的一种表现。而本经受邪，邪气循经入里化热、成燥，太阳之邪不解，少阳之邪不解，或者太阳、少阳误治以後传入阳明，这是邪气由表入里，由浅入深的过程。    关于阳明病的成因，我们就介绍这麽多。    阳明病的病变部位，涉及到哪些脏腑，哪些经络，这是我们在概说里要谈到的第二个问题。    首先，阳明病的病变部位，从经络的角度来讲，它涉及到足阳明经，那就是足阳明胃经了。从脏腑的角度来讲，它涉及到足阳明胃腑和手阳明大肠腑。但是《灵枢本输》篇说过这样一段话，说“大肠、小肠皆属于胃”。这句话原本是讲经络的连属关系的，对于伤寒注家经常引用这句话，说明阳明病的病变部位还应当包括小肠。你想，小肠上接胃，下连大肠，对于阳明病来说，上面的胃有问题，下面的大肠有问题，难道中间的小肠就没有问题吗？因此阳明病的确切的部位，从外感病的病情来看应当包括胃、大肠和小肠。小肠尽管不能把它叫做阳明，而它属于手太阳，但是小肠腑的病变就当包括在《伤寒论》中的阳明病的范围之内。所以我们这里加个括号。这就像太阳病篇，它没有包括手太阳小肠的病，但是根据外感病的发病规律，它却涉及了手太阴肺的病变，像麻黄汤证的喘，像桂枝加厚朴杏子汤的中风兼喘，像小青龙汤证的外寒内饮，水寒射肺的喘，还有像麻杏石甘汤的邪热壅肺的喘，它们常常是在太阳体表的阳气被寒邪所伤以後，容易引发这些疾病，所以手太阴肺的病变，在《伤寒论》中大多数是在太阳病篇出现的。而手太阳小肠的病变，在太阳病篇没有出现过，它应当在什麽地方呢？在阳明病篇出现。    这是根据临床实际情况和它们之间的密切的生理关系来谈的，所以阳明病应当从脏腑的角度来讲。所以阳明病应当从脏腑的角度来讲，包括了胃、大肠和小肠。在《伤寒论》中，把它们统统地叫做“胃家”。所以“胃家”，就是代表了整个胃肠系统。    下面我们就谈一谈关于阳明的生理。我们这里讲生理，不是在讲中医基础，也不是在谈《黄帝内经》，只是爲了解释阳明病所出现的症状、证候的基本病机。    我们复习一下有关阳明的生理，我们也从经脉的循行、脏腑的功能、阳明阳气的作用部位和阳气的功能，这三个方面来谈阳明的生理。    足阳明的经脉我们把握这个要点，行于头、面、胸、腹，它也是从头至足，足经影响范围广。从头至足，贯穿全身，所以外来的风寒邪气伤人，六经辩证，爲什麽常常以足经的证候爲主呢？这主要是因爲它们的循行部位长，影响的面积大，所以接受的外来的邪气的这种可能性就多得多。而手经呢，或者从胸走手，或者从手走头，它的循行部位短，影响面积小，即使感受寒邪，症状也不突出，也不明显，所以从客观实际的情况来看似乎六经辩证涉及到经络的证候以足经的症状爲明显，这主要是因爲它们的循行部位长，影响范围大所导致的。    足阳明胃经络脾属胃，脾和胃一膜相连，经脉相互络属，这样就沟通了脾和胃的表里关系，所以在经络循行上，我们应当知道它络脾属胃。    很有意思，中医在两千多年以前的《黄帝内经》里就把经络的循行部位描述得非常清楚，把经络的行血气、营阴阳、调虚实、处百病、决死生的功能写得清清楚楚。    可是伴随着现代自然科学发展起来的解剖学、发展起来的生理学，对经络毫无记述，没有记载，似乎人体没有经络的话，生理学照样可以讲，解剖学照样可以讲，人体的生理机能继续在进行。所以这两个医学之间的这这种明显的反差常常给我们思考。你看，中医的辩证要靠经络，用药要讲归经，也要靠经络，针灸的取穴要循经取穴，推拿按摩要循经点穴，导引行气要循经行气。中医学处处离不开经络。    经络到底是存在的还是不存在的？到今天，甚至中医界的人，还有人说经络只不过是古代中医头脑中假想的一种通道，大家琢磨琢磨，如果是一种假象的的通道的话，那我们的药物的性味归经是假想的，针灸的取穴是假想的，子乌虚有的，那中医还要它存在吗？几十年前，我们什麽事情都是一窝蜂，搞针灸麻醉，针灸麻醉，如果是膈肌以上部位的手术，包括颅脑的手术、甲状腺的手术、心肺的手术，常常有许多人可以达到到一级镇痛的效果。病人在神志非常清楚的情况下，通过针刺以後，诱导上一段时间，就可以顺利地完成手术。有许多人是这样。    当然，对膈肌以下的腹部的手术效果就不好了，那麽即使使膈肌以上的这些手术有一定的效果的话，这就应当研究。你绝对不是紮在一个子乌虚有的头脑中假想的东西吧？如果是一个头脑中假想的东西的话，那麽病人客观上他怎麽能达到镇痛的效果呢？甚至有许多病人能够达到一级的镇痛的效果呢？    所以那个时候国务院周恩来总理就主张找一些搞生物物理学的、搞现代自然科学的人去研究经络，你靠中医大夫去研究经络的话，他还是那种传统的思路。    当时有一个生物物理学家叫祝总骧，我上课很少说老师们的名字，这个祝老师当时他是个生理学教授，也是个生物物理学家，他是中国科学院生物物理研究所工作的一个人。总理就说，你能不能够来研究经络。    他当时心想，经络哪有啊，我教的生物学没有，我教的生理学也没有，既然你让我来研究的话，那我就证伪。我交的答卷，就是用我现在的科技手段证明经络不存在就可以了。    他当初是那麽想，可是他说怎麽证伪啊？我得用生物物理学的手段，用生物化学的手段，用物理学的手段，不就是声、光、热、电、磁、核吗？用声学的方法他怎麽测啊？拿一个听诊器，随便放在胳膊上哪个部位，拿小锤敲这个胳膊，看看有经络的地方和没经络的地方声音一样不一样。你说这个实验是不是非常非常的简单啊。经络是纵行的，他横着敲，沿着经络循行线的运行方向垂直来挨着敲，拿听诊器听，闭着眼睛，让另外一个人敲，敲到一个地方呢，他觉得声音和其他地方声音不一样，就在那个地方点一点，再换个地方敲，又有个地方的声音不一样，再点一个点，然後再换个地方敲，睁开眼睛一看，惊奇地发现声音不一样的地方，这些点居然能够连成一条线，这条线就是经络的循行线，他说这是偶然的吗？他每条经络都做，结果每条经络都能够敲出高振动的音的点来。然後他说是不是这个助手有意识地知道这个地方有经络循行线，他敲这个地方，把叩诊锤敲得力量重一些呢？然後他就设计了一个用计算机控制的小气锤，当、当、当、当，敲到经络循行线的时候，确实可以听到一个高振动音，拿那个声谱仪来分析的时候，那麽也确实是一个高振动音，就证实经络循行线有高振动音的特性。用经络测定仪，是他自己设计的经络测定仪来测，被测试者手攥上一个参考电极，然後测试者拿着一个测试电极，沿着经络循行线的方向来垂直地画线，等一画到经络循行线这个点的时候，电流计的指针偏移，说明局部的电阻降低，电流增大，电流强度增强，再换个地方又找出一个低电阻点。结果发现，低电阻点的连线和刚才那个高振动音的连线是重叠的，都是经脉循行线。    所以这样简单的一个声学的、电学的方法，测得了经络循行线具有高振动音的特性、具有低电阻的特性。当然，他们的实验已经做了30 年了，试验继续在做，那麽越做发现经络越存在，越发现经络存在，越能够用现代的手段给它标定清楚。    有一次，我到他那里参观，他说，郝老师，你说中医书上所记载的东西，是古代的准确呢还是现代的准确？我当时想，科技是在发展的，应当是现代更准确。他说不对，他说宋朝王维一所做的针灸铜人，足三里穴往下，足阳明胃经是一条线，足阳明胃经走到足三里的时候，拐了一个弯，一条线下来了。可是《灵枢经》记载的胃阳明胃经的循行线，是在足三里穴这个地方分了两叉下来了，郝老师你说哪个对啊？我说这只能利用你的实验来验证哪个对，哪个不对啊。他说我试验验证的结果，《黄帝内经灵枢经》的记载是正确的，而宋朝王维一省略了一条支脉。    因此他得出一个结论，中医的着作，是越古越准确，越古越好，这和一般的科学的发展规律是不一样的。    我们这个实验小组用声学的方法、用光学的方法测得了十二经脉，包括督脉、任脉的客观存在，而且，测完了之後，这个人是终生不变的。    你30 年测的，比方说20 年前测的这个人，足阳明胃经就在这个地方，20 年後测还是这个地方，不仅用这两种方法可以测得所有的人的十四经脉的准确的循行部位，而且呢，在动物身上也可以测得动物的经脉线的准确的循行部位。    所以他的最初以证伪爲目的的这项研究，其结果没有证伪，经络确确实实是客观存在的。所以他现在成了拥护经络学说的一个最坚定的生物物理学家。    所以我们这里所说的经络，那应当是客观存在的。就像《黄帝内经》所说，它是有行气血、调阴阳、决死生、处百病、调虚实的作用。它对人体的生理有重要影响，它是人体最大的调控系统。    我们在这里讲了足阳明胃经从头到脚、行于头、面、胸、腹，络脾属胃，它就沟通了脾和胃之间的表里关系。    另外我们还要谈一下它的经别。    足阳明胃经的经别上通于心，阳明里热内盛，阳明实热内盛的时候，爲什麽可以出现谵语，出现烦躁，出现心中懊憹，这就是阳明经别上通于心。经络作爲一个病理信息的传导途径，就使阳明的浊热循经上扰心神，而出现了心主神明功能失常的一些症状。    这是我们讲的经络。    关于阳明的腑涉及到了胃肠，我们这里笼统地说胃肠，应当包括胃、大肠和小肠。当然我们讲生理的时候，重点讲胃和肠。胃的功能主要是受纳、腐熟水谷。肠道的作用主要是传输、排泄糟粕。受纳、腐熟水谷，传输、排泄糟粕，这就是整个胃肠的功能，我们用这样的话来概括。它的气有一个特点，以降爲顺，阳明的气以降爲顺，以通爲用，六腑都是以通爲用。    这是我们非常概括地来谈论胃肠的功能。脾和胃相表里，都属于中州。    既然谈到了阳明，就要和太阴脾联系，把它们的功能结合起来谈，脾和胃纳化相依，什麽叫纳化相依？胃是主受纳的，脾是主运化的，只有胃能够受纳，脾才能够运化，脾能够运化，胃才可以继续受纳，这叫纳化相依，谁也离不开谁，升降相因。    胃是主降浊的，脾是主升清的，胃能够降浊，脾才能够升清；脾能够升清，胃才能够降浊，所以叫升降相因，升和降谁也离不开谁。    燥湿相济，这里所说的燥是生理的，是说胃是靠它的阳热之气来腐熟水谷，这叫胃主燥；脾是靠它所吸收、所输布的津液来滋润胃肠的，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润全身，来滋润胃肠，这叫脾主湿，所以这里的燥和湿不是病理的，而是指的一种生理功能。胃靠它的阳热之气来腐熟水谷，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润胃肠、这两者之间，燥和湿之间，应当相互制约，相互滋助，使胃的阳热不太亢盛，使脾的津液能够正常输布而不是变成水湿，这叫燥湿相济。    因此脾和胃，它们的共同的生理功能完成了人体饮食物的受纳、腐熟、消化、吸收、传输、排泄的功能，是气血化生之源，是人体的後天之本。    所以阳明病如果治疗不得当，过度地泻下，就会导致脾阳损伤。而太阴脾的病，当阳气恢复，太阴脾的湿浊、浊邪不化的时候，脾阳恢复以後，邪气就可以从阳明燥化而外出阳明，所以後世医家就有“实则阳明，虚则太阴”的说法，这就表明了阳明病和太阴病之间的密切关系。    生理中的腑我们就谈完了。    生理中的阳气，阳明的阳气，从它阳气的量来说，它是二阳，阳气的量不如太阳三阳那麽强大，太阳阳气的量是最大的，是三阳，後世的人把它叫做巨阳，把它叫做大阳，因爲人体的体表面积最大，如果阳气的量要不够大的话，就不足以肥腠理，司开合，卫外而爲固，所以从生理的角度来说，太阳阳气的量是最大的。阳明的阳气的量次于太阳，它的作用部位是在胃肠道，阳明的阳气的作用部位是在胃肠道，太阳阳气的作用部位是体表，这是不一样的。阳明的阳气有什麽功能呢，也就是我们刚才所谈到的腐熟水谷的功能。我们有时候喝凉水，有时候吃生的饮食、有时候我们吃生牛肉、生猪肉，腌过以後就那麽吃，吃生鱼片，看看我们在炖牛肉的时候，放到高压锅里头，高温高压20 分锺，30 分锺，40 分锺，还要那麽炖。有时候我们吃那个新鲜的小牛肉，那麽一泡一腌就吃，也一样能够消化，所以我们胃肠中的这种阳热的能量不比我们那种高压锅的那种阳热的能量低多少。我是个比喻啊，所以这个阳气是强大的，腐熟水谷它是需要热能的。另外，传输、排泄糟粕它也需要阳气，也需要热能，所以阳明阳气的作用部位是在消化道，是在胃肠。    它的功能呢，主要是腐熟水谷靠热能，变化糟粕靠热能。你把饮食物怎麽能够变化成糟粕？脾把营养物吸收走了，这个食物的渣滓，怎麽能够变化成糟粕，没有热能是不行的，所以变化糟粕靠热能，这就是阳明阳气的功能。    太阳主表，是因爲太阳的阳气输布于体表，有温养体表，调节体温和防御外邪的作用，所以我们说太阳主表，当体表的阳气被风寒邪气所伤以後，自然而然地我们就把它叫做太阳病。阳明主里，我们说是阳明的阳气作用于消化道，作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，当然我们说它主里了。它有腐熟水谷的作用，有变化糟粕的作用，它和太阳主表这个功能，完全是不同的，一个是在体表，一个是在体内，所以说太阳主表，阳明主里的。当太阳的阳气被热邪所伤，两阳相争，出现大热、大实的证候的时候，我们就把它叫做阳明病，就叫做里证，这是显而易见的，这是完全可以理解的。    下面我们谈谈概说的第四个问题，阳明病的证候分类和治法。    在一般情况下，根据注家将六经的分类，可以把它分爲本证和变证两大类。所谓本证呢，就是涉及到这个系统的经脉、这个系统的脏腑的这种证候。所谓变证呢，就是误治或者失治以後，病情发生了变化，它可能和本系统有关，但是主要是和本系统的关系不是特别密切的关系，这叫变证。当然这种分类，也有不注家持不同的想法，但是我们五版教材就是这麽分的，我们还是按照这样的分类来讲。    从本证来讲，有邪在经的时候。邪在经脉，阳明邪在经脉的时候，我们在讲太阳病篇的“太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下，麻黄汤主之”的时候提到过。我们在讲“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”的时候，也提到过。我们在讲“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”的时候，也谈到过。我们那里所说的阳明病，就是指的阳明经脉受邪的证候。    比较遗憾的是在《伤寒论》中，没有一条原文是完整系统地来谈阳明经脉受邪的临床表现，因爲阳明经脉受邪的证候在临床上持续时间很短，原因就是我刚才说的阳明的阳气它不作用于体表，它作用在消化道，它作用于内里，所以阳明经脉一受邪，这个邪气呢非常容易循经入里化热，所以阳明经脉的证候在临床上持续时间，一会儿我们讲原文的时候就可以知道非常短，至多只有一天时间，到第二天它就变了。正因爲它持续时间短，医生常常见不到它，所以不被後世人们所注意。但是我们应当知道有这种证候，它的临床表现就是前面在太阳病篇我给大家写的《医宗金监》的那个歌诀，大家也许还记得，“葛根浮长主阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻乾卧不宁。”它所描述的证候是既有发热、恶寒，这种风寒邪气侵袭体表的，初起阶段的这种临床表现，但是它没有头项强痛，你不能够诊断是太阳病，它出现的却是额头疼痛，目痛鼻乾，缘缘面赤，就是满面通红，这是阳明经脉循行路线上阳明阳气被风寒邪气所郁的一种表现，所以它是阳明经表受邪，我们把它叫做阳明经表病，也可以把它叫做阳明经证，本来在治疗上可以用葛根汤，特别是头面部症状经脉气血不和的症状明显的可以用葛根汤，因爲葛根这个药本身就是入阳明经的。也可以用桂枝汤，在什麽情况下用桂枝汤呢？在缘缘面赤、额头疼痛，目痛鼻乾这些经脉阳气郁滞的症状不特别明显，而有一点儿，就是说不是特别严重，经脉受邪的症状不是特别严重，但是在全身症状上表现爲有汗的，这个时候用桂枝汤，所以桂枝汤也可以治疗阳明表证。如果全身的表现是无汗的，那还可以用麻黄汤，完全是寒邪闭郁了阳明经表的阳气，全身表现爲无汗，而额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻乾，这种症状又不特别突出，那就用麻黄汤；如果面部的症状特别突出，额头头痛的症状特别突出，那就用葛根汤。    所以阳明经表的证候，也是用这三个方子。不过我们五版的教材没有选这些条文，所以这些内容，我只是在概说里这麽简单的一谈，这个大家知道就可以了。    第二个证候是阳明热证。    按照我们教材的分类，有热在上焦的，有热在中焦的，还有热在下焦的，爲什麽可以把热在上、中、下三焦的都归属于阳明呢，都可以把它叫做阳明热证呢？这就是因爲阳明经脉行于头面胸腹，我们刚才所说的，缘缘面赤、额头疼痛，那是阳明经脉行于头面这一段经气被阻的表现；如果热郁胸中，热郁胸膈呢，那就是上焦的阳明经脉被热所郁的表现。当然，如果热进入中焦，因爲中焦也是阳明经所过啊，热注入下焦，下焦也是阳明经所过啊，都可以把它叫做阳明的热证。当然，对于热在上和热在下的，也有的注家认爲不应当归属于阳明，那我们讲具体条文的时候再谈。    热在上焦就可以出现热郁胸膈。关于热郁胸膈的证候，我们在太阳病篇讲过了，那是太阳病误治以後造成的。而阳明热郁胸膈，是阳明经脉的热证，阳明经脉有热，误治以後造成的，所以治疗也用栀子豉汤清宣郁热。也就是说，邪气由太阳而来的，那属于太阳病的热郁胸膈证；邪气由阳明而来的，那属于阳明经的热郁胸膈证，都属于热郁胸膈证，治疗当然用同样一个方子。    热在中焦，胃热弥漫，或者胃热弥漫，胃热很盛，损伤气津，或胃热弥漫，津气两伤，热已经进入中焦了，你说这个时候，再用宣的方法合适吗？不合适，所以这个时候就用辛寒折热，我给它中和了，把那个热辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，这是热在中焦的。    热在下焦，下焦是水液代谢重要的场所，所以热在下焦很容易出现水热互结，又伴阴伤，病入下焦，下焦有热，很容易伤阴，所以就形成一个阴伤水热互结的证候，阳明热在下焦的时候，下焦是水液代谢重要的场所，邪一入下焦，只要是在气分，那肯定容易造成水结，水热互结又伴有阴伤，下焦又是真阴所化生的场所，肾在下焦吗，这个时候怎麽办？清热利尿育阴。    从治法来看，热在上焦的用清宣法，给邪气于出路，使邪气从上面走，从外面走；热在下焦的用清利法，清热利尿育阴，使热从下走，只有热在中焦，上不着天，下不着地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它，这叫辛寒折热。这就爲後世医家治疗上、中、下三焦的热证，提供了思路、提供了方法，也提供了方药。    提供了哪些方药呢？热在上焦的，清宣郁热，用栀子豉汤；热在中焦的辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，用什麽？用白虎汤，或者白虎加人参汤；热在下焦的用什麽？清热利尿育阴，用哪个方子？用猪苓汤。    他所提供的这三组方子，在临床上好用，尤其是他提供的热在上、中、下三焦的这种治疗思路，上面的清宣，下面的清利，中间的就辛寒折热来中和它，这个治疗思路，非常非常值得我们学习。    这是阳明的热证。    第三个是阳明的实证。    那麽说到实证，我们把它分爲两大类，一类是气分的实证，一类是血分的实证。    五版教材并没有分气分和血分，我爲什麽分呢，因爲太阳腑证，就有气分和血分的分别。太阳的气分证是气化的不利，那就是太阳膀胱蓄水证，治疗用五苓散，外疏内利，促进气化；太阳腑证的血分证呢，那就是热和血结的蓄血证，治疗分别用桃核承气、抵当汤和抵当丸。    实际上阳明病也是这样，有病在气分的，有病在血分的。病在气分的是邪热伤津，津伤化燥，因燥成实而造成的实证，所以阳明病腑证的气分证，主要是实证。在实证里头有阳明腑实证，对于阳明腑实证大家都非常熟悉，也就是三承气汤证。    阳明的实证除了阳明腑实证之外，还有什麽呢？还有脾约证，胃阳亢盛，脾阴不足，脾只能够把津液给输布走，而不能够把津液还入胃肠道，结果出现了小便量多，大便乾燥，这叫脾约证。脾约证也属于实证啊。脾约证用什麽来治疗？用麻子仁丸。    还有津亏便结证，这也属于实证，由于外感热病，热盛伤津，到了後期，邪气已经去了，津液被伤了，或者在疾病的过程中用了多种治疗方法，伤了人体的津液，津液伤了，大便乾燥，最後粪便阻结在肛门那个地方，想解解不出来，这个证候我把它叫做津亏便结证，治疗用蜜煎方来导便，或者用猪胆汁来灌肠。    导便法和灌肠法，这恐怕是有文献记载的在世界医学史上最早的。    治疗的方药是蜜煎方和猪胆汁汤，蜜煎方是一个肛门坐药，是导便的，猪胆汁汤是灌肠的，就是用猪的胆汁来灌肠。    仲景非常高明，猪胆汁是碱性的。你说接触到肠粘膜以後，这种碱性的东西会刺激肠粘膜，所以他要加醋，中和这个碱，使它直到润肠通便的作用，而对肠粘膜没有刺激作用。我现在不明白的是张仲景那个时候，是用什麽东西在灌肠，大家帮我想一想那个时候没有胶管，没有现在我们灌肠用的胶管，你说自然界中有什麽东西可以灌肠？大葱叶子吗？竹管可以吗？哎，竹管可以，不过那个头一定要弄得非常光滑，免得刺破肠粘膜。    气分证主要就是这三类，一类是阳明腑实证，一类是脾约证，一类是津亏便结证。    血分证主要是阳明蓄血，阳明蓄血是阳明之热和阳明久有的瘀血相结。也就是说这个病人，原来消化道就有瘀血，热和瘀血相结以後这就形成了阳明蓄血证。当然它的临床特点和太阳蓄血不一样了，它的特点是其人喜忘，健忘，是因爲他久病有瘀血啊，新血不生，精神失养的表现，还有一个就是屎虽硬，大便硬，因爲它有热，其色必黑，因爲它有瘀血，反易解，容易解，不像那个阳明腑实证一样，大便解不出来。屎虽硬，其色黑，反而易解，因爲它是热和血相结，血液毕竟是阴性的物质，它能够润滑，所以大便虽然是硬的，但是它容易解出来，这是阳明蓄血证，《伤寒论》中提供的方子是抵当汤，不过我们在临床用的时候，要根据情况来决定。    阳明实证有气分和血分之分。气分证有腑实证，有脾约证，有津亏便结证，这是它的主要证候。血分呢，是阳明蓄血证，是血分之热和阳明久有的瘀血相结，治疗用抵当汤。    除此之外，阳明还有一些虚寒证。其实，在外感热病的病程中，本身出现阳明虚寒证的机会不多，阳明虚寒证应当看成是属于杂病。平常的胃家虚寒，它应当看成杂病放在这里，主要和外感热病的病程中所出现的阳明的热证、实证相监别、相比较的，提示医生，你不要以爲阳明只有热证，只有实证，它还有虚证，它还有寒证，所以在辨证治疗的时候，你应当仔细监别，不要用错药，所以阳明虚寒证的条文放在阳明实证的条文之中，是给大家提高监别诊断的意识。    阳明病的变证，主要是阳明湿热发黄证。所谓阳明湿热发黄，是阳明之热和太阴之湿相合。    这我们在讲大结胸证的时候，和湿热发黄相监别，曾经提到过。湿热相合以後，热欲外越，因爲受到湿邪的牵制而不得越，结果出现了身无汗，但头汗出，剂颈而还；湿欲下泄，因爲受到了热邪的牵制而不得泄，结果出现了小便不利，小便不利是湿不得泄，身上没有汗是热不得越，然後湿热郁蒸体内，阻遏气机疏泄，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不能按照常规的途径排入肠道，逆流入血，泛溢肌肤，而发爲身黄，这就是阳明湿热发黄。    对于阳明湿热发黄，我们在治疗上基本是用茵陈蒿汤，清热利湿退黄。    如果在治疗的过程中伴有中气不足，湿热未退，黄疸未消，又伴有中气不足，茵陈蒿汤里面有大黄就不大好用，我们就改用栀子柏皮汤，清利三焦，利湿退黄，兼以保护中焦脾胃。    如果在湿热发黄的病程中发生了外感，这个时候就用麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄，同时兼以解表。这就是阳明病篇的治疗湿热发黄的三个方证。    关于阳明病篇的情况就介绍这麽多。我们休息一会儿之後，给大家讲具体的原文。    好，这节课就讲到这，谢谢大家。    第39 讲阳明病纲要。

大家好，时间到了，我们上课。    我们上次课，给阳明病篇作了一个大概的介绍。    阳明病的成因可以是阳明经脉直接感受外邪，也可以是邪由其它经传来。阳明经脉直接感受外邪，我们前面说叫正阳阳明，邪由其它经传来的，比方说由太阳传来，在《伤寒论》中把它叫做太阳阳明；由少阳传来的，在《伤寒论》中把它叫做少阳阳明；还有邪气由太阴外出阳明的。    阳明病的病位主要涉及到足阳明胃腑、手阳明大肠腑、足阳明胃经，实际上也涉及到了手太阳小肠。所以阳明病应当是包括了整个胃肠系统，而在《伤寒论》中用“胃家”来概括阳明病的病位。    阳明的生理主要是指的胃和肠的生理功能，它们有受纳腐熟水谷，转输糟粕的作用。其气以降爲顺，以通爲用。    阳明和太阴在组织结构上一膜相连，它们在经络上相互络属，所以相表里。一个主受纳，一个主运化，纳化相依；一个主燥，一个主湿，燥湿相济；一个主降，一个主升，升降相因。共同完成了水谷的受纳、腐熟、吸收、消化转输、排泄的作用，後世医家把它们叫做後天之本，是人体的气血化生之源。    这是我们讲的阳明的胃腑。    至于阳明经行于头、面、胸、腹，络脾属胃，沟通了脾和胃的表里关系，而它的经别上通于心，因此阳明病的病程中出现阳明实热或者阳明邪热循经上扰心神的时候，有心烦，有心中懊憹，甚至使心主语言的功能失常，而出现谵语。    阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，所以我们说阳明主里，因爲阳明阳气的功能实际上就是腐熟水谷的功能和变化糟粕的功能。    这个阳气的量在生理上是二阳，这个阳气也是非常充沛的，後世医家把它叫做盛阳。    关于阳明病的证候分类和治法，我们上一次课谈到它的本证分了阳明经脉的证候，阳明的热证、阳明的实证。    经脉的证候在《伤寒论》原文中表述得不特别明确，热证是它的主要证候之一，包括热在上焦的，热在中焦的和热在下焦、水热互结而伴有阴伤的这三类证候，热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。这爲後世医家治疗上、中、下三焦的热证提供了思路、提供了方法。阳明实证包括阳明的腑实证、脾约证和津亏便结证。应当说，这是阳明腑证中的气分证候。    阳明腑证中也有血分证候，那就是阳明之热和阳明久有的瘀血相结，形成了阳明蓄血证，它们具体的治疗，我们在後面的原文中都可以提到，下面我们就看《伤寒论》的原文。    张仲景爲阳明病所写的概说，先看第180 条，讲义的99 页。    “阳明之爲病，胃家实是也。”这是阳明病的提纲。我们在讲“太阳之爲病，脉浮，头项强痛而恶寒”的时候曾经提到，作爲一经病的提纲，应当提示两个问题：一个是提示这经病的主要证候是什麽，第二个是提示这经病的主要证候或者是临床特点，或者是病机本质，或者是临床表现是什麽。我们说太阳病以“太阳之爲病，脉浮，头项强痛而恶寒”作爲提纲，提示太阳病的主要证候是表证，而表证的主要临床特征是脉浮，头项强痛而恶寒。我们按照这个思路来看阳明病的提纲，“阳明之爲病，胃家实是也”，那就是说胃家实是阳明病的主要证候，但是胃家实不是一个病的临床表现，而是一个病机的术语，胃家是指病位在胃肠系统，这就是我们在上次课概说中所提到的包括胃、大肠和小肠整个胃肠系统。    这个“实”字在一般情况下，一般的教材都根据《素问通评虚实论》里头所以的“邪气盛则实，精气夺则虚”，把这个实字解释成凡是邪在阳明、邪气盛的证候都叫实，把胃热弥漫的证候，把胃热弥漫津气两伤的证候，这是邪气盛，也叫实。把阳明腑实证、脾约证和津亏便结证，这当然也是实了，因爲它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这样有形邪气的存在，所以当然属于实证了。这是我们一般的理解“实”是按照《素问通评虚实论》中的这个“实”字的含义来理解的。    我想，我们读一本书，读一个人的着作，我们以这本书里用的这个词的词例，用来解释它的含义，这是一种方法。我们在读《伤寒论》的时候，我们以仲景用“实”字的词例来看看它，到底在什麽情况下用“实”字，我们是否看到他用“实”字的本来含义呢？我想这应当是一个读书的方法。    这样的话我们就把《伤寒论》中398 条所有涉及到所有见到“实”字的这个词例都拿出来看一看。    首先是脉象，比方说第240 条说“脉实”，第245 条说“阳脉实”，第369 条说“脉反实”，这个“实”字它不是指的邪气，它是指的脉象坚实有力，按上它就有力量，那麽它具体主什麽病？你再具体看原文，起码这个“实”字是指脉象的特征，是坚实按之有力的。    用这样的一个含义来解释胃家实的实，显然是不合适的。    第二种情况，在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充实来讲，比方说第49 条“须表里实，津液自和，便自汗出癒”，这个“表里实”是指的表里之气充沛，表里之气充实，是指正气的充实，不是指邪气。第278 条，说“虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也。”这是一个什麽证候呢？这是一个湿浊内盛的证候，它原本没有下利，当脾阳、脾气恢复以後，驱除体内的湿浊邪气外出的时候，出现了下利日数十行，其结果呢，把体内的湿浊邪气排出去以後，“必自止”，这个下利就自然停止了。仲景解释它的原因的时候说“此脾家实”，说这是脾阳、脾气充沛，脾阳、脾气恢复以後，脾阳、脾气充实以後，驱除体内的腐秽邪气的一种表现，这个“实”字它也不是指的邪气，是指的正气的充沛、正气的恢复。    第三种情况，仲景用“实”字是专指有形邪气，有形的病理産物，像痰、水、饮、食积、瘀血，甚至包括虫积，这些有形的病理産物存在的时候，张仲景常常用到实。比方说217 条，252 条，这都是大承气汤的适应证，大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。    仲景说“里实”、“此爲实”，用到过“实”字。第70 条，第105 条，调胃承气汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候，仲景也用到了“实也”，“此爲内实”，第70 条说“实也”，第105 条说“此爲内实”。但是在白虎加人参汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中，从来没有用到过“实”字，因爲这两个方证有热邪，但是热邪还没有和消化道有形的糟粕相结，在这种情况下仲景不用实。    我们在太阳病篇学过“结胸热实”，第135 条，爲什麽把它叫做热实呢，因爲它是热邪，和胸膈间的水饮邪气相结，已经有了有形病理産物的存在，所以它叫实。“寒实结胸”，143 条，爲什麽用个实呢，因爲那是寒邪和胸膈脘腹的痰水相结，也有有形的産物，所以他也用个实。热入血室证我们还没有提到，那是热和血相结的证候，热和血相结也有有形的病理産物，所以在治疗热入血室证的时候，张仲景说“刺期门，随其实而取之”。之所以在这里用个实，是因爲它有有形的瘀血存在，瓜蒂散证。我们在太阳病篇的最後提到的，说“此爲胸中实”，也用个实字，这显然也是指的有形的痰浊留饮，存留胸中膈上的证候，已经有了有形的病理産物，所以他也用了实，由此可见，张仲景用“实”字指邪气的时候，他是指的有形的病理産物的存在。如果没有有形的病理産物存在，张仲景不用实，不仅不用实，甚至有时候还要用虚字，像我们在讲栀子豉汤适应证的时候，它是无形邪热留扰胸隔，蕴郁心胸，轻的郁热扰心，见心烦不得眠，重的心烦不得眠，出现反复颠倒，心中懊憹，张仲景把这个烦叫做什麽烦呢，叫做虚烦，所以“虚烦不得眠”，并不是指的正气虚，而是指热邪没有和有形的病理産物相结。    我举这麽多例子，只是给大家提供一种看书的研究方法和思路，我们以仲景言释仲景义，就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义，说明什麽，仲景用实就是指有形的病理産物。因此，“胃家实”我自己觉得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，甚至包括阳明蓄血证，指的是有有形的病理産物存在的这种阳明病。    作爲一个提纲，我们不能要求它概括这一经的全部内容，因爲提纲只要求它概括这一经病的主要内容就可以了，而阳明腑实证、脾约证和津亏便结证、阳明蓄血证，这正是阳明病的主要证候。所以张仲景用胃家实这三个字来说明阳明病的主要证候，也说明了阳明病主要证候的根本病机，它完全可以作爲阳明病篇的提纲，关于阳明病的总纲我们就谈这麽多。    下面我们看阳明病的病因病机，讲义第100 页原文第179 条。    “问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已、胃中燥、烦、实，大便难是也。”这条讲了阳明病的三种不同来路，也谈了形成阳明病以後，所出现的各种结果。他问什麽叫太阳阳明，什麽叫正阳阳明，什麽叫少阳阳明，实际上他回答问题的时候没有直接回答这些问题，而是回答的形成阳明病後的三个结果。    什麽叫正阳阳明呢，原文没有回答。也就是阳明本经直接感受邪气而形成的阳明病就叫正阳阳明。由少阳之邪不解，传入阳明，而形成的阳明病就叫少阳阳明。由太阳表证不解，邪气传入阳明而形成的阳明病就叫太阳阳明。应当是这样来回答。    形成阳明病以後，可以有胃家实，也就是我们前面所说的三个承气汤的适应证。也可以有脾约，也就是阳明有热，太阴脾阴不足，脾不能把津液还入胃肠道，使津液偏渗，出现了小便多，大便乾燥，这也是阳明病的类型之一。还可以有胃中燥、烦、实、大便难。什麽叫大便难，求之不得谓之难，就是想解又解不出来。我想这应当指的是津亏便结证，大便阻结在肛门，想解又解不出来，这就是阳明津伤大便燥结的一种表现，所以形成阳明病以後可以有脾约，可以有胃家实，可以有大便难，这是阳明病的三种类型。    我们学这一条知道这三点就可以了，也就是阳明病的来路有三，阳明病的结果也有三。但是不要理解成什麽呢，太阳阳明者脾约是也，也就是说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约，不要这麽理解。由太阳传来而形成的阳明病，可以是脾约，可以是胃家实，可以是大便难；正阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难；同样少阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难。我们应当这样来理解这个条文。    这条条文不是重点，因爲我们今天在临床上不再用太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明这样的词汇来命名阳明病，而这样命名也没有临床辨证意义。我们知道《伤寒论》有这麽一条就可以了，这是一个很一般了解的条文。    下面181 条，“问曰：何缘得阳明病。”什麽缘故得的阳明病呢？“答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”这一条是讲的太阳病或者用了发汗、或者用了泻下、或者用了利小便，结果就造成了津液被伤。    “此亡津液”，亡者伤也，这就造成了津液被伤。津液被伤导致了胃中乾燥，爲什麽不导致其它脏器乾燥呢？这个病人的身体素质，肯定是胃阴不足，所以误治以後伤津液，哪个脏器原来津液不足的话，胃中津伤，邪气就会化燥，邪气化燥就会成实，因转属阳明，于是乎就使病证转属阳明。转属阳明有什麽样的表现呢，“不更衣”就是不大便。    我们通常说话常常对某些事物用一些委婉的词语，话不直接说，那麽更衣是什麽呢，古人登厕，上厕所，因爲古人穿的是长袍子，长长的，拖着地，他觉得不方便，就把外衣脱了，换换衣服，然後再上厕所，出来以後再换衣服，所以以後“更衣”应当作一个去大便的婉词，这种委婉的说法显得比较文明。    96 年我在韩国，一个韩国医生去找我问问题，说，郝老师，在中国如果遇到一个人经常不换衣服，不洗脸，不洗澡，你们也给他用大承气汤吗？我说你是在哪里看到的这种报道？他说我在《伤寒论》里看到的，我说我看看，我学《伤寒论》，我怎麽没有注意到这个问题呢？不换衣服，不洗澡，不讲卫生用大承气汤，我要能够找到这一条的话，那不就是对《伤寒论》的一个补充吗。我还满心欢地：韩国流行的《伤寒论》，可能有这麽一条，拿来一看，是中文的《伤寒论》，他就指出了181 条“不更衣”，我说这个不更衣是不大便的婉词，我说中国人说话非常委婉，回避一些认爲粗俗的话，在台湾小孩撒尿不叫撒尿，叫唱歌。    我在台湾旅游的时候，那个导游小姐说，郝教授，前面有个歌厅，你去唱歌吗？我说我不去唱歌，她说那我去。我很奇怪，作爲一个导游你在这儿去唱什麽歌呀？我就在後面跟着她，跟着她发现她进了洗手间。    我说这怎麽能是歌厅呢？然後我就回来。回来之後，我就大惑不解，问一个朋友，这个朋友哈哈大笑，他说现在的年轻人有许多新的词汇，上厕所不是就要有声音吗，所以我们就叫唱歌，那是问你上不上厕所，你说你不唱歌。我说老年人听得懂吗？他说老年人不一定懂，我们现在年轻人唱歌不唱歌都是指的上不上厕所。    有一个妈妈带一个小孩二、三岁，那个妈妈突然出差，就把这个小男孩放在他外婆家。然後这个小男孩就和他外公在一块睡觉，睡了一会儿，这个小男孩说，外公外公，我要唱歌，他的外公说三更半夜的你喝什麽歌呀。他外公不懂这个话，年轻人的话，他说我要唱，我不行，我要唱，我憋不住了，我要唱。要明白的话，知道他憋不住。他外公心想，这孩子对歌曲这麽喜欢，半夜都憋不住要唱歌，他说你就唱吧。那外公我在哪里唱呀，你就在外公的耳边唱吧。    我的朋友给我讲了这个事情以後，有时候这些委婉的词汇也容易造成误会。    所以这个不更衣，我们韩国的医生，他认识中国字，他就认爲这个不更衣要用大承气汤，这肯定是精神分裂证病人不换衣裳，不洗澡，不换衣服，不洗澡，不讲卫生，在中国你看要用大承气汤来治疗，所以我给他讲了之後，他自己笑得都前仰後合。    “不更衣”是脾约证，“内实”呢，那就是我们前面所说的胃家实，就指的阳明腑实证，大便难就是那个津亏便结证，需要用蜜煎方，需要用猪胆汁来灌肠的这一类的方子，这些都属于阳明病。这个181 条是说太阳病误治以後，可以形成阳明病，形成阳明病以後，这三种情况可能出现，或者就是不大便，或者就是大便难，或者就是胃家实，这三种情况都可能出现。因此我在解释179 条的时候，我说阳明病有三种成因，不管哪一种成因形成的阳明病，都可能有三种结果，依据就是下面这一条，因爲太阳病邪气传入阳明之後，就可以有三种结果，这两条一般了解，不用去背原文，知道就可以了。    185 条，“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也，伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”“本”就是原来，原来是一个太阳病，开始得病的时候用发汗的方法，我们发汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”，而且要求能够持续出一段时间的汗，那就是我曾经引用的“可发汗病脉并治篇”所说的“凡发汗，欲令手足俱周，漐漐然，一时间许。”发汗的这种要求都能够达到了，这叫汗出透了，这叫汗出彻底了，才能实现脉静、身凉、汗出、热退的这种效果。    汗出不彻，没有按照这个要求去发汗，出了一点点汗，没有出遍，没有出透，或者出汗的时间太短，结果就导致邪气留连不解，“因”就是“就”，就转属阳明。    什麽叫转属？邪气就完全传入阳明，传而已尽曰转属，所以邪气就完全传入阳明。    那麽传入阳明临床表现是什麽，下面就谈这个问题。    伤寒是发热无汗的，它可能伴有正气抗邪于表，不能顾护于里而出现里气上争的呕吐，不能食。一个外感病可能会出现这种情况，接着而反汗出濈濈然者，反而出现了汗出如流水连绵不断，什麽叫濈濈然？就是汗出连绵不断的样子就叫汗出濈濈然，反而出现了汗出如流水连绵不断，由伤寒的无汗变成了汗出连绵不断，而且仍然有发热，这提示邪气已经完全转属阳明，因爲阳明病是里热里实的证候。里热逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《伤寒论》的原文里，有一句话叫做“阳明病，法多汗”。也就是说，阳明病理应当多汗。“法犹理也”，道理我们刚才说了。阳明是里热里实证，里有热里有实必然要逼迫津液外越，因此它理应当是多汗的，而且多汗的本身，也是机体散热的一种表现方式。    所以一个伤寒发热，由无汗转成汗出如流水连绵不断的话，我们就可以完全判断这是转属阳明，这一条我们要掌握它这个辨证要点，由无汗变成了汗出如流水连绵不断，这就是转入阳明，这就是辩证要点。所以我们把“汗出濈濈然者，是转属阳明也”这句话，给它划一条横线标志，这是我们应当会背的，它是在临床上辨证的关键。    188 条，“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”这里用了个转系，转属和转系是一样还是不一样？注家说法不一，有的说是一样的，我说是不一样的。传而已尽曰转属，邪气完全属于阳明了；传而未尽曰转系，太阳邪气并没有完全传入阳明，太阳还有表邪，但是阳明里热已盛，这种情况把它叫做转系。伤寒转系阳明的临床表现是什麽，其人濈然微汗出，邪入阳明的话就会汗出不断，但它不是汗出如流水而不断，而是什麽呢？汗出虽然不断，但它是微汗出。爲什麽是微汗出？提示了表有邪气，表气不畅，汗出不断是热已经入里，而这个汗出是微汗出，它提示了表气不畅，表还有邪，所以这是转系阳明的特征。这个条文也需要我们记住，虽然汗出不断，但这个汗是小汗、是微汗，而不是阳明在一般情况下的那个汗出如流水连绵不断。小汗、微汗提示了太阳表气不畅，表还有邪，所以这才叫转系阳明。    下面182 条，阳明病脉证，“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”这条原文和第180 条的提纲原文一样、是一个非常重点的条文。我们本科班要求有100 多条原文是要求背诵的，这就是在背诵的条文之一。阳明病的外证，指的是里热里实，表现于外的临床特征。“身热”这是里热盛的表现，阳明胃热弥漫的白虎汤证和白虎加人参汤证，它的热型是热结在里，表里俱热；调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，就是里热炽盛的样子；大承气汤适应证的热型是日晡所发潮热，无论是里热还是里实，都以身热爲主要特征。因此阳明的外证就以身热爲第一个症状，第二个症状汗自出。我们刚才在这里写过，说“阳明病，法多汗”，是里热里实逼迫津液外越的表现。    每一经病都有它的一个症状特征，像少阳病它容易多呕，喜呕，善呕，这是少阳病的特征。    阳明病它的特征就是多汗，所以外证的第二个症状就是汗自出，不恶寒反恶热说明它不存在寒伤表阳的病理变化，它存在的是里热盛，在里有热邪所伤，内有所伤必外有所恶，里热盛，所以他就怕热，所以身热，汗自出，不恶寒，反恶热。这既是阳明热证的外在的表现，也是阳明实证的外在的表现，把它作爲阳明病的外证，这一条很重要，和“阳明之爲病，胃家实是也”同样具有提纲的价值。    下面我们看183 条、184 条。    “问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”这个183 条是紧接着上面的182条说的，182 条不是说“阳明病外证云何？”他说，“身热，汗自出，不恶寒，反恶热。”随後就问，“病有得之一日”，什麽病？他接着182 条说，那就指的阳明病。阳明病有的病人得病的第一天，你不是说不恶寒反恶热吗，可是得病的第一天他不发热而恶寒者，这是怎麽回事？张仲景仍然没有正面回答这个问题，我在这里替他回答，就是阳明病得的第一天，是外来的风寒邪气伤了阳明经表，阳气还没有来得及聚集起来抗邪，还没有表现爲发热，阳气被伤，温煦失司，所以阳明经表证的初期阶段，和太阳经表证的初期阶段一样，也是先见恶寒，所以不发热而恶寒，也是先见恶寒。阳明经表证的初期阶段，是风寒邪气伤阳明经脉的阳气，最早的时候阳气被伤，温煦失司，恶寒先见，所以这里说不发热而恶寒，这也是阳明病，但是这种阳明病，因爲阳明的阳气主要作用于人体内部，它不在体表抗邪，所以邪气只要一沾阳明经的边，它必然循经入里化热，一化热就出现了但热不寒的临床表现，所以仲景接着回答“虽得之一日，恶寒将自罢。”你别看他开始有恶寒，但是第一天恶寒就会消失，“即自汗出而恶热也”，邪气就会循经入里化热，热迫津液外越就出现了汗出，里热盛就出现了恶热，所以这是讲的阳明经表之证，和刚才我们讲的阳明外证有不同的地方。阳明经表的初期有恶寒，而外证所说的不恶寒反恶热，是指的里热里实表现于外的特征。    接着又问了，184 条，“问曰：恶寒何故自罢？”阳明经表受邪，没有去治疗，这个恶寒爲什麽就自己好了呢？“答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，此爲阳明病也。”首先说，经表受寒，不用治疗，恶寒一天就自己缓解了，就不恶寒而变成反恶热了，说“此爲阳明病也”。    这是阳明病的特征，阳明爲什麽会有这样的特征？“阳明居中，主土也”，阳明在人体最内部，它是居中的，它和广博的大地是同类的性质，主土也，大地上的事物，树高千杖，叶落归根，大地化育了万紫千红的生命世界，所有的生命死亡以後都和大地融化在一起，所以仲景正是以这样的比喻来说“阳明居中，主土也”，它就和地球一样“万物所归，无所复传”。所有的事物在地球所化生，最後仍然和地球融合在一起，无所复传，你说地球上的东西，能跑到其它星球上吗，当然我们现在人类有了火箭，可以跑到月球上，可以跑到其它地方，可是按照我们一般传统的思维，地球上的生命最後终究要和地球化在一起，所以仲景那个时候就是说邪入阳明，它就不可能再传其它经，阳明经表被寒邪所伤，这个寒邪就会迅速地入里，因爲阳明的阳气它不抗邪于表。他只作用于人体内部，所以只要一沾阳明经的边，邪气就会迅速地入里，它不像太阳，太阳的阳气是抗邪于表的，它有防御外邪的作用，所以太阳病表证阶段，持续时间可以是7 天，而阳明表证的阶段非常非常短暂，这是和阳明的生理相关的。“万物所归，无所复传”，所以“始虽恶寒”，开始可以见到怕冷，“二日自止”，你不用治疗，到第二天它一传里，在表没有阳气被寒邪所伤的病机了，所以就不恶寒了，说“此爲阳明病也”，这正是阳明病的特征。    我们五版教材对阳明经表的证候，在治疗上的条文都没有选择，所以183 和184 条，我们都不作爲一个重点条文来描述，但是大家知道，仲景已经清醒的看到阳明有经表证。    186 条，“伤寒三日，阳明脉大。”外感病的第三天，如果邪气是在阳明的话，它的特征是脉出现了大脉，大脉後世医家把它解释成洪大脉，这是由于里热盛，鼓动气血，气盛血涌的缘故，也就是我们前面曾经多次提到的里热盛，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，所以脉摸上去滑、大而数。    以上是张仲景爲《伤寒论》中的阳明病篇所做的概说。    以上的条文重要的是“阳明之爲病，胃家实是也”，“阳明病外证云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，还有“伤寒三日，阳明脉大”，洪大脉或者说大脉是阳明病的主脉，这是我们必须掌握的条文。    下面我们看阳明病本证，原文221 条，“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”这是什麽证候，仲景直接点出了是“阳明病”。脉浮主热，也就是我们前面多次提到的，主热的那个浮脉，轻取即得，重按滑数有力。紧主邪气盛。咽燥、口苦是阳明经脉有热邪上扰清窍的表现，咽喉和口都是清窍。腹满是阳明经有热。热邪壅滞气机的表现。喘是阳明之热迫肺的表现。发热汗出，发热是阳明经有热，汗出是热迫津液外越。不恶寒，反恶热，正提示了阳明经脉有热而没有寒伤阳气的因素。身重是热邪壅塞气机。    我们在第6 条曾经谈到“风温爲病，脉阴阳俱紧，身重，多眠睡，鼻息必鼾。”那个身重就是热邪壅塞经脉的气机，经脉经气不畅，它就出现了身体沉重的这种反应。“寒邪盛身身痛，寒邪轻则身痒，热邪重则身重”，这是在《伤寒论》中辨身体的这种痛、痒、重的时候，三个辨证的基本依据，身疼痛的那是有寒，身上痒的那是寒邪轻，身上重的大都是热邪壅塞气机。    这样一个阳明经热，看下面的治疗，“若发汗则燥”，如果误用辛温发汗，那就会更伤津助热，“心愦愦，反谵语”，伤津助热，胃中燥，胃中燥热循经上扰心神，就可以出现心中烦乱，使心主语言的功能失常，就可以出现谵语，谵语就是说胡话，发高烧的时候说胡话。“若加温针，必怵惕，烦燥不得眠”，如果误用火针，就会伤心神，因爲火针本身，对病人有一种威慑的力量，拿着烧的那麽红的针给病人紮，病人是很恐惧的，会伤心神，再加上用火针伤阴助热，所以病人就出现了恐惧不安，同时阴虚火旺就出现了烦躁不得眠。    前面这一段我们一般了解就可以了。有人说这里的咽燥、口苦是少阳病，脉浮而紧是太阳病，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热是阳明病，说这个病的开始阶段是三阳同病，可是张仲景没有说三阳同病，他只是说阳明病。阳明病可以有脉浮、可以有咽燥、口苦。    一个口苦的病人，你怎麽知道是胃热还是胆热，那你根据其它症状来看，他有胃热的其它见证，那他就是胃热；他有少阳胆热的其它见证，那他就是少阳有火。    有时候我们也根据口苦发作的时间来判断他是病在少阳还是病在阳明。比方说这个病人睡到後半夜，到黎明的时候口苦、口乾特别明显，这多半是肝胆有热；如果是午休起来，口苦、口乾特别明显，我们中国人有午休的习惯，这常常是胃火。中午人们一般吃得比较多，吃完了马上躺在那儿，午休起来之後嘴特别的乾特别的苦，这常常是胃热。    苦爲火之味，凡是脏腑有热都可以见到口苦，尽管胆火上炎口苦最多见，也最严重，但是我们在临床上没有办法区别，你说这个人口苦至多少度是胆火，口苦到多少度是胃火，我们不能这麽区别，所以我们一个是结合其它症状来判断，一个是结合口苦发作的时间来判断。    因此我觉得，仲景既然把上面的证候叫做阳明病，所以咽燥、口苦是阳明经有热，腹满而喘是阳明经有热而气机不利，所以我们都把它看成是阳明经热，误汗、误用温针都是不行了，最後“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”阳明热在经，里未成实，不能泻下，结果泻下以後就造成了一系列的证候的变化，第一个证候是导致邪气内陷胸膈，无形邪热蕴郁心胸，留扰胸隔，就出现了虚烦证，它的临床表现和用方是什麽？    我们休息一会儿再讲。    第40 讲阳明热证。

大家好，我们上课了。    我们上次课，把张仲景对阳明病篇的概说作了介绍，其实那些条文之中，比较重要的是阳明病的提纲证，“阳明之爲病，胃家实是也”，阳明病的外证也就是阳明里热里实证，表现于外的证候，那就是“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”还有一条比较重要的就是阳明病的主要脉象“伤寒三日，阳明脉大”。这三条是仲景爲阳明病所写的概说中的比较重要的三条，其他的作一般了解就可以了。    我们上次课的最後谈到了阳明本证中的阳明热证，其中的221 条，是讲的原本是阳明经脉有热的一个证候，不能用汗法，不能用温针，提到了汗後的变证，提到了用火针後的变证，温针就是火针，最後提到阳明经热“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”这就引出了阳明热证的第一个证候，热在上焦。    它的成因，我们刚才已经说清楚了，是阳明经脉有热，在里并没有实邪，误用下法就导致了胃中空虚，这时所说的胃就是里，里气空虚，于是乎在阳明经的邪气就趁虚内陷胸膈，客气就是外来的邪气，趁虚内陷胸膈，动者伤也。由于误下，里气空虚，使阳明经的热邪趁虚内陷胸膈。热陷胸膈，郁热扰心就出现了心中懊憹，所谓“舌上胎”，是指的舌上有薄黄苔，提示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉汤清宣郁热。    大家可能要问到，说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证，在阳明病篇热证又有栀子豉汤证，这算太阳病的变证呢，还算是阳明病的热证呢？实际上如果病是由太阳来的，那可以看成是太阳病误治以後的变证之一，如果病是由阳明经脉有热而来的，那可以看成是阳明的热证就可以了。    当然也有人认爲，这是阳明经热误治以後的变证，不能归属于阳明热证，这个说法也可以，问题是它是写在阳明病篇的，我们把它归属于阳明热也未尝不可。既然热在上焦，当然在治法上和治疗太阳病变证中的热郁胸膈证是一样的，用栀子豉汤来清宣郁热。    接着看228 条，“阳明病，下之，其外有热，手足温。”这里所说的阳明病，还是221 条所以的阳明经脉有热，下之是误下，其外有热，就是外面有身热，这个身热是太阳病呢还是其他病呢？没有头项强痛，所以不是太阳病，有手足温，因爲阳明主四肢，脾也主四肢，所以邪在阳明可以见手足温，後面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明，在太阴病篇也可以提到。“手足自温者，是爲系在太阴。”所以见到手足四肢的证候，常常归属于阳明或者太阴。但是在这里，这个手足温是阳明呢还是太阴呢？其外有热，伴有身热，知道这是阳明，因爲太阴病不发热。    手足温，伴有身热的是病属阳明，手足温伴见口渴的是病属阳明。“不结胸”，就是没有形成结胸证，言外之意，邪气没有和有形的病理産物相结，而出现了郁热扰心的心中懊憹。同时还有饥不能食，饥不能食是一个什麽症状呢？就是有饥饿感但是不能够进食，胃有热则消谷善饥，这是大家都知道的一句话，所以要是胃热盛，它真是消谷善饥，像甲亢的病人，像某些糖尿病的病人，表现爲多食，有的时候吃得多得让你非常害怕，当然，还有的病人既不属于糖尿病，也不属于甲亢，也有多食。    有一个女孩，22 岁，她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她说的一胳膊馒头是什麽意思，她的家长陪着她，一胳膊，我们东北那地方，蒸的馒头都是方的，她从食堂买馒头，拿一个胳膊摞着这麽一摞馒头，走回宿舍一会儿就吃完了，所以这叫吃一胳膊馒头。我说可能吗？她说真是可能，在当地检查没有查出毛病来，到哈尔滨检查也没有查出毛病来，所以就来北京了，到协和医院检查，协和医院透视有个巨大的囊状的胃，没有内分泌的问题，後来就住院检查，就看着她吃两斤肉、两斤米饭，可是体重也不多。这个护士长特别有经验，说体重也不多，不见她排泄的很多，吃的东西到哪儿去了，就发现她每次吃完饭半个小时左右，总要上一趟卫生间。有一天护士长中午没有走，听见她在卫生间既不是大便，也不是小便，而是一种呕吐的声音，当然这个声音也不重，她就是吃完饭以後就全倒出来了，护士长就使劲敲这个卫生间门，把她给拽出来了，说你给我说说，你到底是怎麽回事，消化不了，你爲什麽还吃这麽多？这个小女孩的脸一下子通地红到了脖子根。她说，护士长我跟你说，我实在是没有病。没有病你爲什麽吃这麽多来看病？说就是她们让我来看病的，我起先到兵团的时候，就觉得兵团的馒头特别好吃，开始我吃两个就吃饱了，第二天我觉得两个不饱，就加半个，第三天我觉得吃3 个才能饱，後来我感觉人生最大的享受，就是吃饱肚子。然後我有了这个心理，我总是想把这胃吃得饱饱的，我就觉得心里特满足，後来从3 个加到4 个，从4 个加到5 个，最後只能吃一胳膊馒头，我才觉得心理上那种满足，我根本消化不了这麽多饭，吃完了我再偷偷找一个厕所，再把它倒出来，所以她完全是一个心理因素，这就叫神经性多食证，协和医院就把它诊断爲神经性多食证，西医大夫没有办法，你限制她饮食她辗转反侧，坐卧不宁，一宿根本就睡不着觉，不能限制她饮食，後来就找中医大夫看。    协和医院有我不少同学，不少学生，他们给我打电话，我说胃有热则消谷善饥，你给她用大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，让她再吃。    果然用了大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，没有出一个礼拜，她什麽都吃不下去了，所以清胃热呀。以後这个病人的胃就慢慢慢慢地缩回去了，很平安地出院了。    所以胃有热则消谷善饥。但是这里爲什麽饥不能食呀？这个热不是胃中阳气真正的亢盛，像这个女孩是一种阳热的亢盛，舌红红的，口还臭，你想她吃那麽多口能不臭，跟她对话的时候，口臭喷人，一个22 岁的女孩像这个样子，她就吃得太多，所以就给她清胃热，那麽我们现在讲义上所说的，这一条“饥不能食”，这个饥是有一种饿的感觉，是胃有热的表现。但是这种热不是胃阳的亢盛，这种邪热不能够消化饮食，所以不能食，所以病人就有一种嘈杂的感觉，“但头汗出者”，是热郁胸膈中，热不得外越，所以身上没有汗，但是阳热上蒸，可以见到头部出汗。    我们在这里已经学过的方证中，有哪些方的证候是可以见到“但头汗出”的呢，我们回忆回忆，一个是湿热发黄证，湿热相合，热不得外越，阳热上蒸，见到但头汗出，身无汗，剂颈而还。还有一个大陷胸汤证，也就是大结胸证，是水热互结，热不得外越，阳热上蒸，可以见到但头汗出，再呢，我们在太阳病篇的火逆证中谈到，火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津液外越而爲汗，但是因爲阴已经伤了，化源不足，所以身上没有汗，残存的津液，被邪热上蒸，而见到头汗出。现在我们遇到的热郁胸膈证，或者说热在上焦证，由于热郁胸中不得外越，身上没有汗，阳热上蒸，见到头汗出。    所以我们遇到一个头汗出的病人，我们就要想一想了，我们学习《伤寒论》的时候，《伤寒论》的这种但头汗出见于哪个方证呢，而我面前的病人符合哪个呢？符合哪个你就按照哪个证候去辨证，去用方。如果都不符合的话，你看後世有没有专门论述但头汗出的这种证候的这种书呢，他们是怎麽治疗的呢？所以我们就是这样来学习《伤寒论》中的内容的。    这样的话，关于阳明病热在上焦的证候，我们就谈完了。把第221条和第228 条的症状综合起来，热在上焦，距热很近，所以用清热的方法，用宣透的方法，这叫清宣郁热法。    下面我们看第二组证候，热在中焦，胃热弥漫证。    原文第176 条，“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”用的既然是白虎汤，白虎汤又是辛寒折热的一张方子，所以这里的脉浮滑的浮，就不是主表的浮脉，而是主热的浮脉。    在《伤寒论》中主热的浮脉，我们学过“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”我们学过“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”应当说确切的方证，我们现在遇到的是第三次。浮主里热，而且这个里热没有和有形邪气相结，里热是弥散的，所以它才能鼓动气血，使血管扩张，使气盛血涌，而表现了一个轻取即得的脉象，但是重按滑数有力，仲景就把这种脉叫做浮滑，也提示了里有热，所以脉浮滑提示热邪弥散周身、充斥内外的，或者叫做弥漫周身，充斥内外，所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。    接着下面两个证候，“表有热，里有寒”，这显然是错简，里有寒不应当用白虎，而且表有热，在《伤寒论》中只有表有寒的时候，也没有表有热。明明知道这是错简，但是我们在写《伤寒论讲义》的时候，还要根据它的原文照模样给它画下来，但是我们後人要给做一些解释。    有一个叫张绍祖的人，自称他是张仲景第46 代孙，他自称自己保存着一本书，是张仲景修改过第12 稿的《伤寒杂病论》，也是十六卷。一个自称自己是张仲景第46 代孙子的人，叫张绍祖，他保留着张仲景亲自修改过第12 稿的《伤寒杂病论》，怎麽流传到今天的，咱们也不知道，然後他就把这种书传给一个叫左盛杰的，左盛杰又传给一个叫罗哲初的，然後就刻印发行，这就是我们今天看到的桂林古本《伤寒杂病论》十六卷，这本书有一个最大的特点是，凡是在《伤寒论》中，像刚才这一条不能够解释的，或者怀疑有错简的，在那本书里都修改得天衣无缝。那本书里怎麽说的呢，它说“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。”这麽一修改，表无寒，表有寒是白虎汤使用禁忌证呀，表无寒就是没有白虎汤使用的禁忌证，里有热是白虎汤使用的适应证呀，所以只有适应证而没有禁忌证，当然要用白虎汤了，这个修改多麽严丝合缝呀。    可是爲什麽当代的校刊家并不看重这个本子呢？一个是，这个故事编得稍稍的有点离奇一点，第46 代孙保存着张仲景亲自修改过的第12稿《伤寒杂病论》，再有一个，作爲一个古籍的话，总有难以尽如人意的地方，可是在这本书里，凡是在《伤寒论》中难以尽如人意、难以解释的地方，它都改得特别好，所以这就觉得是後人经过精心学习之後修改的，所以在校刊上，没有人把它当作一个真正的本子。    不过我说这句话的时候，可能会得罪特别推崇这本书的一些医生。    我们还是这个意思，一个古籍，一个文物总有一点缺陷，有缺陷才是真的，完美无缺的东西就太新了。你看在古玩巿场，我们不说这东西是假的，拿起这个杯子，说是清朝康熙年间的东西，看了半天，我只能说这是新了一些，意思是说这是假的，只能说新了。所以我们说张绍祖的这本书是新了。    “伤寒，脉浮滑，此以表无寒，里有热。”这正是白虎汤的适应证，用白虎汤辛寒折热，在《伤寒论》中，白虎汤适应证的脉象，一共出现过两种，一个是脉浮滑，见于176 条，还有一个是“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”这个见于《伤寒论厥阴病篇》第350 条。    这是涉及到白虎汤适应证脉象的两条原文，一个是脉浮滑，一个是脉滑，你看脉滑是里有热，没有提到白虎汤的适应证是脉洪大，没有提到。我们今天讲方剂的时候说白虎汤的适应证是身大热，口大渴，汗大出，脉洪大，白虎汤这张方子原出《伤寒论》，在《伤寒论》中没有这麽说，这是我要提醒大家的。    有一年中南5 省5 个中医院校《伤寒论》考试比赛，有的学校，爲了参加这次考试停课3 个月，让学生们专门学《伤寒论》，那学的是不错的，据说考试考得成绩很好。这次考试有一道题是K 型题。题目是，在《伤寒论》中白虎汤适应证的脉象是什麽？底下有4 个备选答案让你去组合，第一个备选答案是脉浮滑，第二个备选答案是脉洪大，第三个备选答案是脉滑，第四个备选答案是脉沉实。好多同学都选了1，2，3。    这个答案是错的，应当选脉浮滑和脉滑，而不应当选脉洪大。脉洪大在《伤寒论》中，不见于白虎汤的适应证，而见于白虎加人参汤的适应证。    我在这里讲这些事情，就是让大家注意，你要学习《伤寒论》，《伤寒论》原文没有谈到白虎汤的适应证的脉象是脉洪大。那麽什麽地方提到脉洪大呢？下面我要讲白虎加人参汤证的时候，我会详细给大家谈。    好，176 条我们就谈这麽多。    白虎汤是辛寒折热的，是辛寒清热的一个代表方，这是大家都非常熟悉的一张方子，药物由知母、石膏、甘草、粳米组成。    其中的粳米，我们在座的都知道念jing。有一次我到一个地方上课，我说粳米，学生都不知道什麽是粳米，我把这字写在黑板上之後，全班的同学都说“哦，原来是geng 米呀”。我说谁告诉你们这个字念geng 米的？说我们中药老师呀，学生都把错的当成正确的了。我念了个粳米，他们反而不知道这什麽意思了。河北省的遵化县，有个叫粳子峪的地方，粳子峪就专门种粳米而出名。粳米是什麽东西？是旱稻子，它在水田里不能生长，是在旱地里生长的，它和稻子是一样的，只不过它的産量很低，一亩地也就打一百来斤吧，现在人们觉得经济效益太差了，所以种的人就少了，因此许多药房就没有这种东西。要用白虎汤的时候，大夫们怎麽办呢？他就告诉你，抓一把大米吧，说粳米有养胃的作用，大米也有养胃的作用，应当说它又是同一科属的植物，代替它应当说大体上是不错的，可是问题是稻米是水里生长的，粳米是陆地上生长的，水里生长的东西，不管用量多还是用量少，从性味和作用来讲，这有一点利尿的作用，你在一个热盛津伤的证候下，再用一点利尿作用的药，在理论上是不合适的，当然在实践上，天天吃大米，每天虽说不是三顿吃，吃一顿你也得吃一小碗，所以利尿作用对于这个病人、对于这个具体的人来说，可能微乎其微了，实际上可以这麽代替，但是理论上不应当这麽代替。    现在我们看白虎汤的适应证，另外一条，219 条，“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”这条原文以三阳合病开头，实际上它的临床表现主要是阳明热盛。    虽然是三阳合病，但是主要是阳明热盛，没有太阳表证的症状表现，或者他没写、也没有少阳半表半里证的症状特征，而主要是阳明有热的一种表现，阳明热盛的特征，腹满是阳明有热，热壅气机，所以不一定见到腹满就判定是里实，气机不利的时候，壅塞气机的时候，也可以出现腹满，身重是热邪壅滞经脉的气机，热邪壅滞经脉的气机而出现身重的我们前面已经遇到过多次了。“身重，难以转侧”，经脉气机壅滞，所以翻身都翻不动。“口不仁”就是口中发木，食不知味，嘴里头发木，饮食不知道味道，吃东西像吃木头渣子一样，有的病人就是这样描述。“面垢”就是面部没有光泽，如蒙油垢，像脸很脏一样。这两个症状，是阳明之热循经上扰的表现。“谵语”，因爲阳明经的经别上通于心，所以当阳明之热循经上扰心神的时候，可以出现心主语言的功能失常，于是乎就导致了谵语。“遗尿”是热盛神昏的表现。    有人说遗尿是太阳病的表现，可是我们在学太阳病腑证的时候，只有小便不利、小便少，也没有遗尿呀，所以我在这里把遗尿解释成热盛神昏，和第6 条那个“失溲”是一个意思。    这个证候怎麽治疗呢，三阳合病，阳明热盛，看最後一句话，“若自汗出者，白虎汤主之。”如果又有里热逼迫津液外越的自汗出，那麽阳明胃热弥漫的临床特征，明显是偏重的，所以就用白虎汤来治疗，也就是说白虎汤，可以用于治疗三阳合病、阳明热盛的证候。    由这一条我们就想到另外一个问题，我们有一道A 型题是这样问的，阳明热证和阳明腑实证是阳明病的两种不同类型，区别这两者的关键，就是区别阳明热证和阳明腑实证这两个证候的关键是，底下有5 个备选答案，我想听听大家选哪个，第一个备选答案是发热的高低，是不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键呀，不是；第二个备选答案是谵语的有无，也不是，因爲阳明热证也可以有谵语，阳明实证也可以有谵语；第三个是汗出的多少，也不是；第四个是腹满的有无，有同学说腹满的有无，是，可是他就忘了刚刚学过的这一条说“三阳合病，腹满，身重，难以转侧”，这也是白虎汤的适应证呀，也不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键；该第五个备选答案了吧，以上都不是，那我们就选“以上都是“吧。    所以学这一条要注意这个问题，发热的高低，谵语的有无，腹满的有无，这些都不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键。这样一个三阳合病阳明热证的证候，“发汗则谵语”，原来就有谵语，怎麽说用辛温发汗後又有谵语呢？这里又丢了一个字，不是我们的讲义丢了，是赵开美翻刻宋版《伤寒论》，宋版依据的底本就没这个字，哪一个字呢，概括《金匮玉函经》这个伤寒论的别本，“发汗则谵语”下面有一个“甚”字，应当“发汗则谵语甚”。热盛的证候，误辛温发汗，那就会更伤津助热，谵语就会加重，所以说“发汗则谵语甚”，“下之则额上生汗，手足逆冷”，热盛的证候，里无实邪，如果误下的话，就可以下面伤阴，上面阳脱，也就是阴竭于下，阳脱于上。爲什麽说阳脱于上呢？主要是额上生汗这句话，非常有意思。什麽叫额上生汗呢，就是额头部汗出如油，凝而不流，这是阳气上脱的一种表现。    我想我们在座的同学，有的可能在医院的急诊室或者病房呆过，你看到临终的病人，有一些病人如果属于阳气脱的时候，脑门上一粒一粒的汗珠，流不下来，就好像生根一样，我们正常的人或者发烧的人在出汗的时候，汗都往下流的，这种病人阳气上脱的时候，一个珠一个珠的小汗珠在脑门上搁着，不往下流，这正是阳气上脱的一种表现，我们把它叫做脱汗，所以，张仲景一定是亲自看到了这种病人，他才说额上生汗，就好像生根一样，流不下来，这正是阳气上脱的一种表现。“手足逆冷”是阳气虚衰，四末失温的表现，所以“发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷”，是指的三阳合病、阳明热盛的时候，不能用辛温发汗，不能用苦寒攻下，只能用白虎汤来清热。    好，白虎汤的适应证我们就谈这麽多，下面我们看白虎加人参汤的适应证。    白虎加人参汤的适应证，我们把它叫做胃热弥漫，津气两伤证。    在《伤寒论》中，白虎加人参汤的适应证一共有五条。我们把这五条归纳起来，看它都有哪些临床特征，我们先不一条一条的读，我们在黑板上归纳。    首先是热的问题，他说热结在里，表里俱热，说明热的热源不在表，而在体内。但是这个热源是弥散周身的，充斥内外的。热的热源虽然在体内，热邪是弥散的，充斥内外的，因此他说表里俱热。这句话见于168条，他还有一条说无大热，但是有心烦，这是169 条。无大热主要是因爲汗出太多，汗出以後把肌肤的热给散出去了所以摸上去似乎表面上没有多少热，可是在内里有心烦，所以这就提示了里热盛，因此我们在用白虎加人参汤的时候，有时候不一定说病人有多麽高的体温，只要有心烦、烦燥这种里热盛，有舌红，大烦渴不解的这种特征，我们就认爲这是里热盛的表现，这是在《伤寒论》原文中，谈到了热结在里，表里俱热，但是也谈到了无大热，有心烦里热这样的特征。    第二个证候，汗的问题，在第26 条，我们的讲义是把它放到太阳病篇变证的热证里头，它说“大汗出後”，第26 条提到了大汗出，这是热迫津液外越的表现，这是第二组证候，第三组证候是渴的问题，第26 条说“大烦渴不解”，第168 条说“大渴舌上乾燥而烦，欲饮水数升者”，《伤寒论》里从来没有一个条文描述口渴是这麽严重的，第169 条说“口燥渴”，第170 条说“渴欲饮水”，还有第220 条说“渴欲饮水，口乾舌燥者”，在《伤寒论》中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，这398 条之中一共有5 条，条条提到了口渴。    这说明口渴这个症状真可以叫是大烦渴不解，可以叫是口大渴，爲什麽白虎加人参汤的适应证口渴这麽严重？一是热盛伤津，引水自救，一个人体，内有所缺，必外有所求，这是一种生理需要，热盛伤津之後，它就中引水自救，可是喝完水又不解渴呢，这是热盛耗气，气不化化津，所以喝完水，由于气被伤，不能够把水液变成人体所需要的津液，所以仍然是大烦渴不解，这就是白虎加人参汤证。之所以出现大烦渴不解的病机所在。    第四组症状，脉洪大，脉洪大见原文第26 条，什麽叫洪大脉，我们大家都知道来盛去衰，来的时候汹涌澎湃，势不可挡，可是退的时候退得很快，就是脉既宽又大，但是退的时候很快，来的时候汹涌澎湃，那是热邪盛，热盛鼓动气血的一种表现，邪气盛的表现，退的时候爲什麽那麽快呢？那已经是气阴不足，所以洪大脉实际上不是邪气的鼎盛，而是邪气盛的同时，已经伴有了气血衰的表现，所以它都是去衰，没有根底。因此真正的洪大脉，不应当见于白虎汤的适应证，而当见于白虎加人参汤的适应证，因爲白虎加人参汤的适应证才是热盛而津气两伤，符合邪盛而正气已经有所虚衰的病机。    除了上述的这四大症状，你看，我们後世医家把白虎汤证叫做四大，主要是在《方剂学》中这麽认爲，所以我们每一个同学，大体都有这样一个基础概念，实际上我们学了《伤寒论》就知道在《伤寒论》中真正见到四大的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。    除此之外还有什麽其它症状呢？我们写在这里，一个是时时恶风，还有一个是背微恶风寒，这两个症状，时时恶风见于168 条，背微恶风寒见于169 条，在这麽一个热盛的证候之中，怎麽出现了一种虚像呢？    时时恶风是因爲白虎加人参汤证热迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏松，不胜风袭，你想汗了都开头，风一吹，它当然怕风了，它禁不起外来风邪的吹袭，咱们出了一身汗，你马上吹电扇，你肯定觉得怕风，汗出，肌腠疏松，不胜风袭。背微恶风寒是怎麽回事呢？当然也存在着汗出，肌腠疏松，不胜风袭的因素，可是也同时有热盛耗气，气不固表。後背是人体的表，後背和手脚是反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的部位。    所以後背时时恶风，反映了气伤，气不固表的一个特征，当然也有汗出肌腠疏松，禁不起风吹的因素在内。这就是《伤寒论》中涉及到5 条的白虎加人参汤证的全部临床表现，以及它的病机，我们都介绍在这里了。    我们现在看看原文。    先看看太阳病篇的第26 条，打开讲义的第49 页，“服桂枝汤，大汗出後，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”这里头有三大，大汗出，大烦渴不解，脉洪大，所以它是白虎加人参汤的适应证。    现在我们翻到讲义的105 页，原文170 条，“伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。”这是讲的白虎汤和白虎加人参汤的使用禁忌，表寒未解不可以过早用白虎。如果我们用一句话归纳的话就是“无汗不可用白虎”，当然底下还可以配下一句话，“有汗不可用麻黄”。这里所说的白虎汤的使用禁忌证，爲什麽无汗不可用白虎呢？无汗是寒邪闭表，过早的用石膏来清里热，就容易冰伏在表的寒邪，冰伏这个词，冰冻的冰，潜伏的伏，就容易冰伏在表的寒邪，使寒邪更加闭郁，使阳气更加内郁，使病情发生复杂化或者发生恶化。    “有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎”是古人归纳的一个使用禁忌。    “渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。    下面看169 条，“伤寒无大热”，这就是我们刚才解释的，由于汗出太多，肌表的热被散掉，所以摸上去的话，好像没有大热，但是它有口燥渴，有心烦，这就提示了里热盛。“背微恶寒”，这是热盛耗气，气不固表，又有汗出，肌腠疏松，所以用白虎加人参汤来辛寒折热，兼益气生津。168 条，“伤寒若吐、若下後，七八日不解，热结在里，表里俱热”，这是白虎加人参汤证，甚至白虎汤证的热型，热结在内，当然这个热是弥漫周身的，充斥内外的，所以它是表里俱热。“时时恶风”是汗出肌腠疏松不胜风袭。“大渴，舌上乾燥而烦，欲饮水数升”，一是津伤，内有所缺，必外有所求，要引水自救，第二个是气伤，气不化津，用白虎加人参汤来治疗。    第222 条，“若渴欲饮水，口乾舌燥者，白虎加人参汤主之。”开头就用个“若”它是接在什麽地方呢？它是接在刚才我们所讲的栀子豉汤证中第221 条这里。打开讲义看103 页，103 页的第221 条，说的是一个阳明经脉有热，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之，这是热在上焦。然後翻到现在的106 页，第222 条“若渴，口乾舌燥者，白虎加人参汤主之。”这是阳明经热误下以後，使热入中焦，这两条原文是连在一起的，阳明经热，误下以後，热入中焦，并且热邪弥漫，津气两伤，而出现了口渴饮水，口乾舌燥这样的证候，白虎加人参汤，就是白虎汤加一味人参所组成。    汉代所用的人参，我上次说过，是上党地区的古代的一种五加科植物，它的作用介于我们今天的所用的西洋参和东北人参这两者之间，它既有养阴生津的作用，又有益气的作用，所以白虎加人参汤在这麽热的情况下，用人参不会助热，只会益气生津，所以说它的功效是清热，辛寒折热而益气生津，这根据古代的人参的功效。非常遗憾的是这种人参现在没有了。    那我们临床上怎麽用呢？那你就根据情况，气伤明显的，你就用现代的人参；津伤明显的，你就可以用西洋参，甚至可以既想用点补气的，又想用点生津的，那你两个参可以同时用，都是可以的，我们今天要灵活对待。    白虎加人参汤这张方子，在我们讲义上第50 页，太阳病篇第50 页，大家看看它的服用方法就可以了。    另外白虎汤，在《伤寒论》中他主张是夏天用比较合适，立夏後立秋前用，这个时候自然界气候很热，那你用白虎汤，不怕它伤中焦的阳气，说立秋以後到立春以前，特别是冬天特别寒冷的时候，用白虎汤要慎重一些，因爲季节寒冷，你用这麽大凉的药要慎重一些。这个比喻就好像我们夏天吃西瓜的时候，吃多点吃少点没有关系，就是吃饱肚子也不会闹什麽问题，冬天吃西瓜的时候，吃上两条就会有胃疼，道理是一样。所以我们夏天用白虎加人参汤，剂量大一些没有什麽关系，冬天用它呢，就可能要在辨证上要准确，在用量上不要太多。    白虎加人参汤在《伤寒论》中这麽多条文中都提到了，“大烦渴不解”。    我上学的时候，就觉得这个方子是大辛大寒，如果不是大热证的话，我们不要轻易用，甚至有人认爲它是虎狼之药的这麽一个认识。所以我毕业以後，在一般的内科临床上很少用到这个方子。    有一段时间，我和一个老大夫在对面桌上班。有一天就看见对面那个老先生给病人开了白虎加人参汤，并和六味地黄丸合方。然後我就问病人，我一看老师用了白虎加人参汤，我想他肯定有四大症状吧，我说你发烧吗？    这个病人莫明其妙，我不发烧。    我说你出汗吗？    我不出汗，脉也不洪大。    我说你口渴吗？    他说，我是糖尿病，我有点口渴。    病人拿着老师的方子走了以後，我就问老师，四大缺三大，何以用白虎？老师就愣住了，说什麽四大缺三大。    我说咱们用白虎加人参汤，不是要四大症状都具备才能用吗，他只有一个口渴您怎麽给他用呀？老师说，我用它是因爲这个病人具有胃热而津气两伤的临床表现，他没有力量，他喝那麽多的水，所以我没有观察他的四大症状是不是都具备，我是抓病机用方。    我就看老师给这个人用这方子，几乎每次来都不怎麽换药，吃了两三个月以後，这个人把所有的其它的降糖药都停了，血糖正常了，尿糖阴性了。    我说老师我跟您学了一招儿，他说学了什麽，我说用白虎加人参汤和六味地黄丸治疗糖尿病，这个老师很严肃的说，我没有这麽教你。我那个时候心想这个老师真保守呀。    过了些日子，我看到了日本的一个报道，就是用糖尿病动物模型，用白虎加人参汤按照原来的药物组成，对糖尿病的动物模型有很好的降血糖效果，我就拿这个报道给老师看。    我说，老师，您怎麽说您不是用白虎加人参汤治疗糖尿病呀，你看日本都做了动物实验了，白虎加人参汤就是可以治疗糖尿病，老师摇摇头，我没有这麽教你。    我那个时候还是觉得这个老师很保守，我说他有病例，我这儿有别人的动物实验，怎麽白虎加人参汤就不能治疗糖尿病呀。    又过了几天，我在叫号，叫完号之後，因爲我的左後侧是门，我觉得进来的不是一个人，回一看，吓我一跳，一个特别消瘦的病人，两人搀着她，慢慢地走进来了。我之所以吓一跳的原因，这个病人两眼沉陷，鼻骨高耸，嘴唇菲薄，露着两排白白的牙，两个腮帮子的肉全没有了。    最让我可怕的是，她不是那种苍白的面色，苍白的面色咱们知道是重病，她那面色像古铜色一样。所以我的感觉是，我们解剖室的那个东西站起来了。所以我当时就想站起来，我有点毛骨悚然，可是我又坐下了，我想我是大夫呀，怎麽这麽沉不住气呀，我又坐下了，她坐在我旁边。    我说你怎麽不舒服？嘴唇都是薄薄的，都乾裂了。    我渴。第一句话。    旁边那个人提着那麽大暖壶，比我们这个暖壶还要大，我没有见过那麽大的暖壶，给她倒了一杯子水，咕咚咕咚喝完了，我还没有来得及问第二句。    我渴。    你看，主诉就是渴。我那个时候的知识，三十年前吧，我就想到糖尿病。    我说你尿糖是阳性还是阴性，血糖怎麽样？    我不是糖尿病，你看，我查过了，我不是糖尿病。    我说那你查过内分泌吗？    我不是尿崩证，我刚从反帝医院来。    反帝医院是哪个医院呀？是文化大革命中给协和医院取的名字。协和的名字不是美国给取的吗，文化大革命中你们不知道协和医院叫反帝医院，说我刚从反帝医院来，我不是尿崩证，你看她清楚得很。    我说哪你是什麽病呀？    她说反帝医院说我是神经性多尿证，让我不喝就行了，说着她眼圈就红了，但是流不下眼泪，伸出舌头来是光红无苔，而且舌面是光光的。    我说那你这个病怎麽得的？    哎，别提了，去年我们那个地方把所有的机关乾部都调到一个地方，垒一个大坝，要修一个水库，满山遍野都是人，我是个女同志，平常在机关就喜欢喝水，没有想到我们到那儿之後，带去的水全喝光了，後勤跟不上，根本没有别的地方有水喝，我就忍这个渴，又憋了一泡尿。满山遍野都是人，又没有厕所，男同志转过身就可以，我实在不好意思，我就忍着渴，憋着尿。回到家里我不知道先喝水好还是先撒尿好，我端着杯子就上茅房，上边喝下边撒，一边喝一边撒，我就完全离不开那个地方。    我想我们完全可以想像得到这种状况下这个人是什麽样子。这一夜就一点儿也没有睡觉，一边喝水，一边撒尿。从此以後，饭就吃不下去了，就靠喝水活着，体重就由164 斤，找我看病的时候剩下70 斤了，你想想她消瘦到什麽地步。    这麽重的一个病，我想到了白虎加人参汤，可是那个动物实验呢，白虎加人参汤能够降血糖，降动物血糖。我想人家血糖本来正常，吃完这个方子血糖低了怎麽办？    这个时候，我就向我对面的老大夫求救。对面老师早就看出来我开不出方子来了，老师毕竟是老师，他已经在那儿写药了，写完我一看，白虎加人参汤，再加桑螵蛸、益智仁，再加麦冬和五味子。这不就是白虎加人参汤、生脉饮，还有桑螵蛸、益智仁，缩泉丸那两个药嘛。    我开不出方，老师开出来了，我当然很恭敬的把老师的方子给病人了，我说，你看我们的老大夫给您开的方子，你吃吃这个方子吧。    病人下楼之後，我就给对面那个老大夫说，我说老师呀，动物实验说白虎加人参汤能够降血糖，这个病人吃了，她已经这麽瘦了，不会使她血糖降低吧？又是瞪了我一眼，你是中医大夫还是西医大夫？    我这个时候我听出来老师是对我说的话不满意，可是我又不敢多说。    我自个沉不住气，我下楼了，我们的药房在一楼，我看病人在凳子上坐着，她那些家属在排队买药，我就坐在病人旁边，我说你口袋晨时常预备几块糖，吃了我们的药呢，有心慌心跳，有出冷汗的时候，您就拿了出块糖吃。    她说大夫我口特别渴，从来不想吃糖。    我说尽管如此，你要预备着几块，她还真听我的话，买了几块水果糖，那个时候只有水果糖，她揣在兜里。    七天以後，病人来了，还是那两人陪着，往那儿一坐，那天老大夫没在。她说大夫呀，我在我们那个地方，大概吃药吃了两麻袋了也忍不住渴，现在吃了你们这个药之後，能够忍20 分锺不喝水，说这就是进步，对我来说。    我说有效的话，那我们再继续吃吧，我就原文照抄，我说你这一个星期，有没有出现心慌心跳、出冷汗、手脚发颤的现象？    她突然想起来我那天说过这个话，她说没有，从来没有。    这个病人，就这样在北京住了三个月，基本上就这方子，没有什麽特别的变化，中间偶尔有感冒的时候，我稍稍的给她调调方，後来陪着她的人走了，这个人的面色逐渐转得红润，舌逐渐有点苔，吃饭也逐渐增多了，喝水也逐渐减少了，她非常高兴就走了。    等後来我们那位老大夫再来的时候，我告诉她，我说那个病人不是糖尿病，我们用白虎加人参汤治好了。    他说我从来没有告诉你白虎加人参汤可以治糖尿病，我之所以可以用于那个神经性多尿证，之所以可以用于糖尿病，是因爲病人有胃热而津气两伤的病机。    这个时候，我才明白，老师爲什麽不说他教我用白虎加人参汤治疗糖尿病。    所以我们应当注意，在临床上用方的时候要抓病机，用中医辨证论治的思路来用经方。    好，休息。    第41 讲阳明腑实证（1）。

大家好，时间到了，我们上课。    我们上节课主要讲的是阳明的热证。阳明的热证包括了热在上焦，热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以後使余热入里所造成的。如果余热留扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，出现但头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。如果热在中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。”这叫胃热弥漫证。同时我们又在上次课介绍到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病、阳明热盛，出现腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。对于三阳合病来说，阳明热盛当然就可以清解阳明之热爲主，也是白虎汤的适应证。    如果热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津而造成胃热弥漫、津气两伤的，这是我们上次课所谈到的。    在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有5 条，这5 条原文提示了四大症状。    首先是身大热，原文说“热结在里，表里俱热”，提示了热邪处于一种弥散周身，充斥内外的的状态。大汗出，是在第26 条提出的“大汗出後”，脉洪大，也是在第26 条提出来的“脉洪大”。这5 条中最突出的一个症状是大烦渴不解，舌上乾燥而烦，欲得饮水数升，渴欲饮水，口乾舌燥，特别突出了一个口渴的证候。所以我们要特别注意白虎加人参汤适应证中，出现大烦渴不解的病机是什麽，一方面是因爲热盛伤津，内有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，可是热盛耗气，气不化津，渴了水之後又不能气化成津液，所以仍然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来“大烦渴不解，欲饮水数升”的这样突出的口渴的症状。    除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是“时时恶风，或者背微恶风寒”。这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开张，经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因爲热盛耗气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折热兼以益气生津，这是我们上次课讲到的最後的内容。    我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中，凡是病程进入胃热弥漫、津气两伤的时候，可以经常用得到它。就是在杂病中，或者是糖尿病，或者是尿崩证，或者是神经性多饮多尿证，或者是甲状腺机能亢进，或者是高血压等等，这些病证只要见到病机是阳明胃热盛而津气两伤的，我们都可以用白虎加人参汤来治疗。我们把它加减化裁治疗过糖尿病，改善某些症状，降低血糖有一定的疗效。但是辩证一定有个前提，是胃热胜的津气两伤，用它治疗神经性多饮多尿证，我们上次课的最後谈到了那个病例，用它治疗过神经性多食证。    现在有些小女孩减肥，减着减着就越来越瘦，然後瘦到闭经的程度，她的能量不能够支持她的精神状态，産生了生理上的障碍，注意力不能够集中，学习能力下降，胆子小，然後心理上出现了种种的多疑，甚至精神忧郁。    这些精神症状怎麽産生的，就是她的能量不足，连她的形体都养不过来，“阳气者精则养神，柔则养筋”，形体不能养，精神也不能养。所以我常常给这些减肥减得过度，造成了体重下降、闭经的这些孩子说，我说有体才能有魄，体魄体魄，你有健康的体魄，你才能有健康的精神状态。你之所以出现这样精神、心理上的障碍，是因爲你的身体体质太差了，不能够提供身体基本的需要，更不能够营养你的精神。然後给她治疗了一段时间以後呢，就出现了神经性多食证，吃得很多很多的，当然要迅速胖起来也是不行，这个时候也需要治疗，我一看是胃火太盛了，舌红口渴，吃得很多，她叫暴食，这种孩子说我过去是厌食，现在成了暴食了，两个极端。对于这些暴食的孩子，有时候她确实是舌红、口渴、舌上有小红点，我就开始给她用白虎加人参汤了，这是有效的。我也用过它治疗尿崩证，应当说治疗尿崩证在某一个阶段，可能暂时的稍稍的改善一点症状，但是不能够达到理想的疗效。    所以有些病证，有时候中药也不能够完全解决问题，这个也是我们应当客观注意的。    这是我们谈到的阳明热证热在中焦的。    下面我们谈阳明热证热在下焦的证候，讲义的第107 页，原文的223条，“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之。”223 条是接着222 条来的，“若渴欲饮水，口乾舌燥者，白虎加人参汤主之。”而222 条是接着我们103 页的221 条来的，连如三个“若”字，221 条大家还记得，“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”这样一个阳明经脉有热的证候，若下之，第一个症状是“胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”第二个就是222 条，“若渴欲饮水，口乾舌燥者，白虎加人参汤主之”，第三个就是223 条的“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之”。    连用了三个“若”字，提示了阳明经脉有热，误下以後，造成的上中下三焦的热证。    上焦的讲完了，中焦的讲完了，我们就谈下焦。    这里的脉浮发热，不是主表，而是主里热，里有热，这是阳明经热误下以後，使热邪进入下焦，这个脉浮主热，我们已经是多次遇到了，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”那个浮脉主热；“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎加人参汤主之。”那个浮脉主热；“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，那个浮脉主热；我们现在谈到的“脉浮，发热”，这正是热入下焦里有热的表现。下焦是水液代谢重要的场所，热入下焦必然要和水邪相结，因此形成了水热互结的证候，水热互结，津液不化，津液不能化生，水液不能变成津液，结果就出现了渴欲饮水。渴欲饮水除了水热互结，津液不能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内。因爲这个病的来路，是个阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液，误下伤阴，阴液被伤，津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互结，津液不化所造成的，也是误下以後下焦阴伤，津液不足的反应。小便不利，这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障碍。    但是我们应当特别注意的是，猪苓汤适应证中的小便不利和五苓散适应证的小便不利是不一样的，五苓散证的小便不利就是尿少，而猪苓汤证的小便不利，因爲它是水热互结，所以它是小便短赤、尿道涩痛，甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状，这是因爲它有热的缘故。猪苓汤的适应证，在少阴病篇还有一条，在少阴病的那条，除了提供了“渴欲饮水，小便不利”，这两大主证之外，还提到一个主证，就是“心烦不得眠”，我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的223 条结合起来，猪苓汤适应证的主证是三大主证，水热互结，气化不利，主出现小便不利；水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，所以就出现了渴欲饮水；有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，所以就出现了心烦不得眠，治疗用猪苓汤，育阴清热利水。    猪苓汤这张方子，用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来滑窍清热袪湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，滑窍清热袪湿，它有利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴虚而水热互结的证候，应当有很好的疗效，我到少阴病篇的时候，还会提到猪苓汤的适应证，到时候关于猪苓汤的临床应用，我们和少阴病篇的那条相结合起来，再综合讨论它的主证、副证、临床应用，在这里我们只是这样简单提一提就可以了。    下面224 条谈的是猪苓汤的使用禁忌证以及和中焦胃阴不足，胃中津液不足的口渴相监别。“阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤。”汗出多是里热盛，逼迫津液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，这个口渴是胃热津伤，应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗，这是热在中焦。    热在中焦当然不可与猪苓汤。爲什麽？“以汗多胃中燥”，汗多以後，伤了津液，胃中津液就不足，这就叫胃中燥，“猪苓汤复利其小便故也”而猪苓汤是利小便的一个方子，如果热在下焦，热和水相结的话，用猪苓汤是可以的。热在中焦，而热伤津液的口渴，它没有水结，而只有热结，那是不能够用猪苓汤的，你用猪苓汤再一利小便，就更伤津液。所以这一条，一方面提示中焦胃热津伤的口渴要和下焦水热互结的口渴相区别，另一方面提示猪苓汤是个利尿的药。    这样的话关于阳明热证的三个证候，我们就谈完了。热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。    柯韵柏把这个方法叫做阳明病的“起手三法”，就是治疗阳明病最开头开始入手的时候就有三种方法。这个问题我在前面多次提到过，上焦的离表近，所以用清宣法，让它从上走，中焦的离上面也不近，离下面也不近，只能用辛寒折热法，直接在体内给它清除掉，而在下焦的用利尿清热法，使热从小便走。    这就是中医给出路的方法，也是中医因势利导的方法，所以这种方法非常值得我们学习。    关于阳明热证，我们就谈完了，下面我们就谈阳明的实证。    阳明实证的第一组证候是阳明腑实证，阳明腑实证的成因是什麽？    它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形成了阳明腑实证。因爲有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津，津伤了之後，当然就容易化燥了，津液不足当然就乾燥了，这叫津伤化燥，因燥成实，你想消化道的内容物已经非常乾燥了，就容易形成有形邪气的留滞，这就叫因燥成实，所以邪热和阳明糟粕相结，就造成了阳明腑实证。    它的证候特征必须有两个条件，要诊断阳明腑实证的话必须具备这两个特征。一个是全身毒热内盛的证候，没有这个条件，没有里热盛，你不能诊断阳明腑实证；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大便这样一组证候，所以这两组证候必须同时存在，你才能够诊断阳明腑实证。如果只有第一组证候，全身毒热内盛，或者说全身热盛，我在这里用了一个毒，也可以不用这个毒字，或者说全身热盛，如果只有全身热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量你只能诊断爲阳明胃热弥漫证，不能诊断爲阳明腑实证；如果没有第一组证候，没有潮热、谵语、大汗出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满属于实证，所以只有这两组症状同时存在，才可以诊断爲阳明腑实证，就阳明腑实证来说我们用的是谓胃承气，小承气和大承气汤。调胃承气汤是偏于泻热的，小承气汤是通腹部的实邪的阻滞的，而大承气汤是两者兼备的，既可以泻热，又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别三个承气汤。    在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应证，以痞满爲主的是小承气汤的适应证，以燥实爲主的是调胃承气汤的适应证。可是到了临床上许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会运用。所以我就想，我们应当怎麽区分它呢，我们应当知道，它的证候特点是两组证候，一组是热盛的，一组是实盛的，单有热盛，充其量用白虎汤，单纯腹部的实证表现就不是外感病，更不是阳明病，那是杂病的腹满，可以用承气汤，但不能诊断爲阳明腑实证，可以说这是杂病的腹满的实证，这个概念要清楚。只有这两者同时存在，才可以诊断爲阳明腑实证，既然是由两个因素构成的阳明腑实证，那我们区别这三个方子就非常容易了。以热爲主的那就用调胃承气汤，以实爲主的那就用小承气汤，热和实兼具备的那就用大承气。    我把《伤寒论》中所涉及到的三个承气汤的这种症状表现列了一张表，我们来讲这张表。    表格1 三承气汤证治比较表调胃承气汤小承气汤大承气汤发热蒸蒸发热发热、发潮热日晡所发潮热汗出- 其人多汗汗多、手足濈然，汗出手足漐漐然恶热不恶寒、但热- 不恶寒精神神志谵语、心烦、郁郁微烦谵语、微烦、烦燥谵语、微烦、心中懊憹而烦、烦不解、独语、如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安全身证状其它症状- -身重、短气而喘、微喘直视、喘冒不能卧、目中不了了，睛不和腹部症状腹微满、腹胀满腹大满不通腹胀、腹满、绕脐痛、腹满痛、腹满不减、减不足言大便不吐不下大便硬、下利大便难、大便硬、有燥屎不大便、大便乍难乍易、自利清水、色纯青小便小便利小便数小便利或小便不利饮食- 能食不能食脉象阴脉微、尺脉实脉滑而疾脉实、脉迟、脉滑而数病机燥热内盛、里实初成实邪痞结、腑气不畅燥热内盛、腑气壅滞治法泄下燥热、调畅胃气破滞除满、通便泻热攻下实热、荡涤燥结大黄四两，清酒洗与甘草同煮四两，清酒洗与枳、朴同煮四两，清酒洗，後煮厚朴-二两，炙去皮与大黄同煮半斤，炙去皮，先煮枳实-三枚，大者，炙，与大黄同煮五枚，炙，先煮用药甘草炙，二两- -首先，我们说第一组症状。在《伤寒论》的原文中说“阳明病外证云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”实际上这个外证就是阳明里热里实表现于外的征兆，它所讲的正是我们刚才所谈到的阳明腑实证的第一组症状，全身热盛的症状，我这里写的是全身热盛的症状，所以我们也以发热、汗自出，不恶寒，反恶热来谈它的外证，我们现从发热的角度来谈调胃承气汤的适应证，《伤寒论》的原文说是“蒸蒸发热”。    蒸蒸是什麽意思，蒸蒸者，盛也，蒸蒸是兴盛的意思，如果蒸蒸是形容发热的话，那就是形容里热炽盛的样子。如果蒸蒸是修饰寒戦的话，蒸蒸而振，那就是寒戦兴盛的样子。如果蒸蒸是形容我们的建设事业，说我们的建设事业蒸蒸向上，也就是说我们的建设事业兴旺发达的样子，所以这个蒸蒸就是兴也，而不要把它理解成蒸笼。    大承气汤中适应证的热型，是典型的日晡所发潮热。日晡就是申时，日晡所，“所”是一个不定代词，它的意思是前後左右，每天下午3 点到5 点，就是申时前後左右，定时发热，或者定时发热偏高，这正是阳明腑实的表现，因爲阳明经的阳气旺于日晡所，当阳明有实邪的时候，在阳明经的阳气最旺盛的时候，正邪鬭争激烈，因此表现的热势比较高。    我们把白虎汤的适应证、调胃承气汤的适应证和大承气汤的适应证这几个方证的热型作一个比较，我们会发现一个什麽问题呢？    白虎汤的适应证的热型是热结在里、表里俱热，具体地来说，在《伤寒论》的原文说见于白虎加人参汤的适应证，热结在里、表里俱热，它的热型是弥散周身的，充斥内外的。    调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，24 小时发热，里热炽盛的样子。大承气汤的适应证平时热势不高，到了日晡前後就热度明显增高，大家想一想，这反映了热邪由弥散到内剑的过程。由白虎加人参汤证，到调胃承气汤证，到大承气汤证，它的热型由热结在里、表里俱热，到蒸蒸发热，到日晡所发潮热，是热邪由弥散周身，充斥内外，到热邪完全和阳明的糟粕相结，内收、内敛、内聚，就这样的一个症状，所以你不要觉得大承气的适应证怎麽平时热势不高，或者平常不发热，只到了日晡所发潮热，是不是大承气汤的适应证热不盛呀，不是这个意思，而是说热邪内收、内敛、内聚、内闭，它向里收缩了，所以在外，平常情况下它发不出来。    我们并没有强调，小承气汤适应证的热型，因爲小承气汤本身不是用于泄热，它主要用于通便，所以小承气汤适应证的热型，可以是发热，像调胃承气汤适应证一样，也可以是接近于大承气汤的适应证，发潮热，这是我们从热型的角度来区别。    从汗出的角度来讲，《伤寒论》原文有“阳明病，法多汗”，都谈到了多汗，不过调胃承气汤适应证的原文中没有提到过汗出的问题，那是仲景省略了，实际仲景有一句话叫做“阳明病，法多汗”，“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，只要是阳明病，热证也罢，腑实证也罢，都有多汗的问题，这是里热盛逼迫津液外越的表现，可是等病机发展到大承气汤适应证的时候，热邪内收、内敛、内闭、内郁，和糟粕相结，全身的津液已经耗伤了，所以常常也可以表现身上没有汗，身上汗少，这不是因爲里热不盛，而是因爲津液缺乏，化源不足的缘故，但是明显地可以感觉到手足濈然汗出，手脚汗出如流水不断或者手足漐漐然汗出，也就是手脚出小汗，出微汗。阳明主四肢，脾主四肢，所以当阳明里热内收内敛的时候，它逼迫津液外越，可以表现出手脚出汗。遇到一个手脚出汗的证候，你就要想到脾胃有异常，手脚出热汗，汗出连绵不断，这是阳明胃家有热，手脚出冷汗，汗出漐漐，这是脾阳虚而不能摄阴。    但是我们应当特别注意，就是有些人是一种生理性的手脚的汗腺分泌旺盛，一拿笔就手脚都是汗，有时候你按阳明胃热辨，按脾阳虚而不能摄阴来辨，然後给他用药以後并没有什麽效果，实际上这本身就是一种生理范围内的汗腺分泌的异常。    当然这种证候，也可以用一种方法来治疗，比方说用枯矾洗手，枯矾煮水洗手，那麽就使他汗腺分泌减少，但是有个後遗证，到了中老年以後，两手乾乾的，那还不如出点汗好。所以遇到这种情况，我们不一定去治疗，所以到了大承气汤的适应证的时候，它所表现由于全身津液不足了，全身汗出就减少了，但是我们看到手脚汗出连续不断如流水，或者手脚小汗出，这提示了阳明里实已成。    阳明腑实证外表无寒，所以它不恶寒，而里有实热，所以它恶热。    内有所伤必外有所恶嘛，所以在调胃承气汤适应证的原文中说“不恶寒，但热”，在大承气汤的适应证的原文中提到了不恶寒。全身症状还可以包括精神神志症状和其它的一些症状，正由于阳明经别上通于心，当阳明燥热内盛的时候，燥热邪气循经上扰心神，就出现了心烦、谵语，调胃承气汤有谵语、有心烦、有郁郁微烦，因爲热已经和糟粕相结了，热郁在体内，所以有郁郁微烦的这种表现，小承气汤的适应证同样也有谵语、有心烦，也有烦燥。大承气汤的适应证精神神志症状最重，有谵语、有烦躁，有心中懊憹而烦，有烦不解，严重的时候热胜神昏，独语如见鬼状，以致使人循衣摸床，惕而不安，这已经接近了热盛神昏的这种阶段，所以大承气汤的适应证精神神志症状最重。    那麽这样的话，心中懊憹，这个症状作爲一个心烦的重证，我们在哪些方证中曾经见到过呢，我们在栀子豉汤适应证中曾经见到过。我们在大陷胸汤的适应证中曾经见到过，现在在大承气汤的适应证中见到过。    栀子豉汤证是无形热邪留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心，因爲是郁热，所以才心中那麽烦。    大陷胸汤的适应证是水热互结于胸膈脘腹，水热互结，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹。    大承气汤的适应证，是热邪和阳明的糟粕相结，热邪和有形的邪气相结以後，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹。    等我们讲到阳明病篇的最後，谈到阳明湿热发黄的时候，阳明湿热发黄是湿热互结，郁热扰心，同样也可以出现心烦的重证，心中懊憹。    所以在《伤寒论》中，出现心中懊憹的一共有4 个方证，这就是栀子豉汤证、大陷胸汤证、大承气汤证和阳明湿热发黄证。    因此在临床上，当你遇到一个心烦的重证，反复颠倒，心中懊憹的这种病人的时候，就可以考虑到它是属于栀子豉汤证呢，还属于大陷胸汤证呢，还是大承气汤证，还是属于湿热发黄证，那你要辨证区别。    其它症状，在《伤寒论》原文中，调胃承气汤的适应证中没有提到，小承气汤的适应证也没有提到，大承气汤的适应证提到了不少，这主要是阳明燥热内结，影响了其它脏器功能的失调，阳明燥热内盛，肺和大肠相表里，所以阳明实热迫肺，可以出现微喘。    这里你看，短气而喘，微喘直视，喘冒，出现了喘，那是阳明燥热迫肺所造成的，迫是压迫的迫，阳明燥热迫肺所造成的。    那麽出现了头晕目眩，冒就是喘冒的冒，这个冒是怎麽回事呢？这是阳明燥热循径上扰清窍的表现，这个冒就是头晕目眩，冒字我们在前面曾经讲过，引《说文解字》：“冒，蒙而前也”，就是头上戴一个头巾，把眼睛都蒙上，摸着黑往前走，那摸着摸着，转上两圈他不就头晕了嘛，所以在这里引申爲头晕。这个头晕，是阳明浊热循经上扰清窍所造成的。    直视，目中不了了，睛不和，这是下焦肝肾阴精被伤，目睛失养的表现，这个直视，目中不了了，睛不和是一个什麽样的症状表现呢？一会儿我们还要学习这个原文，在学习原文的时候我详细给大家谈，就是这个人眼睛没有神，两个眼睛呆滞凝视而无神，那是下焦肝肾阴伤，阴精不能上养清窍的表现。    可见大承气汤适应证中的这些其它症状都是阳明燥热损伤，或者影响到其他脏器功能失调的一种表现，迫肺造成喘，浊热上扰清窍见到头晕，燥热下伤肝肾之阴，目睛失养，见到直视，目中不了了，睛不和，而不是阳明的热邪传到了其它经了，只是阳明燥热影响到其它脏腑功能的失调。    以上这组症状，我们充其量说它是阳明里热盛，我们不能够断然的使用下法，所以只有结合腹部的实证表现我们才可以判断这是里实证，才可以用下法。下面的腹部的实证表现，包括腹部症状，包括大便，包括小便，包括饮食，这些都属于腹部实证的表现。    从腹胀满的角度来说，调胃承气汤的适应证腹满的程度最轻，原文说它“腹微满、腹胀满”。三个承气汤证，阳明腑实证之所以出现腹满，那是燥热阻滞，腑气不畅的一种表现，调胃承气汤讲的是“腹微满、腹胀满”，小承气汤的适应证呢，“腹大满不通”，显然它提出的腹满的程度要比调胃承气汤适应证的腹满的程度要重得多，而大承气汤适应证它不仅有气滞的问题，它也有血脉不和的问题，所以它说“腹胀，腹满”。气不利则满，血不和则痛，所以下面谈到了“绕脐痛、腹满痛”。它有了腹痛，更有“腹满不减，减不足言”，这样明显的实证表现，肚子胀，二十四小时持续存在。即使有减轻的话，这种减轻也是微不足道的。这是典型的阳明腑气壅滞的一种实证的特征，所以我们用腹满、腹痛这一组相比较，最重的腹部的实证表现是大承气汤证，其次腹胀满的程度比较重的，是小承气汤证，腹胀满的程度最轻的，是调胃承气汤证。可是从热的角度来看呢，调胃承气汤适应证蒸蒸发热，24 小时持续发热，里热炽盛的状态，而小承气汤适应证的状态并不是特别重的，或者是可以是发热，或者可以是接近于大承气汤适应证的日晡所发潮热。所以根据这些症状，我们就可以推断出来调胃承气汤的适应证是以热爲主，小承气汤的适应证是以腑气不畅爲主。    大便的情况，调胃承气汤提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤使用的禁忌证，以後我们会尝到“阳明病，其人呕多不可下，下之则死”，阳明病呕多的不可以下，那言外之意阳明病本身没有呕吐，这一点我以後会强调，阳明腑实证本身没有呕吐，如果有呕吐的话，你不能够冒然用承气汤泻下，所以不吐是没有承气汤的禁忌证，不下是说它没有大便。    小承气汤的适应证，它的大便情况提到了大便硬，这是燥热阻结所造成的，也有的地方提到了下利，这是燥热下迫所造成的，关于下利一会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。    大承气汤的适应证提到了大便难，大便硬，有燥屎，最多的条文中提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、色纯青。自利清水、色纯青，古人把它叫做热结旁流，我觉得叫热结旁流不好理解，容易让人误解爲这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个肠梗阻。爲什麽会有出现这种下利清水、色纯青呢？是燥热太盛。    阳明热燥伤津有三种途径，一种途径是逼迫津液外越，逼迫津液外越，我们所熟知的多汗，阳明燥热，逼迫津液外越，大家都知道这是多汗，这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。    阳明燥热内盛还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、色纯青。下是个动词，就是拉，利得就是稀，拉的是稀；清就是便、排，排的是什麽呢？水，排的是水，所以这个清字不是个形容词。这个水是什麽顔色呢，色纯青，是一种青绿色的，所以我觉得这个病人，或者是肠液的大量的丢失，或者是胆汁排到肠道以後，和肠液混和起来排出体外，所以这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下来的水，而是体内燥热内盛，机体就要逼迫津液外越，逼迫津液外越就表现爲多汗，逼迫肠液下泄就表现爲下利清水、色纯青。    我以前曾经提到过半透膜这个概念，发汗的方法就是利用我们皮肤这个半透膜，通过发汗把肌肤的毒素排出体外，其实肠壁也是个半透膜，人体自身就有一种排除邪气的功能。当毒热、燥热内盛的时候，通过肠壁分泌大量的肠液，把一些毒热带出体外，所以下利清水、色纯青，是机体排热的一种表现，和那个自汗出是一样的，和多汗是一样的，只不过这种下利清水、色纯青丢失了大量的肠液，特别容易导致电解质的紊乱，因此它的预後，亡阴失水是显然易见的。所以在《伤寒论》中，把它当作一个下焦阴伤、亡阴失水的重证，後世医家把它叫做热结旁流，有的老师把它叫做上结下流。我想这个结字我们不用，而是燥热内盛，逼迫津液下泄，它就会表现了下利清水、色纯青，或者表现了下利，像小承气汤这个下利，也是燥热逼迫津液下泄，迫使肠液分泌增加把这些东西排出去，那麽这就是下利。    有的人说调胃承气汤适应证就是没有大便，小承气汤适应证就是大便成硬条，大承气汤的适应证就是大便成屎球。你粗的一听，好像有道理，从大便的性状来描述，三个承气汤适应证中燥结的不同程度，可是仔细一想，大便没有排出来的时候，你怎麽知道是屡屎条呀还是屎球呀，你用了承气汤泻下，排出来之後，那乾稀夹杂一块下来了，病人拉的全是稀的东西，你怎麽判断它是屎球还是屎条呀？所以这个方法，不是监别临床使用三个承气汤的方法，而仲景这里提到不大便也罢，大便硬也罢，有燥屎也罢，不应当是批是具体的大便的性状，而应当是指的燥热的程度，燥结的程度，我们就是根据全身的症状来判断它。    《伤寒论》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是讲它燥结的程度，有轻重的差别。    三承气汤的监别，我们还没有讲完，我们休息一会儿继续讲。    第42 讲阳明腑实证（2）。

大家好，我们上课。    我们上次课讲到了阳明实证，阳明实证中的阳明腑实证，也就是三承气汤证。    构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充其量只能诊断爲阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒内盛这样的证候，我们充其量只能诊断爲杂病的实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证。所以要诊断爲阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证表现，两组症状都存在。    三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列了一张表。    上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证表现，一一把三个承气汤的适应证作了对照。全身热盛的证候，包括身热，汗自出，不恶寒反恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。从发热来讲，由白虎汤适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮热，然後你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。    从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的後期，全身津液有所耗伤，化源不足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。    三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。    三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现谵语。而在大承气汤的适应证中，精神神志症状最重，以致到了独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现了。    至于其它症状，大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多，那是阳明燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循径上扰清窍，可以出现头晕目眩，阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了，睛不和，直视。上述的症状我们在上次课说了，这只是全身热盛的证候，如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。    从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的适应证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证是以热胜爲主，而小承气汤的适应证是以腑气不畅爲主，而大承气汤的适应证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。这样我们在临床上用这三个方子，就容易区别得比较清楚，是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就用小承气汤，是既泻热又通便的就用大承气汤。    张仲景非常清楚这三个方子的区别，所以我们在太阳病篇讲到桃核承气汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证，血和热刚刚开始凝结，热重而且热势比较急，瘀血刚刚形成的证候，那我们用的治疗原则是什麽呢？    泻热爲主，兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什麽方子啊？桃核承气汤里头的基础方是调味承气汤，加桃仁来化瘀，加桂枝来开结，所以仲景非常清楚桃核承气汤是泻热爲主，兼以化瘀，必须用调胃承气汤泻热爲主。    後面我们会提到一个麻子仁丸，实际上这个方子，大家在中药和方剂里都学过，麻子仁丸是通便的，那是治疗小便多，大便乾燥的，全身的毒热症状非常不明显。通便爲主的麻子仁丸它是什麽药物组成的呢，二仁一芍小承气，麻子仁、杏仁两个仁，一个芍就是一个芍药，养血滋阴，再配合小承气，所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道，张仲景用了调胃承气汤重在泻热，而小承气汤重在通便。    後世温病学家在调胃承气汤的基础上，有不少加减方，像增液承气、导赤承气等等，而温病学里用谓胃承气不在于通便，而在于泻热，泻毒热，所以温病学里用谓胃承气的机会是非常非常多的。    下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气汤适应证提到了不大便，就是不下，小承气汤适应证提到了大便硬，大承气汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，应当说它不是指的大便的性状，因爲大便没有排出体外的时候，我们不知道它是什麽样的性状，而应当是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎，大承气汤证有燥屎，它当然燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的程度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证重，而调胃承气汤它只是说不吐、不下，没大便，它并没有说有燥屎啊，大便硬啊，说明它主要是热盛大便燥结的程度还不明显，所以以此来提示这个病的病性，而不要把它理解成具体的大便的性状。    过去有一位老师讲课，说大承气汤适应证的屎球啊，张仲景说五六枚，张仲景原文中确实有燥屎五六枚这样的话，到时我们看原文的时候再谈怎麽理解它，说大承气汤适应证的大便就像屎球一样，就像粪球一样，粪蛋儿一样，解到便盆里叭叭有声，拿脚都踩不破的。    我想他是一种想像，他不可能去踩粪球能不能踩破，实际上用了大承气汤以後，不管是屎球还是屎条，都是乾稀夹杂排出来了，你怎麽能找得着屎球呢。因此这里我强调它不是指的大便的性状，而是指的燥热阻结的程度。    在小承气汤适应证中有下利，在大承气汤适应证中有自利清水、色纯青，或者大便乍难乍易。这个大便乍难乍易是什麽回事呢？这个下利是怎麽回事？    前代的医家说这叫热结旁流，现在有人说这叫上结下流，我过去讲课的时候就讲到过上结下流，我今天不用这样的词汇，我只是觉得燥热逼迫津液可以外越，使皮肤这个半透膜通过出汗的方式，来散热来排毒，燥热逼迫津液也可以通过下泄，利用肠道的半透膜分泌大量的肠液，来达到排热，来达到泄毒的效果，应当说这是机体自己排泄毒热的一种方式。    我们热了，吃刷羊肉，吃水煮鱼，又热又辣，那是体内热量增多了，那你这个热怎麽散呀，我们每个人自个会出汗，出汗本身就是散热，就知道他体内代谢旺盛了，産热增多了。    同样的道理，体内热盛的时候它就可能使肠壁的半透膜来通过分泌大量的肠液排泄体内的毒热，因此排出来以後，就是下利清水、色纯青。    但是这种伤津耗液的程度比出汗更严重，因爲肠液含有大量的电解质啊，很快会导致亡阴失水，导致电解质的紊乱，所以到了少阴病篇，由下利清水、色纯青，心下必痛，急下之，要大承气汤，要急下阳明以救少阴。    所以下利清水、色纯青的这种证候是伤阴最严重的。    好，我们接着往下谈。    阳明燥热伤津，逼迫津液外越，逼迫津液下泄是下利，它还可以逼迫津液偏渗。逼迫津液偏渗它表现是什麽呢？表现了多尿。这是我们通常想不到的事情，我们通常说阳明里热里实，当然是小便短赤了，我们在太阳病篇还提到了头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。我们提出了一个发烧的病人，一个头痛的病人，一个不大便的病人，你知道这是阳明里热所造成的呢，还是太阳表邪所造成的呢，所以要看看小便。    小便短赤的，这是阳明里实热，如果小便清长的，那就是太阳有表邪，太阳有表邪，有头痛，有发热。太阳有表邪，正气抗邪，阳明里气升降失调了，胃肠蠕动缓慢了，所以有好几天不大便，有的人得了感冒经常好几天不大便，这个时候阳明里有热结呢，还是太阳有表邪啊？看看小便，小便清者，知不在里，仍在表也。所以给我们通常的印象是，阳明腑实证应当是小便短赤，我们在临床上看到的也确实如此，可是在《伤寒论》原文中，调胃承气汤适应证中提到了小便利，就是小便还要多，小承气汤适应证中居然提到了小便数，大承气汤适应证中提到了小便利或小便不利，这是怎麽回事？大承气汤适应证中提到了小便不利，就是尿少，就是小便短赤，这显然是内热盛，全身津液已经损伤，化源不足的表现，我们完全可以理解。爲什麽可以出现尿多呢，小便利呢？这是因爲燥热逼迫津液偏渗所造成的。体内有热，机体就要给热寻找一种出路，逼迫津液下渗的是下利清水、色纯青，它也可以逼迫津液偏渗，然後就导致小便多，短赤，所以尿多也罢，汗多也罢，下利清水、色纯青也罢，都是机体排泄毒热的一种自我排毒方式。    什麽样的人表现爲多汗，什麽样的人表现爲多尿，什麽样的人表现爲下利清水、色纯青，这可能和他的身体素质有关。当然热盛的时候，如果这种人热一盛，他就表现了周围血管扩张爲主，汗腺分泌旺盛爲主，那就是多汗。多汗的人一般不多尿，多汗的人肯定不多尿。《伤寒论》原文里没有把多汗和多尿写在一个条文里的。有的人里热盛的时候，他表现爲内脏血管扩张爲主，也就是他热在里，内脏血管扩张爲主，这就使肾的灌流量增加，肾的灌流量增加，他就可以表现爲多尿。多汗也罢，多尿也罢，都是阳明燥热，损伤津液的一种方式，一种途径，而我们通过多汗知道里热盛，通过多尿也知道在里的燥热盛，所以多尿和多汗的诊断是一样的。    所以《医宗金监》里有一句话，“小便数多知便硬”，这个从没有其他特别特殊的证候，好几天不大便，这个大便是不是已经结硬了呢，你就观察观察他的小便，如果小便多，那就知道他的大便已经结硬了。我们讲原文的时候还会讲大便和小便之间的关系。    关于饮食，在《伤寒论》原文中，小承气汤适应证和大承气汤适应证相比较，因爲这两个适应证都有腑气不畅的比较重的证候。那在什麽情况下选小承气汤，什麽时候下选大承气汤呢？那就是说大承气汤汤适应证腑气不畅更严重一些，由于腑气不畅，胃气难降，不能受纳，因此他不能食，小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑气不畅爲主的，但是相对来说，胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重，所以他能食。    调胃承气汤适应证爲什麽不说饮食呢？因爲腑气不畅的症状并不严重，所以调胃承气汤适应证并不影响饮食，它主要是热盛。    关于脉象都提出了里实的证候，这个我们一看就知道。    关于舌像，我们这个表上没有写，而给大家打印的表上有了，舌像，《伤寒论》里没有提到，但是我们根据临床观察，给大家补充进去的。    这样的话，我们实际上已经把三个承气汤的适应证的病机都谈过了。    调胃承气汤适应证，强调了燥热内盛，里实初成，它必须有实，没有实的话，不能泻下。小承气汤的适应证强调了实邪痞结、腑气不畅，没有强调热。大承气汤适应证既强调了燥热内盛，又强调了腑气壅滞，热和腑气不利两者俱重，两者都比较重。这样的话，病机都辨出来了，实际上辨证也就辨出来了。    治法，调胃承气汤是泻热爲主，辅以调畅胃气；小承气汤是破滞除满、通便泻热，就是强调了通便，而把泻热放到了次要的地位。大承气汤是攻下实热、荡涤燥结，两个功能兼备。    药物组成大家都非常清楚，调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草。芒硝这个药是咸寒软坚润下的，我们在中药学里头都学过；大黄是泻热通便的，它有化瘀、凉血、止血等等功能。大黄和芒硝相配，确实泻下力量很强，既泻下又通便，直下肠胃，作用很迅速，可是我们用这个方子的作用是什麽，芒硝这个药，它是溶于水而不被肠壁所吸收的，冲服以後，它在肠道之内形成一个高渗状态，形成高渗状态以後就促使我们的肠壁大量的分泌肠液，于是就在肠壁分泌肠液的过程中，把体内的热邪，体内的毒素，通过肠壁这个半透膜排入肠道，通过大便排出体外，这就是用芒硝的目的。    所以我们在上课的时候，我曾经说，中医是一个很仁慈的医学，它从来都是给邪气以出路的。邪气在体表，我用发汗的方式把你带出去，还要给发点路费。路费是什麽啊，我们要出汗的话，不是要损伤一点津液吗，汗是津液变的吗，所以我们付出一点津液的代价，把邪气给你送出去，用发汗的方式。那麽热毒在体内，我们又通过肠壁的分泌，我说芒硝是发肠管的“汗”，这个话大家不要写在书上，也不要写在笔记上，这个意思大家能够明白，我们用是通过肠壁的半透膜，通过肠壁发汗，这个话能够明白意思，千万别笑话我说这句话，然後使体内的扫毒就近的通过肠壁分泌出去，排出体外。用芒硝的作用在于泻热，就是这个意思。    可是大黄、芒硝一块儿用，直下肠胃，半个小时就拉出去了，那肠壁还没有分泌多少液体，就拉出去了，它不能够把体内的毒热排出体外，怎麽办？加一个甘草，使药效温和，使药物作用持续时间延长，所以调胃承气汤妙就妙在甘草这味药，不用甘草驾驭这两个药，大黄是将军，它攻城陷阵，泻下逐热有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草来驾驭它，那就大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃，它不能把体内的毒热邪气缓缓地渗入肠胃排出体外，所以调胃承气汤之所以泻热，就是这三个药的很巧妙的配合。    小承气汤就不同了，它有的枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，爲什麽。它不需要发肠管的“汗”来清泻体内的毒热，我跟你们好像可以这麽说，可以发肠管的“汗”，可这话都录在盘上了是不是，那麽多人就都知道了，我想能够看到盘的朋友，你们理解我的意思，不要笑话，怎麽中医学院的郝老师，居然说发肠管的“汗”，实际上就是用芒硝，在肠道形成高渗状态，使肠壁分泌增多以後，把体内的毒热、毒素渗入肠道，这个意思不是发肠管的“汗”，就这麽个意思。而小承气汤呢，它显然不是要排泄毒热，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳实、厚朴来促进肠蠕动，来增加肠道的张力，加上大黄，也是起一点泻热的作用，这样的话就很好的起到了通腑、通便的效果。大承气汤既泻热又通便，把大黄、芒硝同用，再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动，增加肠道的张力，所以泻热通便同用。那麽大家又说了，我想提高大承气汤的泻热的力量，体内的毒热很盛，我想提高大承气汤的泻热的力量，能不能加甘草让它作用慢一些，然後使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外，能不能加甘草？    完全能！！！这就是後世温病学家的三一承气汤，就是大承气汤枳实、厚朴、大黄、芒硝，再加一味甘草，这就更好的起到了泻热的作用。你不要以爲加上一味甘草甘缓了，这个甘缓，却是使它的药物作用时间延长，药效温和，能更好的起到了泻热的作用。    温病学中爲什麽要用三一承气汤，把三个承气汤合在一起了，三个承气汤不就一共用了五个药吗，合在一起，不就叫三一承气汤吗？它就是爲了泻热爲主。    好，三个承气汤的适应证，我们用画表的方式，跟大家归纳完了。    通过归纳的结果，我想我们今後在临床上，再用这三个承气汤的时候，就可以不必要用痞满的用小承气，，燥实的用谓胃承气，痞、满、燥、实、坚俱重的用大承气，可以不用这样的话来描述了。那就是热盛的我要泄热，用调胃承气汤，大便不通爲主的，我要通腑，用小承气汤。而热盛和腑气不畅两者都重的，我要用大承气汤。    如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅，而你又特别想增强这个方子的泻热效果的，那你用三一承气汤。    这样的话，我们看看讲义的原文。    278 条，讲义的108 页，“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”在太阳病的病程中，这个病人过了三天之後，用过发汗的方法，病情没有解除，这个时候热型发生了变化，蒸蒸发热，就是里热盛炽的样子，我们讲义上把它解释爲“发热如热气蒸腾，从内外达之象”，这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字，怎麽写都可以，联绵字无定字，你也可以写成这个字，不加草字头。蒸蒸发热是里热炽盛的样子，这麽解释就可以了，这正是热邪由弥散到内剑的的过程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳明的糟粕相结之後，热邪已经收敛的一种热型，但是里热还是很盛的，叫做里热炽盛，24 小时都在发热，所以这个时候他说“属胃也，调胃承气汤主之”，强调了调胃承气汤适应证的热。    249 条，“伤寒吐後，腹胀满者，与调胃承气汤。”这个强调了调胃承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证候在三承气汤中比较，不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话，也一定要有腹满。    207 条，“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”不吐是说明没有泻下的禁忌证，因爲我们後面会提到“阳明病，其人呕多不可下”，有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁忌证。不下，就是没有大便，提示了阳明腑气不畅。心烦提示了里热。    这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是腑气不畅的特征，我们在这个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的结论是阳明燥热内盛，所以以调胃承气汤，泻热爲主，兼以通腑。    调胃承气汤在这里我们就谈完了，下面我们看小承气汤的适应证。    213 条，“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”这一条所描述的过程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病，其人多汗，是热迫津液外越，所以仲景说，“以”就是因爲，爲什麽多汗呢，是因爲津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相结，大便必硬，大便硬。阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常，硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语的原因。“小承气汤主之”，用小承气汤来治疗阳明燥热阻结的大便硬。“若一服谵语止者，更莫复服”，吃了一次药，谵语已经消失了，就不要再吃了。    214 条，“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因爲发潮热本身提示了阳明热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热，但是大承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证，但脉不像，仲景爲了慎重起见，就用小承气汤来试试，“因与承气汤一升”，“因”就是“就”，就给他用一升小承气汤，爲什麽在这里提出一升呢，我们看看前面小承气汤一次量吃多少。    讲义的109 页，原文213 条的小承气汤方下“上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。”那一升二合，分两次吃，一次是多少呢，是六合，所以通常情况下一次只吃六合，“初服当更衣”，吃了第一次应当有大便，“不尔者尽饮之”，如果吃了第一次没有大便的话，就把剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”，如果已经大便了，那就不要再吃第二次了。所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是我们接着说214条，它却说“小承气汤主之，因与承气汤一升”。吃多少呢？一次要吃一升小承气汤，比通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法。一个方子在服用量上有多少的区别，爲什麽要增加这个量呢，因爲这个病，谵语发潮热像大承气汤证，只不过因爲它脉滑而疾，而不是沉实的，就是脉象不像，仲景爲了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕竟病情比较严重，就把小承气汤的量给增加了。    我们这次研究生入学考试，不知道谁出的题，其中有一道题是谈谈小承气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什麽意思，根本就没有理解这道题。所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用是有两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量，一次服一升。    我们接着看，“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”那麽吃完这个药以後，听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，那你再给他吃一升。“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，爲难治，不要更与承气汤也。”如果大便通了以後，第二天又出现了不大便，这时候脉象出现了一些涩像，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结，而是阴液不足，所以张仲景说这是里虚。那麽这种不大便，用通腑的方法是不能够解决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的，“不可更与承气汤”，更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句话，“若不转气者，勿更与之”，如果吃完小承气汤，什麽动静也没有，那你不要再给他了。吃完小承气汤胃肠什麽反应也没有，没有转气，那麽古人或者说前代的注家是怎麽解释这个问题的呢。前代的注家是这样说的，说吃完小承气汤以後，肠道得以运转，燥屎得以松动，他认爲有燥屎，燥屎得以松动，所以旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎，有燥屎就可以有郁气，只不过呢，这个症状比较重，用上小承气汤以後呢，把燥屎推动，郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来的话，你接着再给他吃小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有郁气，没有燥屎，那就当然不要用下法了。    可是我在想我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎麽样？会不会转气？肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因爲它的前提是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。    我在想仲景遇到的是一个什麽样的病人呢？很可能他遇到的是一个肠麻痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻，这个时候你用承气汤，当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话，也有可能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，然後硬攻造成了肠穿孔的严重後果，所以他才写下这麽一条。我的这个意思只供大家参考，所以大家今後结合临床看看，因爲我觉得一个正常的人并没有燥屎，吃了小承气汤以後同样可以转气。    250 条，“太阳病，若吐、若下、若发汗後，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之则癒。”这就是，这个病是个太阳病，在治疗的过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证，里热盛不盛呢？不是特别盛，微烦，提示了有里热，但是这个热并不盛，只不过里热逼迫津液偏渗，导致了小便数，小便次数多，量也多，结果就造成了大便硬，所以“大便因硬者”，大便就造成了硬结，这个时候以通便爲主，用小承气汤。    好了，小承气汤适应证的原文，我们在这里也就谈完了。    大承气汤适应证的原文比较多，先看222 条，“二阳并病，太阳证罢”，他说得很清楚，什麽叫并病呢，一经证候未罢又出现了另一个阴经证候，现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的证候，它叫二阳并病，但是他看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了，“但发潮热”，只是发潮热，这是阳明里实热邪内敛之後，发热的特征，阳明里实，邪热和糟粕相结，热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪弥散，24 小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的，所以24 小时里热炽盛，蒸蒸发热；而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是出现了日晡所发潮热，“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗，出小汗，漐漐然汗出是小汗出，这是因爲热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越而见到了手脚出小汗，出微汗。“大便难而谵语者”，大便难是大便燥结的表现，求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现。    这样一个证候，热和实都具备，“下之则癒，宜大承气汤”，可以考虑用大承气汤。大承气汤这张方子，“上四味，以水一鬭，先煮二物”，枳实、厚朴先煮，“去滓，内大黄”，大黄後下，“更煮取二升”，再去掉药渣滓，“内芒硝，更上微火一两沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放上去之後，在火上开上一两开就可以了。“分温再服”，就是分两次吃，“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，大黄是後下的，起到泻热通便的作用。    大承气汤适应证的原文，我们这节课讲不完了，由于时间已经到了，我们这节课就到这里。下课以後，大家结合三承气汤适应证监别比较表，再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文，看看能不能够把这三个承气汤应用的关键问题抓住，今後学会使用它。    今天的课就到这儿，谢谢大家。    第43 讲阳明腑实证（3）、脾约证。

大家好，我们上课。    我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的监别比较，随後呢我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文，最後谈到了大承气汤适应证的一条原文，我们接着上次课往下看大承气汤适应证的原文。    请大家打开讲义111 页，看倒数第二行，“伤寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止後服。”这是第212 条的内容。    伤寒是一个外感病，或者用过吐法，或者用过下法以後，病没有好。    这个“不解”不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。    下面见到一些什麽样的症状呢，“不大便五六日，上至十余日”，这就提示了有阳明里实的症状之一。“日晡所发潮热”，这个症状我们已经多次解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发出来，所以平常可能不发热或者发烧比较低，在下午3 点到5 点的时候，古人把它叫作日晡，“所”呢是指前後左右，在日晡前後也就是申时前後，定时的发热，像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。就因爲这个时候，阳明经的阳气最旺盛，正邪鬭争最激烈，所以发烧就比较高，因爲这是里热证，不存在着寒邪伤表阳，温煦失司的问题，所以它不恶寒，不仅不恶寒，还可能反恶热。    “独语如见鬼状”，这就是谵语。“若剧者，发则不识人”，这正是热盛神昏的表现，或者後世温病学家所说的热陷心包的特征。“发则不识人”是热盛神昏。“循衣摸床、惕而不安”，“循衣摸床”是热盛伤津，津竭正衰，津液耗伤之後正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛躁扰不宁的特征。“惕而不安”是精神失养。“微喘”是阳明里实迫肺，肺气上逆。“直视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。    下面呢“脉弦者生，涩者死”，这个弦和涩是相对应的，涩脉提示了真阴已经耗竭，所以预後不良，脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还没有耗伤，所以它的预後还可能会好。“微者”就是证候轻一些的，“但发热谵语者”，只是有发潮热有谵语的，那就用大承气汤来治疗，严重的他认爲用大承气汤治疗，它的疗效就可能把握不大，所以严重的，他没有说用大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的，只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利，则止後服”，只要吃了一次，大便通了，那就是中病即止不可泻下过头。    我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料，参考资料有一个医案记录2，就是112 页，我们读一下这段原文，“江××，男，28 岁，农民，于1961 年9 月16 日初诊，突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按，西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声，腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气，白细胞12000/mm3，中性70%，印象：肠梗阻，建议先服中药，舌苔黄厚，脉沉滑有力，二日未解大便，小便短赤，阳明腑气不通，可下之。下面用的这个方子，基本上是大柴胡汤加味，我正在想问大家，这个病例放在这里，这个病例能诊断爲阳明腑实证不能？我们有同学说了，不能诊断爲阳明腑实证，爲什麽？它没有全身热盛的证候，所以这个单纯性肠梗阻，充其量你只能诊断爲它是个杂病的实证的腹满，所以要举典型的阳明腑实证的病例的话，你不能举它，这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可以用于治疗单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热证，所以不能够诊断爲阳明腑实证。    这之所以读这个病例就是提醒大家，不要把肠梗阻当成阳明腑实证，因爲它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外，就是那个绞窄性肠梗阻，伴有肠壁血液循环障碍的，甚至伴有肠壁坏死，已经有了全身中毒症状了，那个时候你可以诊断爲阳明腑实证，当然那个时候已经不能够用下法了，肠壁已经坏死了，泻下就会导致肠穿孔，那就会导致死亡，後面张仲景会说，肠梗阻都是以呕吐爲主要表现的一个症状，除了腹满、腹痛以外，以呕吐爲主要表现的，所以後面张仲景会说，“其人呕多，虽有阳明病，不可下”，那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻，肠壁循环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧，可以诊断爲阳明腑实证，但是因爲它有明显的呕吐，不能够用下法。    这是後话，我们以後再谈。    下面看第241 条，“大下後，六七日不大便”，不大便，这是一个症状，“烦不解”，这是有里热，“腹满痛”这是有里实热，“此有燥屎也”，这就是有燥屎。可见张仲景诊断有燥屎，他的根据是什麽？他的根据是症状，有不大便、有烦不解、有腹满痛，这就是有燥屎，因此燥屎这个词，看起来它不是指的说，张仲景有透视功能，直接看到了这个人肠管里有屎球，不是这个意思，而是他通过症状判断，这就是燥热阻结的比较重了。爲什麽下後还有燥屎，这是因爲，“所以然者，本有宿食故也”，之所以有这样的情况，是因爲病人原来有食积内停，现在又得了阳明腑实证，泻了一次之後，它的实邪没有完全排泄乾净，所以下後不解可以再下。    前面说“若一服利，则止後服”，这是常规的情况，吃了一次药，大便通了，症状都缓解了，当然後面就不要再吃了。这里说下後可以再下，是因爲它症状没有缓解，下後仍然有不大便，仍然有烦不解、仍然有腹满痛。    汗後可以再汗，下後可以再下，和那个“得汗後，止後服”和这个“得下後，止後服”完全是根据具体情况下具体处理的，所以我们学习的时候，我们在临床应用的时候，也应当灵活对待。我们在太阳病篇不是学过嘛，伤寒发汗已解，半日许复烦（脉浮数者），那麽可以再发汗，宜桂枝汤吗，那是汗後可以再汗。我们学241 条是下後可以再下，这样就提示我们在临床上，应当灵活对待。治疗以後，根据随後的临床现象，来确立新的处理方法。    242 条“病人小便不利”，这是津液被伤了。“大便乍难乍易”，大便难是燥热阻滞，大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在讲那个表的时候已经提到。    阳明燥热损伤津液的途径有三个，一个烦热逼迫津液外越表现爲汗，第二个燥热逼迫津液偏渗表现爲多尿，第三个烦热逼迫津液下泄表现爲下利，这个下利拉的不是粪便而是肠液，肠液分泌多，也是机体排除邪气的一种表现方式，所以这里的大便难呢，是燥热阻结，这里的大便易呢，是燥热下迫，是津液下泄，所以它解大便就比较容易了，还没有达到那个下利清水、色纯青的地步，因此大便乍难也是燥热，大便乍易也是燥热，这真是成也萧何，败也萧何。“时有微热”就是微有潮热，时就是定时，定时有微热，那不就是微有潮热吗？它潮热不严重。“喘冒不能卧”，这是燥热上攻，肺气上逆，就可以出现喘，冒呢是头晕目眩，那是燥热上攻，清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧，这些症状来判断是“此有燥屎也”，说这是有燥屎，用大承气汤来治疗。这又证明，它判断燥屎是根据病人的临床症状。    下面我们看第252 条，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此爲实也，急下之，宜大承气汤。”一个外感病，六七天的时候，病情当然就容易发生变化了，“目中不了了，睛不和”，有的注家说目中不了了是视物不清楚，那就应当是病人的一个主诉症状，病人说大夫我看东西不清楚，你看看书上这五号字，我怎麽看不见。现在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了，他还能够主诉说大夫我看东西不清楚这样的话吗？所以我觉得，目中不了了不是病人的一个主诉症状，而是医生看到的一个客观现象，是他两目呆滞凝视无神，目中不了了就是目睛昏暗，不清爽，没有光泽。你看这个小孩眼睛黑白分明，亮亮的，闪着光。看年轻人的目光，炯炯有神，这是精、气、神充足的一种表现。而我们看到的这个病人，眼睛昏暗无神，没有神采，两个眼睛呆滞凝视，像那个羊的眼睛一样，这不正是阳明燥热内盛下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现吗？这实际上也是一种失神的表现，肝肾阴精被伤，目睛失养，实际上也是失神的表现。所以我觉得“目中不了了，睛不和”是医生望诊所看到的现象，而不是病人主诉看东西不清楚。“无表里证”并没有明显的潮热，“心中懊恼，大汗出”，从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛，腹大满不通这些里证，只要有大便难，只要有身微热，这就是实！不仅是实，你还要用大承气汤来急下阳明燥热。後世医家就觉得，前面呢有谵语，有潮热，只是因爲脉滑而疾，症状象大承气汤的适应证而脉象不象，张仲景还小心翼翼的用小承气汤，先试探试探它是不是转气？转气以後呢他还是继续用小承气汤，而不用大承气汤，那麽小心翼翼。可是到了252条呢，大便难，身微热者，无表里证，只是目中不了了，睛不和，他就冒然用大承气汤，还要急下，所以觉得不大好理解，因此就给它补充上，要想急下的话，一定有潮热谵语，要想急下的话，一定有绕脐痛，腹满痛、腹胀满不通。实际上这个补充是画蛇添足，爲什麽这麽说，病人到了失神的地步，到了正气大衰的地步，到了肝肾阴精被伤的地步，他的机体的反映能力，他对邪气的抗病能力就大大下降了，所以那个正邪相争很激烈的临床症状，它就表现不出来。    前些日子我看一个肝移植的病人，这个病人本来要选爲我们国家的科学院院士的，结果他得了肝病，一检查是肝癌，在天津做的肝移植，因爲他是我们国家很难得的人才。这个人原来的性格和脾气，特别特别的好，特别宽怀，特别大度，在家中是个长子，上面孝顺父母，下面关爱自己的弟弟妹妹，在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀，待人接物都是非常宽厚的，一个长者风度的人。做完肝的移植以後，这个移植效果还不错，他活下来了，从此性情大变，变的暴躁，变的自私，变得无情。    他妈妈去看他的时候说，儿子呀，你还有什麽事情给妈妈交待啊？    回去回去回去，我什麽都没有交代的了。    他妈妈说，你怎麽变成这个样子？    我就这个样子。    所以让别人觉得丝毫不能理解，怎麽这个样子，六亲不认。他还有更多绝情的话，六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生，就跟我说这件事情，我说你知道给他提供肝移植的是什麽人吗？她说“我知道，是在石家庄抢银行枪毙的人，你想抢银行的人他能去认六亲吗？他能对别人宽厚吗？    就这麽一个肝脏给移植到他身上，他的性格大变。    随着现代自然科学的发展，现代医学确实取得了许多举世瞩目的成绩，器官的移植也挽救了成千上万的生命。但是许多情况下，一些重要器官的移植，心脏的移植，肝脏的移植，成功了以後，肾脏的移植问题不大，对心理性格的影响问题不大，心脏的移植和肝脏的移植，成功以後，人存活下来以後，心理和性格多发生了变异。    英国的一位女士，40 多岁，她原来性格是内向的，和丈夫的关系特别好，深居简出，那麽一个彬彬有礼的人，由于她得了急性扩张性心肌病，医生给她做了心脏的移植。心脏的移植成功以後，她康复以後，性情大变，吃辣椒，抽烟，泡迪斯科舞厅，还傍上几个吉普赛男孩，还喝酒，她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化，说你怎麽变成这个样子了，她说我也不知道，就好象另外一个灵魂活在我的躯壳里一样，莫名其妙。    其实医生明白，因爲给她提供心脏的是一个18 岁的男孩子，这个男孩子是个不良青年，好飞车，好喝酒，好吃辣椒，他有好多女朋友，天天泡迪斯科舞厅。搞器官移植的医生们，也注意到了这个问题，但是他们西医不承认心理情志是五脏所主，他认爲是在手术的过程中，由于大脑缺氧时间长，引起了心理的变态。但是我们学中医的清楚的知道，心理情志和情感和五脏的健康状况，是密切相关的。    我还说这个病人，肝脏移植以後，也许是用免疫抑制剂，也许是因爲其他什麽原因，他每天心烦急噪，烦躁易怒，睡不着觉，然後全身疼痛，後来知道全身疼痛是肿瘤细胞的转移。    爲什麽给他做肝的移植呢，他是肝癌，後来知道，天天给他用度冷丁，最後用到最高级的麻醉药，国家给他花了150 万元，有一天他突然全身不痛了，也不暴躁了，也不心烦了，医生问他，你还有什麽不舒服的吗？我没有什麽不舒服的了，医生很奇怪，你还有什麽事情需要我们帮忙的吗？我没有什麽事情需要你们帮忙的了，你们都走吧，12 个小时以後他去世了。这正是去世之前，人体的正气对邪气完全没有反映能力，就连那个疼痛的感觉都没有了，所以症状就隐匿不见了。    而我们现在这一条，252 这一条，它是正气大衰，神气已失，正邪鬭争，正气抗邪的能力已经没有了，正邪鬭争的趋势已经和缓了，所以你要给他补充上潮热，谵语，腹满痛，绕脐痛，这些正邪鬭争激烈的症状，那等于画蛇添足，不符合实际病人的情况。    在18 世纪英国有一个医生，他提倡对抗疗法。什麽叫对抗疗法呢？    你这个病人不是送到我这个诊所里头，在发高烧吗？你这个病人不是狂躁不宁吗，四个小夥子都摁不住吗？我给放血，放到你失血性休克的时候你还狂不狂，不狂了，你还烧不烧？不烧了，哎，你看看这个病人不狂了吧，老实了吧，躺下了吧，你把他拉走吧，有些病人拉到半路上就死了。他是不狂了，都快到失血性休克了，他还狂吗？他是不烧了，都快到失血性休克的地步，他还能够烧得起来吗？所以这叫对抗疗法。不放血的话，他就用泻下疗法，要下，拉到使病人産生虚脱的地步，所以很大一部分病人因爲失血性休克，因爲虚脱，就使那些症状隐匿不见了，而随後就可能诱发死亡。    所以他这种对抗疗法，在18 世纪末，就是这个医生用，不久就再也没有人用了，这个医生发现这个（太危险），他也不在用了。    所以我们对阳明急下的这一条原文，不要去给他补充那麽多的，阳明腑实证的临床特征，仅从身微热，大便难，就应当判断这种肝肾阴精大伤而失神的症状，就是阳明燥热造成的，当然对于临床来说，我们还可以根据病程来判断。    253 条，”阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”这主要是因爲汗太多，伤阴，化燥的发展趋势比较快，所以要当头泻下。    254 条也是讲的病情发展比较“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”一个太阳表证，发汗病没有好，很快出现了腹满痛，就说明邪气入里伤阴，化燥，成实的这种发展趋势也非常急，所以要用大承气汤积极的泻下。这三条都用了“急下之”这三个字，後世医家把它叫做“阳明急下三证”。    阳明病之所以要急下，就是因爲它已经损伤了下焦的阴液，所以是急下阳明来救少阴，以後我们讲到少阴病篇的时候，还有少阴急下三证，我们到时候再和阳明病这三条，来一起讨论。    下面我们看255 条，“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”这一条没说伤寒，也没说太阳病，也没说阳明病，它只是说腹胀满，持续不消退，即使偶尔有减轻的时候，这种减轻也是微不足道的。我们再结合《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证并治”它那个里头提到了腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤，也提到了腹满按之痛爲实，按之不痛者爲虚，因此我们可以判断，第255 条讲的不是阳明腑实证，讲的是大承气汤的另外一个适应证，那就是杂病的实证的腹满。我们前面谈到的大承气汤的适应证，都是指的阳明腑实证，我们现在谈到的是大承气汤，可以治疗杂病，杂病的腹满属于实证的，可以用大承气汤来进行治疗。    这就是我们今天，爲什麽可以用大承气汤，来治疗单纯性肠梗阻的依据所在。单纯性肠梗阻它的一个特点之一就是腹满不减，减不足言，按之痛，因爲它没有全身的热毒的症状，所以我们准确的说它不是阳明腑实证。    下面看256 条，“阳明、少阳合病”，阳明是有热的，少阳是有胆热的，所以这种阳热下迫“必下利”，因此这个下利呢，是阳明和胆热下迫肠道所造成的下利，应当属于热利。“其脉不负者，爲顺也，负者，失也，互相克贼，名爲负也。”阳明的脉是滑数实大，阳明有热的脉象，应当是滑、数、实、大，少阳有热的脉象应当是弦。阳明是属土的，少阳是属木的。这是我们涉及到的条文中，直接涉及到五行生克的问题，木是克土的，“其脉不负者，爲顺也”，阳明和少阳同病，如果脉象表现爲滑、大、数、实、提示了阳明脉盛，那麽木气不能克土，这就叫做“顺”，这就叫做“不负”。少阳和阳明同病，脉象表现的是阳明病的脉象，这就提示了木不能克土，这就叫做“顺”，它的预後就好。如果脉象表现的是少阳弦脉爲主，这就叫木气盛，土气虚，木就容易克土，这就叫“负”这就叫“失”预後它就不好，“互相克贼，名爲负也”，爲什麽把它叫做“负”啊？木旺而土虚，木气能够克土，这就叫“负”，这就是“逆”，这就是“不顺”。这段话呢临床意义不是太大，我们就把它放在这。    下面“脉滑而数者，有宿食也当下之，宜大承气汤。”这是讲的大承气汤的第三个适应证，可以治疗食积内停。所以这里没有说阳明病，也没有说潮热、谵语，这些全身毒热的症状，只是脉滑而数，仲景又说有宿食，就是食积内停，食积内停，也可以泻下啊。    这样的话大承气汤的适应证，我们已经谈了三个了，一个是阳明腑实证，一个是杂病的实证的腹满，就是那个“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”再了就是食积内停而见到滑数脉的，那当然有食积内停热化热的倾向，而不是寒积内凝，滑主食积，数主里有热，所以是食积化热的一个特征，而不应当是寒积内凝。    239 条，“病人不大便五六日，绕脐痛”，就说明燥热内结，不仅气机壅滞，腑气不畅，而且又血脉不和，出现了疼痛。“烦躁，发作有时”，怎麽叫烦躁发作有时呢？就是在日晡前後出现了烦躁，烦躁在日晡前後发作，实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的。阳明有燥热，在日晡前後，阳明经气旺盛，正邪相争激烈，就出现了烦躁，那麽仲景就凭这样三点，不大便一点，绕脐痛一点，再加上日晡前後发烦躁，这就证明“此与燥屎也”，你们（讲义上）那个“燥”是足字边的，是火字边的，火字边是对的，我这个版本是足字边的，是错的。“此有燥屎，故使不大便也”，那麽既然有燥屎的话，当然可以用大承气汤来泻下了。    下面看215 条，“阳明病，谵语，有潮热”，典型的大承气汤适应证已经存在了，“反不能食”那爲什麽用个“反”字呢？应当说阳明有热应当消谷善饥，现在呢不是消谷善饥而是不能食，所以它用个“反”，爲什麽会这样呢？“胃中必有燥屎五六枚也”我们说胃代表整个胃肠系统，燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃中，如果解剖学的这个胃里有燥屎的话，那打嗝的气味是相当不好的，所以这个胃是指整个胃肠道。有燥屎五六枚，所以有人提出来大承气汤适应证，就是乾结的粪球，仲景曾经说过用数枚来数，实际上我的理解是，这个五六枚是既不多也不少，它在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻，也不是特别重的，特别重的它要急下，不轻也不重，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影响，所以它就不能食。“胃中必有燥屎五六枚也”，下面应当接“宜大承气汤下之”，那这个时候应当用大承气汤来泻下，“若能食者，但硬耳”如果吃饭还可以的话，进食还可以的话，这只不过是大便硬结罢了，所以这里的燥屎和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重，217条讲的是里实兼有表的时候怎麽办？“汗出，谵语者，以有燥屎在胃中。”汗出是热迫津液外越，谵语是燥热循经上扰心神，所以仲景说这是有燥屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛。“此爲风也”，他同时说，这是还兼有太阳表邪，这个风是太阳风邪在表。“须下者，过经乃可下之”因爲里有燥热，外有表邪，如果需要用泻下的话，“过经”是指的太阳经的邪气，已经离开了太阳经，完全过度到了阳明，这个时候你才可以下。“下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”如果泻下太早的话，那麽你就会伤表气，因爲泻下药是使人体的正气趋向于体内的，表气就趋向于体内，所以他说表虚，原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱就是谵语啊，由于表气被伤，表气虚，邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵语这种变化，这种证侯“下之癒，宜大承气汤”，就是过经，邪气完全过渡到阳明的时候，你才可以下，泻下的话就应当用大承气汤来治疗，所以“下之癒，宜大承气汤。”它的意思是接在“过经乃可下之”这句话的後面。    238 条“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。”这就是一下不解，可以再下，这条我们就注意一个“心中懊恼而烦”是判断阳明有燥结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁，郁热扰心就出现了心烦的重证。    我们在《伤寒论》中，出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳，栀子豉汤适应证是无形郁热，大结胸证是水热互结，热郁胸膈，大承气汤证是燥热互结，热邪和阳明糟粕相结，然後郁热扰心，都可以出现心中懊恼，可见心中懊恼，出现这个症状都是郁热扰心。“胃中有燥屎者，可攻”，最後一句话，“若有燥屎者，宜大承气汤”，中间指的是什麽呢？“腹微满，初头硬，後必溏，不可攻也”。你要用大承气汤的话，一定是腹胀的，腹胀满、绕脐痛，腹满痛，如果是肚子轻度的胀满，大便是初头硬，後必溏，这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚爲什麽会出现初硬後溏，这样的临床表现呢？当然太阴脾虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱，经常可以有下利。其实也有的时候，太阴脾虚，运化无力，腐浊不化，肠道不运。也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化，肠道不运，肠道内的这些饮食物呢，存留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而成硬，这就造成了初头硬，可它毕竟是太阴脾虚啊，运化机能差，水湿运不走，所以後必溏，又因脾虚，水湿不运而後必溏。所以大便初硬後溏，是一个脾虚的很典型的表现。脾虚水湿不能运走，大便本应当是溏的，爲什麽初头硬呢？因爲肠蠕动太慢了，这些湿浊，这些腐浊在肠道停留的时间太长了，太阴和阳明相表里，所以那个初头就从阳明燥化，而变的乾燥，把这个乾燥的初头排出来之後，随後还是稀的，初硬後溏是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬後溏，当作阳明腑实证，更不能够用攻下的方法治疗。    好，关于大承气汤适应证的条文，我们就谈这麽多，如果我们一开头就讲条文的话，大家会觉得这些条文非常散乱，难以把握它的全局，所以我们一开始用表解的方式，大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两组证侯，一组是毒热盛的证侯，一组是腹部的实证表现，以热盛爲主的用调胃承气汤，以腑气不畅爲主的用小承气，热既盛而腑气壅滞又重的，我们用大承气汤，在临床上就这样区别就可以了。    阳明实证的三个承气汤证，我们就谈完了。三个承气汤在临床上，一般的内科临床用得不是太多，但是在传染病，传染病病房，在外科急腹证方面应用的机会很多，有许多高热的传染病发展到後期，不用承气常常不能够解决问题。    也许我们在座的有的人接触过临床，因爲我们是一般的内科门诊，觉得用它的机会不多，但是我们把握了这个方法，今後在许多情况下，都可能会有用它的机会。    实证的下一个证侯是脾约证。    脾约证看原文247 条，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾爲约，麻子仁丸主之。”趺阳脉就是足背动脉，足背动脉搏动的地方，正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位，所以在《伤寒论》中，就以摸这个趺阳脉，也就是摸足背动脉，来判断脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，你看又一次是浮主热，第五次了吧？趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，所以脉搏才涩滞不利，仲景自己说“浮则胃气强”就是胃有热，胃气盛的表现，当然这个胃气盛是指邪热了。“涩则小便数”是因爲胃阳盛，脾呢它能够把津液向全身输布，但是脾阴不足，它不能够把津液还入胃肠道。    脾爲胃行其津液的功能包括两个方面，一个是把胃肠的水谷精微和水液吸收，向全身输布，还有一个，就是把已经气化好的津液还入胃肠道，使食物的渣滓，使粪便能够滋润地通顺地下行，也就是说我们今天所谈到的，肠道的吸收机能和分泌机能，都属于中医所说的脾的机能。    现在胃阳盛而脾阴不足，脾只能把津液吸收走，没有力量把津液还入胃肠，这样的话津液就都从小便偏渗，所以涩则小便数，涩不是主脾阴虚吗？脾阴虚无力把津液还入胃肠，结果津液、水液都从小便偏渗了，所以造成了小便数多。“浮涩相搏”，这个相搏呢不是相争、相鬭，而是相合。在《伤寒论》中这个“搏”有时候是指的相搏结、相鬭争，有的时候是指的两个因素相结合。“浮”在这里代表胃阳盛，“涩”在这里代表脾阴虚，胃阳盛和脾阴虚这两个因素相结合，结果就导致了大便硬，胃阳盛当然就要伤津液了，脾阴虚，脾不能够把津液还入胃肠道，结果就造成了大便硬，“其脾爲约”，所以这是脾爲胃输布津液的功能受到了制约，不能够把津液还入胃肠道。    这就象我们生炉子，你说你在炉子外面撒一点水，这个水能进到炉子里头去吗？因爲里头有火，哗...就给蒸发掉了，不能够把津液还入胃肠道，这个脾输布津液的功能，受到了胃的阳气的制约和约束，所以简称它是“脾约证”，治疗用麻子仁丸。    麻子仁丸大家都知道，是一个润肠通便的一张方子，它的药物组成那，我们前面说过三次了吧，因爲是爲了通便，所以用小承气汤作底方，爲了润肠加了麻子仁，加了杏仁，这两个都是含油脂的药，爲了养血滋阴，加了一个芍药，所以我们说“二人（仁）一勺（芍）小承气”。“上六味，蜜和爲丸，如梧桐子大”，梧桐子就是相当于我们今天看到的黄豆那麽大，“饮服十丸，日三服”，一天吃三次，“渐加”就是慢慢的加，“以知爲度”什麽叫“知”？    《方言》说“差、间、之、癒也。”就是以癒爲度，大便通了这就行了。所以这个量，它的加减是根据用药以後，病人的反映来决定的。    今天市场上的麻仁润肠丸和麻仁滋脾丸，它的药物组成都是在《伤寒论》麻子仁丸的基础上加减化裁而来的，它们都有润肠通便的作用。    显而易见，虽然说润肠通便但是它毕竟用了大黄，偏于寒凉，所以我们在临床上用麻子滋脾丸，和麻仁润肠丸的时候，真正的高年体弱的这种便秘的人用的时候呢，还要稍稍当心一些。    我用这个药来治疗习惯性便秘，治疗老年人便秘，治疗産後便秘，我有个习惯，习惯是什麽呢？就是让病人晚上吃一次药，先吃一丸看看，如果不行呢，吃一丸半，还不行呢，一次吃两丸，看看第二天早晨有没有大便，我一般不习惯早一丸晚一丸这样吃，这是一个润下通便的方子。    现在我们在临床上什麽通便灵啊，还有芦荟的那些药啊，都很多，它们的功能都和麻仁润肠丸有些接近，用于习惯性便秘有一定的疗效。    阳明实证，我们讲了腑实证，讲了脾约证，这样的话，阳明实证的两个证侯我们就谈完了，关于津亏便结证，关于阳明蓄血证，这都属于阳明的实证，那我们就留在下次课来上。    今天的课就到这，下课，谢谢大家！！    第44 讲津亏便结证、下法辨证和禁例。

大家好，我们上课。    我们上次课谈到了阳明实证的腑实证的部分和脾约证的部分。阳明腑实证我们已经做过多次的复习和总结。关于脾约证，主要是胃阳盛而脾阴虚。脾有爲胃输布津液的功能。所谓爲胃输布津液的功能，一方面是把胃肠道的水谷精微和水液通过吸收向全身输布。另一方面呢是把津液还入胃肠道，使糟粕能够滋润下行。可是当胃阳盛而脾阴虚的时候，脾只能把津液吸收走，而不能够把津液还入胃肠道，也就是说脾爲胃行津液的这种功能受到了一定的制约，这样的话水液就偏渗于膀胱，出现了小便数多，大便就出现了乾燥。这个症状，在伤寒论中叫“其脾爲约”，後世医家把他叫脾约证，治疗用麻子仁丸来润肠通便。这就是我们後世所说的“润下法”。    这就是我们上次课讲到的最後的内容。    关于阳明实证的第三个证候，叫津亏便结证，也就是我们下面要讲的新课。    讲大家打开讲义的118 页。看原文的233 条，“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此爲津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可爲导。”阳明病本身就有自汗出，假如果你再去发汗，而病人呢，小便又多，小便自利，这样的话，津液就从汗，从尿排泄出体外，就导致了津液的耗伤。所以我们把他叫做津亏。津液耗伤以後大便就会乾结，因此把它叫津亏便结证。这种证候呢，没有全身的毒热症状，只是因爲津液不足，使大便乾燥。所以张仲景说，虽然大便结硬，但是没有全身的毒热症状，你也不可以用苦寒攻下的方法来治疗。应当怎麽办呢？当病人有便意的时候，就是须自欲大便的时候，宜蜜煎，蜜煎是个方名，“导而通之”，是再个并列的动词，用蜜煎方导便通便。所以这个导不是方名，而是一种治法，叫做导便法，用导便的方法来通便。叫“导而通之”。方子叫什麽，方子就叫“蜜煎”，也可以把它叫做蜜煎方，有的人把它叫做蜜煎导，是把那个导的治法和方名混淆起来了，我想这应当提醒大家的注意。“若土瓜根”，或者用土瓜根，“及大猪胆汁”，或者用猪胆汁，“皆可爲导”，都可以作爲导便的手段和方法。这里所说的导便法，实际上就是肛门坐药。    我们看蜜煎方：“食蜜7 合”，食蜜就是蜂蜜，7 合，在这里他用了二七一百四十毫升的蜂蜜。“上一味，于铜器内，微火煎”，放在铜制的器具里头，微火就是小火，煎是什麽意思？我们在讲半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤的时候，曾经提到过：“凡有汁而乾之谓之煎”，蜂蜜它本身是一种液状的物质，放在火上，用小火加热、浓缩，这就叫做煎，因此这个方名他就叫做蜜煎方，而不叫蜜煮方，所以应当特别注意在《伤寒论》中，煎的含义和煮的含义是不同的。浓缩到什麽程度呢？    “当须凝如饴状”，饴糖就是麦芽糖，我们在前面小建中汤方药组成中提到过它，饴糖的粘稠度比较高，拿筷子可以挑起来，蜂蜜呢，新鲜的蜂蜜，拿筷子是挑不起来的，把蜂蜜加热到拿筷子一挑可以挑起来，这麽一转能够在筷子头上形成那麽一个圆坨状的时候，这就可以了。“搅之勿令焦着”，一边加热浓缩一边拿筷子搅，不要让它焦锅，在这儿应当划一个句号，搅之勿令焦着，划一个句号，“欲可丸”，加热到什麽程度呢？    要可，就是适宜，丸就是团，就是加热到适合做成团的时候，你能够团成团的时候。“并手捻作挺”，两个手合并起来把它搓成一个挺状的东西，“令头锐，大如指，长二寸许。”要一头尖一些，搓成多麽大的挺呢，要手指那麽粗。当然我们现在临床用的时候，像小指这麽粗就可以了，不要像大拇指这麽粗，这太粗了，像小指这麽粗。“长二寸许”，一寸是2.3厘米，二寸左右呢，是4.6 厘米，也就是4-5 厘米，实际上4 厘米就可以了，当然你要看给小孩用呢，还是给成年人用，给小孩用的话，你把蜂蜜栓或者蜂蜜条再作得小一些。给成年人用呢，就像张仲景书上描述的，像小手指这麽粗，有4-5 公分这麽长，一头是比较尖的。“当热时急作，冷则硬”，这个冷则硬後面应当划一个句号，一放凉了它就硬了，你就团不成这种条状的东西，所以要趁热的时候做，实际上趁热的时候你不急做的话，它烫手，所以人们手上沫上一点油，得赶快搓，倒来倒去的这个手，你要不赶快做的话，它非常烫。你想刚做的蜂蜜，它温度是很高的。    我做过这种东西，我才体会到在《伤寒论》中所写的真是要趁热做，放凉了它就硬了，你不动作快一点的话，它可以烫手。爲什麽“冷则硬”划一个句号呢？下面讲的是它的用法，“以内谷道中”，这是讲的它的用法，所以有的同学看这划上个逗号就说“老师，是趁热的时候放到肛门里吗？”我说拿手搓的时候还很烫，你趁热的时候放到肛门里，那还不把病人烫得哇哇叫吗？所以我就把这儿改成个句号。“以内谷道中，以手急抱”，是放凉以後，用的时候，放到肛门里头。可是用的时候放凉了这个东西还是比较硬的，所以我们一般在放的时候，稍稍蘸上一点温水，在头上蘸上一点温水，把那个蜂蜜表面稍微溶化，它就比较润滑了，容易往肛门里边放，“以手急抱”，这也不用以手急抱，就是告诉病人稍稍憋一会，“欲大便时及去之”，其实你也不要再拔出来了，等他大便的时候，这个栓基本上都已经溶化了，没有溶化的那部分，就随着大便一块儿排出来了。    我们现在在临床上给儿童、给老年人出现的便秘，经常用开塞露，那确实可以起到软化结粪，对津亏便结的证候，当大便阻结在肛门那个地方而排不出来的时候，用开塞露是有效果的。但是我发现一个什麽问题呢，用开塞露几乎每次大便都要用，改成用蜂蜜栓之後呢，除了润大便之外，它还有很好的调整结肠功能的作用，用上几次蜂蜜栓之後，它就有很好的远期疗效，用上几次，这次大便解出来了，下次大便解出来了，以後你再不用它，仍然可以自己排大便。    去年的一个夏天，有一个大学的教授，这个教授很有名气，他的老妈妈快有90 岁了，长期卧床，肠蠕动缓慢，当然就大便乾燥了，她的孩子们，他的姐妹们在她每次大便的时候都放上开塞露，有的时候还要拿手指来抠，老人自己也痛苦，孩子们也感到这妈妈解大便真是个问题。    後来我让孩子们去按照《伤寒论》中的方法作蜂蜜栓，他作了好多，其实就用了三个还是四个，以後，老人说你们不用给我放蜂蜜栓了，我自己可以解大便了。她果然自己能够解大便了。半年以来每次解大便的时候都要用开塞露，自从用了三四粒蜂蜜栓以後就自己可以排便了，所以这种方法，它和开塞露相比较，还有调整结肠的功能，远期疗效比较好。    我的小孩小时候吃牛奶，吃许多人工的添加剂，他也有大便乾，每次解大便的时候脸都憋得通红，孩子都哭，有时候还有轻度的肛裂。开始呢，我爲了方便也是用的开塞露，後来我哥说这个用开塞露每次都得用，咱们作一次蜂蜜栓吧。我哥特别细心，他就作了蜂蜜栓，其实就用了两次，当时大概搓了10 来条，用了两次以後，从此他的大便就不再用开塞露了，还是这些饭食物，所以用蜂蜜栓对于儿童、老年的津亏便结这种证候要比开塞露的远期疗效要好。    我觉得很可惜，我们巿场现在还没有人开发这种制剂，如果开发的话，做成很好的包装，不用每个人家里自己熬这种东西，直接买来就可以用，我觉得这是一件很好的事情。    土瓜根这个方子，已经丢失了，我们不知道它是什麽东西。猪胆汁方是大猪胆一枚。“泻汁”就是把猪胆汁挤出来。猪胆汁是碱性的，它对肛门的粘膜、结肠的粘膜有一定的刺激。肛门的粘膜神经末梢相对来说比较丰富，它是有感觉的，所以当我们吃辣椒太多的时候，排大便的时候就会肛门有火辣辣的疼，现在用一个强碱性的猪胆汁，直接从肛门注入的话，它会有刺激，会有不舒服的感觉，所以在《伤寒论》中，“和少许法醋”，法醋就是我们食用的醋，在《伤寒论》中把醋也叫做苦酒，醋和胆汁一调和，就把它的碱性给中和了，“以内谷道中”，然後灌入谷道中，这是最早的灌肠的方法，因爲它是流体的。    我前面曾经说过，我现在一直不清楚张仲景是用什麽方法灌肠，是竹管还是其它的什麽，因爲那个时候，不可能有我们今天的胶管，人工制造的这种管子。灌肠以後，“如一食顷”，像吃一顿饭的功夫，“当大便出宿食恶物，甚效”。    今天在大的城市里，猪胆汁，新鲜的猪胆汁不太容易找，但是用猪胆汁来灌肠，这应当说在世界医学史上有文字记载的灌肠疗法的最早的记录。这个方法今天我们听起来是非常简单的一件事情，但是在那个时候就用这种灌肠技术应当说还是了不起的。    我们现在清洁灌肠经常用肥皂水。医学上的东西，该用什麽就用什麽，不能够随便找替代品。不是有一家医院嘛，这个医生开了医嘱，让小护士给一个病人灌肠，因爲这个病人好几天没有大便，灌肠也是一个通便的很好的方法。这个小护士一看呢，灌肠用的肥皂水没有了，而肥皂也没有，她一想，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，旁边放着一大堆洗衣粉，她说那肥皂可以灌肠，，肥皂水也可以灌肠，洗衣粉也可以灌肠，所以她就创造发明，把洗衣粉倒到水里一混就给病人灌了肠。没想到这个病人就出现了肠粘膜的损伤，出现了肠出血。这作爲一个医疗事故，就问她，她就是这麽解释的，她说你看肥皂可以灌肠，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，洗衣粉也可以灌肠。所以我们医学和日常生活来说，那是不一回事，因此我们在运用医学手段的时候，不要随便想当然。    阳明实证的内容，我们前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，都属于阳明实证中的气分证。阳明实证中也有血分证，那就是阳明蓄血证。    我们打开讲义的128 页，看237 条，“阳明病，其人喜忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵挡汤下之。”阳明蓄血证是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的一个病证。由于瘀血久留，新血不生。这就导致了心神失养，出现了喜忘这个症状。所谓喜忘，就是健忘、好忘、就是容易忘，所以这个喜不是喜欢的意思。以後我们讲到少阳病的心烦喜呕那个症状，有的人说少阳是一个气郁的证候，气郁呢，他要吐的话，会感到郁气得到疏通，所以他喜欢吐，这个解释是不对的，这个喜不是喜欢，呕吐是一个很痛苦的症状，哪有一个病人喜欢吐呢？所以这个喜呕也罢，喜忘也罢，是指的什麽呢，都是指的善。少阳病是多呕、善呕；阳明蓄血证精神失养，多忘、善忘，也就是我们今天所说的健忘。    瘀热互结，这就出现了大便乾燥，屎虽硬，爲什麽反易解呢？这是因爲瘀血毕竟是阴性物质，它有濡润的作用，所以虽然乾燥反而容易解。    因爲有瘀血，所以大便是黑的，所以从这个角度来看，这个病人是原来有上消化道慢性出血、慢性渗血。爲什麽说它不是急性的呢，急性的可能有更多的并发证，而且急性的呢，出血量比较大，大便是柏油便，比较稀的便。也不会出现大便硬结的这种情况，所以它是少量的。由一个慢性的少量的渗血，血液积在肠道，再加上有热，热和血相结，就造成了大便硬结。    一个慢性的上消化道出血的人，可能伴有贫血；心神失养，所以他有脑供血不足、供氧不足的这种表现——健忘。这个证候，张仲景把它叫做阳明蓄血，他用了抵当汤来治疗。    我们在临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗呢？这主要观察他出血是不是停止了，如果出血在继续，血色素呢，或者说还有下降的这种趋势，我们想还是用止血爲主，比方我们通常所用的三七粉和人参粉混和起来，三七，白芨，和少量的人参粉合起来，然後让他吞服，对胃的出血有比较好的效果。如果出血已经停止了，血色素不再下降而有上升的趋势，肠道的这种积血，由于阳明有热，瘀热互结，又没有及时的排出体外，这种情况下，我们可以考虑用活血化瘀的药，但不一定要用抵挡汤，《伤寒论》中说的抵当汤，我们要根据情况，如果是热证的话，我们可以适当的使用桃核承气汤，如果是瘀血特别明显而热像不特别重的话，那麽抵当汤的剂量我们要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说，真正的用破血逐瘀的机会不是特别多，主要看他上消化道出血的情况怎麽样。    这样的话，关于阳明实证的内容，我们就谈完了。    下面我们翻回119 页，看下法的辩证。    下法的辩证一共有4 条原文，这4 条原文呢，实际上是讨论了两个问题，一个是讨论大小承气怎麽区别，一个是讨论大便和小便的关系。    我们先看208 条，“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。”这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚，也不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，因此他的迟应当是迟而有力。汗出是热迫津液外越的表现，不恶寒是在外没有风寒表证；身重是实热邪气壅滞气机，经气不利，热重则身重。我们在第6 条还是火邪伤阴内热证那些地方都提到过；短气是阳明腑气不得通降，阳明浊热迫肺，不仅有短气而且有喘；这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述的证候是个阳明实热内盛的证候，“有潮热者，此外欲解，可攻里也。”阳明实热这些症状都具备了，能不能攻里，潮热是一个辩证的关键。所以只要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，你就可以攻里。下面一段话是另外一个意思，“手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。”有实热壅滞的症状，是不是大便已经结硬，就用大承气汤攻下呢，如果有手足濈然汗出的，手足汗出如流水连绵不断的这个症状，那就提示了燥热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式，这就可以用大承气汤。    仲景所描述的手足濈然汗出，这我在临床上遇到过一次。这是在20多年前，有一个老太太，黄疸、消瘦，高热，在我们北京的某个医院住院，那个时候我们还没有引进B 超，更没有引进CT 这些现代的检查设备，医院看到她顽固性的黄疸，重度的消瘦，而且确诊爲阻塞性黄疸，怀疑她是胰头癌，另外这个病人现在神志也不太清楚，医生说基本没有什麽希望，你们是愿意在医院还是接回家？她家的孩子呢就找我去，希望给她妈妈看一看。我说你妈妈过去有什麽病？他说我妈妈过去经常感冒，我说多长时间感冒一次，他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听，很奇怪，怎麽能每个星期感冒一次呢，我就再问他，我说每星期几感冒呢，他说每星期五的晚上感冒，我说很规律吗？他说大体都是这样，每星期五的晚上感冒。我说感冒是什麽症状，他说先是发冷，冷得打哆嗦，随後就发高烧，我们常常就给她吃一片退烧药，然後烧就退了，有时候不吃退烧药呢，到了後半夜烧也就退了。我说第二天会出现什麽情况，他说第二天我们给她倒痰盂的的尿的时候，她的尿就特别特别的黄。我们那麽你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄啊，他说我们不注意，没有注意过，因爲我们也不是医生，不懂这个。我说她感冒发烧的时候，有没有肚子疼，他说有，感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个症状的描述，这叫周期性的寒戦高热，又伴有上腹疼，又伴有他说的尿黄，我估计肯定有轻度的黄疸，这样的话病人不就符合夏科氏三联综合证的临床特征吗？典型的周期性的寒戦高热，伴有上腹痛，伴有黄疸，这正是胆道结石的一种临床特征，这叫夏科氏综合证。由此她这次出现了梗阻性黄疸，而且出现了高烧不退，我觉得她很像是一个结石的梗阻，如果是结石的梗阻，而不诊断爲胰头癌的梗阻的话，那在治疗上还是有希望的，所以我就决定去看一看。等我到病房的时候，我看到她另外一个女儿坐在她妈妈的旁边，她妈妈神志不清楚，高热，在不断地给她擦手上的汗。我一看，大吃一惊，这个手非常非常的瘦，手背的汗毛孔都开着，就像那个筛子的窟窿眼儿一样，晶莹的汗就不断往外渗，那个小女儿就不断地擦，一看这个我就想到了《伤寒论》中所说的“手足濈然汗出”，这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗？这肯定是阳明里实，但是我又想到她的病史，那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗，于是乎我就用大柴胡汤来治疗，当然又加上海金砂和金钱草，我只开了一付药，我说咱们现在只能死马当作活马医，医院不是说了吗，她是胰头癌，你们想给她吃点什麽就吃点什麽，不是让你们准备後事吗，我现在就给她开一付药，就吃这一次，如果成就成，不成就别再找我。    没想到吃完这付药以後，当天下午没有什麽动静，到了晚上神志有些清醒，夜里就开始拉，结果一拉大便，她神志清醒了，然後她闺女就给我打电话，说我妈妈拉了。我说你现在淘洗大便，如果大便能够淘洗出结石，我们就判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻，你妈妈以後会没有什麽大的问题。头一次大便没有淘出来，第二次的大便也没淘出来，到了第二天的晚上，第三次的大便淘出来了，像玉米粒那麽大的，还有黄豆那麽大的，大概淘出二十多块来。从此以後，老太太烧就退了，黄疸逐渐逐渐的消退了，那付药不是让她只吃一次吗，这个药渣子也没有继续让她吃，就好了。    那个老太太说，我如果以後再犯了怎麽办？    我说你再犯了，我再给你开一个方子，你留着，如果犯了再去抓药。    所以有时候胆道结石，如果它不发作的时候，你硬是用攻石的方法，当时不一定有疗效，只要是胆道结石在急性发作的时候，你用攻石的方法，这叫因势利导，常常有很好的疗效。    这个老太太呢一直到现在还活着，80 多岁了，去年我上老太太家看她，一见我就哭了，说郝大夫，你二十多年前救了我一命，我想了想，实际上那个时候死了就好了，现在我的小女儿也死了，她告诉我她的小女儿因突发中风就死了，所以我白发人送黑发人，我心里难过呀，那个时候死了的话，我现在不是没有那麽多伤心的事情了吗？    这个病人手足濈然汗出就是那麽明显，所以我们在临床上见到手、脚汗出如流水连绵不断的话，这一般是有阳明腑实证的存在，张仲景以此作爲一个辨证的指标，那他是从临床得来的。    “若汗多”，这个汗多是阳明里热，“微发热恶寒者，外末解也”。这个的微发热恶寒，显然不是刚才所说的有潮热。因爲有潮热你才可以攻里，现在不是潮热而是微发热恶寒，这是外未解也，因此特别强调“其热不潮，末可与承气汤”，如果这个发热不是潮热的话，那你不要给他用大承气汤。“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。”没有潮热这个症状，但又有腹大满不通的这种临床实证的特征，这个时候怎麽办呢？不要用大承气，用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛，腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气，大承气既泻热又通腑。没有潮热的，只是腹大满不通的，用小承气汤，以通便爲主，不以泻热爲主。这样的话，大、小承气汤的区别就非常明确了。    第209 条，“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤。”这个大便微鞕的“微”字，後世医家很多认爲是衍文，衍文就是说是多出来的文字。应当大便硬才可以用大承气汤，爲什麽微鞕就可以用大承气汤呢？    所以这个“微”字可能是多出来的，我们也这样来解释。“不鞕者，不可与之。”如果大便不硬的话，尽管有潮热也不可以用。    我们到少阳病篇会提到，就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气汤，那是在大便硬，再有腹部实证体征的这种前提下，见到潮热，那你用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬，那还是不能用大承气。我们到少阳病篇就会提到，说“阳明病，有潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”那个阳明病，爲什麽说他是阳明病呢？他有潮热。可看他大便，大便是溏薄的，他没有大便硬，没有阳明燥结，没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢，也没有小便数多，而是小便自可，小便正常，又有胸胁满不去这样的少阳病的特征，所以这种潮热充其量仅是阳明的郁热，我们的讲义把它放到少阳病篇里了，就用小柴胡通过和解少阳，畅达枢机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。    所以虽然我们像208 条强调了“其热不潮，不可与承气汤”，那是在大便硬，有腹部实证表现的前提下说的。209 就进一步补充说，虽然有潮热，大便不硬的话，你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。”如果有六七天不大便，怕有燥屎的话，你又觉得心中无数，这个时候怎麽办？不要贸然使用大承气汤而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以後，有转矢气的，也就是有排气的，“此有燥屎，乃可攻之。不转矢气，此但初头硬，後必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕（yǔe）。”所以後世医家就认爲，能够转矢气，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻滞，只要用小承气汤了，推动了这个燥屎，然後郁气得到了排泄，然後转矢气，如果燥屎不下，你接着用小承气汤来攻就可以了，後世医家是这样认识的。    我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤连大便带气体都能够排的出来，所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲景是怎麽解释不转矢气的呢，仲景说这是“初头硬，後必溏”。“初头硬，後必溏”的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话，难道用完小承气汤以後，他的大便能不下来吗，只是排个气，大便不下来吗？一个脾虚，“初头硬，後必溏”的人用完小承气汤以後，那肯定是大便全拉下来了。所以我觉得，单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想这个病人可能是麻痹性肠梗阻，用小承气根本就没有反应，等以後这种肠麻痹恢复了，大便才会出现初头硬，後必溏的这种表现。所以在临床上，如果有麻痹性肠梗阻这种特征的，我们要特别慎用下法。    “欲饮水者，与水则哕（yǔe）”，只有麻痹性肠梗阻腑气不畅，你给他喝水之後，由于水饮的刺激，才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻的病人好多都有呃逆啊。在《伤寒论》中的这个“哕（yǔe）“字，是指的呃逆，呃逆在中医的书上也叫呃忒（te），就是我们今天所说的膈肌痉挛。这个呃字到宋代以後，它的词义发生了变化，宋以後这是指乾呕，所以我们现代汉语中的乾哕（yǔe），是指乾呕，不是指膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》的时候，读《脉经》的时候，读《千金要方》的时候，读《外台秘要》的时候，遇到这个“哕（yǔe）”字都是指的膈肌痉挛。    但我们读宋代以後的书看到这个哕（yǔe）字，大多是指的乾呕。词义的这种变化，我们应当特别留意，“其後发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。”如果吃完泻下药，胃肠没有任何动静，你就千万不要再攻了。“其後发热”是指的大便通後，又出现了发热，又出现了大便硬。当然，泻後，余热未尽，津液已伤，大便可以再硬。当然这种大便硬，因爲他已经用过一次下法了，余留的邪气不是特别重，那你就用小承气汤，小剂量的来通一下大便就可以了，千万不能够再用大承气汤。所以这两条实际上都是在讲大、小承气汤的监别应用，下去以後大家再好好看看这两条原文，再看看注家的说法，我总觉得这两条在有些地方，特别是转矢气、不转矢气的问题，注家的解释总是不特别理想的，我们应当结合临床来看，而我讲的这个看法呢，我自己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过，每一次教学呢都留下了一些遗憾，所以有些解释不理想的地方，我总是觉得遗憾。    下面看251 和203 条，这二条讲的是大便和小便的关系。    先看251，“得病二三日，脉弱”是正虚，“无太阳柴胡证”是说没有太阳表证，没有少阳半表半里证。“烦燥，心下硬”这是有里热的一种表现，但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因爲阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实证的病位。因爲阳明腑实证的病位是腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里有心下硬，这是一个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日，虽能食”，大承气的适应证是不能食的，这里能食就不是大承气证，“以小承气少少与，微和之，令小安”，他有烦燥，他有里实的一个表现，你这个时候症状不典型，不要贸然使用大承气汤，所以用小剂量的小承气试试看。“至六日，与承气汤一升”，发现用完小承气汤以後，病情没有什麽特殊的恶化或者新的变化，但是大便还没有下来，那到了第六天的时候，你再给他把小承气汤的量加到一升，前面的“少少与”是小剂量的，现在加到一升，是大剂量的。    下面是讲小便和大便的关系，“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。”这是说明什麽呢？如果有五六天不大便，小便不是量多，而是量少。说明这是运化失司，水谷不分。小便量少，那水在什麽地方？肯定在肠道。既然在肠道，爲什麽不大便溏反而出现不大便呢？那就是初头硬，後必溏。所以这种情况，尿少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去攻下。“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气。”所以你只要看到小便是多的，这就提示了津液偏渗，津液不能还入胃肠道，再加上有全身的那些毒热症状，再加上有腹部的实证表现，这就可以用下法。    我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利，小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗的两种表现。因此《医宗金监伤寒心法要诀》有这样一句话说“小便数多知便硬”。有阳明腑实的症状，是不是大便已经成硬了？小便量多那就知道大便已经硬了，那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状，看到了手足濈然汗出了，那也提示了阳明燥热已成，那就可以用大承气。    接着我们看203 条，“阳明病，本自汗出，医更重发汗。”阳明病，反多汗，原本它是自汗出的，医生呢，“更”就是“又”，又用了发汗的方法，当然发烧已经退了，所以说“病已差”，发烧已经退了，“尚微烦不了了者，此必大便硬故也。”这个时候还有些身上不爽快，身上不清爽的一种症状特征，这一定是大便乾燥的缘故，他已经没有发烧了，爲什麽大便乾燥呢？“以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。”这是因爲原来就有汗出，你又用了发汗这些方法，烧虽然退了，这时津液已经伤了，才造成了胃肠道的乾燥，所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复，大便自行外排呢？“当问其小便日几行”，这个时候你就观察他的小便的次数，“若本小便日三四行”，原来小便一天三四次，“今日再行”，今天呢只有两次，“故知大使不久出”，你就不要用泻下药了，这个大便不久会自己排出。“今爲小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”凭什麽知道大便它自己会排出来呢，因爲小便次数由三四次减少到两次，这一二天也没有继续伤津液的途径，烧已经退了，也没有用发汗，也没有用泻下，没有伤津液的途径，凭空小便由三四次减少到两次呢？那是机体的自我调节，把津液都还入胃肠道了，所以尿就少了。因此《医宗金监伤寒心法要诀》在“小便数多知便硬”的後面，又有一句话，叫做“无苦数少是津还”。没有腹满痛，绕脐痛，没有潮热、腹胀满的痛苦，小便次数由多减少，“无苦数少”，没有疾病的痛苦，小便次数逐渐减少，这是津液能够还入胃肠道，故知大便不久即出，这种情况下你就不要再用泻下药了。所以“小便数多知便硬，无苦数少是津还”很经典的概括了第251 条和第203 条所以的两种情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。    下面我们看下法的禁例。    204 条，“伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。”这条很重要，从注家解释来看，有阳明病的病人，又有呕多，那可能是什麽呢？有人说这是热在胸膈。阳明病，热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形这热上扰胃脘，可以出现呕吐，那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。    你把这种病当成阳明里实证来泻下的话，那就更伤里气，会造成病情的恶化，所以这种阳明病是不可以攻下的，这是一种说法。第二种说法，呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕，少阳是个胆热气郁的证候，胆火内郁最容易犯胃，因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以哆嗦的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多，说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身，应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个是小阳，是弱阳，抗邪的能力不足，汗法、吐法、下法，对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中，只要见到了少阳病，在治疗上都要爲少阳让路。如果现在少阳和阳明同病，那你只能和解爲主，或者在和解的基础上兼以用下法，而决不能单独的用下法。    这是我们的第二种解释。    阳明病是阳明里热实证，呕多是少阳病，在治疗上应当以和解爲主，在和解的基础上兼以用下法是可以的，单独的用三承气汤是不可以的。    中医也罢，西医也罢，研究的对象都是病人，研究的对象都是临床疾病，我们如果把这一条放到临床上来看，什麽样的病人会既有阳明病的特征，又有呕多的表现？我观察到的，绞窄性肠梗阻，在城市里病情发展到这麽严重程度的很少见，因爲治疗都很及时，在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍，甚至伴有肠壁的环死，病情发展到这个地步的时候，腑气不通的临床表现，没有大便、不排气，必然是存在的，绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也是必然存在的，而病情发展到这个地步，全身毒热内盛的症状也出现了，有潮热，有谵语，甚至有热盛神昏的表现，所以这个阳明病具备了，可是大家不要忘记，这是个肠梗阻，肠梗阻的特征之一就是呕吐。梗阻的部位偏高，呕吐出现得早，梗阻的部位偏低，呕吐出现得晚，但是最突出的症状就是呕吐，所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人，从全身的毒热症状看，从腹部的实证表现看，可以诊断爲阳明病。但是他有呕多，用上承气汤泻下导致肠穿孔，导致感染中毒性休克而死亡，所以他才写下这麽一条，这是我们结合临床来看，所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人，尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征，因爲他有呕多那绝对禁下，一下病人准死亡。    下面我们看205 条：“阳明病，心下硬满者不可攻。攻之，利遂不止者死，利止者癒。”应当说心下这个部位，因阳明经脉从胸到腹，上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主啊，心下硬满，实际上就是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。    是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通，它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑，邪结部位太高，中医治疗应当要因势利导，现在邪结部位偏高而没有完全入于腑，过早的泻下就可能造成病情恶化，所以心下硬满的不可以攻。另一个，心下硬满也可能是心下痞证，心下痞证是胃虚又受到了邪气的乾扰所造成的，你把一个心下痞的证候当成是一个阳明里实去攻下，那必然更伤胃气，造成不良後果。所以对205 条注意就有两种认识，一种认识是阳明邪气结的部位偏高，没有完全入于腑，在治疗上不要过早泻下；一种认爲是一个心下痞证，这种心下痞证是胃虚又有邪气的乾扰，如果误下的话，就更伤踹气，导致下利不止，如果下利不止的话，那预後不好，下利能自止的话，预後还可以好。尤其是这条提示了什麽呢？提示阳明腑实证的病位不在心下，而是腹满痛，绕脐痛，和腹大满不通。    206 条，“阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不利也。”阳明经脉行于头面部。“面合色赤”，合者通也，面合色赤就是满脸通红。这是阳明经脉有邪，阳明经的阳气被郁的表现。这也是我们前面曾经引用过的那个《伤寒心法要诀》中的阳明经表证，不是曾经谈到“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻乾卧不宁。”这就是那个满脸通红，虽然它是阳明病，但是邪在经，没有入腑，当然不能攻。如果攻的话，攻会伤脾胃之气，脾胃之气被伤，在经的邪气入里，脾胃之气被伤，运化失司，湿邪内留，湿热相合，就有可能形成发黄，尤其是湿热相合又见有小便不利的，那说明湿邪没有出路，然後湿热瘀结在体内，会可能导致发黄。所以206 条提示了邪在阳明经不可以泻下。    189 条的情况比较复杂，注家的认识也不尽一样，“阳明中风”，应当是阳明经被风邪所伤。“口苦咽乾”注家认爲是少阳不和，“腹满微喘”注家认爲这是阳明经气不畅。“发热恶寒，脉浮而紧”注家认爲这是太阳有表邪。所以就把这个证候看成是三阳同病，邪气都偏于经脉。既然是邪气在经脉的话，“若下之，则腹满，小便难也”，它里面有实邪，误用下法，必然伤脾胃之气，脾胃气虚，运化失司，气机壅滞，就会出现小便难，会出现腹满。运气失司，水湿不能外排，就会出现小便难。外来的邪在经的不可以下。他和206 的意思是相接近的。    下面看194 条，“阳明病，不能食，攻其热，必哕（yǔe）。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）”。这里的“阳明病，不能食”，是胃家虚寒，受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞，不能受纳。所以这种不能食，你要误认爲是实邪阻滞，用承气汤来攻热泻实的话，那麽就更伤里气，于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景自己解释它的病机，“所以然者”，之所以出现这样的情况，“胃中虚冷”是因爲阳明胃家虚寒，“以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）”，原本就是个虚寒证，你去攻它的热，也就是说用苦寒药，那就会导致呃逆不止的不良後果。    上述阳明的禁下证我们简单归纳的话，不外是：邪在经不可以下，心下硬满不可以下，呕多的不可以下，  胃家虚寒的不可以下。    这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题，今天的课就讲到这里。    好，下课。    第45 讲阳明湿热发黄证。

大家好，我们上课。    阳明病篇，我们把热证讲过了，实证讲过了，这样的话阳明病的本证我们就都谈完了，我们下面要谈的是阳明病的变证，在我们的教材里，把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴，我们下面具体谈阳明湿热发黄证的证治。    阳明湿热发黄，它的成因是什麽？我们在讲阳明病概说的时候曾经谈到，阳明和太阴，一个胃，一个脾，两个脏器一膜相连，脾和胃经脉相互络属，所以他们在生理上纳化相依、升降相因，燥湿相济，有着密切的关系，共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收，以及传输、排泄糟粕这样整个消化系统的功能。因此，脾胃是人体的气血生化之源，是人体的後天之本，所以在外感病的病程中，阳明和太阳常常有着密切的关系。    我们现在要讲的湿热发黄证，从他的成因的角度来说，就是阳明的热，没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿吗？如果进入阳明的热邪，热盛伤津、津伤化燥、因燥成实，这就形成了阳明的腑实证。如果进入阳明的热邪，没有从阳明燥化，而从太阴湿化的话，这当然需要人体素质的条件，这就是素体脾气不足，水湿内盛，这个时候就有可能阳明之热和太阴之湿相合，湿热相合就形成了，阳明的湿热发黄的证侯。    形成湿热发黄证以後，它的主要临床表现，也就是说，湿热发黄证的主证是什麽，我们在这里根据《伤寒论》原文所提到的，主证中提到了“小便不利”，提到了“但头汗出，身无热，剂颈而还”，提到了“身黄如橘子色”，也提到了“腹满”，也提到了“渴饮水浆”和“心中懊恼”。    我们分别把湿热发黄证中，出现的这些主证，它们的病机做一个介绍。    小便不利，是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄，所以就表现了小便不利的症状。我们人体体内有湿邪，机体本身应当有驱湿邪从小便而外出的这种机能，但是湿和热相结合以後，就像我们以前曾经说到的，“湿热相合，如油入面，难解难分”，湿由于受到热邪的这种牵制，就不能够从小便外排，所以它表现了小便不利。    “但头汗出，身无汗”，我们前面也提到了这个症状，就是热欲外越，因受湿邪的牵制而不得越，所以表现了身无汗，但是头部毕竟是“诸阳之会”，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到但头汗出。    《伤寒论》中的“但头汗出”的“但”字，它不是表转折的，它的意思是“仅仅”、“只是”，只是见到头上出汗。原文还说“剂颈而还”汗出到脖子这个地方就回来了，脖子下面没有汗，这正是体现了热欲外越而爲汗，受到湿邪的牵制而不得外越，所以身上没有汗。这样的话，湿不得泄，热不得越，湿热郁蒸体内，一个是迫使脾之本色外露，脾之本色是黄色，所以就出现了发黄。    在《伤寒论》里，发黄放在了阳明病篇和太阴病篇，都和中焦脾胃有关。所以我认爲古人关于发黄，之所以放到阳明和太阴病篇来讨论，是把发黄的这种黄的顔色，和中焦脾土联系起来的结果，并没有特别的提到肝和胆。    五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念。关于五行学说，我们应当说，在《中医基础》里，在《诊断学》里，在《黄帝内经》里都学到过。不过我觉得，我们现在对中医的五行学说，可能没有太了解到它的本来的意思。我前面曾经说过，五行的“行”是指气的五种运动方式，而我们一般情况下呢，把“五行”和“五材”混淆起来了，认爲木、火、土、金、水，是指的具体的五种元素、五种物质，认爲构成大自然的是这五种物质，实际上一旦形成物质以後，它就是“形而下’的东西，它不能够再化育生命。    《黄帝内经》有一句话，叫做“在天爲气，在地成形”。五行是讲的“在天爲气”的气的运动，五材是讲的“在地成形”。我们看得见，摸的着的木材、火焰、金属、水和广博的大地，那麽看的见的、摸的着的这些东西，充其量就是五材。古代《左传》就有“天生五材，民并用之”的话，它是“形而下”的东西，它不能够再化育生命，只有“形而上”的气的运动，才能够化育生命。    所以张仲景所写的《伤寒卒病论集》也就是我们通常说的，《伤寒卒病论》的自序，说“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”，这显然是指的大自然界气的运动状态，正因爲天有五行，五类气的运动状态，才化育了生命，所以所有的生命，无不被打上五行的烙印。    我在前面曾经说过，中医在研究，人体的生理和病理的时候，所采取的方法是仰观天文，俯察地理，中知人事。实际五行学说也是仰观天文，俯察地理，中知人事得来的。仰观天文，白天是看太阳，其实不用看，都知道有太阳。俯察地理，地面上有昼夜之分，这就有了阴阳。这个问题我们在前面已经说过了，如果没有太阳的光和热的辐射，没有地球的自转，地球上没有阴阳之分，就不会化育生命。如果这种阴阳二气的变化，是不稳定的，是特别激烈的、剧烈的，那也不会化育生命，这是我们前面已经讲过的问题。晚上看天象，看什麽，看北鬭七星，当北鬭七星的鬭柄，指着东方的时候，晚上看，不要早晨看，我们晚上看北鬭七星的鬭柄指着东方的时候，地面上的季节是什麽？俯察地理，地面上的季节是春天，春天我们观察到了什麽样的动、植物的生长状况？树木的根须向下迅速地生长，树木的枝条向上迅速地生长，种子生根发芽，所以古人是观察到了气的一种展放的运动，向四周展放的运动。动物怎麽样？冬天在山洞里冬眠的狗熊，冬眠的时候，它是把身体团成一个团儿，以减少体表面积，减少热量的消耗和散发。到了春天的时候，春风唤醒了狗熊，然後狗熊就爬出山洞，伸个懒腰，打个哈欠，这是一派舒张的气象，支配着它的这种生命活动。它感觉到它的胃肠气机还有些呆滞，食欲不振，所以它就本能的到森林中寻找一种，具有轻度泻下作用的果子吃，吃完了，把一冬天的存积在胃肠的积垢排出体外，好！唾液分泌多了，食欲旺盛了，开始了一年的新生活。冬天在山洞里冬眠的蛇，也是把身体团成一团儿，一种收的现象，然後春天呢，它就把身体打开，爬出了山洞，开始一年的新生活。古人正是仰观天象，北鬭鬭柄指东，俯察地理，看到了动物和植物的这种展放的状态，就认爲在春季，是一种展放的气的运动，支配着自然界一切生物的生命运动。这种展放的气的运动，我们如果用箭头来表示的话（四个指向四面的箭头），就是这样的，用一个什麽样的字来表述这种展放的气的运动呢，古人用了“木”字，所以“木”字在五行中，它指的不是具体的木头，而是代表着气的一种展放的运动。    当北鬭七星的鬭柄指着南方的时候，地面上是夏季，这个时候，植物的地面部分繁茂地生长，动物也非常活跃，交朋友，搞对象，垒窝，非常活跃，那麽古人观察到，夏季的这种地面上欣欣向荣，一派繁茂的景象，认爲是一种上升的气的运动，支配着自然界一切生物的生命运动，我们用这样一个箭头“↑”表示，表示夏季气的运动特征。用一个什麽样的字来表述这种气的运动特征呢？当然用一个“火”字，火性炎上。    我们在坐的都做过饭，做饭的时候都把锅放到火焰的上面，没有人把锅放到火焰的旁边，靠热辐射来做饭，更没有人把锅放到火苗的下边，所以实际上你就在利用着火性炎上的道理。    我想我们大家都看过，《西游记》这本小说，小说里描述着，唐僧师徒被妖魔给抓到洞里边去了，然後一个小妖精对师傅说，“师傅，咱们把他们都蒸吃了，猪八戒皮糙肉厚，放在笼屉的最下层，唐僧皮肉比较嫩，放在笼屉的最上层，这样离火近一点呢，猪八戒他就烂得快一点儿，所以这样的话，一锅都熟了。”孙悟空听完了之後，对猪八戒说，师弟，他们是外行，他们不懂得火性炎上的道理，说，你在底下倒挺舒服，笼屉是上面温度最高，所以师傅可受不了，我必须采取办法。虽然是小说，但是我们发现，孙悟空毕竟修炼过500 年，他懂得火性炎上的道理。而那个小妖呢，刚刚由动物变成人形，他想到离火近，就会热一些，实际上他不了解火性炎上的道理。所以古人用一个火字，在五行中，不是指的具体的熊熊燃烧的火焰，而是指的气的一种上升的运动。    当北鬭七星的鬭柄指着西方的时候，地面是秋季，我们看到了什麽现象呢，植物的枝叶末梢乾枯了，植物的根的末梢也乾枯了，营养也向收，营养向种子贮藏。动物怎麽样呢，我们有一句话说“秋後的兔子怕鸟枪”，爲什麽呀，秋後的兔子拼命地吃，往体内积聚脂肪，秋後的狗熊也往体内积聚脂肪，古人观察到了这种现象就认爲在秋季是一种内收的气的运动，支配着自然界一切生物的生命活动。    内收的气的运动我们用这样的箭头来表示，用一个什麽样的字来表现这种气的内收运动啊，用金属的“金”，因爲金属是人们已知的自然界中密度最大的一种物质，所以用金属的这个“金”标志着气的内收运动，标志着收敛，标志着内聚，所以“金”字在五行中它指的不是具体的金属，而是气的内收运动。    当北鬭七星的鬭柄指着北方的时候，地面上是寒冷的冬季，万物深藏，叶子千万不要长出来，长出来就会冻死了，种子要藏在土里头，千万有能露头，露出头就冻死了。蛇也冬眠了，狗熊也冬眠了。古人观察到这样的自然界的物候，就认爲在冬季是一种下降的、是一种潜藏的运动支配着自然界一切生物的生命活动。用一个什麽样的字来代表这种气的运动、潜藏运动呢，当然我们会想到是用一个“水”字，“人往高处走、水往低处流”这是我们经常所说的一句话，气的下降运动用“水”代表最合适。    所以五行中最早只是四行，它分别代表了木气的展放、火气的上升、金气的内收、水气的下降。如果说木气的展放和火气的上升是气的阳性运动的话，那麽金气的内收和水气的潜降就是气的一种阴性的运动。    气的运动由阳性转爲阴性的时候，中间要有一个过渡阶段，因此，在古人就在夏季的末尾加了一个长夏这样的季节，这个季节暑热未退，气候潮湿，气的运动处于一个什麽状态呢，似乎没有特别的舒展，也没有特别的内收，既没有特别的上升，也没有特别的下降，就处于一个展放和内收、上升和下降的一种相对均衡的状态，大家想一想这个季节多麽闷热啊，自然界的一切东西都在这种闷热之中逐渐逐渐地变化，动物在孕育胎儿，植物在孕育果实，这就是一个变化的这种状态。这种气的运动，相对来说，和升和降相均衡，展放和内收相均衡。    用一个什麽样的字来代表呢，用一个“土”字，所以“土”字在五行中不是指的具体的土壤，而是指的气的一种相对稳定的一种运动。这也是一种运动，只不过是相对稳定的一种运动。    一年四季，气由展放到上升，到暂时的相对平衡，到内收，到下降，这就构成了一年四季。正因爲一年之中，有木、火、土、金、水这五种气的运动，才使植物有了生、长、化、收、藏这样五个生命节律。    年复一年、日复一日，五行像阴阳一样给自然界所有的事物无不被打上五行的烙印。    大家说了，五行的烙印在哪里呢？你看我们这儿的桌子是木头做的，木头上有年轮，年轮就是五行打上的烙印。在春季的时候，气开始展放，植物的细胞开始增大。夏季的时候，气的上升运动支配着自然界一切生物的生命活动，所以它的细胞长得最大。秋季气内收，细胞开始缩小，冬季气潜降，细胞不长了，留下一圈年轮。事实上树木上有年轮，南极洲的冰层上有年轮，大鱼的鳞片上有年轮，乌龟的背壳上有年轮，马牛羊的牙齿上有年轮，所以世界上的一切生命，无论是动物还是植物，甚至自然界，南极洲的冰层都被打上了五行的烙印。    我又说到《西游记》了，这个孙悟空总想跳出三界外，不在五行中，那个如来佛呢，开始拿手把他抓住了，一个肉红的柱子，撑着一股清气，那是如来佛告诉孙悟空，你无论多大的本事，也得受大自然的支配。五个手指代表什麽？代表五行，你得受大自然的支配，你想跳出三界外，不在五行中，谈何容易啊。可是孙悟空执迷不悟，如来佛怎麽继续教育他的呢，把他扣在五行山下，要你再去思考五行对你的支配，也就是大自然对你的支配。所以五行是化育生命的气的运动变化规律。    因此我认爲阴阳五行是大自然界的一种规律，只有这样的规律周而复始的、平衡稳定的运动才能够化育生命。因此《黄帝内经》才说“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”它不光是阴阳，而且把五行（《内经》也叫五运）也加进去了，这是大自然的规律。天有五行，人有五脏，所以古人就是这麽认爲的。    既然自然界有五行这种气的规律，人就化育了五脏系统，五脏系统的相互协调，这就构成了整个人体。所以我们按照气的一种运动方式来理解五行的话，我们就想到了一个问题，有的书上说，肝通于木气，这完全对的，肝是要疏泄的，肝是要展放的，但是肝气的正常生理功能，你写成“生发”是可以的，这个生是生根、发芽，你要写成“升发”是不对的，因爲这个“升”不是肝木的正常生理运动，而是火气的运动状况。所以讲肝能用这个生发，生根、发芽是气的一种展放，我们疏肝可以利尿，疏肝可以通便，疏肝可以调经，疏肝可以治疗由于情志、情绪不稳定引起的心绞痛的发作，引起的胸闷憋气。    你看，通过疏肝，气是向四周运动的，所以肝的正常的生理功能是生发而不是向上升。如果肝主升的话，那就错误的理解了木气的正常的运动规律。我们讲到肺气的肃降，有的书上把这个肃当成清肃的肃，认爲呼吸道可以排出吸入的异物，实际上是理解错了。肃者缩也，肃就是缩，这两个字声音相近，可以通假，所谓肃降就是收和降，和那个肺主的宣和发正好是相对的，肺既可以呼气，也可以吸气，最主要的是肃降，它把自然界是的清气，也就是氧气吸入体内。    自然界一切东西都在不断的振动中，那麽这种振动就是一种气的运动，都会有影响。你比方说音乐，音乐是乐器所发出的声波，通过空气的传导，我们耳朵接受了之後，这是我们听到的音乐的声音，那麽音乐作爲一种声波它对我们人体气的运动就会有影响。不仅对人体气的运动有影响，对动物、对植物、对自然界的一切生物都有影响。    日本有一个先锋音响公司用蔬菜做实验，它用三个种西红柿的大棚，给一个大棚放迪斯科和摇滚乐，给另外一个大棚放古典音乐，给中间的这个大棚不放音乐，最後在收获的季节发现放迪斯科、摇滚乐和不放音乐的相比，减産10%；放古典音乐的和不放音乐的相比增産15%。那西红柿有耳朵吗？没有。它怎麽能听得懂音乐啊？它不是听，是音乐声波作爲一种气的运动的一种能量，对植物的细胞的一种按摩。    美国有个农场主，他种老玉米，它的玉米比别人的産量都要高，许多农场主到他那个地方参观，发现他的种子，他的耕作和别人没有什麽区别，那麽爲什麽他的産量总是高呢？所以好多农场主就观察他，後来发现这个农场主特别喜欢听古典音乐，而且在他那麽大面积的耕地里，只要有电线杆子的地方他都放着音箱，他工作到什麽地方，这种古典音乐就伴随他到什麽地方，所以他的老玉米也在音乐声波的沐浴中茁壮成长。    既然植物的细胞能够感受音乐声波的能量，那动物就别说了，所以那些奶牛听着轻松柔缓的古典音乐，奶牛産量增多，那些奶羊听着轻松柔缓的古典音乐可以産奶量增多，这完全是客观的事实。音乐的声波对动物和植物的一种物理效应的影响，对我们人来说，音乐的旋律所表达的感情可以对人引起一种心理效应，那麽这种心理效应又可以进一步産生生理效应，而达到调整健康的这种效果和目的，所以我们讲音乐治疗常常可以利用五行之间的规律，五行和人体内脏的关系来设计音乐治疗的方案。    前些年，我和八一电影制版厂的作曲家合作，制作过一套五行音乐。    在五行中，角、徵、宫、商、羽分别对应着木、火、土、金、水这五行，所谓角、徵、宫、商、羽，是古代五声音阶中的五个唱名，如果它要对应我们现在的阶音的话，角、徵、宫、商、羽相当于mi、so、do、lai、la。如果我们以爲mi 主音，这就是以角，mi 就是角，以爲主音作成一个旋律，作成一个乐曲，再加上适当的配器，注意适当的节奏，那就是角调式音乐，听完了之後呢，就容易使人体气进行展放，所以如果气轻度的不够展放的，我们就让他听角调式音乐。如果这人太兴奋，不能够安静下来，或者失眠，那我们就用商调式音乐或者羽调式音乐，商调式是以lai 爲主音的音乐，羽调式是以la 爲主音的音乐，这样的音乐呢促进气的内收，促进气的下降，就利于催眠。许多催眠曲是商调的，是羽调的。所以那个喜庆音乐，或者是角调的，或者是徵调的，是使气展放，是使气上升，这都是一种喜庆音乐，如果你作成商调式音乐，那就利于气的内收。    我们再说说顔色，我们爲什麽要讲这段话呢？主要是讲什麽使“迫使脾之本色外露”。顔色是什麽？顔色是物体发出的不同波长的电磁波在我们视觉器官中的反映，既然是一种电磁波，它就是一种波动，它就能够乾扰和影响人体气的运动。    有一次我到一个同学家去，那个同学妻子我从来没有见过，一到他们家，我发现墙是一种淡黄色的，窗帘是一种米黄色的，床罩是一种杏黄色的，沙发布和木地板全是黄色的。我心想，怎麽进了你们家像进了皇宫一样。过了一会儿，那个嫂夫人端着果盘出来了，我一看，上衣是土黄色的，裙子是一种鹅黄色的，我心里若有所动，我想这个嫂子一定有消化系统的毛病，因爲这个顔色的布置是她布置的，她一定有消化系统的毛病。然後我就说，我从来没有见过大嫂，我想大嫂可能会有些消化系统的毛病。那个大嫂瞪着眼睛，非常奇怪，你怎麽一看我就知道，告诉你吧，我有胃溃疡、有十二指肠溃疡、有溃疡性结肠炎，还有胃下垂。我说这个房间的布置一定不是大哥布置的而是你布置的，爲什麽你都弄成黄色的，她说我就觉得黄色舒服，爲什麽？正因爲她脾土太虚了，她就需要这样波长的电磁波来帮助她。    有人在精神病院做过这样的实验，给精神分裂证狂躁型的病人把房间布置得像洞房一样，全是红的，结果发现这个病人就狂躁的不能抑制下来，就给他用镇静药，是平常的一倍，病人才稍稍地睡下来，你说这不是红色的作用吗，红色不是使气上升吗，使人兴奋吗？你说外周的环境对这个病人能没有影响吗？    有一个记者，也是一个作家，写了在巿场上流行的不少书，是一个女的。有一段时间她老上我们家去，我以爲她想了解医生的生活起居，医生的一些观点，可是每次去的时候呢，不是黑裙子、白上衣，就是白上衣、黑裙子，然後白帽子、黑带子，或者黑帽子、白带子。有一次我爱人就说，唉呀，你这个帽子不好看。她说爲什麽不好看啊。“要是白帽子、黑带子的话，就好像是……”，不好意思往下说'丧服’，没有说这两字。她说我就喜欢这两个顔色。这个时候我就说了，根据你这种偏爱顔色，我觉得你不是有呼吸系统的问题，就是有泌尿系统肾的问题。她一下子就站起来了，不瞒您说，我多次来您家，我就没好意思开口，我有肾小球肾炎，现在肾功能不太好。所以肾病的病人，她就希望有黑色来补她的肾，用这种波长来补她的肾。爲什麽她又喜欢白色啊，白色入肺，金生水呀。    所以五行的这些基本知识，我想我们应该从气的运动这个角度来看。    有些地方说五行，不理解爲什麽用个“行”字，他就把这个行字说成五行（hang），爲什麽说成五行（hang），是古人把自然界的一切事物分成五大类，一类就是一行（hang），所以把它叫做五行（hang），还在大学课堂上给同学们讲，说念五行（xing）是不对的，应该念五行（hang）。我想这个说法我们也琢磨琢磨，也许会有他的道理，但是我觉得没有道理。    五行就是讲气的五种运动方式，是古人仰观天像、俯察地理、中知人事得出来的自然界的一种气的运动规律。    这样的话，我们再返回来讲这里的问题，湿热郁蒸体内，迫使脾之本色外露，按照古人的思维，当然脾之本色就是黄色，所以把发黄归属于太阴病，把发黄归属于阳明病，我想我们就可以完全理解了。现代人们一看到发黄就想到了肝胆，就想到了肝炎，所以在我们书上关于发黄的病机就有了另外一种说法，说湿热郁蒸体内，阻遏气机，使肝胆疏泄失司，胆汁不循常道，逆流入血，泛溢肌肤，发爲身黄。那麽这个发黄说，叫做“胆黄说”，而关于迫使脾之本色外露这个学说，我们把它叫做“脾黄说”，这就是关于湿热发黄的机理，古代和现代有两种不同的解释，我觉得这是无关紧要的。    爲什麽身黄如橘子色呢，橘子的顔色像我们喝的橘汁，如果染在白衬衫上的话，就是一种非常鲜亮的黄色，这提示了热大于湿，因爲热是阳邪，湿爲阴邪，湿热发黄，湿热相合导致的这种发黄，你是判断爲阳证呢还是判断爲阴证呢，主要看看热和湿谁轻谁重。如果是热大于湿的，这肯定是阳邪大于阴邪，那就是阳黄；如果是湿大于热的，那就是阴邪大于阳邪，这就是阴黄，所以阴黄不一定是寒湿，但是寒湿肯定是阴黄了，但是对于这种湿大于热的发黄，因爲湿邪是阴邪，湿大于热，那就是阴邪大于阳邪，那也是阴黄。所以对阳明湿热发黄来说，它之所以归属爲阳明病篇来讲，那都是热大于湿的，腹满是湿热阻滞气机，湿热阻滞，气机不利，它在阳明、在太阴嘛，而脾主大腹，湿热阻滞腹部气机，当然它可以有腹满这个症状。“渴饮水浆”是湿热互结，津液不化，同时也有热盛伤津的问题，两个因素都有，其中以湿热互结，津液不化这个因素爲主。至于心中懊憹是湿热互结、郁热扰心。心中懊憹这个症状是心烦的重证，什麽情况下才可以见到心烦的重证呢，只有郁热扰心，热郁在体内而不能向外发越的时候，上扰心神才出现了心烦的重证——心中懊憹。    在《伤寒论》中一共有四个方证可以出现心中懊憹：第一个方证是栀子豉汤证，它是无形邪热蕴郁心胸，留扰胸膈，所以它是郁热，郁热扰心，轻的心烦不得眠，生的反复颠倒，心中懊憹。    第二个方证是水热互结的大结胸证，水热互结，这也是热郁，郁热扰心也可以出现心中懊憹。    第三个方证是我们上两次课提到的大承气汤适应证，大承气汤的适应证是邪热和阳明糟粕相，邪热和有形的糟粕相结，这个热也是郁的，所以郁热扰心可以见到心中懊憹。    至于阳明湿热发黄证，湿热互结，这绝对是郁热，郁热扰心可以有心中懊憹。所以当我们遇到一个心烦的重证的病人的时候，你要考虑到这是无形的热郁呢，还是热邪和有形的病理産物相结，造成的郁热扰心呢。如果是热邪和有形的病理産物相结的话，你再分析这个有形的病理産物是痰、是水、是饮、还是湿、还是阳明的糟粕，然後再仔细地分析它。    以上的证候，就是在阳明病篇所涉及到的湿热发黄证的全部的临床表现，那麽治法显然是清热利湿退黄，用什麽方子？《伤寒论》中提供了三个方子，这就是茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。    这三个方子倒底怎麽用，我们讲原文的时候再具体谈。    现在呢我们就看一看《伤寒论》中的原文，请大家打开讲义123 页，看原文199 条，“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”这个阳明病是阳明有热的证候，阳明有热，热迫津液外越，理应当多出汗，当然这个“无汗”是因爲湿热相合，热不得外越的表现，所以身无汗，有的见到但头汗出，有的不一定，就是身上没有法，“小便不利”是湿热相合，湿不得下泄的表现。“心中懊憹”，我们刚刚讲过，正是湿热相合，郁热扰心的表现，这样的话，热不得外越，湿不得泄，郁蒸体内，其结果必然会导致发黄，所以199 条是讲的阳明湿热发黄的主证，或者说是阳明湿热发黄的成因。    看第200 条，“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”这个发黄是阳明病误用火疗之後热伤营血的发黄，不是湿热发黄，指热伤营血的发黄，放在这里，和湿热发黄相监别。阳明病是热证、是实证，“被火”是误用火攻，“额上微汗出”和那个“但头汗出”是类似的，但病机不同。这个“额上微汗出”是因爲热病用火疗，热盛伤阴，汗出无源，因爲汗是人体的阴液所化，热证用火疗，它必然是火上加火，就会伤阴液，阴液被伤，汗出无源，所以身上没有汗，只是脑门上有微微的汗出，当然这个“微汗出”和我们前面所谈到的“额上生汗”的阳气上脱的汗是不同的，这里头没说“额上生汗”，只是“额上微汗出”，因爲化源不足了，不能表现爲全身出汗。“小便不利”，这个小便不利也是阴液亏乏的一种表现，阴液亏乏，化源不足，所以尿少，热伤营血，营气不布，所以身必发黄。这和火邪伤阴内热证的发黄，还有我们的第6 条提到的风温误火之後的发黄病机都是一样的。热伤营血的发黄放在这里和湿热发黄相监别。    下面看236 条，“阳明病，发热，汗出者，此爲热越，不能发黄也，但从汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此类瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”阳明病是指的里热的证候，有发热、有汗出这是热邪能够向外发越，阳明病就应当有发热，就应当有汗出，这是热迫津液外越的表现，热能够外越，它就不能够发黄。“身无汗，剂颈而还”，这是热邪被湿邪牵制而不得外越的表现，“小便不利”这是湿邪被热邪牵制而不得下泄的表现，“渴引水浆”我们刚刚谈到过，这是湿热互结，津液不化又有热盛伤津的表现，所以原文说“此类瘀热在里”，这里的瘀，他用了一个瘀血的瘀，提示了湿热瘀结于血分，所以我们在治疗湿热发黄的时候要加血分药。“身必发黄，茵陈蒿汤主之”，茵陈蒿汤是治疗湿热发黄的一个最基本的方子，它的药物组成有茵陈蒿、栀子、大黄三味药。    我们打开讲义124 页，“茵陈蒿六两，栀子二四枚（擘），大黄二两（去皮）”，今天茵陈蒿汤我们做成注射液，就叫茵栀黄注射液，是治疗湿热发黄的一个最基本的方子。有人做动物实验观察到这三个药，用的时候，联合用、同用，利胆、退黄、催胆的效果最好，你感到大黄太苦寒，你不用大黄，光用茵陈和栀子，利胆、催胆的这个作用就比较差，所以大黄这个药在这个方子里能起一个动药的作用，加上这个药，这个方子就活了，就好像桃核承气汤里头加一个温通的桂枝，这个方子就活了；像补中益气汤里头加一个薄荷，加一个升麻，这个方子它也就活了，而不是说一大堆很死的益气的、养血的、养阴的药，在一大堆这种益气的、养血的、养阴的药中，加上一点具有推动作用的药，促使气的活跃，就使这个方子活了。茵陈蒿汤中的大黄，这本身有催胆、利胆的这个作用，而在整个方子里加上它，这个方子就有很好的效果，做动物实验的时候，不用它，效果就很差，我们对湿热发黄的重证的病人用茵陈蒿汤，要一天吃两付药，也就是吃四次药；如果轻证的病人，你一天吃一付药，吃两次药就可以了，要一直吃到黄疸消退，不要中途停药，中途停药就容易造成反跳，这一反跳，在治疗效果上就会比较差。    好时间到了，我们这节课就讲到这里。茵陈蒿汤的其他适应证和在临床上怎麽用，我们休息一会儿再讲。    第46 讲阳明发黄证、血热证、阳明病辨证。

大家好，我们上课。    我们上次课主要讲的是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合，郁结在体内以後所造成的发黄。    上节课的最後我们谈到了治疗阳明湿热发黄所用的基本方是茵陈蒿汤，我们也提到了茵陈蒿汤这张方子在临床使用的时候，首先要注意这三个药要同时用。如果说不用大黄，它的利胆、催胆、退黄的效果就会比较差。我们也提到了要用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的话，应当连续用药，一直用到黄疸消退。如果说黄疸没有完全消退你就中途停药的话，容易造成病情的反复，黄疸的反跳。    我们接着往下看第260 条，“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”外感病七八天的时候，出现了身黄如橘子色，病情发生的新的变化，“小便不利”是湿不得泄，“腹微满”是湿热壅滞气机，腹部气机不畅，所以这些症状的病机，我们上次课都谈到了。    我们刚才说，湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗。这三个药，茵陈、栀子、大黄必须联合用，如果在治疗的过程中，湿热黄疸没有完全消退乾净，可是毕竟因爲你作大黄嘛，病人一天大便在三次以上，是要一次，要是两次，还可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，说大夫，我吃你的药老拉稀，拉得我都没有劲了，可是湿热发黄的治疗又不能够间断，你把这个茵陈蒿汤中的大黄去掉以後，就影响利胆、催胆、退黄的效果，这个时候怎麽办？也就是说，湿热黄疸未退，中气已经有所不足，大便一天三次以上，这个时候再用茵陈蒿汤这张方子就感到有点不太合适了。    仲景给我们提供了另外一个方子，这就是栀子柏皮汤。原文261 条，“伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。”从原文来看，有身黄有发热，这就是湿热发黄的两个主要症状，没有进一步提出栀子柏皮汤在什麽情况下用。    在什麽情况下用？我的体会是湿热未退，中气已虚，再用茵陈蒿汤不太合适了，因爲茵陈蒿汤中有大黄，那你换用栀子柏皮汤就可以了。    栀子柏皮汤这张方子有栀子和黄柏这两个药清热利湿退黄，很有意思的是，它加了一味甘草来和中护正，来治疗湿热未退、中气不足的大便偏溏薄的这种证候，这样就保证了清热利湿退黄的这个治法继续进行，也保证了保护中气的、而使腹泻、便溏能够减轻的这样一个效果。    如果湿热发黄的病程中病人得感冒了，我们前面说过，治疗湿热发黄，中途不能够停药，湿热没有退，病人又感冒了，你说这个时候再用茵陈蒿汤吧，茵陈蒿汤中有大黄，不是表证兼里证不能够先攻里吗，所以这个时候也是不好办，张仲景也爲我们提供了一张方子，那就是麻黄连轺赤小豆汤。它是治疗湿热未退，又兼有表证，不适合用栀子豉汤，该用麻黄连轺赤小豆汤。    看原文262 条，“伤寒，瘀热在里，身必黄”，这个病机和茵陈蒿汤适应证中的湿热发黄的病机是完全一样的，爲什麽要用麻黄连轺赤小豆汤呢，因爲它兼有表证。连轺就是连翘的根，现在连翘根不入药，在药房中找不到连翘根，所以我们就用连翘来代替，因此这个方我们可以叫做麻黄连翘赤小豆汤。    这张方子是解表散邪，清热袪湿，以退黄的一张很有名的方子，治疗里有湿热，外有表证，在治疗湿热发黄的过程中兼有表邪，就换用麻黄连翘赤小豆汤，它既不中断湿热发黄的治疗，同时又能解表，用上一付，用上两付，用上三付，表证解除了，那你翻回头来接着用茵陈蒿汤，或接着用栀子柏皮汤继续治疗黄疸，所以张仲景爲我们在临床上用方想得非常周到。    麻黄连翘赤小豆汤有麻黄，有连翘，有杏仁，有赤小豆，有大枣，其中的生梓白皮是梓树的皮，现在梓树非常少，药房也找不到生梓白皮，那我们临床用这个方子的时候，我们用什麽药来代替呢？如果表证明显的话，我们用桑白皮来代替生梓白皮。如果相对来说，表证不特别突出，那麽我们强调治疗湿热发黄，那我们用茵陈蒿汤来代替生梓白皮，因爲生梓白皮这个药，既有宣肺的作用，又有利湿的作用。    “上八味，以潦水一鬭，先煮麻黄再沸，去上沫内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。”潦水是什麽，潦水就是地面上下雨以後，地面上的积水。既然用的是雨水，所以就取它的得天阳之气比较多，而不能助湿邪、不助水邪，是这个意思。但是想一想，我们现在还能用雨水来煮这个药吗？空气的污染，雨水它是酸性的，地面上，各种农药和重金属离子的污染，地面上流动的雨水根本就不能用了，所以我们今天就用普通的自来水煮药就可以了，但是潦水主个东西是什麽我们应当知道，我们注释的时候就注雨水就可以了。    关于湿热发黄证我们就谈完了，我们不妨再回忆一下：湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合而形成的证候，湿热互结，热不得越，所以见到但头汗出，身无汗，剂颈而还；湿热互结，湿不得泄，所以见到小便不利，小便少；湿热郁阻气机，见到腹满；湿热互结，津液不化，见到渴引水浆；湿热互结，郁热扰心，见到心中懊憹；最主要的是，湿热互结，壅遏气机，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不能按照常规的道路来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而发爲身黄，或者说，湿热中阻，迫使脾色外露而发于肌肤。由于这种发黄，是热大于湿，热爲阳邪，湿爲阴邪，热大于湿，它就属于阳黄。    是阳黄，它就是阳证，因此它的黄色是鲜亮的，是鲜明的，如橘子色。    在一般情况下，我们用茵陈蒿汤来治疗，茵陈蒿汤这三个药，联合应用有很好的利胆、催胆、退黄、清热、利湿的效果，用它来治疗身热发黄，要连续给药，一直到黄疸消退，不要中途停药。对于重病的黄疸病人我们一天要吃四次药，也就是两付药。如果在用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的过程中，因爲茵陈、栀子、大黄必须联合用，可能有的病人出现中气虚的表现，大便溏薄，一天三次、四次以上，这个时候，我们就改用栀子柏皮汤清热利湿退黄，兼以保护中气。如果在治疗湿热发黄的过程中，兼有表证，我们就改用麻黄连轺赤小豆汤清热利湿退黄，兼以解表。    麻黄连轺赤小豆汤今天在临床上应用比较广泛，比如说治疗荨（xún）    麻疹，治疗小儿肾炎等等就是一个比较好用的方子。    阳明病的湿热发黄证我们就谈完了，在湿热发黄的後面，有一些和发黄相监别的证候。    我们打开126 页，看259 条，“伤寒发汗已，身目发黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以爲不可下也，于寒湿中求之。”这是寒湿发黄，寒湿发黄属于阴黄，因爲寒爲阴邪，湿爲阴邪，寒邪与湿邪相合，更属于阴邪了，所以它属于阴黄，阴黄爲什麽放到了阳明病篇来讨论？这主要是和湿热发黄相监别的，因爲都有发黄。    阴黄的基本病机是寒湿阻遏气机，下面就和湿热发黄一样，湿热发黄是湿热郁阻气机，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝胆的疏泄，下面的结果都是一样的，只不过它的原因不一样，对于寒湿发黄来说，它的顔色应当是晦暗的，没有光泽的，和湿热发黄的身黄如橘子色相比较，由于这种晦暗没有光泽，属于阴性的顔色，所以後世医家就把它叫做阴黄。    治疗阴黄，张仲景259 条没有提出具体的用方，但他提出了一个原则，就是“于寒湿中求之”，就是在治疗寒湿病的这些方剂中来寻求治疗寒湿发黄的方法和方药。既然是发黄，我们就要用茵陈，如果这个证候是湿大的，湿大于寒，那我们就用茵陈五苓散，以利湿爲主，加一味茵陈来退黄。茵陈五苓散治疗湿热发黄的湿大于寒的证候，利湿要用五苓散，有黄的要加治疗黄疸的圣药茵陈，这就是茵陈五苓散。    如果寒大于湿，这个时候我们考虑用茵陈理中汤或者茵陈四逆汤，仲景所说的“于寒湿中求之”，那就是治疗寒证，治疗湿证的这种证候所用的方子，在这些方子中来寻找它。    195 条，“阳明病，脉迟”，这个脉迟结合後面的症状来看，它是中阳不足，它是主阳虚有寒。在《伤寒论》中的脉迟，可主阴血不足。我们前面曾经谈到过，“尺中迟者，以营气不足血少故也”，可以主阳气不足，我们这里谈的就是“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷阐，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也”，因爲他中阳不足，“食难用饱”，就是吃饱不能吃饭，“饱则微烦头眩”，因爲中阳不足，水谷不化，这就导致了湿邪内郁，饮食停滞。水谷之湿郁，上扰心神，就出现了心烦。湿郁食滞，阻滞气机，就出现了腹满。上扰清阳，就出现了头眩。脾虚，水谷不别，湿邪不能够从小便排泄出去，就出现了小便难。那麽湿郁食滞以後，同样的道理，阻遏气机，或者迫使脾之本色外露，或者迫使胆汁外溢，那当然就可以出现黄疸。但是这个黄疸，是由于湿郁食滞所造成的，所以把它叫做谷疸，我们讲义上那个，病字旁底下一个单纯孤单（瘅）和这个疸字是相通的，所以把它叫做谷疸就是因爲饮食停滞，阻遏气机，所造成的这种黄疸叫做谷疸。谷疸放在这里，它也是和湿热发黄相监别的。这种饮食停滞是由于中阳不足，运化无力所造成的，所以它也属于阴黄。在治疗上，也应当用温中的方法、化食导滞的方法和袪湿的方法来治疗，温中、化食、导滞、袪湿。    这样的话，关于阳明病的发黄证我们就谈完了。    我们主要所学的是湿热发黄的证治，後面提到了寒湿发黄这种阴黄和谷疸发黄的这种阴黄放在这里，是和阳明湿热发黄相监别的。    下面看阳明的血热证。    “阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”这是阳明经脉血分有热，阳明气分有热的话，热迫津液外越就可以出现渴而能饮。我们在讲白虎加人参汤的适应证的时候，提到“大烦渴不解”，“舌上乾燥而烦，欲饮水数升者”，那里气分有热的，伤津耗液特别明显，热迫津越，有大汗出，所以他口渴而能饮，可是现在热在血分，热在阴分，热一旦入血分，一旦入阴分，这热邪就是内收内敛，它伤津就不重了，所以他仅仅是口乾燥，并不想喝水，“但欲漱水不欲咽”，仅仅是口乾燥，更何况热在阴分，热在血分，热蒸阴分的津液，他甚至是根本就一点也不想喝水。由于热在血分，热迫血妄行，就可能会出现鼻衄，爲什麽出现鼻衄呢？因爲阳明经起于鼻子的两旁，所以阳明经热，迫血妄行的话，可能也会出现鼻衄。227 条，“脉浮，发热”，是邪在表，“口乾，鼻燥”是邪在阳明经，把“脉浮和发热”与“口乾和鼻燥”联合起来看，这是邪在阳明经表，这是邪在阳明经脉，邪在阳明经表同样可以有脉浮，同样可以有发热，这就是我们以前曾经提到过的那个葛根汤的适应证之一。    阳明经表受邪，“能食”提示阳明之腑没有燥结，这是阳明经脉有热，热迫血妄行，那就可能出现鼻衄。    太阳有表邪，可以通过鼻衄而作解，阳明有热，它不是鼻衄作解，而是热迫血妄行的一个症状表现，这点我们应当区别。太阳有表邪，出现鼻衄，这很有可能是自衄作解的一种变化，随着衄血，头痛身痛减轻了，发烧退了，然後这个衄血随之解除，而阳明经有热出现的鼻衄是热迫血妄行的一种病理表现，它不是自衄作解。    216 条的热入血室证，我们放到少阳病篇最後那个附热入血室证的时候一块讨论。237 条的阳明蓄血证，我们已经在阳明实证里头讨论过了。    257 条，是一个自学的条文，这个条文本身并不太重要。还有258条也是个自学的条文，这样的话，关于阳明辩证的这部分内容我们就谈完了。    下面我们看阳明病的辩证论治的辩证。    看阳明病的辩证，辨中风、辨中寒。“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。”太阳是主表的，所以太阳中风和太阳伤寒是以有汗和无汗来区分，阳明胃是主里的，阳明胃也有受纳腐熟水谷的作用，所以阳明中风和阳明中寒是以能食和不能食来分。    所谓中风和伤寒，後世医家认爲这里的中风是阳邪伤阳明，这里的伤寒是中阳不足，寒邪伤中焦。当然阳邪伤于中焦的话，那是有热，有热则消谷善饥，所以他能食，就把它叫做中风；中阳不足，受纳腐熟无权，寒邪伤中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不过今天在临床上，阳明中风，阳明中寒在临床辩证的时候，这两个名词已经不怎麽用了，所以临床意义并不是太多，我们读过这一条也就可以了。    191 条，“阳明病，若中寒者，不能食”，这是中阳不运，受纳无权的表现；“小便不利”这是中阳不足，清浊不分的表现，能够分清浊，浊者归大肠，清者归膀胱，小便就畅通，现在小便不利就是尿少，这是清浊不分的表现；“手足濈然汗出”，这个濈然汗出，不是热迫津液外越，而是中阳不足，阳不摄阴。中阳不足，阳不摄阴，可以见到手足汗出如流水不断。阳明胃热盛，逼迫津液外越，也可以见到手足汗出如流水不断，这两者在临床症状上就汗出是，手足汗出来说，怎麽监别？手足汗出是热汗，我们就那是阳明燥热盛，手脚出汗是出冷汗的，那我们说这是中阳不足，阳不摄阴，出冷汗的你摸上去汗都是凉的，出热汗的你摸上去手是热的。“此欲固瘕[jia3]”，固瘕[jia3]是个证候名称，我们讲义上的注释，固瘕[jia3]是因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患，其特征爲大便初硬後溏，所以大便初硬後溏就叫固瘕[jia3]，而现在小便不利，手脚出冷汗，还有不能食，这是将要做固瘕[jia3]的前驱症状，“必大便初硬後溏”。大便初硬後溏的病机我们以前谈到过，因爲中阳不足，水湿不运，大便本应当是稀溏的，中阳不足，水湿不运，清浊不分，那大便肯定是稀溏的。可是呢，中阳不足，运化无力，湿浊在肠道停滞过久，初头从阳明燥化，因此它是初头硬，所以初硬後溏正是中阳不足的一种表现。张仲景进一步解释，出现大便初硬後溏的这种病机是“所以然者，以胃中虚冷，水谷不别故也”，之所以出现这种情况是因爲胃中虚寒，然後水谷不运，水谷不别，这就造成了这种大便初硬後溏的现象。    197 条大家自己学，226 条，也属于自学的条文，因爲我们作爲一个本科的同学应当留一些条文让大家自己看。    243 条是一个一级重点，所谓一级重点就是我们要求背诵的112 条原文之一，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。”阳明是主受纳水谷的，“食谷欲呕”，当然属于阳明，它属于阳明的什麽证候呢？属于阳明胃家虚寒，受纳无权，可是我们以前曾经谈到过“随吃随吐谓之热”，“朝食暮吐，暮食朝吐谓之寒”，爲什麽说“随吃随吃谓之热”啊？因爲火性急，凡是有火热的证候，症状都比较急迫。你看那个火热的下利，里急，突然有便意的时候，不管你是在上课还是在听课，赶快就放下手头的任何活动，必须去卫生间，这是里急的一种表现，这就是火呀，火性急嘛。所以如果是胃热的呕吐，常常是随吃随吐，谓之热。是朝食暮吐，暮食朝吐，早晨吃的油饼晚上吐一口来，还是那个早晨吃的油饼，并没有向下消化；晚上吃的包子，第二天早晨吐出一口来，还是那个包子，当然是嚼碎的包子，还没有消化，这就属于胃寒。    可是现在，是食谷欲呕，那你说是寒还是热啊，那是不是随吃随吐的胃热的表现啊？应当注意，这是食谷想吐而没有吐出来，这是胃家虚寒，受纳无权的表现，所以用吴茱萸汤来温胃降逆止呕。    吴茱萸汤这张方子是温胃降逆止呕的很好的一张方子，它的药物组成是吴、姜、大、人。我们学校就有一位同学叫吴江，我给一个班同学上课的时候，我说吴姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他们在笑什麽。    他们说，老师，我们这一笑就把这方子给记住了，我们班就有一个同学叫吴江，吴是吴茱萸，姜是生姜，不过我们那个同学是江河的江，大是大枣，人是人参，吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药，大枣和人参是补中气的，它是治疗胃寒，受纳无权，食谷欲呕的一张很好的方子。“得汤反剧者，属上焦也”，因爲它毕竟是食谷欲呕啊，没有准儿是那个随吃随吐胃之热呢，所以给他用完汤药後，有时候怕辩证不准确，结果他吃完吴茱萸汤以後，症状反而加重了，这说明你辨证没有太准确，他也有可能是上焦有热，所以用上吴茱萸汤这样温热的药，他反而症状加重了。    所以对于食谷欲呕这个症状，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的胃寒，也不是典型的随吃随吐谓之热胃热，所以你判断的时候，应当综合全身的证候，综合脉象，综合舌苔来辨证准确。所以这一条，爲什麽要和胃热相监别呢，就是因爲它有食谷欲呕的这个表现，也可能是上焦有热。    关于吴茱萸汤，我们在少阴病篇还会提到，在厥阴病篇也会提到，到时候我们会和阳明病篇的243 条联系起来学习。    下面看第四节的第二部分内容，辨虚证和实证，“夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也，直视，谵语，喘满者死，下利者亦死。”这里是讲实证容易见到谵语，或者说，谵语多见于实证。而郑声呢，多见于虚证。“郑声者，重语也”是他的自注句，郑重（chong）郑重（chong），我们今天念郑重（zhong）郑重（zhong）意思是一样的，所以郑声，是指的这个人语言重复，声音低微，反反复复就是那麽一句话，这是一个正气虚衰、心神失养的一种表现，所以郑声属于虚证。“直视，谵语，喘满者死，下利者亦死”，直视是肝肾阴精被伤，目精失养的表现。我们在前面已经提到过这个症状，肝肾阴精被伤，目精失养的表现。谵语是阳明燥热内盛，喘满是肺气上脱，这样一个证候。    直视是肝肾阴精被伤，喘满是肺气上脱，又有谵语这样一个邪气盛，正衰邪实，所以预後不良。如果出现了下利，这是中气衰败，当然预後不良，所以说“下利者亦死”。这一条告诉我们应当记住的是郑声见于虚证，谵语见于实证。    下面看211 条，“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”这里所说的谵语有的注家认爲是个虚证，看原文的释义，阳明病属里热实证，证见谵语多由邪热炽盛扰乱心神所致，本条谵语则属于虚证，由于汗爲心之液，必得阳气蒸腾施化而始出，故发汗过多，阴液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语，所以这是谵语属虚证的表现，对于这样的虚证，预後怎麽样呢，所谓脉短是上不及寸，下不达关，这是真阴耗伤，脉道不能充盈的表现，所以预後不良。    “脉自和”提示了病情仍有生机，所以预後还好，当然对于这条呢，注家也有不同的看法。有的人认爲这是正衰邪实，认爲这个谵语也属于实证。这两种不同的意见，我们讲义上都提到了，供大家参考。    後面三条原文，201，245，246 都属于自学的原文，大家结合讲义上的注释看一看就可以了。    我们讲义阳明病篇的最後一条，196 条，“阳明病，法多汗”，这句话我在前面曾经重复过多少次，我们在这里才遇到，阳明病，理应当多出汗，因爲阳明病主要是里热里实的证候，阳明里热里实逼迫津液外越，当然就是多汗的了，所以阳明里热里实证，以多汗爲主要特征，“反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”爲什麽阳明热证、阳明实证反而没有汗呢？这是因爲津液已伤，化源不足，汗出无源，所以才导致没有汗。    出汗本身是爲了散热，现在没有汗，热就散不出去，热郁在肌肤，就出现了“如虫行皮中状”，实际上就是皮下有蚁走感，蚂蚁的蚁，这是由于热郁肌肤所造成的一种异常感觉，遇到这种情况，这种情况没有汗，你千万不要再发汗，你应当用养阴、生津、清热的方法来治疗。这给我们提供了在临床上遇到皮肤有蚁走感的时候，我们看一看他是不是阴虚，是不是有热郁肌肤而不得外达。    阳明病是应当多汗的，那麽阳明无汗见于什麽证候呢？    一个是阳明无汗，见于寒邪闭于阳明经表，还记得吗？“葛根浮长主阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻乾卧不宁”。所以对于阳明病来说，阳明经表被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁，可以是无汗的。    阳明无汗，可以见于阳明的湿热发黄证，那是湿热互结，热不得外越，是阳明病，但是湿热互结，热不得外越，可以无汗，有的可以见到但头汗出，有的呢，连头上也没有汗。    阳明无汗的第三个症状就是热盛伤津，汗出无源，也就是我们现在讲的196 条，热盛伤津，汗出无源，所以热郁于肌肤见到身上痒，或者说身如虫行皮中状。    这是阳明无汗的三种情况，我们在临床应当注意，这样的话，阳明病篇的内容我们就谈完了，我们学习阳明病，主要学它热证和实证。热证热在上焦的，我们用栀子豉汤清宣郁热；热在中焦的，我们用白虎汤来辛寒折热，或者用白虎加人参汤辛寒折热兼以益气生津；热在下焦的，和水相结，又伴有下焦阴伤的，我们用猪苓汤来清热利水育阴。    当阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实而出现阳明腑实证的时候，如果阳明腑实证是以热盛爲主的，我们用调胃承气汤；阳明腑实证以腑气不通爲主的，我们用小承气汤；阳明腑实证热也盛，腑气也不通的，我们就用大承气汤。当阳明胃热盛而脾阴虚，脾不能把津液还入胃肠道，出现了小便数多，大便硬结，我们把它叫做脾约证，治疗用麻子仁丸滋津润燥，润下。如果是在一个外感病的病程中，在治疗的过程中伤了人体的津液，津枯便结，在这种情况下，没有全身的毒热症状，只是大便到肛门，想解而解不出来的时候，我们就用蜜煎方来导便，来通便，也可以用猪胆汁来灌肠。当阳明之热和阳明久有的瘀血相结的时候，我们把它叫做阳明蓄血证，这也属于阳明实证的范畴，它的临床特征是，其人喜忘，屎虽硬，反易解，其色必黑，我们可以根据具体情况，在《伤寒论》中用了抵当汤，我们根据情况也可以用抵当汤。    阳明实证也是我们学习的重点。    阳明变证我们主要重点学的是湿热发黄，阳明之热和太阴之湿相合，湿热郁阻体内不得外越，不得下泄，阻遏肝胆的疏泄，导致了发黄，在一般情况下我们用茵陈蒿汤。如果在治疗湿热发黄的过程中，湿热未退而中气已经不足的时候，我们改用栀子柏皮汤，如果在湿热发黄的过程中兼有表证，我们又改用麻黄连轺赤小豆汤，当然表证解除了之後，湿热发黄还没有完全好，我们再改回来用茵陈蒿汤或者栀子柏皮汤。    这样的话，阳明病的核心内容就是那麽多，似乎又是那句话，历历在目，如数家珍。    好了，阳明病我们就讲完了，我们下次课讲少阳病，今天的课就讲到这里，谢谢大家。    第47 讲少阳病概说。

大家好，我们上课。    前些时间我们把三阳病的太阳病和阳明病都谈完了，我们今天接着讲三阳病的最後一经病少阳病。    我们在讲少阳病的原文之前，仍然要把少阳病的大概情况作一个介绍，这就是我们要谈到的少阳病的概说。    第一，我们谈少阳病的病变部位。从《伤寒论》的原文来看，少阳病涉及到了足少阳胆经，涉及到了足少阳胆腑，涉及到了手少阳三焦。    从少阳病的原文主要涉及到三焦腑的病变而没有明显的三焦经脉受邪、经气不利的这种临床特征。所以我们说，少阳病的病位涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和手少阳三焦腑。    从少阳病的成因来看，不外是两大方面，一大方面是少阳本经受邪，因爲经脉是循行于人体的体表的，它直接和外界接触，所以它直接感受外来的风寒邪气而发病，然後邪气循经入腑，这就形成了少阳病。    少阳病成因的第二个方面是邪由它经传来，哪经的邪气容易传少阳呢？首先是太阳，因爲太阳是主表的，体表防御外邪的第一道防线被邪气突破以後形成了太阳病。如果太阳病失治或者误治，邪气就可以传其它五经。所以少阳病的成因之一是邪由太阳传来。    少阳病的成因之二，由于少阳和厥阴相表里，当厥阴的阳气恢复之後，可以出现厥阴之邪外出少阳，我们把它叫做脏邪还腑，阴病出阳。    我们在讲太阳病的时候，谈到太阳的成因，可以是少阴阳气恢复以後，少阴的脏邪还腑，阴病出阳，由少阴外出太阳。我们谈到阳明病的时候，说阳明和太阴相表里，所以阳明病的成因也可以是太阴之邪脏邪还腑，阴病出阳。但是少阴传太阳的原文，太阴传阳明的原文，我们都要在三阴病篇谈到，要分别在太阴病篇谈到，在少阴病篇谈到，少阳病成因之一是厥阴之邪外出少阳，使脏邪还腑，阴病出阳，这个成因我们也要在厥阴病篇来谈。    爲了使大家能够很好的理解少阳病证的基本病机，所以我们有必要复习少阳的有关生理。我们也是从经脉、从脏腑、从阳气这三个角度来谈少阳的基本生理。    从经脉的角度来讲，我们主要讲的是足少阳胆经，足少阳胆经循于人体的头身两侧，凡是一侧，头的一侧，身的一侧，胸胁部，这都是少阳所主。太阳经脉行于後头部、颈项部、後背部，头项、後背，所以头项、後背部的肌肉痉挛的这种征候，我们认爲是太阳经脉受邪，头项强痛，项背强几几，这都是太阳经的病。阳明经脉行于头面胸腹，所以当额头疼痛、满脸通红、目痛鼻乾、夜卧不宁，以致热郁上焦的栀子豉汤证，热在中焦胃热弥漫的白虎汤适应证，热在下焦、阴虚水热互结证，我们都把它看成是阳明经循行部位的一些征候，那都是属于阳明病。如果是偏头痛，胸胁疼痛，这就属于少阳所过的部位，那是少阳经脉受邪。    我们在了解少阳经受邪部位的时候，还应该注意少阳的经脉络肝属胆，这就沟通了肝和胆的关系，肝和胆，脏腑相连，经脉相互络属，在生理上它们有密切的关系，我们把它叫做肝胆相表里，在病证上它们会相互影响。少阳之邪不解可以传厥阴，厥阴阳气恢复，可以脏邪还腑，阴病出阳。我们还应当注意的是足少阳的经别，经别我们以前都谈到过，是十二经脉别出的一个分支，它的循行特点是入季胁，布胸腔，过心脏，有季胁、有胸腔、有心脏，所以少阳病才有心烦喜呕、胸胁苦满，入季胁，布胸腔，少阳经气不利的时候，少阳经脉受邪，经气不利的时候可以有胸胁苦满。少阳病有心烦喜呕，有心烦正是由于足少阳经别过心脏的缘故。    在30 多年以前，我在医院做住院医生，我们医院是一个中医的医院，协和医院是一个西医的医院，协和医院的心内科和我们医院的心内科相互协作，我们治疗一些冠心病的病人用协和医院的西药的治疗方案，当然我们也用我们中药的治疗方案，中西医结合。协和医院的心内科用他们医院的西医治疗方案，我们用中医中药的治疗方案，这样来搞协作，来观察病人。我们在观察病人的过程中，发现有一些冠心病的病人用我们中西药物的治疗方案，这种常规的治疗方案，或者说叫羣体化的治疗方案，有一部分冠心病的病人心绞痛疗效不好，然後我们再仔细研究这些病人爲什麽疗效不好，发现他们或者有慢性的肝病，或者有慢性的胆道疾患，比方说胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉等等，而这些病人当他们肝胆疾病比较重的时候，心脏症状也明显加重，当他们肝胆证候比较轻的时候，胸闷、心绞痛的症状发生的次数或者程度也明显减轻，于是乎我们想到了对这类的病人是不是应当转头去治疗他的肝胆疾患，结果我们发现肝胆疾患经过治疗有明显好转以後，这些冠心病心绞痛的病人心绞痛的发作几乎非常非常少，或者说基本缓解了，而再去用心电图作检查的话，心电图都有所改善。所以那个时候协和医院的心内科主任说，看起来这些心脏病的病人或者说冠心病的病人，我们可以不可以把他叫做“胆心病”啊。你看从心脏病的角度来说，我们听说过肺心病、先心病、风心病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病，没有听说过胆心病，是我们协和医院的专家，那个西医科专家看到很多病人他是慢性肝胆疾患，结果出现了心脏的心绞痛的症状，而肝胆疾患治好了之後，心绞痛的症状也缓解了，他就提出了一个胆心病的概念。    实际上从中医学的角度来说，早就有胆和心的概念，而且心和胆是通过什麽来联系的呢？通过经脉来联系的，所以这就给我们在临床上治疗某些心脏病提供了另外一条思路：从肝胆来论治。    这是我们从经脉的角度来讲，我们要注意它的经别和胁和胸有联系，和心脏有联系，下面我们谈谈胆腑。    胆腑的生理功能我们用四句话来概括，这就是藏精汁，喜疏泄，主决断，寄相火。胆腑所藏的精汁是肝之余气所化，胆汁是在肝脏里头生成的，胆囊只不过起到了一个贮藏胆汁，然後排泄胆汁的这样的一个作用，所以它是藏精汁。藏精汁和喜疏泄的功能相合，它的精汁排放有规律，该排的就排，不该排的就贮存着。比方说我们吃过饭以後，胆囊收缩，胆汁排入十二指肠来促进消化，我们不吃饭的时候，胆汁就贮存起来，等到下次吃饭的时候再集中使用，这就叫精汁排放有规律，该排的排，该贮存的就贮存，这个是靠胆腑藏精汁，主疏泄的功能来实现的。    所以我经常提倡要吃早饭，好多中学生不吃早饭，有许多成年人也不吃早饭，我曾经追访过大约20 例胆道结石的病人，这20 例之中，有十几例是长期的不吃早饭。你想想，这一夜胆汁的贮存，早晨不吃饭，甚至连一口水也不喝就匆匆忙忙的上班，所以胆汁贮存在胆囊中，没有机会排泄，要吃饭胆汁才能够排泄啊，就瘀积在胆囊，瘀积的时候长了，胆盐沉积，那就有可能形成胆结石。所以不吃早餐，我认爲是诱发胆囊结石的可能的一个原因。精汁排放有规律，它对哪个脏器有影响呢？这个时候则阳明之气可降，太阴之气可升，也就是说少阳胆腑藏精汁和主疏泄的功能关系到阳明之气的降浊，太阴之气的升清，也关系到阳明的受纳和太阴的运化，和消化系统有密切的关系。阳明属于里，太阴也属于里，你看少阳胆腑的正常和里气的升降，和阳明太阴的受纳和运化有密切的关系。胆是主决断的，肝是主谋略的，而胆和肝喜疏泄的功能除了有促进消化系统的功能外，还有调畅情志的作用。    肝胆能够正常的疏泄，胆气不虚，这对人的情绪、心情和思维有着重要的影响。    首先从精神来说，精神愉悦而少抑郁，肝胆能够正常的疏泄，少阳胆气不虚，它能够正常的主决断，他的精神就愉快而少抑郁，所以我们看到的一些忧郁证的病人，他们大多是在先天的心胆阳虚、气虚的基础上，稍稍受到一点外来的刺激，他就不能够疏泄，于是乎导致了精神的抑郁。    从心情的角度来说，少阳疏泄功能是正常的，主决断的功能是正常的，那麽他的精神就轻松而少焦虑。有许多人天生的心胆阳虚，心胆气虚，胆小，容易紧张，容易焦虑，一到考试的时候，手脚发凉，心慌心跳变快。在日常的生活中、工作中，没有更多的魄力，唯唯诺诺，裹足不前，爲什麽老是这个样子？心胆阳虚、气虚，疏泄无力，决断无力。    胆主疏泄的功能正常，他就思维果断而少犹豫。    就是有许多的人，他可以对一件事情想出许多处理的方法，但是他就是决定不了采取哪种方法最合适。    有一个学生上本科，她毕业的时候来找我，说老师我们班有两个男同学喜欢我，您说我是和哪个同学好是好啊。我说我不了解你们班上的具体情况。她说老师您从头到尾给我们班上课，那您应当对我们同学更了解一些。我说你天天和同学接触，我只是上完课就走了，我给你决定不了这个事情。之後毕业之後，走之前又去看我。我说你最後怎麽决定的呢。我实在犹豫，两个各有长处，最後一个也没要。毕业两年後，考的另外一个老师的硕士研究生，上硕士研究生的时候她又来找我，说老师啊，我新交了两个朋友，我说你怎麽两个啊，一个就够你忙的了。她说老师他们找的我啊，一个美国人，一个是中国人。我说那你怎麽选择啊？她说我把他们的资料都带来了，有照片，有简历，这好像是搞政治审查一样，您看能不能够帮我决定一下选哪个。我说这个我可不能决定。    好，硕士毕业以後还是她一个人走了，现在晃呀晃，45 岁了还是她自个儿，她就是这样的胆气虚。    有一天，她看了我一篇文章，我那篇文章是写精神抑郁证的，拿着这篇文章来找我，说老师我现在觉得我都40 多了，业没立，家没成，平时做什麽事情都胆小害怕，现在思维迟钝，动作迟缓，正像您这篇文章所说的，我是不是得了精神抑郁证啊。我说你现在还不是精神抑郁证，你只不过是有精神抑郁的倾向，你最主要的是天生的心胆阳虚，气虚，所以做任何事情都是优柔寡断。这种情况就属于她先天的主决断的功能差所造成的。    所以少阳病涉及到精神情志方面的证候，因此我们讲治疗少阳病的主要方剂柴胡剂常常在临床上治疗一些精神神志方面失调的证候，这主要是和胆喜疏泄、胆主决断，具有调畅情场的作用的生理功能密切相关的。    胆所寄的相火，我们说五脏六腑的阳气都叫火，除了心中的阳气我们叫君火之外，其它脏器的阳气我们都叫相火。这个相火是不亢不烈的，因爲它的阳气是一阳，是小阳，胆所寄的相火就是阳气，不亢不烈，它的作用部位是全身的，对五脏六腑的新陈代谢有温煦长养的作用，也就是说五脏六腑的新陈代谢要想旺盛、要想活泼的话，它依赖少阳相火、少阳一阳之气的这种促进，所以《黄帝内经》里有一句话叫做“凡十一脏，取决于胆也”，五脏加六腑合起来是十一，十一脏实际上指的就是五脏六腑，当然五脏六腑各有各的功能，但是这种功能要活泼起来，要活跃起来，靠少阳一阳之气的促进。    下面我们谈谈手少阳三焦。三焦的焦字，《六书》怎麽说的呢？《六书》这本书说“焦，燔[fan2]之近炭也”，用火来烤，烤到接近炭化的程度，这就叫焦。我们所说的焦炭不就是把煤隔绝空气後加热，使它燃烧到最好的程度，杂质都去掉，如果继续燃烧的话，能够放出最高的能量，所以焦就是燃烧的意思。人体内的燃烧实际上就是能量代谢，能量转换，三就是多的意思，人体全身多处的具有能量转换，具有能量代谢的这种场所都叫三焦，所以古人用三焦这个词，用得非常有意思。每一个细胞都有能量代谢和能量转换，每一个组织都有能量代谢和能量转换，每一个器官都有能量代谢和能量转换，凡是有能量代谢和能量转换的，都是三焦，所以全身无处不三焦，全身处处是三焦。後世有的医家要找三焦具体的形态，这是对中医古代着作的一种误解，实际上它是指的一组功能，全身各个细胞、各个组织、各个器官的具有能量代谢的功能，能量代谢的场所都叫三焦。    《黄帝内经》说得非常明白，三焦是“元气之别使”，元气是什麽啊，元气就是能量啊，能量代谢的场所就叫三焦。三焦既是能量代谢的场所，也是能量转输的途径，而我们中医不用能量这个词，用气用水用火，水火气机的通道，所以三焦是水火气机的通道。我们太阳病篇曾经引过一句话说，“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，大家还记得这句话吧。所谓“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，是说三焦和太阳主表的关系，太阳的阳气化生于下焦，在肾阳的温煦作用下通过膀胱的气化，化生太阳的阳气，太阳阳气通过膀胱经脉，也通过三焦向体表输布，输布到体表以後，起到温养肌表、调节体温和防御外邪的作用，因此《黄帝内经》说“三焦膀胱者”，三焦腑和膀胱腑，“腠里毫毛其应”，和腠里毫毛的正常生理功能，腠里毫毛的正常卫外功能是密切相关的，所以当三焦气机调畅的时候，太阳表气就会调和。    可见从少阳腑来说，胆腑精汁排放有规律，阳明之气可降，太阴之气可升，阳明可以受纳，太阴可以运化，少阳三焦气机调畅，太阳表气调和，你看看这个少阳，它不主表，它也不主里，但是少阳气机调畅和表也有关，和里也有关。    我们接着看少阳的阳气。少阳的阳气就是我们刚才谈到的相火，它的量怎麽样？它的量不多，在三阳中它的阳气的量最小、最弱，叫一阳，叫小阳，後世医家把它叫幼阳、稚阳、嫩阳，凡是稚嫩的、幼小的这些词，都用来形容少阳阳气的量，说它不亢不烈，如日初出，但是却是蒸蒸日上，这就是少阳阳气的特点，是个弱阳，是个小阳，就像小孩一样，活泼好动，你说它有多大的参量，没有多大的能量，它不亢不烈，就像初升的太阳一样蒸蒸日上，它作用部位却是全身的。我们刚才说过少阳所寄的相火对五脏六腑的新陈代谢都有促进和调节的作用，所以说它的作用部位是全身的，它对全身有很好的温煦和长养的作用，对全身五脏六腑的生理功能都有温煦、长养和促进的作用。    这样的话我们回忆一下，爲什麽说太阳主表呢？是因爲太阳的阳气运行于体表，它起到了一个温煦肌表、调节体温和防御外邪的作用，所以我们说太阳主表，主就是管理的意思呀，而体表的阳气被风寒邪气所伤，我们理所当然把它叫做太阳病。我们爲什麽说阳明主里呢？因爲阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道的阳气我们把它叫做阳明的阳气，它有腐熟水谷的作用，腐熟水谷你需要热能吧？它有变化糟粕的作用，水谷的渣滓变成糟粕它需要热能吧？所以说阳明主里，因爲胃肠道是人体最内部的器官，大家想想少阳的经脉在人体的一侧，少阳的胆腑在人体的一侧，可是少阳阳气的作用部位是哪里呢，少阳阳气的作用部位是全身的，三焦气机调畅通达，三焦有阳气，三焦有相火，三焦相火通达，则太阳表气调和，和主表有关，胆腑气机的调畅，胆腑相火的旺盛，藏精汁功能的正常，和脾胃之气的升和降，脾胃的受纳和运化有密切的关系，所以它和主里有关，因此少阳既不单独主表，也不单独主里，但是和主表也有关，和主里也有关，後世爲了区别和主表主里的不同，就把它叫做少阳主半表半里。那麽这个半表半里，是不是一半表一半里？如果是一半表一半里的话，表证我们用桂枝汤，里证我们用白虎汤，用桂枝汤和白虎汤的合方能治少阳病吗？不能，所以半表半里不是一半表一半里，也不是表里之间的夹界，表里之间的夹层。有的书上说了，少阳外近太阳，内临阳明，属于表里的夹界，表里的夹层，所以有的人就说了太阳主表，皮毛爲表，阳明主里，肌肉爲里，那麽少阳是什麽地方呢？皮里肉外的脂膜就是少阳，那就是那层大肥肉受邪了，那就是少阳病，对吗？    显然不对。有人说太阳主表，躯窍爲表，阳明主里，胃肠爲里，那麽少阳在哪里呀，躯窍之里，胃肠之外，那就是胸腹腔，胸腹腔就是少阳所主的部位，这个理解对吗？显然也不对，是吧。我们说少阳经脉虽然在人体的一侧，少阳胆腑虽然在人体的一侧，但是少阳阳气的功能，少阳相火的功能是作用于全身的，外可以和太阳，内可以和阳明、和太阴，这就像我们的门，门的轴是装在一侧的，门的外面我们可以比喻爲太阳来抵御外来的风寒，门的里面我们可以比喻作阳明来保护房内的温度，而少阳经和脏就像门的轴一样，是装在门的一侧，但是一侧的门合页的灵活运转，却关系到整个门的开和合，所以我们不如把它叫做少阳主枢。    少阳就像门一边的门轴一样，门轴能够运转，它的运转调畅通达，门在外可以开，在里可以合，我们人体的少阳经和少阳胆腑虽然在人体的一侧，但是它的气机畅达，也包括三焦气机的畅达，就表气调和，里气调和，这就是少阳。    这样的话，我们应当正确理解这个半表半里，所谓半表半里是区别于表、里，但是和表里都有关。半表半里者，非表非里也，不表不里也，不是一半表一半里，更不是表里之间的夹层。    关于少阳的生理我们就介绍这麽多。    第四个我们谈谈少阳病的特点和证候分类。    先谈它的特点。少阳病，可以有经证，可以有腑证。邪在经脉的，那就是经证；邪在脏腑的，那就是脏证或者腑证。当然对于少阳病来说，常常是经腑同病，少阳病的特点是经腑同病。你看太阳病经表证，中风、伤寒是独立的证候，蓄水、蓄血是腑证，也是独立的证候；阳明病，胃热弥漫的白虎汤证，胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤，前代医家有把它叫做阳明热证，也有人把它叫做阳明经证，这里所说的经是泛指证候，都可以笼统的叫做经，它是和腑证相对而言的。而阳明腑证呢，有腑实证，有脾约证，有津亏便结证，有阳明蓄血证，经证和脏证都是分开的。对少阳病来说，经脉受邪的时候和胆腑三焦受邪的证候常常同时发生，在治疗上，也使用小柴胡汤一个方子来治疗。    这是第一个特点，我们在第一个特点上应当加一个容易经腑同病。    第二个特点，容易气郁，易化火。爲什麽它容易气郁？因爲少阳本身是主疏泄的，它一旦得病，就必然疏泄不利，所以我们治疗少阳病要抓一个郁字，一定要疏郁。爲什麽易化火，因爲少阳内藏相火，它所藏的阳气不亢不烈，但是蒸蒸日上，一旦邪气郁遏了少阳相火，它就特别容易化火，所以我们治疗少阳病要抓一个郁，要抓一个火。    第三个特点，易生痰、生饮、生水。少阳病爲什麽容易生痰、生饮、生水？这和手少阳三焦腑受邪之後气机失调是密切相关的，三焦是水火气机的通道，特别是三焦是水道，三焦爲水道，所以一旦少阳受邪，三焦水道不利，水邪内留，它必然要生痰、生饮、生水。当体内水湿内盛的时候，反过来又阻滞三焦气机，阻滞少阳气机，加重了少阳阳气郁的证候，加重了少阳郁火内盛的证候，所以我们在治疗少阳病的时候不要光想到了气，还要想到痰、饮、水、湿的问题。    少阳病的第四个特点是易伴发太阳、阳明、太阴之气不和，这个非常好理解，因爲我们刚才说了“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，三焦气机畅达，则太阳表气调和，现在少阳受邪，三焦不畅，很容易引起太阳之气的输布失调，那就可以伴发太阳表气不和的证候。我们刚才也说了，胆腑是藏精汁的，是喜疏泄的，主疏泄的功能正常，藏精汁的功能正常，精汁的排放是有规律的，那麽太阴之气可升，阳明之气可降，阳明可以受纳，太阴可以运化。现在当少阳胆腑受邪，气机郁遏而化火的时候必然也容易引起阳明和太阴之气不和。    所以这就是少阳病的四大特点，在治疗的时候，这四在特点应当紧紧的抓住，应当都考虑在内。    少阳病的分类，一个是经证，一个是腑证。    对于经证来说，就是足少阳经脉受邪之後，少阳经的阳气被郁的一组证候，它的主要表现可以是目赤、耳聋，这都是少阳经脉所过的部位，胸胁苦满、往来寒热。爲什麽往来寒热，我们把它归属于少阳的经证？    我们在讲往来寒热这个证候的时候再具体的谈。你看这都是少阳经脉所过的部位。    腑证来说，像口苦，这是胆火上炎的表现；像咽乾，这是少阳郁火伤津的表现；像目眩，这是少阳郁火上扰清窍的表现；心烦，这是少阳郁火扰心；喜呕，这是胆腑郁火犯胃；嘿嘿不欲饮食，这个嘿嘿是精神抑郁，心情不爽的一种感觉，这是少阳胆火内郁，情志不爽铁特征；不欲饮食，那更是胆火犯胃，胃气不和的表现。但是对少阳病来说，经证和腑证往往同病，所以在治疗上都用小柴胡汤，用小柴胡汤统一治疗。    除此之外少阳还可以有兼证。    本来少阳本证中就可以有兼证，比方说兼轻度的太阳不和，兼轻度的阳明不和，兼轻度的太阴不和，当然有时候兼证特别突出，我们在这里可以说有兼太阳的，有兼太阳表证的，光用小柴胡汤在治疗上就可能有些困难，那我们就要用柴胡汤来配合解表的方子、治疗太阳病的方子来治疗，可以兼太阳表证。    可以兼阳明里实，那光用小柴胡汤也不行，那就配合承气汤类来治疗，像大柴胡汤它就是小柴胡汤去掉补的药人参和甘草，然後加上半个承气汤，那就是兼阳明里实。    还可以兼太阴脾虚，像柴胡桂枝乾姜汤，它就是少阳不和，兼有太阴脾虚，又兼有津液不足。    还可以兼心神不宁，由于少阳经别是过心脏的，所以当少阳郁火上扰心神的时候，出现了突出的心神不宁的证候，光用小柴胡汤也是不行的，那就应当加镇心安神的药治疗。    这是我们谈到的少阳的兼证，少阳证主要证候的分类，我们就介绍这麽多。    第五点我们谈谈少阳病的治法和禁忌。    我们说太阳主表，太阳的阳气向体表输布。太阳的阳气怕什麽？它就怕寒邪闭表，其气畏闭，寒邪一闭表，这就形成了太阳病，所以治疗太阳病应当发汗以啓闭。阳明主里，阳明的阳气怕什麽？因爲阳明的阳气是以降爲顺，以通爲用，所以阳明的阳气怕的就是亢盛，它怕亢盛，所以在治疗阳明病的时候，就用清下以平其亢，用清法、用下法来平阳明邪热的亢盛。少阳主枢，我们在这里不用半表半里这个词，免得人们误会，理解爲一半表一半里，或者把它当成表里之间的夹层，夹层这个词不好理解，所以有人就讲了门的外面像太阳，门的里面是阳明，门中间夹着的空的地方是少阳，这个理解是错的。我们说经络，少阳的经络、少阳的脏腑虽然在人体的一侧，就像门的合页、门的轴，在门的一侧一样，但是少阳枢机的畅达却是关系到表里内外气机的畅达，就像门的轴运转灵活的时候，却关系到整个门开合的灵活一样，所以少阳主枢，它的气怕什麽？就怕郁啊，门轴不转了，其气畏郁。那麽治疗少阳病应当用什麽方法呢，那就应当和枢机、解郁结。把和枢机、解郁结这两个词开头这两个字连起来，这就是“和解”，所以这叫和解以疏郁，这就是少阳病的治法。    关于少阳病的禁忌，主要是禁汗、吐、下，後世医家又给它加了一个禁利小便。爲什麽少阳病禁汗、吐、下呢？这主要是因爲少阳是个小阳，是个弱阳，是个幼阳，是个稚阳，是个嫩阳，少阳阳气抗邪的能力不足，而你用汗法，吐法、下法，对少阳的邪气起不到袪除作用，起不到治疗作用，只能白白的损伤少阳的正气。少阳阳气本来就是弱小的，你用的治法不能帮它袪除邪气而损伤了它的正气，就会使病情恶化而出现种种变证或者坏病，所以少阳要禁汗、吐、下。    《医宗金监》用了一个歌诀来概括了少阳病禁汗、吐、下的这个内容，我把它写在这里。“少阳三禁要详明”，少阳病有三种禁忌你一定要知道，“汗谵吐下悸而惊”，误用发汗伤了胃中的津液就会导致谵语，误用了吐下法，伤了心胆之气，心气虚就会出现心悸，胆气虚就会出现惊惕不宁；严重的，“甚则吐下利不止”，严重的误用吐法，误用下法以後，就会导致下利不止，不仅会导致下利不止，还可以导致“水浆不入”，底下有下利不止，上面连水都喝不下去，“命难生”。所以在《伤寒论》里和後世医家都特别强调少阳禁用汗吐下这种攻邪的方法。    这是我们讲的治疗少阳病的常规的禁忌。但是当少阳兼太阳表证的时候，我们可以在和解的基础上兼以发汗；当少阳兼有里实的时候，我们可以在和解的基础上兼以泻下，这叫变法。少阳禁汗吐下，这是常法，兼表兼里的时候可以在和解少阳的基础上兼用汗法，兼用下法，这叫变法。知常达变才能立于不败之地。    关于少阳的概说，我们就谈完了。下次课，我们具体讲少阳病篇的原文。    好，下课，谢谢大家。    第48 讲少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1）。

大家好，我们上课。    我们上次给大家做了一个大概的情况的介绍，我们说少阳病的病位涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和和手少阳三焦腑。少阳病的成因可以由外邪直接侵犯少阳经而发病，也可以由太阳邪气传入少阳，还可以由厥阴脏邪还腑，阴病出阳而形成。    我们上节课着重回忆了少阳的有关生理，我们说少阳经脉行于头身的两侧，络肝属胆，沟通了肝胆的表里关系，也说少阳的经别入季胁、布胸腔、过心脏，这样的话，季胁、胸腔都属于少阳所主，又沟通了心胆相关的联系。    至于少阳胆腑，我们归纳了四项功能，藏精汁、喜疏泄、主决断、寄相火。少阳胆腑的功能正常和和脾胃的升降、脾胃的纳化功能有密切的关系。少阳胆腑的这种疏泄功能正常对全身五脏六腑的新陈代谢具有促进和调节的作用，对情志也具有调畅作用。我们上次课讲得比较详细了，大家应当能够理解少阳病它所关乎的是全身脏腑的、精神情志的这些正常的功能的发挥。    少阳三焦是水火气机的通道，又是能量代谢的场所，也是水液代谢的通道。而太阳阳气向体表输布的时候要通过三焦腑，所以《黄帝内经》说“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，可见少阳气机的调达，在外可以调和太阳，在里可以调和阳明、太阴，所以後世医家把少阳说成是主半表半里，我们理解的半表半里应当指的是不表不里，但是少阳的正常生理功能和表有关，和里也有关，所以我们说它是少阳主枢。    少阳病的特点和分类，我们讲了它四大特点，一个是经腑同病的特点，一个是容易化火、容易气郁的特点；一个是容易生痰生饮生水的特点；一个是容易合并有太阳、阳明和太阴之气不和的特点。这四大特点是在治疗少阳病中，经常应当关注的问题。    少阳病的分类，有经证、有腑证，但是经腑常常同病。少阳可以兼太阳不和，可以兼阳明里实，可以兼太阴脾虚，可以兼心神不宁，所以在小柴胡汤的基础上适当的加减，都可以用于治疗这些证候。    少阳病要禁汗、吐、下，因爲汗吐下不能够驱除少阳的邪气，而少阳是个小阳，是个弱阳，用汗吐下的方法不能帮助它驱除邪气，只能损伤它的正气，容易使少阳病发生变证，或者发生恶化，所以少阳要禁汗、吐、下，後世医家又给它加了一个禁利小便。    这就是我们上次课谈到的关于少阳病的治疗方法来说，大家都是知道的，那就是和解，以柴胡剂爲基本方。    下面我们看少阳病的原文，263 条，“少阳之爲病，口苦，咽乾，目眩也。”这是少阳病的提纲。    “口苦”，苦爲火之味，应当说五脏六腑有火都可能引起口苦，但是从临床情况来看，最容易引起口苦的，一个是少阳胆热，一个是胃中有火，因爲少阳胆腑是内藏精汁的，其味极苦，少阳胆有郁火，火性是炎上的，它最容易炎上，因此少阳病出现口苦的这种机率是最多的，而且口苦也是最明显的。当然阳明胃火盛，胃火也上炎，苦爲火之味，只要有火，它就会口苦，胃火盛也会口苦，所以我们在阳明病篇讲阳明经热的时候，也提到过阳明经有热的时候，可以出现口苦，可以出现咽乾。    遇到一个口苦的病人，怎麽监别是少阳胆腑上炎的口苦呢还是胃火盛的口苦呢？一个情况是结合其它症状，如果伴有其它的少阳不和，少阳经气不利的症状，可以判断爲少阳的口苦；如果伴有其它的胃脘胀满、牙龈肿痛、口臭喷人这样的胃火盛的症状，甚至于可以有牙龈出血这样胃火盛的症状，那这种口苦可以判断爲胃火。另外，我们发现少阳病的口苦常常在清晨，起床前後口乾口苦得非常厉害，这一般是肝胆有热的表现；而阳明病的口苦，大都是在午休以後。    我们中国人常常有午睡的习惯，中午吃完饭了，睡个午觉，醒了之後，口怎麽这麽苦呀，这一般是胃火。这是因爲少阳的经气在清晨比较旺盛，所以当少阳有郁热的时候，在清晨少阳经的阳气开始旺盛的时候，正邪鬭争最激烈，清晨口苦就明显。而阳明的经气旺盛于下午，所以午休起来以後口苦最明显的，这一般是胃有火。    对于咽乾，这是津液被伤的表现，这是少阳郁火伤津的表现，其实其它病津液不足，也可以有咽乾，像阳明病，所以它应当伴有少阳病的其它证候，才可以说这种咽乾属于少阳有火，而不是胃有火，因此判断这种咽乾是少阳还是阳明，也应当结合全身的其它症状来判断。至于目眩是少阳郁火循经上扰清窍的表现，因爲少阳经脉起于眼睛的外角，所以当少阳胆腑有火，循经上扰清窍的时候，可以出现头晕目眩这样的临床表现。    在《伤寒论》中，把口苦、咽乾、目眩作爲少阳病的提纲，後世医家有人认爲少阳病最突出、最常见的症状是往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，说只以口苦、咽乾、目眩作爲少阳病的提纲，似乎不能够概括少阳病的主要的临床表现。我们怎麽来理解这个问题？    我们说，作爲一经病的提纲，它主要是指的这经病的主要证候，另外，作爲一经病的提纲，它在描述的手段上，可以是这一经病主要证候的病机，可以是这一经病主要证候的临床表现，也可以是这一经病主要证候的病变特点。一个是表现，一个是病机，一个是特点。    我们想一想太阳病的提纲，它是以表证的临床表现来作爲提纲的，“太阳之爲病，脉浮，头项强痛而恶寒，”那是表证的临床表现。    “阳明之爲病，胃家实是也”作爲阳明病的提纲，讲的是阳明病的主要证候的基本病机，胃家实属于一个病机，它不是一个症状表现。    而对于少阳病的提纲来说，它以“口苦、咽乾、目眩”提示少阳病容易气郁、容易化火的这样的一个特点，就够了。    由此我们可以看出来三阳病的提纲在描述的思路上，一个是讲症状表现的，一个是讲病机的，一个是讲特点的，如果推而广之的话，我们学习任何一条原文，都应当达到通过临床表现进一步抓病机，抓住病机以後进而把握它的特点，通过表现抓病机，进而把握其特点，这就给我们提示了学习《伤寒论》的任何一条条文，我们都应当这样作。所以从这个角度来说，“口苦、咽乾、目眩”它能够反应少阳病容易化火、容易气郁的特点作爲少阳病的提纲就可以了。    三阴病篇我们还没有讲，实际上三阴病篇的提纲讲的也是这个问题。    三阴病的提纲，“太阴之爲病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”这是讲的太阴病的主要证候，太阴脾虚寒证的症状表现。    “少阴之爲病，脉微细，但欲寐也”，少阴病有那麽多的症状，下利清谷、四肢厥逆、畏寒啳卧、冷汗自出、它却以“脉微细，但欲寐”这样简单的两个症状，提示了少阴病心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰爲主的、具有全身性的正气虚衰的这样一个证候。    可是到了厥阴病，他就说“厥阴之爲病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，因爲厥阴病是或寒或热、或虚或实，或自癒或死亡，或厥热进退、或寒热错杂，变化多端、两极转化，这样的一个证候，用一个热证不能代表它，用一个寒证不能代表它，用一个自癒证也不能代表它，用一个死证更不能代表它，正因爲厥阴病具有一个或寒或热、或死或活，或厥热进退、或虚实夹杂的这样一个两极转化的特征，所以张仲景在厥阴病篇他所用的提纲就是一个寒热错杂，以一个寒热错杂证的条文来代表厥阴这种错综复杂、两极转化的特点。    所以六经病的提纲，从三阳是讲表现、讲病机、讲特点，从三阴还是讲表现、讲病机、讲特点，由此我们知道，我们学任何一条条文的时候，都要通过临床表现进一步抓病机，最後要掌握它的病变特点。    这就是我们学习《伤寒论》六条提纲证，仲景给我们的提示。    从这个角度来看，263 条，作爲少阳病的提纲是完全可以的，我们不必要给它补充症状，因爲它代表了少阳病气郁化火的特点。    下面看原文第264 条，“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”“少阳中风”就是少阳经脉被风邪所伤；“两耳无所闻”就是耳聋，这是少阳经脉受邪，经气不利的表现；这个“目赤”既可以是少阳经气被郁，也可以是胆腑郁火上扰，所以这个“目赤”，你说它是经证，还是腑证都可以；“胸中满[men4]”我爲什麽在这里把满[man3]字读成字[men4]？我们在讲太阳病篇“太阳病，下之後，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”的时候，我已经谈到过，这个满字在古代有两个读音，气满谓之[men4]，水满谓之[man3]，因爲胸是气海，在《伤寒论》中凡是满字和胸相连的，我们都把它读[men4]。胸中满[men4]，这是少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现；这个“烦”就是我们後面要提到的心烦，指的是少阳郁火循经上扰心神的表现，这属于少阳腑热。    你看短短的条文，既有经脉受邪的证候，也有胆腑郁火循经上扰心神的证候，体现了少阳病经腑同病的特点。    这样的一个少阳病，“不可吐下”，道理我们讲过了，用吐法、用下法都不能驱除少阳经腑中的邪气，只能损伤它的正气。“吐下则悸而惊”，如果误用吐下的方法，可能发生什麽样的变证呢？吐下以後，伤心气，心虚则悸；伤胆气，胆虚则惊。没有胆的，胆小的人，一有个声音，就吓一跳，所以心胆相关，一个少阳病误用吐下以後，伤了胆气，也就伤了心气，心胆相关，心虚则悸，胆虚则惊，因此就出现了惊悸不宁的证候。    下面看265 条，“伤寒，脉迟弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则癒，胃不和，烦而悸。”这一条的重点之一是少阳病的主脉“脉弦细”，弦是主少阳气郁，实际上弦脉本身是由于血管壁紧张度增高，它本身就细，它不会是松弛而宽缓的，所以弦细强调了脉弦，这是少阳气郁的表现，这是我们遇到的少阳主脉的第一个——脉弦细。“头痛”是偏头痛，这是邪在经，因爲少阳经脉行于头身的两侧，少阳经脉受邪，经气不利，就在少阳经循行的部位上出现了筋脉拘挛、气血失和的临床表现，当然他的头痛就是偏头痛。这个“发热”，是胆腑郁热，少阳病的热型有两个，当寒邪在经的时候，正邪分争，互有进退，这是大家所熟悉的往来寒热，但是当邪郁胆腑的时候，这个邪气就完全化热，因爲少阳是藏相火，邪入胆腑，邪气从阳化热，所以它就不是往来寒热了，它就是持续的发热。我们对少阳病的热型应当清楚，邪在经是往来寒热，邪在腑是持续发热。    你看这一条，头痛是邪在经，发热是热郁胆腑，经脉同病，所以仲景说属少阳。“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则癒，胃不和，烦而悸”，对于少阳病来说，发汗不能驱除少阳经脉中的邪气，只能伤少阳的正气，或者伤了人体的阴液，津液被伤，邪气化燥就会成实，于是乎就使少阳之邪内入阳明，出现了谵语，谵语是胃中燥热盛的表现，所以仲景说是这属于胃，如果通过饮食调节，通过自身的康复机能的调节，胃气调和了，这个病就好，如果胃不和的话，下面出现的症状“烦而悸”，悸显然是发汗以後，伤了心气的表现，心气被伤，心神不宁，就出现了心慌、心跳。这个烦既有胆热扰心，又有胃热扰心。胆热扰心、胃热扰心就出现了烦。    我们在讲《伤寒论》概论的时候曾经谈到少阳邪气可以传阳明，还记得吧，我们在这里画了一张表，太阳可以传其他五经，阳明不能传少阳，而少阳可以传阳明。    少阳传阳明的例子就是265 条，少阳病误治以後出现了谵语，指的是少阳之邪内入阳明的表现。我们学习这一条，重点把握两个症状，一个是少阳的主脉，脉弦细，一个是少阳的主证，可以有偏头痛和发热这就可以了。    前面三条，我们可以看成是张仲景爲少阳病所写的概说，强调了少阳禁汗吐下，下面我们看少阳本证，看小柴胡汤的适应证96 条，96 条是我们要求大家背诵的一级重点条文。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满[men4]，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”这一条所描述的小柴胡汤证，正是少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现。“伤寒五六日，中风”，这是什麽意思？是说伤寒或者中风五六天，五六天就接近七天了，就接近太阳病的自然病程，将要结束的时间了，但是病邪没有自己解除，当太阳病的病程结束的时候，邪气传入其它经了。传到哪里了呢？我们就以证判断。    第一个症状“往来寒热”，这是大家非常熟悉的一个症状，是病人他自觉冷的时候不发热，热的时候不发冷。对于这个症状，历代注家的解释都不尽一样。有的注家说，少阳主枢，少阳介于表里之间，当少阳之邪外出太阳之表的时候，他就恶寒，太阳病不是有恶寒吗。当少阳之邪内入阳明的时候，他就发热，阳明不是但热不寒吗，有的注家就是这麽解释。还有的注家说，三阳有发热，三阴没有发热，说少阳是阴阳之枢，是阳证转入阴证的阶段，当邪气外出三阳的时候就发热，当邪气内入三阴的时候就恶寒，所以出现了往来寒热。你看，这两种解释正好是相反的，正好是矛盾的。前面一种解释说，是邪气出表就恶寒，入里就发热，後一种解释是出表就发热，入里就恶寒，所以使後世的学者无所适从。    我这里怎麽解释往来寒热呢，我认爲寒邪在少阳经，而少阳爲小阳，其抗邪的能力较弱，这就出现了正邪分争、互有进退。它不像太阳的阳气强大，是持续能够抗邪的，它也不像阳明的阳气比较盛，也是能够持续抗邪的，而少阳的阳气比较弱小，所以它和邪气相争的时候，互有进退，就像拉锯一样，一会儿邪气占优势，一会儿正气占优势，这叫正邪分争、互有进退，于是乎邪胜则寒，胜我们用胜利的胜，正胜则热，这就出现了往来寒热的临床特征。所以我们不和邪气出表、邪气入里相混淆，邪气就是在少阳本经，没有出表，也没有入里，只是正邪分争、互有进退的问题。    第二个症状“胸胁苦满”，我们刚才说少阳经是布胸胁的，少阳经别也是布胸胁的，这正是少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现，这两个症状都是少阳经证。    “嘿嘿不欲饮食”，这个嘿嘿（mò）（mò），我们不能读成（hēi ）（ hēi ），这是个联绵词，联绵词无定字，怎麽写都可以，也可以写成这个“墨”，也可以写成沉默的“默”，怎麽写都可以，黑墨的墨也可以，沉默的默也可以，因爲我们以前多次强调过联绵词无定字。一般注解都认爲这种病人表情沉默，一看就是一种精神抑郁的状态。    因爲我接触这种病人很多，我说你爲什麽问题满脸不高兴的样子呢？他说大夫，我老觉得心里不痛快。因爲他心里不痛快，心里高兴不起来，表情才没有那种喜形于色的表现，因此我在解释这个“嘿嘿”的时候，把它解释成心中不爽快的一种感觉，这比解释成表现沉默好像更接近于病人本身的内心的感觉。    有的病人见了大夫，当然他是有求于医生，他问题满脸堆笑的在和你说话，可有的病人，家属陪着，往这儿一坐，满脸不高兴。    你摸摸脉，或者是脉沉，或者是脉弦。    你问他，你高兴不起来是吗？    他说是，我总是高兴不起来。    遇到高兴的事情也高兴不起来是吗？    他说是，遇到高兴的事情也高兴不起来。    那你觉得生活有兴趣吗？    他说，我对什麽事情都没有兴趣，看电视、跳舞、观光旅游，我什麽兴趣都没有。    那你觉得活着还有意思吗？    我觉得活着没有意思。    那你想到过自杀吗？我想到过。    那你有行动吗？    我曾经准备过绳子，但是没有使用。    第一组症状出来了：情绪低落、精神抑郁，郁郁寡欢、兴趣减少。    你体重下降了吗？    下降了。    下降了多少？    两个月下降了10 公斤。    那你吃饭有兴趣吗？    没有兴趣，吃饭像嚼木头渣子一样，没有食欲。    那你有劲吗？    全身重度的乏力，胳膊、腿都拉不动。    这是一组症状：情绪低落、精神抑郁，食欲减少，对许多事情都丧失兴趣，就是觉得活着没有意思，有自杀想法，这是一组症状。    那你接着问：  你思维有迟钝的表现吗？    他说别人说话，我都听不明白了，人家说好几遍，我才能听得明白。    思维迟钝，这是第三组证候。    那你动作慢吗？    动作慢了。    动作迟缓，是第四组症状。    这四组症状都具备了，你就可以诊断爲精神抑郁证。    所以《伤寒论》中小柴胡汤适应证中的“嘿嘿”实际上是情绪低落、精神抑郁的一种表现。精神抑郁证的病人，常常有自杀的倾向，而自杀的成功率也很高。    台湾的着名作家三毛是精神抑郁证自杀死的，我们北京老作家俆迟，写过多少好的文章，他是老年精神抑郁证自杀死的，最近的香港的陈宝莲也是精神抑郁证自杀死的，所以精神抑郁证自杀的这种机率很多。    精神抑郁证和精神分裂证不同，精神抑郁证是可以完全治好的，治好了是不留後遗证的，如果治疗得当的话，而且可以同样发挥他的聪明才智。    我临床观察到的精神抑郁证的病人都比较聪明，傻子一般不得精神抑郁证。所以我们挽救这样一些人，给他们解决痛苦，那应当说是很有意义、很有临床价值的。    在《伤寒论》的第96 条，小柴胡汤的适应证，“嘿嘿”实际上是一种心中不爽快、情绪低落、精神抑郁的一种反应，这就给我们提示，我们用柴胡剂来治疗精神抑郁证是有可能的。    “不欲饮食”同样也是少阳受邪，疏泄失司，胃气失和的一种表现。    我们刚才描述了这麽多的精神抑郁证的临床表现，是抑郁，那就是少阳受邪，疏泄失司，情志不爽。“不欲饮食”是少阳受邪、疏泄失司、胃气失和。    “心烦喜呕”，心烦是胆腑郁火上扰心神，因爲足少阳经别和心相通，所以胆腑郁火上扰心神，可以有心烦。喜呕的喜不是喜欢的意思。有人解释说，少阳气郁，他喜欢吐，一吐就能够疏通气郁，这个解释是不对的。喜者，多也，善也，是多呕，善呕，这是胆火犯胃。胆火最容易犯胃，肝气最容易犯脾，胃气上逆的表现。    这样的话少阳病的四大主证，寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，我们就都谈完了。所以要讲少阳经腑受邪，它的主证都有哪些，我们要和提纲证结合起来。它的主证有口苦、咽乾、目眩、寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕这七个主要症状。我们都要背会，都要记住，指少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现。    脉呢？我们先记住脉弦细。    我们在少阳概说里面说了，说少阳是主枢的，少阳不和，常常兼有太阳、阳明和太阴之气的不和。少阳不和也常常兼有三焦水道的失调而生痰生饮生水。所以96 条下面的这些或见证，就是少阳病容易兼夹的太阳、阳明，少阳不和，和三焦水道的失调，“或胸中烦而不呕”，胸中烦和心烦的病机是一样的，这是胆热上扰；不呕是胆热没有犯胃。“或渴”和咽乾的病机是一样的，是胆腑郁火伤津；“或腹中痛”这是木郁土壅，爲什麽出现肚子痛？这是木郁土壅、脾络不和，因爲脾主大腹，肚子痛我们要责之于脾，脾络不和，气滞血结，所以才出现了腹中痛；“或胁下痞硬”，胁下是少阳经所过的部位，胸胁苦满是少阳经的气机不利，这个胁下痞硬是气血郁结，比单纯的气机不利又进一步，它不仅是胸胁苦满，而且有一种结滞、堵塞、硬满的这种感觉，还没有发展成疼，再进一步发展就是疼了，胸胁痛了，是气郁的症状，有一种结滞、堵塞、不通的这麽一种感觉。“或心下悸、小便不利”，小便不利是三焦水道不调，三焦水道不调就容易生水、生饮，于是乎水饮淩心就出现了心下悸，所以心下悸这个症状是由于三焦水道不调，生饮生水，水气淩心所造成的；“或不渴”是没有明显的伤津液，“身有微热”是有太阳表证。所以它可以兼有太阳表气不和，“或咳”，咳嗽的咳，“或咳者”是水邪犯肺。三焦失调，小便不利以後就有水饮邪气内生，水邪犯肺就可以出现咳嗽，水气淩心就可以出现心下悸。可见这些症状就具体的体现了，我们在少阳病概说中所说的少阳受邪，枢机不利，可以兼夹太阳表气不和。96 条有没有身微热就是太阳表气不和，可以兼夹太阴里气不和，腹中痛就是太阴里气不和；可以兼有阳明胃气不和，心烦喜呕的这个呕吐就是阳明胃气不和，嘿嘿不欲饮食的这个不欲饮食，也是阳明胃气不和，可以兼有三焦水道的失调而生痰生饮生水，而那个心下悸就是生水之後，水气淩心，而那个咳，主是生水之後水邪犯肺，所以它的这些或见证的临床表现都体现了我们在少阳病概说中所说的少阳病每多兼夹证的这个论点。    综上所述第96 条所讲的证候是一个少阳经腑受邪、枢机不利的证候，所以在治疗上我们用小柴胡汤和解少阳。    我们学习《伤寒论》，应当说学它的方药组成，学它的方药临床应用，这是我们必须学的内容。当然在讲《伤寒论》的过程中，我们讲方剂的方义，应当说它不是《伤寒论》中重点内容，因爲方义应当在方剂里头讲。但是《伤寒论》中小柴胡汤这张方子在临床上应用比较广泛，所以我在这里特别的讲一讲它的方义。    第一组药是柴胡和黄芩。柴胡是解经邪的，因爲柴胡这个药是个解表药，我们在学中药的时候是在解表药里面学的它，所以它有解经邪的作用。黄芩是清热药，可以清腑热，我们这里所说的经，所说的腑都是指的少阳胆经和胆腑。柴胡解经邪，黄芩清腑热，这不正是针对了少阳病经腑同病的第一个特点吗？柴胡又是个解郁的药，黄芩是清火的药，这不又是针对了少阳病的容易气郁、容易化爲的特点吗？因此，小柴胡汤中柴胡和黄芩这两个主要药针对了少阳病中的经腑同病和容易气郁、容易化火的两大特点，当然它应当是主要药物了。小柴胡汤中柴胡用了半斤，半斤就是八两，它是三次治疗量，一次治疗量是40 克，这个量是够大的，黄芩一次用了15 克，人参用了15 克，半夏用了15 克，甘草15 克，生姜15 克，大枣一次用了四枚。    现在有些医生说柴胡这个药容易劫肝阴，容易伤肝阴，尤其是我们南方一些医生用柴胡的量非常少，说它伤肝阴。柴胡这个药伤不伤肝阴，这主要看这个人的身体素质。如果他身体平素就是阴虚的，肝肾阴虚，肺阴虚，那你用柴胡的时候应当适当的量少一些，或者适当，用一些其它的方法来保护肝肾之阴。    大家都看过《红楼梦》，《红楼梦》里有一个人物叫林黛玉，你想林黛玉从小父母双亡，寄居在她姥姥家，一方面她交朋友上面不顺利、情场失意；另一方面她待业在家，你说她心情能好吗，所以她每天就是以泪洗面，肝气抑郁的这种情况是明显存在的，你看看那些小说里所描述的一些症状，明显有肝气抑郁的这种表现，有肝气的郁结。另外她还有肺结核，还有月经失调，有盆腔结核，结核病的病人大多是肝肾阴虚，对林黛玉来说她还有肺阴虚，经常咳血，所以王太医在给林黛玉开方子的时候要疏肝就要用柴胡，可是她又有肝肾肺阴虚不足，怎麽办？王太医用的是鳖血拌柴胡，就是防止柴胡这个药来伤肝肾之阴的。鳖血是个很好的保护阴液的一种东西。当然我们今天不用鳖血，还是用其它的来保护肝肾之阴的药物呢，我们临床可以灵活对待。这说明写《红楼梦》小说的曹雪芹是个很高明的医生，他很懂得药性，很懂得药和药之间的相互制约、相互辅助的这种配伍作用。    柴胡如果是爲了解热，那20 克以上，真正的是往来寒热的证候，发烧的时候到39 度以上，或者持续是偏头痛，持续发热的证候，20 克，30 克，量太少了不行。柴胡要疏肝，10 克就够了。逍遥散里的柴胡不要用20 克、30 克，要疏肝的话，10 克就够了。你要用柴胡升阳，5 克、6克就够了。像补中益气汤里的用升麻、用柴胡，那个柴胡量就不能大，3克、4 克、5 克、6 克，不要再多了，只是用它蜻蜓点水，在补气的基础上升一升阳气。这是我们在临床上应用的时候需要注意的。    第一组药谈完了。    第二组药是半夏和生姜。这两个药都是辛散的，凡是辛散的药都可以疏通气郁，半夏和生姜助柴胡以解郁，这是半夏和生姜的第一个功能。    柴胡疏肝解郁，在配伍上半夏和生姜这两个辛味的药，它就提高了疏肝解郁的、疏理少阳气郁的这种作用。半夏和生姜的第二个作用提化痰、消饮、去水，生姜有利水的作用，有消饮的作用，这就针对了少阳病三焦不畅以後容易生痰生饮生水的这种病变特点.把痰饮水湿袪除掉之後，也利于少阳气机的畅达。你看半夏和生姜这两个药能不用吗？半夏和生姜的第三个作用是和胃降逆止呕，针对了少阳病喜呕的这个临床特点。    对少阳病来说，如果没有呕吐，你看96 条说“或不呕”吗，那我们还用不用半夏和生姜呢？当然用，爲什麽呢？因爲它还有两个作用，一个疏气郁，一个是化痰、消饮、去水。所以用半夏和生姜，不单纯是爲了针对那个呕，它们还有其它的更多的作用。    第三组药是人参、甘草、大枣，我们把它简称爲参草枣，在治疗外感发热性疾病的过程中，用了三个补正气的药，把它看成是半个理中汤也可以，把它看成是半个四君子汤也行。用在这里有什麽作用？有两个作用，一个是助少阳正气以袪邪，这三个补气的药在柴胡的带领下，它可以助少阳的正气，少阳是个小阳，是个弱阳，抗邪能力不足。在柴胡的带领下，可以助少阳的正气来袪邪，这是第一个作用。第二个作用是补太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴。    在《金匮要略》、《难经》里都有类似的话，说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，少阳病虽然不是肝病，但是肝胆相表里，少阳受邪，少阳阳气抗邪不力的话，邪气容易从阳入阴，从少阳内传太阴，所以在小柴胡汤里用了人参、甘草、大枣这三个补太阴脾气的药，还有治中防传，有预防邪气内传太阴的效果。    可见，小柴胡汤中这7 个药配伍严密、思路清楚，针对了少阳病的主要病变特点，所以它在临床上是一个应用非常广泛的方子。    我们再看看这张方子，寒热并用、攻补兼施、寒而不凝、温而不燥、补而不腻，在临床上加解表药可以治疗外感，加活血药可以治疗血分病，加补气药可以扶正袪邪，加化痰药可以化浊以畅达气机，无论男女老少、气血阴阳各种病变，使用它可以达到左右逢源，左宜右有的效果。这个左右逢源，左宜右有并不是我说的话，而是陈修园所说的话。    所以我们学习《伤寒论》其它方子大家没有记住我好像还不太觉得怎麽样，如果说学了《伤寒论》了，你连个小柴胡汤都记不住，小柴胡汤的方义都记不住，小柴胡汤不会用的话，我觉得我这个教学是失败的。    小柴胡汤作爲和解剂，我们在服药方法上应当注意什麽事项，小柴胡汤的话，除了治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候之外，还有哪些适应证，或者说少阳病还有哪些临床表现，这是我们下次课要讲的内容，我们这次课就讲到这里。    好，谢谢大家，下课。    第49 讲小柴胡汤的适应证（2）。

大家好，我们上课。    我们上一次课主要讲了小柴胡汤的适应证之一，第96 条。    第96 条讲得是少阳经腑受邪、枢机不利而出现的一组证候，它以往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕爲主证。如果我们要把在少阳病篇提纲证所说的口苦、咽乾、目眩结合起来的话，这就是少阳病的七个主证：口苦、咽乾、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，再加上我们前面提到的脉弦细，它是少阳病的主脉。这七个主要症状和一个主脉，我们应当把它的症状表现，把它的每个症状的病机都应当娴熟于胸中，都应当很好的掌握。    少阳枢机不利使用的治疗方剂是小柴胡汤，小柴胡汤这张方子是七个药所组成的，柴胡和黄芩，柴胡解经邪，黄芩清腑热，针对了少阳病经腑同病的第一个特点。柴胡疏气郁，黄芩清胆热，针对了少阳病容易气郁、容易化火的第二个特点，所以柴胡和黄芩这两个药是小柴胡汤中的最主要的一组配伍。至于半夏和生姜，它们的作用有三点，第一点这两个药都是辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少阳气机的郁结。第二个功能，这两个药都是化痰、消饮、去水的，针对了少阳病三焦水道失调以後容易化饮、生痰、生水的这样病理的特点。然後半夏和生姜还有和胃降逆止呕的作用，针对少阳病胆热最容易犯胃，胆热犯胃，胃气上逆就出现了喜呕、多呕、善呕这样的症状。可见第二组药在治疗少阳病的过程中也是非常重要的。第三组药是人参、甘草、大枣，说它是半个理中汤也可以，说是半个四君子汤也行，在治疗发热性疾病的时候，用上三个补气的药，它的作用，一是助少阳正气以袪邪，因爲我们说了少阳是个小阳，是不弱阳，少阳阳气抗邪的能力不足，所以在三个补气的药在柴胡的带领下可以助少阳正气以袪邪。    另外在《金匮要略》里、《难经》里都有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这样的话。少阳之邪不解，少阳阳气又比较弱小，邪气很可能由阳入阴，而少阳传入太阴，所以在小柴胡汤这张方子之中用了三个补气的药，也有补太阴脾气，防止邪气内传太阴的这种预防作用。    所以小柴胡汤是一个寒热并用、攻补兼施，是一个典型的，具有和解作用的方剂，和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊。既然是和解剂，所以在服药方法上它就有特殊的要求。我们打开讲义看138 页，小柴胡汤後，“上七味，以水一鬭二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”，这就叫煮後去滓再煎的方法，煮是什麽意思？我们在太阳病篇提到过了，就是药物加水以後，在火上共同加热的过程，叫煮。煎是什麽意思？我们前面也说过，引用了西汉杨雄《方言》的话说，“凡有汁而乾谓之煎”。    用现代汉语说，就是把液汁状的东西加热浓缩的过程。小柴胡汤煮了以後，把药渣子去掉，剩下药液再加热浓缩。这样做，从现代药理实验来看，有提高柴胡解热作用的效果。传统的注家说，这样做的目的，有利于药物的寒热并用、攻补兼施，更好的起到和解作用。    在《伤寒论》里，凡是和解剂，无论是和解中焦半上半下枢机的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋复代赭汤也罢，还是和解少阳半表半里枢机的小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝乾姜汤也罢，这七个方子，都属于和解剂，都要求煮後去滓再煎。这种服药方法仍然值得我们今天去研究它、去应用它。    在小柴胡汤方後，附了加减应用，正因爲少阳病或者兼有太阳、或者兼有阳明、或者兼有太阴、或者兼有三焦不畅的痰饮水湿内生。痰饮水湿内生以後，水气淩心，或者有心悸，水邪犯肺，或者有咳嗽，这样的话，或见症状多，张仲景常常随证加减。所以小柴胡汤方後附了加减的举例示范。这些内容我布置给大家，是大家下去自己学的内容，我在课堂上就不多讲了。    在《伤寒论》中，有多少方子後面附有加减化裁呢？一共有七个方子，这七个方子就是二小，小青龙汤、小柴胡汤；四逆散，我们将在少阴病篇讲；通脉四逆汤，也会在少阴病篇讲；真武汤在太阳病篇提到，在少阴病篇还会讲到；理中汤，我们在太阴病篇会提到，但是理中汤这张方子我们将在霍乱病篇遇到；枳实栀子豉汤，我们会在阴阳易差後劳复病脉证并治篇里遇到。以上七个方子张仲景在方後都附有加减举例，小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤以及枳实栀子豉汤，其中枳实栀子豉汤只有加一味药，就是加大黄，而前6 个方子的後面的加减，从中我们可以体会张仲景在什麽情况下习惯用什麽药，在什麽情况下习惯去什麽药。这些内容我们不在课堂上讲，所以希望大家课下自己去学习学习，从中来学习张仲景用药的一些规律。    下面我们接着谈小柴胡汤的适应证，讲义的139 页，原文的97 条，“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”这条原文开头所说的“血弱气尽，腠理开，邪气因入”是指的正气不足，气血虚弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以这既是少阳病的成因，实际上也是其他六经病的成因。“邪之所凑，其气必虚”，气血虚弱，抗邪能力差，邪气于是就侵入了人体，侵入到哪一经呢，要根据临床症状来分析。“与正气相搏，结于胁下”，胁下是少阳所过的部位，就提示这是少阳本经直接感受外邪而发病。我们不是说少阳病的成因可以是少阳经脉直接感受外邪吗？依据就是这一条，正气不足，外来邪气直接侵犯少阳经，和正气相争，结于胁下，这是和正气相争的部位，是在少阳经的部位。邪入少阳会出现什麽样的表现呢？正邪分争、往来寒热、休作有时，这正是寒邪伤少阳经的表现，所以我上次课在解释往来寒热的时候，我说往来寒热是寒来而热往，热来而寒往，既然有恶寒的这个症状，它一定有寒邪的存在，有寒伤阳气、温煦失司的因素，它才可以恶寒。而对于少阳病寒邪在经的这种情况来说，当然寒在经、正邪相争，寒邪占优势的时候，就会感到恶寒，当少阳阳气蓄积力量奋起抗邪，阳气占优势的时候，就不恶寒而发热，正气时进时退，所以临床表现就是寒来热往、热来寒往。所谓“休作有时”就是有时候发作，有时候不发作，期间可以有一定的间歇，这正是寒邪在经的一种表现。“嘿嘿不欲饮食”我们在96 条已经谈到过了，“嘿嘿”是胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽的一种表现，因此病人主诉心中不痛快，高兴不起来。医生看到病人的表情，精神忧郁、沉默寡言，这就是“嘿嘿”的意思。“不欲饮食”我们上次课也说过，指少阳气郁、胃气不和的表现，没有食欲。下面的“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”是解释少阳喜呕的病机。所谓藏府相连是指肝和胆一脏一腑相连，脾和胃一脏一腑相连；所谓“其痛必下，邪高痛下”这个下，这个高不是指的解剖学的部位，而是指的在五行相克的次序中，克我者爲高，我克者爲下。木和土的关系，木爲高，土爲下，因爲是木克土。肝胆相连，肝胆木脏有病，它必然影响到脾胃这样的土脏，这就叫“其痛必下，邪高痛下”。直接地说，少阳胆腑有病，最容易影响胃气，横逆犯胃，胃气上逆，“故使呕也”。绕了这麽一个大圈子，实际上就是一句话，胆热最容易犯胃，胃气上逆就容易出现呕吐。    上述的证候已经提示了这是少阳经腑受邪而枢机不利，所以用小柴胡汤来治疗，“小柴胡汤主之”。“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”，如果吃了小柴胡汤以後，少阳邪气已经解除了，结果仍然有口渴，这说明有一部分少阳的邪气已经传入阳明，阳明热盛伤津，就出现了口渴，对阳明热盛伤津的口渴怎麽治疗呢？那就按照治疗阳明热盛的方法去治疗，这就叫以法治之。这又提示了少阳之邪可以传阳明。    所以我们在讲《伤寒论》整个的总论的时候，我们谈到六经病的传经，提到少阳可以传阳明，少阳可以传太阴，这都是以《伤寒论》原文爲依据的。    下面我们看讲义140 页，第266 条，“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，乾呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”，这一条讲的仍然是小柴胡汤用于治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候。    不过这一条，少阳病的成因不是直接感受外邪，也不是太阳病误治而导致邪传少阳，是太阳之邪自然传入少阳。“本”就是原来，原来是太阳病，太阳病没有解除，“转入少阳者”，没有经过误治，自然内传少阳。传入少阳以後出现的临床症状“胁下硬满”，这是邪在少阳经，少阳经气不利的表现。“乾呕”和96 条所说的“心烦喜呕”的喜呕病机的一样的，都是胆热犯胃，胃气上逆都是胆热犯胃，胃气上逆，至于“不能食”和96条的“嘿嘿不欲饮食”的病机也是一样的，都是胆气内郁、胃气失和。    “乾呕不能食”是胆腑有热，“往来寒热”，是寒邪在少阳经。这里所列的三个症状，胁下硬满、往来寒热是邪在经，乾呕不能食提示了邪在腑，又是经腑同病的特征。“尚未吐下”，如果没有经过误治的话，“脉沉紧”，我们学这一条就要特别注意少阳的主脉还可以是沉，沉也主气郁，紧是什麽意思呢？紧和弦脉不大好区别，紧脉是血管紧张度增高，弦脉也是血管紧张度增高，所以这里的沉紧实际上就是沉弦。    从我们临床观察来看，如果气郁是个新病，新得的病，脉常常是以弦爲主，而不是以沉爲主；如果是多年的由于情志因素造成的气郁，脉常常是沉，因爲气郁在体内而不能向体表疏泄，脉常常表现了沉弦，你摸到这样的脉，一看他的面色，是一种苍黄，没有光泽的，他的手经常是凉的，你把手搭在他有脉上，你会感觉到他的手寒气逼人，那麽他必然常常有心烦，常常有急躁，常常许多事情不顺心，容易紧张、容易焦虑。所以你见到这样的沉脉，就提示他的气郁时间已经比较长了。弦也是气郁，也是肝郁、胆郁，沉也是气郁。    有许多年青人来找我，让我用中药给她美容，我说我不会美容。她说我们单位的谁谁谁地，过去的脸色苍黄苍黄的，你给她吃了一段药以後，现在脸色可好看了，所以都说你会美容。我说我不记得这件事情，我从来没有用中药给人美过容，你什麽时候把她叫来，我看看我到底给她用的什麽方子。後来她带着这个病人一块来了，是北城的百货公司的年青的售货员，我一看她的病历，她过去就是心烦、失眠、焦虑紧张、手脚冰凉，睡到後半夜，膝盖以下还是凉的，容易激惹，脉是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡汤合方，再配合二陈汤，调理一段时间以後，手脚转暖了，心里头不烦了。她现在觉得人世间的任何事情都不足以引起她着急生气了，她心态就发生了一种变化，能够放松了，不焦虑了，不紧张了，周围的血液循环了，她手脚不凉，面部的血液循环也改善了，所以就面色红润，容光焕发。她就跟别人说，哎，你看我原来脸色多难看，现在吃了郝大夫的药以後，我现在的脸色多红润。所以她们这一大帮售货员都要找我来美容。实际上是通过调整内脏的气血，使肝气得以舒达，使胆气得以疏泄，周围循环好了，面部就自然光泽红润了。    我们在临床遇到沉脉、沉弦脉，也主气郁。所以我们学习266 条就特别强调少阳病的脉象可以见到沉弦。    这样的话少阳病的主脉我们遇到两个了，一个是脉弦细，一个是脉沉紧。    以上我们谈的是小柴胡汤的第一个适应证，就是少阳经腑受邪、枢机不利的证候，下面我们谈小柴胡汤的第二个适应证，小柴胡汤可以治疗三阳同病。    看原文99 条，“伤寒四五日”，一个外感病四五天的时候，“身热，恶风”，这是不是太阳表证？这应当是太阳表证。“颈项强”颈是脖子的两侧，项是脖子的後部，後项部拘紧不柔和是太阳经脉有邪，太阳经气不利。颈部是脖子的两侧，既是少阳所过的部位，也是阳明经所过的部位，脖子两侧拘紧不柔和提示了少阳经脉和阳明经脉有邪，少阳经和阳明经经气不利。“胁下满”，胁下是少阳所过的部位，胁下胀满提示了少阳经有邪，少阳经脉不利。“手足温而渴”，阳明主四肢，太阴也主四肢，手足温而不渴的，属于太阴有邪；手足温而渴的，属于热在阳明。这个渴当然属于阳明热盛伤津的表现。“手足温而渴”是热在阳明。所以我们在这里说这是三阳同病，爲什麽有用三阳合病，或者并病这样的话呢？    因爲张仲景没有用并病和合病，只不过我们分析了它的临床表现，三阳经的症状都存在，所以我们才用了同病的词，以避免和《伤寒论》原书中所说的合病和并病相混淆。这里的三阳同病，哪一经的邪气偏盛呢？    还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗，阳明病应当清下，而发汗是少阳应当禁用的，清下特别是下法，少阳也应当是禁用的，所以当三阳同病，少阳邪盛的时候，最好的办法是和解少阳，治取少阳，用小柴胡汤，通过和解少阳、畅达枢机，在外可以调和太阳经气，在里可以疏达阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气，在里可以疏达阳明郁热的这个功能，我们後面还会专门提到一句话，那就是吃了小柴胡汤以後，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，等我们讲到那一条的时候，我们再具体分析。所以这是小柴胡汤的第二个适应证，治疗三阳同病，少阳邪气偏重的。    下面我们看第100 条，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”这里所说的伤寒是泛指外感病。    一个外感病，出现了“阳脉涩”，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。“阴脉弦”，就是脉沉取有弦像，这实际上就是我们刚才谈到的第266 条的脉沉紧，也就是脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取，弦，这正是少阳气郁，也就是沉弦，提示了有少阳气郁。气血不足，这是脾虚所造成的，因爲脾爲後天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳木郁，这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。木郁乘土，再加上气血不足，经脉失养，于是乎“法当腹中急痛”，这样的病机，理应当出现腹部拘急疼痛这样的临床症状。“法当”就是理应当，理应当出现腹部拘急疼痛这种症状。爲什麽腹部拘急疼痛呢？我们刚才说了，气血不足、经脉失养，再加上木旺土虚，木来乘土，这是一个虚人外感。    我们在讲太阳变证提到表里同病的先後缓急治疗原则的时候，曾经提到“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。这是一个虚人外感，尽管这个外感不是太阳病而是一个少阳病，少阳病也是外感，我们在治疗上也仍然应当遵循“虚人伤寒建其中”的原则，先补里气之虚。所以第100条原文说“先与小建中汤”，温中补虚、和里缓急，中气补足以後，腹中疼痛缓解了，如果仍然有少阳邪气不解，这就是所说的“不差者”，“不差者”不是说的腹中疼痛不差，而指的少阳邪气不解，再给他用小柴胡汤来和解少阳。这一条提示了少阳病兼有太阴里虚的，应当先补太阴，後和少阳，从而也提示小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣这三个补脾的药，但是它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些驱邪的药爲主，它还是一个驱邪爲主的方子，而不是扶正爲主的方子，因此对虚人又兼有少阳不和的话，还是应当先补里，先建中的。    我们在太阳病篇第102 条曾经谈到了小建中汤的适应证，那条是说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，它是平素病人气血两虚，但是平素没有更多的自觉症状，一旦得了外感病以後，正气抗邪于表，里气就相对更加虚衰，因此心脏失养的症状就突出的表现出来，出现了“心中悸而烦”，心脏失养则心中悸，心神失养则心中烦。当然这个心中烦和火热扰心的心中烦是不一样的，这种烦是注意力不能集中，精神恍惚的一种感觉。用小建中汤温中补虚、补益气血来养心神、来养心脏。    而我们现在第100 条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛，和第102 条的主证完全不同。爲什麽主证完全不同，都可以用小建中汤呢？这个问题我们在前面曾经提到过，这就是抓病机，活用经方的例子。不同的症状表现、不同的病证，只要病机相同，我们就可以用相同的方子，这种用方的思路，就源自于《伤寒论》。小建中汤既可以治疗心中悸而烦，又可以治疗腹中拘急疼痛，这两个症状病位不在一个地方，临床表现也完全不同，之所以可以都用小建中汤，就是因爲它们两者之间的病机是一样的，气血两虚。    在《伤寒论》中，我们到厥阴病篇会提到一个乌梅丸，乌梅丸既可以治疗蛔厥，又可以治疗久利，蛔厥的证候就是寒热错杂、虚实兼见的证候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒热错杂、虚实兼见的证候。而乌梅丸这张方子正是寒热并用、攻补兼施的，所以它既可以用于治疗蛔厥证，也可以治疗久利证。这也是抓病机，活用经方的例子。    关于经方的概念，我们在讲《伤寒论》概论的时候说，是指的经验用方，我们在第二次课已经说得很清楚了。像我们今天看到的甘肃武威出土的《五十二病方》，长沙马王堆汉墓出土的《治病百方》都是古人的经验用方。可是我们今天所说的经方，活用经方，我这里所说的经方，不是指的经验用方，而是指的中医的经典方剂。所谓经典方剂就是指的《伤寒论》中的中医的经典这部书里的方剂，《金匮要略》这部中医经典中的方剂，这是我们今天所指的经方的含义。    以上我们谈了小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候，谈了小柴胡汤可以治疗三阳同病。下面我们看小柴胡汤可以治疗少阳兼太阳病。    原文101 条，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”这里所说的“伤寒中风”是指的太阳伤寒或者太阳中风。    太阳伤寒应当用麻黄汤来治疗，太阳中风应当用桂枝汤来治疗。在什麽情况下可以用小柴胡汤来治疗呢？就是“有柴胡证”。所谓柴胡证，就是我们上次课曾经提到的口苦、咽乾、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细、脉沉紧，这就是柴胡证。这麽多症状表现，是不是都具备了才可以用小柴胡汤呢，张仲景在这里说不必要都具备，“但见一证便是，不必悉具”。    对于“但见一证”，後世争论不休，有的说但见口苦、咽乾就可以，但见往来寒热就可以，实际上我觉得我们不要把它局限在某一个症状上，而应当体会它的精神，只要见到一二个症状，而这一二个症状能够提示邪入少阳经腑，少阳经腑气机不利的这样病机的，我们就可以用小柴胡汤。我认爲还是通过一二个症状来抓它的病机确实属于少阳不和的就可以用小柴胡汤来治疗这种伤寒、这种中风。    爲什麽我这样说？比方说我在这里讲课，由于说话多，所以咽喉就有些乾燥，课间的时候，同学可能说了，老师，你嗓子乾吗？我说有一点。好，咽乾，但见一证便是，我这儿准备了小柴胡汤，你喝吧。我们不能这麽用方，所以见到一二个症状，必须从这一二个症状之中能够判断出来是邪入少阳经腑、少阳枢机不利的这样一个病机，你才能够用小柴胡汤，所以我们不必要去争论“但见一证”，这一证指的是什麽。    少阳兼太阳病，它不用治疗太阳病的药，只用小柴胡汤来和解少阳，因爲少阳枢机畅达以後，在外可以调和太阳之气，下面我们会提到它是通过什麽方式来调和太阳之气的。    现在我们看101 条的後半段，“凡柴胡汤证而下之”，凡是小柴胡汤的适应证误用了下法之後，“若柴胡证不罢者”，少阳病是禁用下法的，所好的是这个病人造化不错，没有因爲你误用下法而导致病情的恶化，柴胡证仍然存在，“有是证就用是方”这是老大夫们经常所说的一句话，“是”当这样讲。有这样的证候，就用这样的方子，不管是经过误治，还是没有经过误治，现在有柴胡证，那就接着用柴胡汤，但是毕竟因爲误下以後，正气受挫，用了小柴胡汤以後，就不像通常情况那样，没有什麽特殊的动静，邪气解除了，发烧就退了。而101 条出现了什麽情况呢，出现了戦汗作解，“复与柴胡汤，必蒸蒸而振”，这个蒸蒸，是形容寒戦盛的样子，我们前面已经说过了。可是有的人一见到了蒸蒸，就想起了蒸笼，非得把它说成发热。我们社会主义建设事业蒸蒸日上，你能说我们的建设事业是发热吗？所以蒸蒸就是一个联绵词，它就是修饰这个事务兴盛的样子。蒸蒸而振是寒戦盛的意思，蒸蒸而热是指发热盛的意思，建设事业蒸蒸日上是说建设事业兴旺发达的意思，不要把它当成蒸笼来解释。“蒸蒸而振”是邪与正争，用上药以後，邪气一看，你敢调动正气来驱除我，所以就激惹了邪气的势力，邪与正争，就出现了寒戦。    “却复发热”，就是又出现了发热。原来有发热，等寒戦的时候，就没有发热了，随着寒戦之後，又出现了发热，这个发热是正与邪争的表现。    见到发热，随後汗出热退，病就好了，这个汗是正气驱邪外出的表现。    关于戦汗作解的机理，我们在太阳病篇已经做过详细的介绍，在这里就不多说了，指的是用小柴胡汤的过程中，特别是一个少阳病在治疗过程中，有过正气受挫的这种病史，再用小柴胡汤的时候，可能会有戦汗作解的这种情况，遇到这种情况，大家不要惊慌。不过我在这里还要提醒大家的是，不要把输液反应，有寒戦、有高热、当做戦汗作解。对于输液反应，应当紧急处理。    这是讲的小柴胡汤，可以治疗少阳不和兼有太阳病。    下面讲的是少阳兼阳明病，就是229 条和230 条的内容。    看229 条，“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”这里所说的阳明病，它的表现是什麽？就是发潮热，因爲有潮热，才说它是阳明病。我们在阳明病篇曾经说“其热不潮，未可与承气汤”，言外之意说，见到潮热，很可能是大承气汤的适应证。那麽是不是大承气汤的适应证呢，我们一定要观察大便，观察小便。“大便溏”，首先它不是大便燥结；那麽是不是热结旁流呢，热结旁流应当是下利清水、色纯青，而这里不是下利清水、色纯青，只是大便溏。所以这儿并没有出现阳明燥结、大便秘结的，或者有燥屎的这种特征。如果还怕辩证不准确，那就看看小便，我们在阳明病篇怎麽说的呢，说“小便数多知便硬，无苦数少是津还”，小便次数偏多的、量偏多的，这是阳明燥热逼迫津液偏渗，所以通过看到病人的小便量增多，就知道阳明燥结已成。    但是这一条里“小便自可，可犹宜也”，小便还算正常，不多不少，无论是从大便来看，还是小便来看，都不能判断阳明已经有燥结，所以这个发潮热，充其量只是阳明郁热，典型的大承气汤证。爲什麽是日晡所发潮热，而不像白虎加人参汤那样热结在里，表里俱热，也不像调胃承气汤的适应证那样是蒸蒸发热，24 小时持续处一个高热状态呢？正是因爲大承气汤适应证它是热和糟粕相结，热郁在里面而不能外发，热邪内收、内敛、内闭而不外发，平常发不出来，所以它都有日晡所发潮热的这种现象。如果热邪没有和阳明糟粕相结，但是热邪热要郁在体内，平常不能外发的话，它同样也会出现发潮热，所以这里的阳明病发潮热充其量是一个热郁体内，而里实没有形成。热可以郁，栀子豉汤适应证本身是热郁胸膈，而这里的发潮热是阳明热郁中焦，都是可以的。“胸胁满不去”这正是太阳经气不利，少阳经脉有邪的表现，而且强调了胸胁满闷而不能缓解，“不去”就是不能缓解，强调了少阳枢机不利的证候，经气不利的证候偏重。所以从这个角度来看，我们用和解少阳、畅达枢机的方法就可以疏达阳明郁热，因此用小柴胡汤就可以了，所以小柴胡汤是一个解热的很好的方子。    到此爲止，我们学习小柴胡汤它可以治疗哪些发热呢？它可以治疗邪在少阳经的往来寒热，可以治疗邪在少阳腑的头痛发热，还有在太阳病篇我们提到一句话说“呕而发热者，柴胡汤证俱”，所以还可以治疗呕而发热。在这里又提到了小柴胡汤可以治疗阳明热郁的发潮热，往来寒热、头痛发热、呕而发热、发潮热。    这是我们已经学到的小柴胡汤所治疗的发热。等到了辨阴阳易差後劳复病脉证并治篇里头我们会提到，小柴胡汤还可以治疗差後复发热，在辨阴阳易差後劳复病脉证并治篇里头，它所处理的是大病以後遗留下的一些症状，大病以後遗留下的发热，这叫差後复发热。出现差後复发热，在差後病篇说，脉明显的浮的，用发汗的方法；脉明显的沉实的，用泻下的方法。脉既不浮也不沉，通通的用小柴胡汤，可见，小柴胡汤在外感病的後期，病人有发热而脉也不浮，脉也不沉实。那就是它的适应证。从贯穿《伤寒论》始终的可以看出，小柴胡汤是一个很好的解热的方剂。    下面我们看230 条，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”这条还是讲的小柴胡汤可以治疗少阳不和兼有阳明不调。这里所说的阳明病是指的哪个症状呢？就是指的不大便，不大便应当属于阳明。哪些症状是少阳病的特征呢？“胁下硬满”这是少阳经中有邪、少阳经气不利。    “不大便而呕”，那个呕吐，是少阳病，是胆热犯胃。你看看，又是经腑同病。胁下硬满是少阳经有邪，呕吐是胆热犯胃，是少阳腑有热，这是少阳病的特点，就是经腑同病。这个时候出现了不大便，这是兼有阳明燥热呢，还是由于少阳三焦气机不畅、津液不能够输布下达造成的肠道失润呢？在少阳病的病程中出现了不大便有两种情况，一种情况是少阳兼有阳明燥热，一种情况是由于少阳三焦失畅、津液不能够输布下达，肠道失润，也可以造成大便乾燥、大便秘结。一旦出现大便乾燥、大便秘结，我们就可以把它叫做阳明病。如果确实是少阳不和兼有阳明里实的话，那我们应当用大柴胡汤来治疗。如果只是少阳三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润的不大便，我们用小柴胡汤就可以了。这两者怎麽监别，主要看舌像，“舌上白苔者”说明这不是阳明燥结，只是三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润，在这种情况下用小柴胡汤和少阳、畅三焦，实际上畅三焦也是和少阳，津液能够输布，阳明病的这种不大便就可以缓解。所以这条原文中说了一句很重要的话，这就是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”用小柴胡汤爲什麽可以通大便？因爲小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦爲水之上源，津液就能够得以向下输布，胃肠就能够得以滋润，所以说“胃气因和”，胃肠之气就达到了调和的状态，大便当然就解出来了，这就是小柴胡汤可以通大便的道理。小柴胡汤爲什麽可以解太阳表邪呢？这就是上焦得通，上焦是营卫之气宣发的场所，上焦得通、营卫得布，营卫得以输布，营卫和，然後自然就会达到汗出表邪排出体外的效果，这就是小柴胡汤之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和里，之所以可以和表道理和原因所在。因此“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。这段话是希望大家背会的。    关于小柴胡汤的适应证，我们还有一条就是治疗阳微结。阳微结是什麽概念，我们休息一会儿再讲。    第50 讲小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）。

大家好，我们上课。    我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。    小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这部分内容我们已经讲了很多了。    小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不和。    第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不和可以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。    小柴胡汤爲什麽可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效果呢？这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之後就可以使上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以治疗三阳同病而病变的重点在少阳的，因爲它既然可以治疗少阳不和兼有阳明不和，又可以少阳不和兼有太阳不和，它当然可以用于治疗三阳同病而少阳邪气偏重的。    这是我们上次课所谈的内容。    下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗阳微结。见于原文第148 条，讲义的142 页，“伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此爲阳微结。”什麽叫阳微结呢？从症状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思，“结”就是郁结的意思，“阳”就是三阳，三阳气机的轻度郁结，“必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出，爲阳微，假令纯阴结。”在这里又提出一个病证的名词来叫做纯阴结。什麽叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。    “假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此爲半在里半在外也，脉虽沉紧，不得爲少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”在这儿应当划一个句号，“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”这个“可与小柴胡汤”它的意思应当接在第二行“必有表，复有里也”之後。中间这段话是阳微结和纯阴结的监别。    我们从开头分析这个条文。“伤寒五六日”，一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化。“头汗出”是三焦热郁、郁热上蒸的表现，爲什麽说这个“头汗出”是三焦热郁，我们後面还有一条，三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗出是三焦热郁，热郁在体内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到了但头汗出。“微恶寒”这显然是太阳表证，“手足冷”是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外达于四末，这在以後的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁于体内而不能达于四周，所以手脚是发凉的。“心下满，口不欲食”这是少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气郁的时候可以有心下满，後面我们还可以提到“心下支结”，那都是少阳经气郁的表现。“口不欲食”呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。    所以“心下满”是邪在少阳经，“口不欲食”是热郁少阳腑。“大便硬”是阳明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的大便的乾结，所以这里的“大便硬”是阳明有热结。“脉细”在这里的脉细应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，所以血管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。“此爲阳微结”说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，“必有表，复有里也”，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这是最爲突出的临床表现。这样的阳微结的证候，“可与小柴胡汤”，应当用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这和我们前面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以後，气机得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了。“设不了了者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以後，身上还不爽快的，那就等着，因爲上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，“得屎而解”，大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以後，需要等待一段时间，不是说立竿见影就会好的。    下面就是作监别诊断了。“脉沉，也在里也”，由此我们提示前面的第一行後边“大便硬”後边“脉细”应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳气郁在体内，脉就沉。“阳微结”有脉沉，作监别的话，脉沉这也可以主里啊，所以他提出来“也在里也”。他有汗出，头汗出，能不能把这个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出爲阳微，把这个汗出解释成阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的凝结，其中特别是少阴气机的凝结爲主。“假令纯阴结”，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话，“不得复有外证”，那就不应当有外证，不应当有太阳病，“悉入在里”应当全是里证，“此爲半在里半在外也”，可是上面的证候呢去是有一部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半表半里，把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》，他是不是根据了148 条半在里半在外的这句话，我们不知道。不过这里所说的半在里半在外是指的这个证候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证，而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结。因此，“虽脉沉紧”，爲什麽虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象，“不得爲少阴病”，它不是少阴的纯阴结，它不是少阴病，“所以然者，阴不得有汗”，爲什麽这样呢？之所以这样，阴证是没有汗出的。“今头汗出”，现在呢，有头汗出，“故知非少阴也”，所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的时候才可以见到但头汗出。後面我们随文释义，说明後面这段话主要是把纯阴结和阳微结相监别的。    对于纯阴结来说，有人解释成纯少阴的气机的郁结，也有人解释成它属于三阴气机的郁结，以便和前面的三阳气机的轻度郁结，把它叫做阳微结相对应。其实这两种解释都没有关系，因爲纯阴结就是阳虚爲主，阳微结是三阳的气机郁结爲主。    这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳同病的一种轻度的证候，其中以大便硬爲一个突出的表现，这又提示了小柴胡汤可以通大便。    我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡汤还是用大柴胡汤，一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥，舌面乾，那你就用大柴胡汤；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能够用大柴胡汤，只能够用小柴胡汤。因此小柴胡汤的适应证，在舌像上，我们就补充一个舌苔白，但是这个舌苔白是和大柴胡汤的那个黄燥而乾的舌苔相对而言的，因爲少阳病毕竟是个胆热气郁的证候，它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔是不同的，这是我们需要注意的。这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那个黄燥苔相比较、相监别，它不够黄，不够燥，而绝不是寒湿凝滞的那种白腻苔。    这样的话，小柴胡汤适应证我们就把舌像也补充进去了。其它主证，口苦、咽乾、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白，这就是少阳经腑受邪，枢机不利的最主要的临床表现，主证、脉象、舌像都有了。    以上我们谈了小柴胡汤的适应证，在这里小柴胡汤还可以治疗热入血室。热入血室是个很特殊的病，在热入血室这个证候中，它也可以分成不同的类型，在治法上也不都是用小柴胡汤，因爲我们少阳病的後面还附有关于热入血室的专篇讨论，所以小柴胡汤的最後一个适应证，治疗热入血室的问题，我们在这里暂时不讨论，等我们把少阳病的其他内容讲完之後，专门讨论热入血室证的时候，我们再谈小柴胡汤在治疗热入血室中的应用。    这样的话，小柴胡汤适应证我们就基本谈完了。    下面98 条是小柴胡汤的使用禁忌。这一条它有的症状类似于少阳病，像胁下满而痛，像颈项强，但是它不是少阳受邪，而是脾虚湿盛，湿邪阻滞气机，或者说脾虚饮盛，饮邪阻滞气机。湿盛也罢，饮盛也罢，这都不是用小柴胡汤能解决的问题。因爲小柴胡汤它毕竟是一个解热的方子，它有黄芩，苦寒的，对于脾虚湿盛、饮盛的，用了之後不仅没有疗效，可能会导致一些变证的发生，所以这是小柴胡汤的使用禁忌。至于原文，我们大家自己学，又给大家留一个作业，小柴胡汤的使用禁忌的98 条原文怎麽解释，自己看释义就可以了。    这样的话关于少阳经腑受邪、枢机不利的证候我们就谈完了。这个证候用小柴胡汤治疗，我们随後把小柴胡汤的其他适应证也作了介绍，小柴胡汤的使用禁忌证也作了介绍。    下面我们看少阳病的另外一部分内容，我们讲义上把它叫做少阳病的兼变证。我的感觉，它只是少阳病的兼证而没有变证，下面都是少阳病的兼证，都是以小柴胡汤爲基础方。    我们现在还应当补充一个内容是，现在在临床上，小柴胡汤治疗什麽病证？一个是治疗发热性的疾病，在《伤寒论》里，小柴胡汤治往来寒热、发潮热、头痛而发热、呕吐而发热、差後复发热，是个解热的很好的方子。因此我们现在在临床上治疗各类型发热性的疾病，都有用到过小柴胡汤的，而且疗效很好。    我们学校不少的毕业生毕业後一两年、两三年、三四年回到学校来看我，说郝老师，小柴胡汤真是个解热的很好的方子，在临床上遇到多种的发热的病人，不管是高热还是低热，只要用的合适，它都有效果。    这是一类。    第二类用于治疗消化系统疾病，这个消化系统疾病包括了肝、胆、胰、胃、肠，整个消化系统。慢性肝炎有用小柴胡汤的，像我们刘渡舟老师在小柴胡汤的基础上，他当然主要用黄芩、柴胡，再加一些清热解毒的药像草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠，这是人们认爲对乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些药物，再加一些血分药物，像茜草、土鳖虫，抗肝纤维化。这样组成的方子治疗乙型肝炎，刘老师长期用这种柴胡解毒汤治疗乙型肝炎有很好的效果，这是肝病。慢性胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉经常用小柴胡汤。比方说胆道结石、胆囊炎的，经常在小柴胡汤的基础上加金钱草，加海金砂，加郁金，加鸡内金，这不就四金吗，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，这不就四金吗，它有利胆、催胆的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎也经常用到小柴胡汤，通过疏肝解郁，利胆和胃的方法，来达到缓解慢性胰腺炎的症状，改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎，你看小柴胡汤适应证或见证中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常见到不欲饮食，它的适应证还见到喜呕，这都是胃肠系统的病。在消化系统的这些器官的疾病，小柴胡汤用的机会很多。    第三个用于精神、神经系统的疾病。因爲柴胡这个药它有疏肝解郁的作用，通过疏肝解郁，通过疏利肝胆就可以调畅气机，气机调畅就可以调畅情志，所以用小柴胡汤治疗神经官能证，治疗精神抑郁证，治疗各种神经证，像神经性多食证、神经性多食证厌食证、神经衰弱、神经官能证都有一定的疗效。    我想归纳起来小柴胡汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾病，一类是发热性的疾病，一类是消化系统的疾病，一类是精神神经系统方面的疾病。    我们在讲小柴胡汤加减应用之前，先看看少阳变证的成因和少阳变证的治疗原则。    原文267 条，“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此爲坏病，知犯何逆，以法治之。”它没有说是什麽病，因爲它放到少阳病篇，所以大家就认爲这是少阳病，用过吐法，用过下法，用过发汗，用过火针。    对于少阳病来说，汗、吐、下、火针，这都是误治，误治以後出现了谵语，而柴胡汤的适应证没有了，“柴胡汤证罢”这就提示原来它就是少阳病，或者说是小柴胡汤证，所以“此爲坏病”，这个病你给治坏了。这个病是由少阳病误治而来的，所以把它叫做少阳变证或者少阳坏病，怎麽去处理它呢？“知犯何逆”，你了解他用过什麽样的错误的方法，“以法治之”，然後根据具体情况，按照一般的治疗规律和法则去处理它，“知犯何逆，以法治之”是太阳病篇第16 条，“观其脉证，知犯何逆，随证治之“的简称或者说缩写。    应当说把267 条放在这里，我觉得搁的地方不对，因爲下面的这些证候呢，都还是少阳病，只不过是少阳兼证而已，没有少阳的坏病。但是我们放在这儿了，那我们就在这儿讲就是了。    第一个方证柴胡桂枝汤证。146 条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”太阳伤寒六七日的时候，正好是太阳病的自然病程结束了，邪气就会传经，传到哪一经呢，从临床症状来看，“发热、微恶寒”是邪气还在表，表邪生重不重呢，不重，只是微恶寒。“支节烦疼”，支是四肢，节是关节，烦是什麽意思？心烦，四肢关节心烦，这话通吗？烦是什麽意思？支节疼这个好理解。“烦犹剧也”，这个话不是我说的，而是《周礼》郑玄注，郑玄注的是《周礼》，郑玄注这个烦字的时候说“烦犹剧也”，烦在这种特殊的语言环境中，它不当心烦讲也不当发热讲，而当剧烈，当“很”“甚”来讲，所以“支节烦疼”呢就是四肢关节剧烈的疼痛，这提示了风寒邪气侵袭四肢。风寒邪气侵袭四肢这个证候我们会在什麽地方遇到呢，会在太阴病篇遇到，在太阴病篇有“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，爲欲癒”。什麽叫太阴中风啊？是太阴系统被风邪所伤，伤到哪个部位呢，四肢烦疼，四肢剧烈的疼痛，四肢和脏腑相比，它属于表还是属于里呢？当然属于表，所以脉应当是浮的，因爲四肢是表啊。正气抗邪于表，气血浮盛于外，脉应当是浮。“脉阳微阴涩而长者，爲欲癒”，轻取，脉由浮而转微了，提示了邪气退。阴涩，沉取，阴脉是沉取，沉取由涩脉而转长，阴涩而长，沉取由涩而转长，提示了里气的恢复。脉由浮而转微，由沉取由涩而转长，提示了邪气退而正气复，所以这种四肢烦疼可以自癒，这是在太阴病篇的一条。我们到太阴病篇还要详细的谈，你们在这里没有听太明白没有关系的。太阴病篇还有一条说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”太阴里虚寒能够发汗吗？太阴里虚寒它能够脉浮吗？所以他这里所说的太阴病就是指的风邪侵袭四肢的那种四肢烦疼这个证候，它叫太阴病，它叫太阴中风。也就是说太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。由太阴病的这两条，我们来体会146 条的“支节烦疼”，应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种证候。    这样的话，我们把发热微恶寒可以看成太阳表证，我们把支节烦疼可以看作是太阴中风，这两个都需要用桂枝汤来治疗。“微呕”这是胆热犯胃，少阳热邪重不重？不重，只是轻度的呕吐，“心下支结”这是胆气内郁，因爲少阳经的分支布于心下的，所以胆气内郁，气机不利，又是经腑同病。少阳邪气重不重？不重。所以这一条少阳邪气不重，太阳邪气不重，但它有一个很引起人们注意的四肢关节剧烈的疼痛，在《伤寒论》中把它叫做太阴中风，这个症状倒明显，所以这种情况下你光用小柴胡汤能解决少阳不和的问题，也可以解决上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，也可以解决太阳的问题，但它不能够解决支节烦疼的问题，所以必须用小柴胡汤和桂枝汤合方，这就是柴胡桂枝汤。    我讲的和我们传统的说法有些不一样。我们传统的说法，忽略了支节烦疼这个症状，只是说发热，微恶寒，支节烦疼，是太阳表证，说太阳表证不重，可是我们在太阳病篇讲太阳表证的时候，从来没有提到过四肢关节剧烈的疼痛，这个症状呀，这个症状甚至作爲一个病人的主诉症状，你能把它忽略成太阳表证轻的一种现象吗，所以不行。如果是太阳表证很轻的话，那我们通过和解少阳就可以解决这种太阳表证啊。我们前面还说了“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，你在这里爲什麽要配合桂枝汤用呀。所以这一条，太阳、少阳的邪气都不重，只是因爲有支节烦疼这个症状，光用小柴胡汤不能解决问题，所以必须要配合桂枝汤，因爲桂枝汤它有疏通经络，缓急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通经脉，它有芍药和甘草缓急止痛。    柴胡桂枝汤这张方子是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合，并且减少药量。桂枝一两半，这个方子是三次治疗量，一次是用了8 克，黄芩用了8 克，人参一次用了8 克，甘草一次用了5 克，半夏在一次用了8 克，芍药一次用了8 克，大枣一次用了两枚，生姜一次用了8 克，柴胡一次用了20 克。所以柴胡还是个主要药，尽管它没有写在第一位。要求以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，这是三次治疗量，不过我刚才念的剂量是一次治疗量，《伤寒论》开的这个方子是三次治疗量。注意到没有，没有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，凡是和解剂，都要求去滓再煎，这里的没有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，显然是通络止痛。    柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什麽证候呢？首先说，和小柴胡汤一样，各类发热性的疾病，伴有四肢关节剧烈疼痛的，光用小柴胡汤不行，要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病，又伴有痹证的，伴有关节疼的，用柴胡桂枝汤很好，这是第二类。第三类，精神神经系统的疾病。    在过去，门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作爲一个医生，什麽地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我这个疼你是摸不到的，一会儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按呢，它又跑到退上了。    捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。我说，那你这个病叫什麽呀。她说大夫，我就是肝气窜的，肝气窜。这个病当然中医书的没有，西医书上也没有，是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气，这个疼就满身乱窜。开始用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还没有效果。既然是肝气窜，我用疏肝的怎麽能没有效呢？以後我就问刘老（刘渡舟），刘老说，嗨，这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，因爲已经有了疼痛了，就涉及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气，效果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好。用柴胡桂枝汤以後，这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好，然後然後疼痛就减轻很多的。後来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结，又伴有周身窜痛的证候。    我们再分析柴胡桂枝汤这张方子，它里头有桂枝、甘草这一组药，这一组药是补心阳的，以柴胡爲首的，加上辛温的生姜、半夏，它们有疏肝解郁的作用。而我在临床上观察到精神抑郁证的病人，我上上次课曾经提到过，他们的临床表现有三组症状，一组是情绪低落、精神抑郁，对许多事情丧失兴趣，活得没意思，自责内疚，食欲不振，体重下降，这是一大组症状，他也可以表现爲全身重度的乏力，周身窜痛，莫名其妙的疼痛，思维迟钝，动作迟缓，或者多睡或者少睡，或者思维迟钝，或者思维激越。什麽叫思维激越呀，脑子想起一件事情就浮想联翩，不能控制，直到想得心疼脑胀，仍然不能控制。有些精神抑郁证的病人是这种思维状态，而且这种病人还有个共同的特点，是晨重夜轻。早晨一醒来，全身重度的乏力，心情特别不好。他自己就说，我怎麽一睁眼又来到了这个“苦难”的世界，我怎麽没有睡死过去？到了傍晚的时候，病人身上轻快了，这种痛苦难耐的症状没有了。    精神抑郁证的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到医院一检查，CT、B 超、心电图，各种现代化的理化检查都没有发现，所以有的家属就特别恨他：你有病看病，你到底是什麽病，医生都不知道你是什麽病。    可是病人痛苦难耐，痛不欲生。    我观察到这些病人，他们常常有晨重夜轻的感觉，我想这是怎麽回事，这些病人胆子还小。早晨正是少阳阳气开始生发的时候，如果这个病人少阳胆气比较虚，无力生发，而早晨呢，又是五脏六腑的新陈代谢，开始由衰退转旺的时候，所以它依靠少阳阳气支持的力量也比较大。当少阳一阳之气不足的时候，而在清晨五脏六腑都需要它支持的时候，它无力支持，所以该生发的生发不起来，该疏达的疏达不起来，无力疏达，因此清晨就重，这就是精神抑郁证晨重的一个原因吧。到了傍晚爲什麽就轻了呢，五脏六腑新陈代谢转衰落了，对少阳阳气的这种要求，少阳阳气支持的力度降低了，所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。    根据这样的一个规律，我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证，主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳，来助胆阳，助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。    但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结，由于少阳一阳之气不足，就导致了三焦气机的失调，痰饮水湿内生，特别是痰浊内生，上蒙神窍，这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因，因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。    孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸，定志小丸治疗什麽呢，治疗忽忽喜忘，说这个人就是忘事，记忆力减退，忽忽喜忘。    它还治疗什麽呢，说朝发暮差，早晨发了，晚上好了；暮发朝差，晚上发了，早晨好了。这不就是典型的精神抑郁证的晨重夜轻的这种证候吗？    我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻，而是夜重晨轻，我就纳闷，爲什麽我分析时，少阳胆阳不足，该生发的时候生发不起来，应当是晨重夜轻，他这个病人爲什麽是晨轻夜重呢。原来这个病人多年来是开电梯，夜班电梯，他就阴阳颠倒，所以他发病也和别人不一样。    所以我们遇到这种情况，就把定志小丸也拿来，定志小丸由什麽药物的组成的呢？人参、茯苓、菖蒲、远志。组合起来我把它叫做柴桂温胆定志汤，用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，用定志小丸，有党参、有人参、有茯苓，重证的病人我用人参，轻的病人我用党参，人参、茯苓这两个药是补气养心的药，茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，宁神的作用，用温胆汤化痰浊，醒神窍。当然对一些失眠的病人，抑郁证失眠的病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎。这个方子就把它叫做柴桂温胆定志汤的加减吧。    这些年来，我用这个方子大概用了二十多年，治疗精神抑郁证的病人大概上百例，重证的病人我也配合一些西药，抗抑郁药，这些病人现在绝大多数都完全康复而且恢复工作。    西北电业局有一个科长得了精神抑郁证，那简直工作不能工作，他的领导不能理解，说你有病你就到医院看病，你给我说出你是什麽病来，你要没病就好好工作。他自己痛苦难耐，他痛苦呢又不能给领导说清楚，工作也做不下去，思维迟钝、动作迟缓。他听说我治这个病，然後就坐着飞机从西安来北京。坐在飞机上他想飞机掉下去，飞机掉下去，我就一了百了，一死一切都完了。他突然又想，我这个家夥太坏了，我一掉下去，这一飞机上的人都会倒霉。于是又自责内疚、痛不欲生，就是这麽一个心态。我见了他之後说，这种病只有聪明的人才得，治好了之後不留後遗证，不留价格缺损，你将来还有飞黄腾达的时候，还有发挥你聪明才智的余地。他说不可能，你在安慰我吧。我说咱们拉钩，今後你要是飞黄腾达，你不要忘掉我。然後我给他吃柴桂温胆定志汤，现时也给他用抗抑郁的西药。他说，那你多长时间给我治好，我说三个月。三个月以後他上班了，但是三个月以後还得继续吃药，中药不再吃了，西药继续吃。一年以後他提升处长。去年他来北京开会，到我那里说，郝大夫您还记得当年我痛不欲生的时候您给我拉钩吗。我说我当然记得。    他说我当时只认爲您是安慰我，我根本不可能想象到我还能像过去那样那麽敏捷，那麽能够胜任工作，现在我真的达到了这个地步了，我真的非常感谢您，您是我的真正的救命恩人。那我用的是什麽方子呢，就是柴胡桂枝汤爲基础方，再结合温胆汤，再结合孙思邈的定志小丸。    精神抑郁证的病人我们在治疗的过程中，有少数的可能转化爲狂躁。    精神躁狂证和精神分裂证不是一回事，精神躁狂证它的特点是情绪高涨，盲目乐观，每天高兴得不得了，思维敏捷、动作迅速。上课的时候，一句话在这边写，另一句话就跑到那边去了，动作特别迅速，自认爲能力很强，盲目乐观，每天高兴得不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小时不睡觉，那一样是精力充沛。这些人我们常常以爲是我们正常人中的强者，也是精神躁狂证，精神躁狂抑郁证中的躁狂型，一旦遇到挫折情绪必然低落，然後就转爲抑郁。所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交替发生的非常少。如果你在治疗抑郁证的过程中，这个病人突然睡觉少，精神亢奋，盲目乐观，狂妄自大，说起话来天下他最行，说我要当总理怎麽样，我要当主席怎麽样，那你就要小心，这可能是精神躁狂证的病人。这个时候，这些治疗抑郁证的药马上停掉。    我们今天的课就到这里，下课。