正在服用抗凝药的患者，突发急性脑卒中，该如何选择治疗方案？

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医患合力，疾病无力，愿世间疾苦皆有所救。

脑卒中是导致我国居民死亡的首位原因，其中缺血性脑卒中占比80%。对于缺血性脑卒中超急性期治疗，目前最有效的治疗手段包括静脉溶栓及血管内治疗。

随着静脉溶栓技术的普及，越来越多的患者得到救治。本文介绍一例高龄患者近期使用过低分子肝素及口服抗凝药物，但是经过一番排除禁忌，给予静脉溶栓治疗，患者最后痊愈出院。

病 例

患者，78岁，女性，因“突发右侧肢体无力1小时”急诊就诊。

查体：神志清晰，运动型失语，双瞳孔等大等圆，φ≈2.5mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼向左凝视，右侧鼻唇沟略浅，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，左侧上下肢肌力V级，左侧共济运动正常，右侧针刺觉减退，右侧病理征（ ）。美国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）:14分。

追问病史，患者有冠心病20余年病史，10年前曾因房颤于外院行射频消融术治疗。

结合患者失语 凝视 锥体束征、房颤史、NIHSS 14分，高度考虑前循环大血管闭塞。

急诊头颅CT：未见出血。

图1 急诊头颅CT结果

急诊头颅磁共振血管成像（MRA）：未见大血管闭塞，左侧大脑中动脉狭窄，左侧大脑中动脉血管稀疏。

图2 急诊头颅MRA结果

患者无大血管闭塞，且家属觉得患者年龄较大，行数字减影血管造影（DSA）检查和治疗风险太大，拒绝行DSA。在时间窗内，唯有看看能否行静脉溶栓治疗。

询问患者家属，患者1天前因胸闷心慌，当时肌钙蛋白0.12ng/ml，外院给予低分子肝素钙4100IU，皮下注射治疗。患者因为房颤，长期口服抗凝剂，2天前还口服利伐沙班。

对于急性缺血性脑卒中在时间窗内，关于正在使用抗凝药物患者的推荐^[1-2]，如下：

图3 抗凝药物使用推荐

与普通肝素相比，低分子肝素不延长部分凝血活酶时间（partialthromboplastin time，PTT），但作用时间更长，因此24h内使用过低分子肝素患者不适合静脉溶栓治疗，可能增加溶栓后出血风险。

新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）已成为非瓣膜性心房颤动患者卒中预防的一线治疗。达比加群为直接凝血酶抑制剂，另一种直接凝血酶抑制剂阿加曲班为针剂。一项前瞻性^[3] AIS研究纳入了65例联用阿加曲班与rt-PA的患者，出血转化率为4.6%，血管再通率为61%。基于上述依据，难以确定正在使用直接凝血酶抑制剂患者是否适用静脉rt-PA治疗。达比加群拮抗剂依达祖麦布（Idarucizumab）可在2～3min阻断达比加群的作用，经谨慎选择的病例可考虑在拮抗达比加群治疗后予以静脉rt-PA治疗^[4] 。对于服用新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）时间已超过48h的患者（假设肾代谢功能正常），是可以使用静脉溶栓治疗。

再次详细询问家属，患者1天前（10月11日）下午13:30左右皮下注射，现（10月12日）下午18:30，故已过24小时，另外，患者是前天（10月10日）上午8点钟左右口服利伐沙班，后因胸闷心慌，至外院急诊就诊，未再口服药物，现（10月12日）已下午18:30，也就是口服利伐沙班已超过48小时，跟患者家属沟通，家属也积极配合，同意静脉溶栓治疗。

最后，家属签字同意后，给予患者静脉溶栓治疗，急性脑卒中患者进入医院到静脉溶栓开始给药时间（DNT时间）控制60min以内。

静脉溶栓24h后查体：神志清晰，对答切题，双瞳孔等大等圆，φ≈2.5mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼无凝视，右侧鼻唇沟略浅，右侧肢体肌力IV级，左侧上下肢肌力V级，左侧共济运动正常，右侧针刺觉减退，右侧病理征（ ）。NIHSS：6分。

住院1周，NIHSS评分3分，患者能够下地活动后出院。3个月后随访，mRs评分1分，基本能够生活自理。

图4 患者下地活动

对于本例患者，最后能够获得良好的预后结局，主要因为：

1.家属对于静脉溶栓的支持，一名家属因为亲戚使用过获得非常好的效果，对溶栓药物有非常好的依从性，所以，继续加大对广大人民群众的宣传，让其及时发现，及时拨打120，及时受到良好治疗，非常有必要。

2.卒中小组医师或急诊医生熟练掌握最新诊治指南，临床诊治过程中详细询问病史，排除相关禁忌，患者最终获益。

参考资料：

1.中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018.中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682

2.中国卒中学会科学声明专家组.急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明.中国卒中杂志,2017,12（3）：267-284.

3.Barreto AD，Alexandrov AV，Lyden P，et al.The argatroban and tissue-type plasminogen activator stroke study：Final results of a pilot safety study[J].Stroke，2012，43：770-775.

4.Pollack CV，Reilly PA，Eikelboom J，et al.Idarucizumab for dabigatran reversal[J].N Engl J

Med，2015，373：511-520.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：李土明

责任编辑：陆离先生

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