细细一根胃管，是吞咽困难重症病人的救命稻草
有人说，神经内科，是最容易收到疑难杂病和奇葩病人的科室。于我而言，科室所遇之人、之事往往不仅如此，这里也是最容易看清疾病本源的地方。《小竹医记》，聚焦神经内科众多病例，从病例透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。
在神经内科里，有很大一部分病人存在不能饮食和饮水的问题——即，吞咽困难。
很多疾病都会造成这种吞咽障碍，比如重症脑炎昏迷的病人、脑干梗死球麻痹的病人、重度痴呆吞咽费力的病人……
这些生了病，需要加强治疗的病人，同样和正常人一样，需要每天足量的能量、蛋白质、脂类等营养物质的不断摄入。面对这样病人，我们不得不进行一种植入性操作——插胃管，进行鼻饲饮食。
先来讲讲人类吃饭离不开的吞咽运动。
吞咽运动是一种极其复杂的正常生理过程，它需要喉部数百条肌肉的相互配合才能完成，正常情况下它是一种流畅协调的连续动态动作。
简简单单的一个吞咽运动，事实上要经过以上复杂三步骤和五个阶段。五个阶段包括口腔前期、口腔准备期、口腔期、吞咽期、食管期。三个步骤则包括：
食物在口腔内，通过舌、口腔肌肉和牙齿互相配合，将食物咀嚼成为食团，我们可以将咀嚼后的食团主动推送至咽喉部，这是一种随意运动。
这一小小的随意运动将刺激下一阶段的反射运动。
即，食物进入咽腔后，咽喉部肌肉会反射性的封闭通往口腔、鼻腔的通路，同时喉头肌肉和软骨会向上提举封闭通往气管的通路，这样食团就不会进入鼻咽口、气道和肺内了，避免了误吸和误呛。
吞咽动作会产生20cmH2O的压力，食团进入食道后会刺激食道产生蠕动，最后食物被推送到胃内。
当桥延神经核受损、咽喉肌肉麻痹、神经肌肉传导障碍、肌肉兴奋性降低等等疾病相关原因都会导致吞咽功能受影响。
临床上常用洼田饮水试验来评测病人吞咽功能——
患者端坐位，取一杯30ml温水，嘱其喝下，观察患者咽下的时间及呛咳情况：
1级：能够顺利的一次咽下
2级：分两次以上咽下，能够不呛咳
3级： 能一次咽下，但有呛咳
4级：分两次以上咽下，也有呛咳
5级：全量咽下，频繁呛咳
评定：
正常 1级，5秒之内；
可疑 1级，5秒以上及2级；
异常 3~5级。
我们今天要讲的病例就是一个延髓核团受损，导致吞咽困难的病历，疾病的名字叫——延髓背外侧综合征。
刘军（化名）是个长途货运司机，每天没白天、没黑夜的在长途火车上，平素叼着烟卷、车一开就是数十个小时。
劳累、疲惫、睡眠差、长期大量吸烟，也让这个不到40岁的大叔显得格外苍老。
2020年6月的一天，刘军在服务站休息，一觉睡起来，已经凌晨1点许。不妙的感觉随即到来，先是头部感觉到眩晕，走路向一边歪斜有恶心、呕吐感，后来出现吐字不清，言语变差。不久看东西也逐渐糊起来，一侧手脚也出现痛、麻木的感觉。
刘军知道自己生病了，赶紧叫起随行的司机同伴，同伴开着大卡车，将其直接送往我院急诊。
急诊科，刘军被带到诊室，医生给他查体后，又被安排做了一系列检查，最后诊断为脑干脑梗死特殊的一种类型——延髓背外侧综合征。
就这样一个小小的脑干病灶，诸多不适的症状让刘军感觉十分的难受。
1、有眩晕、恶心、呕吐
2、有咽喉肌肉的瘫痪，继而会出现吞咽困难、构音障碍、咽反射消失
3、有行走不稳、共济失调
4、有一侧眼球内陷、眼睑下垂，瞳孔缩小
5、有交叉性的感觉障碍，有一边的面部、痛温觉缺失，而对侧偏身痛温觉减退。
为何刘军梗死病灶这样小，而症状如此重？
其实是因为脑干内有很多神经核团，而这些核团受损后其支配的神经和肌肉就会瘫痪。
刘军诸多症状中最重的是咽喉部肌肉的瘫痪，这使得他不能吞咽、声音嘶哑，连分泌的一小口唾液都会引发呛咳。
这时候医生不得不建议他留置胃管。
留置胃管对刘军来说有几个好处：
1.针对脑梗死的口服药物可以正常摄入到胃内。
2.可以灌入流质食物，保证他能够摄入足够的营养、水分，有利于其身体尽快恢复。
3.简单，易操作，当即就能解决其饮食、饮水问题。
留置胃管后要注意几点：
1、每次鼻饲前，将床头调整至半卧位，鼻饲30分钟~1小时后才可放低床头，这期间内要注意避免剧烈运动或搬动患者，若发生食物反流，要将患者头偏向一侧以免引起误吸后吸入性肺炎。
2、保证鼻饲管长度，注意观察是否脱离。每次鼻饲前应确定鼻饲管是否在胃内方可注入流质。
3、注意打入食物的温度（38~40°），以免温度过高损伤胃部黏膜。营养搭配均衡，保证能量、蛋白质、脂肪及粗纤维食物、维生素的摄入要足量。
4、及时观察并发症，若出现胃潴留、腹胀、要及时让医护人员前来处理。
写在最后——
刘军病情在经过一段时间治疗后，症状逐渐好转。吞咽困难也慢慢得到了恢复，胃管也在恢复后拔除。
在这次治疗中，胃管给他非常重要的帮助。就是这根小小的管子，给他了足够的营养，让他可以口服对症的药物，也给了他生存的希望。
武玉军 主治医师
解放军第905医院 神经内科
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。