沈绍功诊治痛经思路
□ 强天遥 沈绍功名医工作室
痛经，即经行腹痛，是妇科常见的一种月经病，临床上表现为妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥，如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎等。治疗痛经，应治病求本，探本究源。外感六淫、内伤七情等均可导致痛经，“不通则痛”或“不荣则痛”为基本病机。现将沈绍功论治痛经经验总结如下。
【辨虚实】
痛经总分“不荣则痛”或“不通则痛”虚实两端，“不通则痛”包括肝气郁滞、寒凝胞宫、痰凝血瘀等证类，“不荣则痛”包括营血亏虚、肾气亏虚等证类。沈氏女科在辨治妇科病时舌诊往往起到“一锤定音”的作用。舌诊重在观舌苔和舌质。舌苔主要观厚薄：苔厚腻为实证，主痰浊、湿浊和食积；苔薄白主正常或表证，或虚证。舌质观颜色和胖瘦：淡主气虚或者阳虚，红主热盛或阴虚，绛主热入营血，紫为寒凝或血瘀；舌胖为气虚或阳虚，瘦为阴虚。
实则泻之
疏肝理气 《宋氏女科秘书·经候不调门》云：“经水将来作痛者，血瘀气滞也。”叶天士《临证指南医案·淋带门》言“女子以肝为先天也。”肝藏血，司血海，其功能正常，则冲脉充盛，血海盈满。肝喜调达，恶抑郁，肝气条达则疏泄有权，血行通畅，月经调畅；《灵枢·五音五味》云：“妇人之生，有余于气”，指出女子易伤情志，气郁气滞多见。气滞则血滞，故治疗痛经疏肝理气当贯穿始终。正如《女科经纶》：“凡妇人病，多是气血郁结，故以开郁行气为主，郁开气行，而月候自调，诸病自瘥矣。”疏肝理气多选用较平和之品，如柴胡、香附、木香、佛手、陈皮、炒橘核等。若木郁克土，伤及脾气，宜佐健脾之山药、白术、参类、云苓等；气郁可致痰凝，加祛痰的竹茹、全瓜蒌、浙贝母等；若气滞血瘀，经期血块，块下痛经减轻者，宜佐活血化瘀之品；木郁水亏，肝肾同源，配生地、枸杞、菊花、生杜仲、桑寄生、知母、龟板等补肾药；“悲哀忧愁则心动”，伤及心血，佐宁心安神之品，如炒枣仁、云苓、当归、琥珀、夜交藤等。肝郁血瘀型痛经，临床表现为：经前胁肋、乳房胀满疼痛，心烦易怒，经期小腹胀痛、拒按，经行不畅，色黯有块，块下痛缓，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩，治宜疏肝活血。方选柴胡疏肝散化裁，柴胡、枳壳、青皮、赤芍、丹参、川楝子、元胡、炒橘核、生蒲黄（包煎）、蚕沙（包煎）、生栀子、生莱菔子、生山楂、地龙。
暖宫散寒 陈自明在《妇人大全良方·调经门》中云：“痛经多由寒气客于血室，血凝不行，绪积血为气所冲，新血与故血相搏所以发痛。”寒邪侵袭，血失温煦，运行乏力，滞于胞中，寒与血搏结，胞脉气血凝滞运行不畅，经前经时气血下注冲任，胞脉壅滞更甚，“不通则痛”，故使痛经。“寒则温之”，治疗当用辛温之品温通血脉，如桂枝、白芍、炮姜、乌药、艾叶、小茴香、鹿角霜、蛇床子，如此用药，“离空当照，阴霾自消。”《素问·至真要大论》曰：“诸寒收引，皆属于肾。”邪之所凑，其气必虚，寒凝胞宫型痛经常内有脾肾阳虚，可酌加温补脾肾之品。寒凝致血瘀者，应佐活血化瘀之品。寒客胞宫所致痛经，临床表现为：经前形寒肢冷，经期下腹冷痛拒按，痛甚而厥，得暖稍舒，色淡量少，腰酸肢冷，纳谷不香，舌淡苔薄，脉紧尺弱，治宜温阳散寒，活血止痛。方选温经汤化裁，桂枝、白芍、炮姜、乌药、艾叶、高良姜、鹿角霜、蛇床子、续断、木香、砂仁、香附、焦三仙。
痰瘀同治 由于当今社会环境、饮食结构的改变，痰浊致病率增加。痰浊既是病因又是病理产物，且痰瘀易结，痰浊、瘀血阻滞胞宫，不通则痛。痛经中由痰瘀所致者屡见不鲜，如子宫内膜异位症等。对于痰瘀互结的痛经，沈教授认为治疗应以祛痰为主，化瘀为辅，使痰瘀分消。
祛痰：苔腻的患者，以《三因极一病证方论》温胆汤化裁，取竹茹、枳壳、云苓、陈皮为主药，因痰浊最易闭窍，加入菖蒲透窍、化痰，郁金理气活血。二便占邪出路的70%，故选加生薏苡仁、车前草、白花蛇舌草等清热利尿，全瓜蒌、白菊花、当归等润肠通便；如腻苔不退，首先，可替换竹茹为天竺黄或竹沥水，以增强化痰之功；继而，加茵陈、泽泻、钩藤泄水利浊；若腻苔依然不退，加入软坚散结之品，海藻、昆布、夏枯草；最后，投以祛顽痰的生龙骨、生牡蛎、海蛤壳，同时又可镇静安神。
祛瘀：沈教授对活血化瘀提出治疗三部曲，第一步：丹参、赤芍、泽兰、鸡血藤、伸筋草、路路通。丹参，养血和血，一味丹参功同四物；赤芍，凉血活血，散瘀止痛；泽兰，活血化瘀通经脉；鸡血藤、伸筋草、路路通，活血通络，为妇科引经药。若患者仍血脉不通，进入
第二步：红花、苏木、三七、三棱、莪术。红花，活血破血，有妊娠意愿者仅用于月经期1~4天；苏木，为三阴经穴分药，活血破瘀，消肿止痛，有温通的作用；三七，有活血化瘀之功，且无破血之弊；三棱、莪术，味腥，刺激肠胃，易致呕吐，合用活血化瘀作用较强，经期月经量大者忌用。以上药物应用较多，若仍效果不佳，可尝试第三步：虫类药，如地龙，水蛭，土鳖虫。虫类药为异体蛋白，现代人易过敏，应慎用。
虚则补之
健脾养血 朱丹溪所著《格致余论》有言：“来后作痛者，气血俱虚也”，提出痛经可由气血亏虚所致。脾主运化，为后天之本，气血生化之源，为脏腑的生理活动提供物质基础。素体虚弱、大病久病或脾胃素虚，气血生化乏源，或大病久病，耗伤气血，或失血过多，冲任气血亏虚，经行血泄，血海气血更虚，胞脉失于濡养，“不荣则痛”，故使痛经。治宜养血和营，选用当归、白芍、桂枝、鸡血藤、伸筋草、三七等。为防滋腻碍胃，投以醒脾开胃药以求补而不滞，如用木香、砂仁、焦三仙、生内金、陈皮等。营血亏虚痛经者，临床表现为经期或经后小腹隐痛，喜按，或小腹空坠，月经量少，经色淡红，面色无华，头晕乏力，舌淡，脉细弱，治宜健脾养血。方选归脾汤化裁：生黄芪、当归、白芍、香附、鸡血藤、木香、炒白术、葛根、生地、黄精、菟丝子、生杜仲、三七。
补肾益精 补虚之法，历来有“健脾”抓“后天之本”与“补肾”抓“先天之本”之争。健脾实质是调补气血，补肾实质是调整肾之阴阳。肾藏精气，为水火之脏，是人体生命活动的原动力。脏腑的生理活动，包括脾之运化，全赖肾气的蒸化。肾阴不足，影响肾藏精的功能，使生长发育、生殖功能失调，缺乏物质基础；肾阳虚衰，影响肾为气根的功能，使脾之运化、人体功能下降，缺乏生命动力。调肾之阴阳，较健脾更全面，且可克服补气养血之品多性温炎上和滋腻碍胃两个弊端。
在“孤阴不生，独阳不长”的阴阳互根理论以及“善补阳者，必于阴中求阳”、“善补阴者，必于阳中求阴”等学术思想影响下，沈教授提出治疗妇人痛经以调肾为要，调肾当调阴阳的观点。通过调肾，使阳得阴生，阴得阳化。临证时在滋肾阴药中常佐以温阳而润之品，在补肾阳药中适量配伍滋益肾阴之品。针对以心烦、腰膝酸软、舌净质红、脉象细数为主症的肾阴虚者，采用杞菊地黄汤化裁，以生地、黄精、杜仲、桑寄生为基本方。方中生地滋肾阴而不腻，黄精滋肝肾之阴，生杜仲、桑寄生调肾阴阳，佐1~2味温阳之品以阳中求阴，常用温润的菟丝子、蛇床子、仙灵脾等。以形寒腰酸、舌质淡胖、脉象沉细为主症的肾阳虚者，采用二仙汤加减，由蛇床子、仙灵脾、菟丝子、泽兰、知母、黄柏组成。方以蛇床子、仙灵脾温肾补精，知母、黄柏滋阴泻火，菟丝子、泽兰调理内分泌。在温补肾阳时，稍配1~2味滋阴之品阴中求阳，如枸杞子、女贞子、墨旱莲等。
【急则治标止痛】
沈教授治疗痛经倡导求因为主，止痛为辅，审因论治，标本兼顾，平时缓则治本，痛时急则治标。
内服止痛 痛时选用1~3味止痛药，不可盲目止痛。赤芍、白芍对原发性痛经止痛效果明显。若并发子宫内膜异位症，止痛药可使用五灵脂（包煎）、蚕沙（包煎）、生蒲黄（包煎），另外应加引经药，如伸筋草、路路通、鸡血藤。若并发子宫肌瘤，宜加入软坚散结、活血之品，如王不留行、益母草等。若痛经仍甚，可选加金铃子散（元胡、川楝子）、郁金。若植物药效果不佳，且月经量极少时，可使用虫类药，如地龙。
热熨止痛 除内服外，痛经还可采用中药外敷，使药物经皮肤吸收，生物利用度高，起效快，安全，且能充分发挥药物的温通作用，通过经络导热和神经传递对子宫的热效应，抑制子宫平滑肌和血管收缩，改善局部微循环以止痛。辨虚实组方，虚证：桂枝30g，鹿角霜30g，山药30g，白芍60g，生芪60g，当归30g，旨在温经散寒、暖宫止痛；实证：丹参60g，生栀子30g，川楝子30g，元胡30g，乌药60g，乳香30g，没药30g，意在行气活血、化瘀止痛。诸药研细末，和适量陈醋调为厚糊状（陈醋过敏者易为浓茶），每晚睡前置布外敷于神阙、关元、三阴交、涌泉四穴，至晨起取除。
【综合治理】
外治 内服汤药煮第三煎，煎汤1000~2000ml，取药渣和药水置于洁净浴盆内，待药温冷却至40℃左右时坐浴，使药液充分接触外阴部，每晚15~20分钟,经期勿行。
精神、饮食治疗 痛经发作时痛苦难忍，常心烦意乱，越烦越痛，应嘱患者放松心情，转移注意力，精神治疗配合则止痛效更佳。痛经患者在经前、经期应饮食清淡，不宜饱食，避食生冷、难消化和刺激性食物。此外，经期应注意保暖，注意经期卫生。
【验案举隅】
张某某，女，37岁。初诊时间：2015年5月09日。
主诉：经行腹痛2年余。
病史：西医诊断为“子宫内膜异位症”，中西医治疗无效，门诊求治。刻下末次月经是4月25日，经行腹凉痛，量少，有血块，腰膝酸软，手脚凉，颜面痤疮，无乳胀，纳眠可，二便调。
检查：舌质暗红，苔薄白，脉沉细。
诊断：（肾阳亏虚，经脉不畅）痛经（西医称为子宫内膜异位症）。
治法：调肾阴阳，化瘀通脉。
方药：知母10g，黄柏10g，仙灵脾5g，蛇床子10g，菟丝子10g，肉苁蓉10g，泽兰10g，藏红花1g，鸡血藤10g，伸筋草10g，山慈菇10g，白花蛇舌草30g，香附10g，蚕沙10g（包煎），川楝子10g，元胡10g，苏木10g。上方共14剂，每日1剂，水煎分2次口服。
二诊：服药2周后复诊，正值月经来潮第2天，小腹凉痛，血块减少，颜面痤疮，无乳胀。加桂枝、白芍调和营卫，以达到温通养血、疏通经脉的目的。
三诊：上方服用2周后，排卵期，小腹坠痛甚，无乳胀，白带不多。加生杜仲、桑寄生治疗阳气不足，调肾阴阳。
再次行经时痛经明显减轻、血块减少，加减服用3个月巩固疗效。
按：本患者初诊时肾阳亏虚，血行不畅，瘀阻胞宫，以致痛经。采用二仙汤加减治疗。方中仙灵脾、蛇床子、肉苁蓉、菟丝子、泽兰温补肾阳，其中菟丝子、泽兰为对药，可调整内分泌；黄柏、知母反佐，滋肾阴、泻肾火；藏红花、苏木、鸡血藤、伸筋草、山慈菇活血通经，散结消肿；香附、川楝子、元胡行气止痛；蚕沙和血止痛；白花蛇舌草清热解毒引邪从小便而出。诸药配伍，标本兼治，扶正祛邪，瘥后防复。