方剂学——清热剂（二）

1.治疗肝火犯胃，嘈杂吞酸者，宜首选

A.吴茱萸汤

B.龙胆泻肝汤

C.左金丸

D.清胃散

2.泻白散发热的特征是

A.入暮渐热

B.皮肤蒸热

C.日晡潮热

D.夜热早凉

3.清胃散的组成药物中含有

A.升麻

B.柴胡

C.两者均有

D.两者均无

4.玉女煎的功用是

A.清泻肝火

B.清胃凉血

C.清胃滋阴

D.滋阴养肝

5.芍药汤的功用是

A.调和气血，清热解毒

B.清热解毒，凉血止痢

C.清热利湿，升清降浊

D.清热化湿，理气和中

E.利湿化浊，清热解毒

1、【正确答案】 C

[答案解析]  肝火横逆犯胃，则指肝胃实火，胃失和降，故嘈杂吞酸。当治以清泻肝火，降逆止呕，首选左金丸（C对）——重用黄连为君，可入肝经而清肝火，还可入心经而泻心火，此即“实则泻其子”，还入胃经而善清胃热；佐以少量辛热之吴茱萸，主入肝经，辛开肝郁，苦降胃逆，并制黄连之寒。

2、【正确答案】 B

[答案解析]  泻白散证即肺有伏火郁热证。肺在体合皮、其华在毛，肺热易外蒸于皮毛，故多致皮肤蒸热（B对），肺金气旺于酉时，故日晡尤甚。入暮渐热常是瘀血内结，瘀而化热，入暮阳气渐入于内，故有化热表现，可见于血府逐瘀汤证（A错）。日晡潮热常见于阳明腑实证，由胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈所致，可见于大承气汤证（C错）。夜热早凉常见于温病后期，邪伏阴分证——阴分本有伏热，阳气入阴则助长邪热，两阳相加，阴不制阳，故入夜身热，早晨卫气行于表，阳出于阴，则热退身凉，可见于青蒿鳖甲汤证（D错）。

3、【正确答案】 A

[答案解析]  清胃散方含生地黄、当归身、牡丹皮、黄连、升麻（A对），可清胃火、凉血，主治胃火牙痛。方歌：清胃散用升麻连，当归生地牡丹全，或益石膏平胃热，口疮吐衄与牙宣。

4、【正确答案】 C

[答案解析]  玉女煎方含石膏以清胃热，熟地、麦冬、知母，以滋阴（C对），佐以牛膝引热下行，补肝肾，主治胃热肾阴亏虚证。

5、【正确答案】 A

[答案解析]  芍药汤方含芍药、当归，以养血和血；槟榔、木香，以行气；黄连、黄芩，以清热解毒燥湿；共奏调气和血，清热解毒（A对）之功。并配以大黄，泻下通腑，导湿热从大便而去；少量温热之肉桂，制芩、连之苦寒。主治湿热痢疾。清热解毒，凉血止痢，是白头翁汤的功用（B错）。清热利湿，升清降浊，是蚕矢汤的功用（C错）。清热化湿，理气和中，是连朴饮的功用（D错）。利湿化浊，清热解毒，是甘露消毒丹的功用（E错）。

细目五 清脏腑热

导赤散

《小儿药证直诀》

组成:生地黄、木通、 生甘草梢各等分、 竹叶适量

功用:清心利水养阴

主治:心经火热证。心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮;或心热移于小肠小便赤涩刺痛。舌红，脉数。

配伍意义:本方证乃心经热盛或心火下移于小肠所致。心火上炎而又阴液不足，治法不宜苦寒直折，而宜清心与养阴兼顾，利水以导热下行，使蕴热从小便而泄。方中选用甘寒质润，人心肾二经的生地，凉血滋阴以制心火;木通苦寒，人心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热，两药相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不损阴，共为君药。竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药。

生甘草清热解毒，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃，用“梢'尚可直达茎中而止淋痛，为佐使药。四药合用，甘寨与苦寒相合，滋阴利水为主，滋阴而不恋邪，利水而不伤阴，因火而不伐胃，共收清热利水养阴之效。本方配伍，与小儿稚阴稚阳、易寒易热、易虑选药疾病变化迅速的特点和治实宜防其虑、易实、出虚宜防其实的治则要求十分吻合，《医宗金收)以“水虚火不实” 五字概括本方证之病机较为贴切。

龙胆泻肝汤

《医方集解》

组成:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归、生地黄、柴胡、生甘草、车前子

功用:清泻肝胆实火，清利肝经湿热

主治:

(1)肝胆实火上炎证。头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿，舌红苔黄，脉弦数有力。

(2)肝经湿热下注证。阴肿，阴痒，筋瘘，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄腻，脉弦数有力。

配伍意义:本方证由肝胆实火上炎或肝胆湿热循经下注所致。治宜清泻肝胆实火，清利下焦湿热为法。方中选用大苦大寒的龙胆草，既能泻肝胆实火，又能利肝胆湿热，泻火除湿，两擅其功，切中病机，故为君药;黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热，共为臣药。君臣药物配伍，增强泻火除湿之力。湿热之邪的主要出路，是利导下行，从膀胱渗泄，故又配渗湿泄热之泽泻、木通、车前子，导湿热从水道而去;肝乃藏血之脏，若为实火所伤，阴血亦随之消耗;且方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多，故用当归、生地养血滋阴，与他药合用，使邪去而阴血不伤，以上五味皆为佐药。

肝体阴用阳，性喜疏泄条达，火邪内郁，肝胆之气不疏，骤用大剂苦寒降泄之品，既恐肝胆之气被抑，又愿折伤肝胆升发之机，故用柴胡疏畅肝胆之气，并能引诸药归于肝胆之经;甘草调和诸药，护胃安中，共为佐使药。诸药合用，使火降热清，湿浊得利，循经所发诸症皆可相应而愈。

全方配伍特点:泻中有补，利中有滋，降中离升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃。

运用:

(1)辨证要点

本方为治肝胆实火上炎，湿热下注的常用方。临床应用以口苦黄，脉弦数有苦溺赤，舌红苔力为辨证要点。

(2)加减变化

若肝胆实火较盛， 可去术机，车前子，加黄连以曲两火之力:者准盛兵松看可去黄零、生地，加带石、重位仁以增没利像之功，者玉基生成，成使毒基病。以及明集的痛，红热甚者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒。

(3)使用注意

方中药多苦集，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳六之证皆非所宜。

左金丸

《丹溪心法》

组成:黄连六两、吴茱萸一两

功用:清泻肝火、降逆止呕

主治: 肝火犯胃证。胁肋疼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔黄，脉弦数。

配伍意义:本方证是由肝郁化火，横逆犯胃，肝胃不和所致。火热当清，气逆当降，治宜清泻肝火为主，兼以降逆止呕。方中重用黄连为君，清泻肝火，使肝火得清，自不横逆犯胃;黄连亦善清泻胃热，胃火降则其气自和，-药而两清肝胃，标本兼顾。然气郁化火之证，纯用大苦大寒既恐郁结不开，又虑折伤中阳，故又少佐辛热之吴茱莫。- -者疏肝解郁，以使肝气条达，郁结得开:一者反佐以制黄连之寒，使泻火而无凉遏之弊;一者取其下气之用，以和胃降逆;者可引领黄连入肝经。如此味面功兼四用， 以为佐使。二药合用，共收清泻肝火，降逆止呕之效。

全方配伍特点:辛开苦障，肝胃同治，再水而不至凉遇，降逆而不碍火郁，相反相成。

运用:

(1)辩证要点

本方是治疗肝火犯胃，肝胃不和证的常用方。临床应用以呕吐吞酸，胁痛口苦，香红苔黄，脉放数为解证要点。

(2)加减变化

黄连与吴茱英用量6:1。吞酸重者，加乌贼骨、煅瓦楞以制酸止痛:胁肋痛甚者，可合四逆散以加强疏肝和胃之功。

苇茎汤

《外台秘要》引《古今录验方》

组成:苇茎二升、薏苡仁半升、瓜瓣半升、桃仁三十枚

功用:清肺化痰，逐瘀排脓

主治:肺痈热毒壅滞，痰瘀互结证。身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。

配伍意义:本方所治之肺痈是由热毒壅肺，痰瘀互结所致。治当清肺化痰，逐瘀排脓。方中苇茎甘寒轻浮，善清肺热，《本经逢源》 谓“专于利窍，善冶肺痈，吐脓血臭痰”，为肺痈必用之品，故用以为君。瓜瓣清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气，与苇茎配合则清肺宣壅，涤痰排脓;薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，二者共为臣药。桃仁活血逐瘀，可助消痈，是为佐药。

方仅四药，结构严谨，药性平和，共具清热化痰、逐瘀排脓之效。本方为治疗肺痈之良方，不论肺痈将成或已成，皆可使用。方中苇茎一药，现代临床上多用芦根，而鲜有用茎者，是古今用药习惯不同。瓜瓣一药，《张氏医通》认为“瓜瓣即甜瓜子”，故后世多以冬瓜子代替瓜瓣。

泻白散

《小儿药证直诀》

组成:地骨皮、桑白皮各一两、炙甘草一钱、粳米一撮

功用:清泻肺热，止咳平喘

主治:肺热喘咳证。气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。

配伍意义:本方主治肺伏火郁热之证。治宜清泻肺中郁热，平喘止咳。方中桑白皮甘寒性降，专人肺经，清泻肺热，平喘止咳，故以为君。地骨皮甘寒人肺，可助君药清降肺中伏火为臣药。君臣相合，清泻肺热，以使金清气肃。炙甘草、粳米养胃和中以扶肺气，共为佐使。四药合用，共奏泻肺清热、止咳平喘之功。

全方配伍特点:清中有润、泻中有补，既不是清透肺中实热以治其标，也不是滋阴润肺以治其本，而是清泻肺中伏火以消郁热，对小儿“稚阴”之体具有标本兼顾之功，与肺为娇脏、不耐寒热之生理特点亦甚吻合。

清胃散

《脾胃论》

组成:生地黄、当归身各三分、牡丹皮半钱、黄连六分、升麻一钱

功用:清胃凉血

主治:胃火牙痛牙痛牵引头疼，面颊发热，其齿喜冷恶热，或牙真出血，或牙龈红肿溃烂，或唇舌腮颊肿痛，口气热臭，口千舌燥，舌红苔黄，脉滑数。

配伍意义:本方证由胃有积热，循经上攻所致。治宜清胃凉血。方用苦寒泻火之黄连为君，直折胃腑之热。臣以甘辛微寒之升麻，一取其清热解毒，以治胃火牙痛;一取其轻清升散透发，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意。二药相伍，黄连得升麻，降中寓升，则泻火而无凉遏之弊;升麻得黄连，升中有降，则散火而无升焰之虞。胃热盛已侵及血分，进而伤耗阴血，故以生地凉血滋阴;丹皮凉血清热，亦为臣药。当归养血活血，以助消肿止痛，为佐药。升麻兼以引经，又为使药。诸药合用，共奏清胃凉血之效，以使上炎之火得降，血分之热得除，于是循经外发诸症皆可因热毒内彻而解。(医方集解》载本方有石膏，其清胃之力更强。

玉女煎

《景岳全书》

组成:石膏三至五钱、熟地三至五钱或一两、麦冬二钱、知母、牛膝各一钱半

功用:清胃热，滋肾阴

主治:胃热阴成证。头痛,(牙痛)街松牙烦热干渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷美饥等。

芍药汤

《素问病机气宜保命集》

组成:芍药一两、当归半两、黄连半两、槟木香、炒甘草各二钱、大黄三钱、黄芩半两、官桂二钱半

功用:清热燥湿，调气和血

主治:湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。

配伍意义:本方证由湿热壅滞肠中，气血失调所致。治宜清热燥湿，调和气血。方中黄芩、黄连性味苦寒，人大肠经，功擅清热燥湿解毒，以除致病之因，为君药。重用芍药养血和营，缓急止痛，配以当归养血活血，体现“行血则便脓自愈”之义，且可兼顾湿热邪毒熏灼肠络，耗伤阴血之虑;木香、槟榔行气导滞，体现“调气则后重自除”之义。四药相配，调气和血，共为臣药。

大黄苦寒沉降，合芩、连则清热燥湿之功著，合归、芍则活血行气之力彰，其泻下通腑作用可通导湿热积滞从大便而去，体现“通因通用”之法。配以少量肉桂，既可助归、芍行血和营，又能制约芩、连苦寒之性，还能防呕逆拒药，与大黄共为佐药。炙甘草和中调药，与芍药相配，又能缓急止痛，亦为佐使。诸药合用，湿去热清，气血调和，故下痢可愈。全方配伍特点:气血并治，兼以通因通用;寒热共投，侧重于热者寒之。

运用:

(1)辩证要点

本方为治疗湿热痢疾的常用临床应用以第下赤白，腹痛里急，苔腻微黄为辨证要点。

(2)加减变化

原方后有“如血痢则渐加大黄，汗后脏毒加黄柏半两'，可资临床参考。本方在运用时，如苔黄而干，热甚伤律者，可去肉桂，加鸟梅，避温就凉:如苔腻脉滑，兼有食积，加山楂、神曲以消导:如热毒重者，加白头翁、银花以增强解毒之力:如痢下赤多白少，或纯下血痢，加丹皮、地榆凉血止血。

(3)使用注意

痢疾初起有表证者忌用。

白头翁汤

《伤寒论》

组成:白头翁二两、黄柏三两、黄连三两、秦皮三两

功用:清热解毒，凉血止痢

主治:热毒痢疾。腹痛，里急后重，肛门灼热，下痢脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。

配伍意义:本方证是因热毒深陷血分，下迫大肠所致。治宜清热解毒，凉血止痢。故方用苦寒而入血分的白头翁为君，清热解毒，凉血止痢。黄连苦寒，泻火解毒，燥湿厚肠，为治痢要药;黄柏清下焦湿热。两药共助君药清热解毒，尤能燥湿治痢，共为臣药。秦皮苦涩而寒，清热解毒而兼以收涩止痢，为佐使药。四药合用，共奏清热解毒、凉血止痢之功。

编辑：竹起