骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组
E-mail：china_pelvis@163.com
WeChat：china_pelvic_surgery
著作权声明：本图文原创，享有著作权。
手绘图谱详解
改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉置入技术
背景：
原始技术：出自Milton Lee (Chip) Routt Jr.
进钉点：耻骨联合软骨盘前方和耻骨结节正下方（不太精确，我的总结是，耻骨体内缘骨皮质的前端点）。
导针指向调整：骨盆入口位像（pelvic inlet view，PIV） & 闭孔斜位出口位像（obturator oblique outlet view，OOOV）。
1.进钉点区域仅在耻骨体内面骨皮质的前缘上，在一条约10mm的线段上选择，较为容易；重要的是，耻骨联合前部骨的“V”谷形结构、糙面和韧带等使得导针尖易于固定而不出现滑移，耻骨联合软骨盘和对侧耻骨体也会限制导针向背侧滑移。相反，顺行置钉技术的进钉点在髂骨外板，是一个圆面，髂骨外板骨质硬，外加导针与之呈锐角，故而常滑移，难固定，臀部丰厚的软组织也阻碍导针指向调整；
2.导针可自进针点，穿过耻骨体、上支、髋臼顶，穿破髂骨外板，可使螺钉固定骨盆前环和髋臼低位前柱骨质全程，可治疗耻骨体、耻骨上支和髋臼低位前柱骨折，适应证广。顺行置入螺钉因进钉点选择误差大，越偏离理想进针点，螺钉置入长度就越短，也就是说，有可能难以或无法固定耻骨上支和耻骨体的骨折。
1.没有规则且可重复的影像解剖学标志来安全、精准、规范置钉操作；2.C臂调整是两轴操作，繁琐，费时费力，无效透视几率增高，放射线暴露量大。
改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉置入技术
河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组蔡鸿敏原创改良技术，原创性地提出了耻骨体入口位像（pubic body inlet view，PBIV）和耻骨体皮质密度影（pubic body cortical density，PBCD）等概念和原理。
详情请参阅链接：呕心沥血精为医，举手投足诚为人——改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉置入技术；化繁为简精技艺，尊师敬长乃自知：改良经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉置入技术及其在骨盆髋臼骨折治疗中的应用
导针指向调整： PBIV & 骨盆出口位像（pelvic outlet view，POV）。
耻骨体后缘骨皮质为了保护盆腔脏器而进化得光滑平整，射线经骨盆正位向骨盆入口位方向调整，直至将耻骨体后缘骨皮质完全重叠，则可获得PBIV。
PBIV可显示规则的PBCD。PBCD双侧整体呈鱼尾样，单侧则呈“矛头样”或“鱼鳍样”。“矛尖”或“鳍尖”向外指向耻骨上支骨髓腔的开口，耻骨体内缘骨皮质前端点与“矛尖”或“鳍尖”的连线，恰好是耻骨体、上支和髋臼低位前柱的轴线；结合良好的出口位像指向（髂耻隆起和髋臼软骨下骨皮质中点与耻骨体内缘骨皮质的某一点的连线，该连线与耻骨体、上支及髋臼低位前柱骨质重叠），则导针会完全位于髓内。置钉操作得以规范。
PBIV & POV结合的优势：C臂的单轴操作，简单易行，通过标定透视角度和主机位置，可免除无效透视，减少放射线暴露量，提高手术效率。
标示导针的理想进针点和行进路线：经触诊及在PBIV、POV监视下，经皮于耻骨联合内插入一枚呈1:2及120°折弯的克氏针，插入深度标记POV上理想的进针点（针尖与理想进针点平齐），旋转其体外斜段并使其在PBIV上与理想行进路线（耻骨体内缘骨皮质前端点与“矛尖”或“鳍尖”的连线）重叠或平行而予以标示。
在POV的透视屏幕上，用一枚克氏针连接髂耻隆起和髋臼软骨下骨皮质中点及耻骨体内缘骨皮质的某一点（连线与耻骨体、上支及髋臼低位前柱重叠），可标示出口位导针行进路线。体位摆放：仰卧位，骶尾部尽可能高地垫高，使髋关节过伸，腹部后倾，可有效免除腹部、股部对导针指向调整操作的阻碍，为导针操作提供充足空间。
预透视：体位摆放后，消毒铺巾前，须透视出标准的PBIV和POV，标定透视角度和主机位置，便于重复透视操作，提高透视准度和效率。
经皮及透视于耻骨联合内插入折弯克氏针，标示导针进针点和行进路线（见前）。插入导针：经目标耻骨对侧的阴阜或阴茎根部穿刺导针。食指压在耻骨联合处，拇指向内推开精索，除免于伤及精索外，还助于穿刺深度（针尖距耻骨结节头侧皮质）的预判。理想进针点在PBIV上位于耻骨体内缘骨皮质的前端点，在POV上位于内缘皮质线上（具体某一点方法：经髂耻隆起和髋臼软骨下骨皮质中点向内缘皮质做连线，连线与耻骨体、上支和髋臼低位前柱骨质完全重叠，两线的交点即是）。
导针指向调整操作：确立进针点后，只要保持导针与折弯克氏针体外斜段共面（请着重理解共面的意思），则导针在PBIV上的指向一定良好，仅透视POV并调整其指向即可，将指向调整简化为单平面操作。如存疑或必要时，则透视PBIV确认。指向调整良好后，使导针就位（锤钻结合法）。
置入螺钉：导针就位后，沿导针做穿刺切口，钝性分离，准备软组织通道，测量深度，保护精索，直接拧入相应空心钉（推荐全螺纹位置螺钉，必要时可使用拉力螺钉）。
手术操作熟练，有充足的空间立体感后，可省略插入折弯克氏针操作。
常见问题及处理方案：
1.螺钉长度不足，难以穿过骨折端或穿过的长度不足，固定不牢靠。怎么办？导针就位后，钻透髂骨外板，刺破臀部皮肤，顺行置入螺钉。
2.PBIV上导针指向良好，POV上指向亦好，只是偏高或偏低，有累及神经血管或髋臼风险。怎么办？平行插入另一枚导针，使其在PBIV上与前一枚共面，在POV上在其头端或尾端，位于骨内，并可越过髋臼。
3.导针指向本来良好，但锤击导针使其行进过程中，导针出现弯曲变向，有累及神经血管或髋臼风险。怎么办？原因在于，针尖在触及骨皮质髓内侧，因撞击厚实或弯曲的骨质而发生弹性形变，在耻骨体和耻骨上支接合部和后者与髂耻隆起接合部最易出现。解决方法，在上述易于形变弯曲的部位，不要锤击，改为缓慢钻入。如若不行，沿弯曲的导针扩钻至合适深度，适度回抽空心钻头，插入一枚针尖折弯的克氏针（针尾处最好用老虎钳做一个与弯曲弧面共面的压痕，便于判断针尖的方向），使其在PBIV上向背侧，在POV上向头端弯曲行进，直至越过臼顶，触及髂骨外板内侧。
