2021版欧洲新指南：降糖药物选择的八大要点

日前，欧洲心脏病学会（ESC）等学术机构联合颁布了2021版心脏病预防临床实践指南。新指南在心血管风险评估以及血压、血脂和血糖管理等方面做了较大更新。在血糖管理方面，新指南结合近年来不断积累的临床研究新证据，对选择降糖药物的流程做出了新的推荐建议。

新指南认为，近年的研究证据表明，SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）可以降低ASCVD、心衰和CKD风险，其获益独立于基线HbA1C水平，且与是否应用二甲双胍无关。在确诊ASCVD、心衰或CKD的患者中，这些获益证据更为充分。但在其高危人群中可能也可获益。在降糖治疗过程中，预防低血糖的发生至关重要。在需要多种降糖药物治疗的患者，应用GLP-1RA或SGLT-2抑制剂治疗后，通过减少磺脲类药物或胰岛素的用量，可以降低发生低血糖的风险。

关于T2DM患者降糖药物的选择，新指南做出如下推荐建议：

1. 大多数不合并ASCVD、CKD或心衰的患者，在评估肾功能后，推荐二甲双胍作为一线药物（I/B）；

2. 合并ASCVD的患者，如果没有禁忌证，可以考虑选用二甲双胍（IIa/B）；

3. 降糖治疗过程中需注意避免低血糖的发生与体重过度增加（IIa/B）；

4. 合并ASCVD的患者，推荐选用被临床研究证实获益的GLP-1RA与SGLT-2抑制剂，以减少心血管与心肾终点事件（I/A）；

5. 合并靶器官损害（微量白蛋白尿、视网膜病变、糖尿病神经病变等）的T2DM患者，可考虑选用临床研究证实有益的SGLT-2抑制剂或GLP-1RA以降低心血管死亡与总死亡风险（IIb/B）；

6. 合并CKD者，推荐应用SGLT-2抑制剂以改善ASCVD与心肾结局（I/A）；

7. 合并慢性射血分数减低心衰患者，推荐应用经临床研究证实获益的SGLT-2抑制剂以减少因心衰住院和心血管死亡（I/A）；

8. 不合并ASCVD、心衰或CKD根据其风险评估水平，应考虑选用SGLT-2抑制剂或GLP-1RA（IIa/B）。

由上可见，新版欧洲心血管病预防指南充分参考了现有临床研究证据以及药品价格、有效性、安全性、耐受性等方面因素，对降糖药物的选择策略做出了科学合理的推荐建议。新指南以改善T2DM患者临床预后为中心，对临床研究证据日渐充分的SGLT-2抑制剂和GLP-1RA做出了更为突出的推荐，特别强调了两类新药在合并ASCVD、CKD与慢性心衰的T2DM患者中的优势作用。新指南指出，对于合并ASCVD或靶器官损害的T2DM患者，也可以考虑应用二甲双胍，但不将其作为强制性的一线药物（The view of the ESC is that metformin should be considered, but is not mandatory first-line treatment inpatients with ASCVD or evidence of TOD）。为上述患者启动二甲双胍治疗，不应影响到SGLT-2抑制剂或GLP-1RA的应用（the initiation of metformin in such patients should not forego or delay the initiation of evidence-based SGLT2 inhibitors or GLP-1RAs）。

临床实践指南是以循证医学研究证据为基础的指南，只有尊重证据才能经得起推敲与历史考验，才能使患者临床获益最大化——2021版欧洲心血管病预防临床实践指南真正做到了这一点！