【KnowMore】食管裂孔疝专题
开篇导读
胡志伟
火箭军特色医学中心
胃食管外科
临床医学专业博士，毕业于首都医科大学，胃食管反流病科副主任医师，师从中国血管外科奠基人、中国胃食管气道反流疾病开拓者、中科院院士汪忠镐教授。在汪院士的长期亲自指导和引领下，对胃食管反流病及其相关呼吸道疾病的诊治和发病机制进行实践和研究，对血管外科疾病进行实践。
课件 · 观点
食管裂孔疝的形成机制
1、由于食管裂孔是个相对薄弱的活动区，打喷嚏、咳嗽、大笑、哭泣、排尿、排便、分娩、举重物等引起的反复腹腔内压力冲击可能最终会破坏裂孔的完整性，从而扩大肌性裂孔隧道；
2、膈食管韧带松弛伴随着GEJ进入胸腔，这通常被称为滑动或Ⅰ型HH；
3、滑动HH是典型的获得性疝，通常发生于50岁以上人群，且发现＞50%的患者有胃食管反流；
4、胃食管反流可引起食管纵行肌强直性收缩，进一步加剧HH；
食管裂孔疝的分型
1、Ⅰ型HH是滑动性HH，胃食管交界处移位到膈肌上方。胃仍保持纵向姿态，胃底在胃食管交界处下方；
2、Ⅱ型HH为单纯食管旁疝，胃食管交界处仍处于正常解剖位置，但有一部分胃底通过食管裂孔进入胸腔；
3、Ⅲ型HH是Ⅰ型和Ⅱ型的组合，胃食管交界处和胃底均通过食管裂孔进入胸腔；胃底位于胃食管交界处上方；
4、Ⅳ型HH的特点是疝囊内有胃以外的组织器官，如大网膜、结肠、小肠、脾脏、胰腺等；95%以上的HH为Ⅰ型；巨大食管裂孔疝疝内容物体积明显占据胸腔，其中至少包括30%的胃疝入胸腔。（人群患病率约为1%）。
食管裂孔疝的手术指征
1、内科治疗失败：症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状或存在药物副作用；
2、药物治疗有效但需要长期维持治疗：包括要求改善生活质量、不愿长期服药或认为药物治疗代价较大的；
3、有胃食管反流病并发症（如Barrett食管、LA-B以上食管炎、消化性狭窄等）；
4、存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝；
5、有慢性或复发性食管外症状和并发症：包括反流性哮喘、咳嗽、耳鼻咽喉症状、喉痉孪和误吸等；
新型Nissen-Rossetti胃底折叠术（360°折叠）介绍
1、食管裂孔修补：分离腹段食管需分离超过2.5CM，分离膈肌角要尽量保证其完整性，切掉多余疝囊；
2、采取不可吸收线间断或8字缝合，一般从下往上缝；
3、补片加强：滑动性疝采用生物补片加强，巨大性疝通常采用合成补片加强；
4、 重建：胃底折叠到食管需测试长度、宽度，通常缝3针间距不超过1CM，NISSEN折叠长度不超过2CM，之后进行折叠瓣固定，后方固定2针，左侧固定1针，防止滑动与复发；
原创W-H胃底折叠术（左侧180°折叠）介绍
1、A&B：术者站位和腹部打孔位置，主刀（A-1）、扶镜手（A-2）和一助（A-2），观察孔（B-1）、主操作孔（B-2）、次操作孔（B-3）、助手孔（B-4）、托肝孔（B-5）；
2、C&D：生物补片的裁剪和食管裂孔疝修补，牛心包补片（C-1）和复层猪小肠黏膜下层补片（C-2）裁剪成“U”型。食管裂孔修复示意图（G）；
3、W-H胃底折叠示意图，缝合重建膈食管膜（G-1），缝合重建His角（G-2），缝合固定后置90°折叠（G-3），缝合固定前置90°折叠（G-4）。
友说 · 观点
观点列举
王萍
东营市人民医院
1、胃镜下未发现疝的患者，如阀瓣在1-2级的情况或部分3级情况患者建议采用内镜治疗如食管粘膜套扎术、套切术；
2、食管裂孔疝在进行胃镜检查时不能仅倒镜看，其实也需要正镜看这样通常能看出疝，正镜倒镜结合，反复充气，便于发现疝，但要注意充气的量；
观点列举
王新波
河北北方学院附属第二医院
1、消化内科对早期疝的认识有助于诊治胃食管反流病；
2、对于无明显食管裂孔疝且贲门口未见明显松弛的胃食管反流患者建议采用内镜射频治疗；
观点列举
王新军
丰宁满族自治县医院
1、内外科协作的MDT诊疗模式对食管裂孔疝的诊治很重要；
2、MDT模式有利于提高内镜下食管裂孔疝诊出率，对患者获益较多；
观点列举
张乐
北京市海淀区医院
1、个人以开展Nissen术式为主，补片采用生物补片以缝合方式固定；
2、对于胃食管反流患者多选择消化内科就诊，胃食管反流外科需要对患者进行科普，使患者深入了解胃食管反流手术疗效；
观点列举
王知非
浙江省人民医院
1、不是胃镜下必须看到疝才能手术，还要根据指南多向诊断疝；
2、硬皮病伴胃食管反流的需要针对患者自身情况有选择的进行手术；
3、对于肥胖减重手术合并食管裂孔疝多数文献支持同期处理疝，但肥胖患者食管后脂肪很难暴露，对疝处理有一定手术难度，要注意术中安全；
4、克利夫兰一般做R-Y术式，对于排除食管裂孔疝的BMI大于30的患者则采用旁路手术；
5、注意胃镜假阳性疝的报告处理，探查需注意不能光看膈肌角，还需要打开小网膜囊进行探查，排除疝；
6、有食管炎B级胃食管反流症状的肥胖患者做减重手术后，反流症状可明显缓解改善；
观点列举
张明远
大同市第三人民医院
1、对于大的食管裂孔疝采用开胸术式；
2、对于腹腔镜新型W-H胃底折叠术（左侧180°折叠）经学习，本人体会该术式手术术野清晰，游离简洁，比较容易开展，学习曲线短；
3、消化外科与消化内科达到良好协作，建议请消化内科医生观摩外科手术，从而促进MDT发展，可使患者获得更多收益；
推荐 · 文献
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Top · Team
TopTeam会整理某项技术开展较为成熟的中心并进行展示，也欢迎更多的优秀治疗团队报名认证并入驻展示！
火箭军特色医学中心
胃食管反流科
胃食管反流病科由中国科学院汪忠镐院士创建于2006年4月，以吴继敏教授为学科带头人，是国内唯一一家独立建科的胃食管反流病专病科室，拥有床位30张。目前已开展胃底折叠术1800余例，射频治疗1500余例，形成规模化和专业化效应，其数量遥遥领先于国内，疗效显著，并建立了规范的胃食管反流病的诊断和治疗流程，继续推动学科的发展。科室还开展以贲门为中心的胃食管反流相关疾病的微创治疗，如贲门失弛缓症、胆汁反流性胃炎、十二指肠淤积症、贲门切除或胃大部切除等外科手术后严重反流等。
浙江省人民医院
微创外科
肝胆胰外科& 微创外科是浙江省医学重点学科（支撑学科），医院“重中之重”学科。技术力量雄厚，设备先进，科研能力突出，综合实力居省内领先水平，开放床位144张。科室聘请国际知名肝胆胰外科专家彭淑牖教授和美国著名的科罗拉多大学附属医院大外科主任Schulick教授、胃肠外科和内分泌外科主任EDIL教授为科室名誉教授。与全球综合实力排名第一、以胰腺癌闻名于世的美国霍普金斯医院和科罗拉多大学附属医院、以肝癌治疗闻名于世的日本东京大学附属医院等国际一流医院建立了长期合作关系，每年派遣2-4名医师到国外访问进修和联合培养博士。
东营市人民医院
消化内科
东营市人民医院消化内科始建于2010年6月26日。十几年来，依靠东营市人民医院这一强大的后盾，依托山东省立医院合作共建的平台，现发展成为集医、教、研为一体的东营市消化系统疾病疑难危重救治中心。科室医护人员共47人，主任医师2名，副主任医师4名，医学硕士16名，其中多名医生护士获评滨医附院“优秀教师”。目前已承办市级内镜规范化操作培训10余次，多次举办省级继续教育项目。年收治病人2400余人次，年门诊量45000余人次，年胃肠镜诊疗20000人次。积极参与多中心临床研究，发表SCI论文10余篇，多项科研成果立项获奖。
河北北方学院附属第二医院
普外科
普外科是医院的重点科室，2019年被评为重点学科。本科技术力量雄厚，有教授、主任医师3名，副主任医师4名，硕士研究生导师2名，开展的手术范围广、难度大，尤其微创手术在张宣地区处于领先水平。腹腔镜结直肠恶性肿瘤、腹腔镜下胃、胰腺、脾脏手术、微创胆囊切除、保胆取石、腹腔镜胆总管探查及切开取石、三镜联合治疗肝外胆道结石、腹腔镜食管裂孔疝修补术、激光联合泡沫硬化剂治疗静脉曲张、乳腺微创旋切等均是本科特色。长期与北京肿瘤医院、协和医院、中日医院、友谊医院、解放军特色医学中心等多家医院保持密切合作。
丰宁满族自治县医院
外科
丰宁县医院外一科（普外、心胸外科）是尖端技术科室，承担临床、教学、科研等工作，是省级青年文明号。病区床位56张，医护人员22名，其中3人有硕士学历。医护人员均在北京协和医院，北京阜外心血管病医院、北京301医院、国家癌症中心、北京大学人民医院进修学习，并与上级医院保持长期合作关系，定期进行学术交流、专家会诊、人才培养，是具有丰富临床经验的专业医护团队。通过几代人的不懈努力，目前外一科已初步建立了“心胸外科、普通外科、胃肠道肿瘤外科、微创外科、肛门疾病外科、疝与腹壁修复外科”六大学科发展方向，每年手术1000余例。
北京市海淀医院
普外科
北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区）普通外科，是北京市临床重点学科，海淀卫生重点学科，海淀卫生十大品牌学科及北京市全科医学普通外科专业联合培养基地。经过几代人多年的努力，学科诊治疾病涵盖胃肠、肝胆、肛肠、便秘与盆底外科、疝与代谢外科、乳腺、甲状腺及血管外科等多个领域，人员技术力量雄厚，多项技术达国内先进水平。目前，学科设有床位82张，博士生导师1人，硕士生导师2人；主任医师8人、副主任医师8人；拥有博士学位7人，硕士学位11人，国际造口师2人。学科特色包括肿瘤、老年外科和微创。
大同市第三人民医院
心胸外科
心胸外科成立于1990年，现有床位36张，内设ICU病房，有高档进口呼吸机、心电监护仪、微量输液泵、高频射氧机、心电图机、自动血糖仪、微波治疗仪；全科医务人员20名，其中主任医师2名，副主任医师2名，主治医师4名；医护人员先后前往北京阜外医院、天津胸科医院、医科院肿瘤医院、北大医院培训进修学习。并同上述医院有着常年技术协作和经验交流。建科15年来，完成心脏手术800多例，肺癌、食道癌手术近千例。近年开展了冠心病、冠状动脉移植术（心脏搭桥术4例），电视腹腔镜治疗气胸、肺大泡、乳糜胸、肺良性肿瘤切除、恶性胸腔积液胸膜固定等手术50多例。