经方百案研读 案030：咳吐浊痰（皂荚丸 射干麻黄汤）
经方百案研读 案030：咳吐浊痰（皂荚丸+射干麻黄汤）
金梅 吕旭升
三〇 咳吐浊痰
【原文】
门人卢扶摇之师曹殿光，芜湖人，年五十所，患痰饮宿疾，病逾十载，扶摇不能治，使来求诊。其症心下坚满，痛引胸胁，时复喘促，咳则连声不已，时时吐浊痰，稠凝非常，剧则不得卧。
【研读】医案中的患者素来有痰饮，已经病了十几年了。何谓痰饮呢？痰和饮又有些不同，饮者，水也，黏稠者则为痰，清稀者则为饮，痰饮是饮病的其中一种。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”这段话是说，饮在人体有四种表现，分别为痰饮、悬饮、溢饮、支饮。病痰饮者，以前胖如今瘦，水饮在肠间，能听到沥沥声；病悬饮者，水饮流至胁下，咳唾时引胁下痛；病溢饮者，水饮在表，当汗出而不汗出，身体疼重；病支饮者，水饮从下往上冲逆，或者说从心下至肺，咳喘时坐着靠着会好些，气短不能平卧，还有肿的现象。
医案中的患者的主要症状有二：
一为心下坚满，痛引胸胁，时复喘促；
二为咳则连声不已，时时吐浊痰，稠凝非常，剧不得卧。
从第一组症状来看，与饮之悬饮症状相似，与十枣汤证相似。
《伤寒论》第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人 漐漐 汗出,发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，以十枣汤主之。”
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“病悬饮者，十枣汤主之。”又曰：“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。”
十枣汤证为水饮阻在心下流至胸胁，为悬饮。经常咳嗽的人如果脉弦，则为有水，十枣汤主之。
但医案中对脉象没有任何的描述，所以很难确定患者的咳嗽是否因悬饮所致。
需要注意的是，医案中患者素来有痰饮的描述有误，是混淆了“饮”和“痰饮”的概念，若换成患者素来有饮则更为妥当。若是痰饮，应该有痰饮的症状才对，否则就是误导。
再看患者的第二组症状：咳则连声不已，时时吐浊痰，稠凝非常，剧不得卧。
《金匮要略》中有三个方证与这一组症状有关，分别是：葶苈大枣泻肺汤证，小青龙汤证，皂荚丸证。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”葶苈大枣泻肺汤证为水饮自下而上聚集在肺，所以用葶苈利降肺中之水饮。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”
《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤证为外有寒内有水，或者说外寒动内饮，其饮为寒在心下，寒饮射肺，治疗以散外寒、温化内饮为主。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”皂荚丸证为肺有胶着黏痰，痰比饮更为黏稠，为水遇见了火化而为痰，所以用皂荚化肺中胶着黏痰。
第一组症状结合第二组症状来看，十枣汤证和皂荚丸证与患者似乎相对贴切些。
十枣汤证为悬饮，水饮阻在心下流至胸胁，所以其症状主要表现为“心下硬满，引胁下痛”。若咳，若脉弦，为有水，十枣汤主之。
皂荚丸证为支饮，水饮自下而上冲逆至肺遇见了火化为痰，致使肺有胶着黏痰阻滞，其症状主要表现为“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”。
这个患者治疗时应该结合脉象，若脉弦，可以先用十枣汤驱除水饮，水饮驱除后若还有“时时吐浊痰，稠凝非常，剧则不得卧”，则再用皂荚丸化肺中胶着黏痰；
若脉不弦，则先用皂荚丸化肺中胶着黏痰，而后再进一步辨证施治。
【原文】
余谓其喘咳属支饮，与《伤寒论》之心下有水气，《痰饮篇》之咳逆不得卧，证情相类。因投以小青龙汤，不效。更投以射干麻黄汤合小半夏汤，又不效。而咳逆反甚，心殊焦急。更思以十枣汤攻之，而十枣又为胸胁悬饮之方；思以葶苈大枣降之，而泻肺系为肺胀肺痈而设，皆非的对之剂，纵投之，徒伤元气，于病何补？因念其时吐痰浊，剧则不得卧，与《金匮》所载皂荚丸证，大旨相同。遂以皂荚炙末四两，以赤砂糖代枣和汤，与射干麻黄汤间服之。共八剂，痰除喘平，诸恙尽退。
【研读】
上述描述中看出，医案中的医生顾虑颇多，先是用了小青龙汤，不见效果。
又用了射干麻黄汤合小半夏汤，不但没有效果，咳逆反而更加严重了。
又想用十枣汤或葶苈大枣泻肺汤，但怕伤及患者的元气，没敢用。
最后抓住患者的主要症状“时吐痰浊，剧则不得卧”用了皂荚丸，与射干麻黄汤间或服之，共八剂，痊愈。
由此看出，医案中的医生单凭患者“心下坚满，咳逆不得卧”就用了小青龙汤，用了小青龙汤无效后，又错用了射干麻黄汤合小半夏汤，结果症状反而加重。
这一次又一次的误治说明该医生在辨证的时候，并没有完全按照《伤寒论》和《金匮要略》的逻辑去思考，不了解痰饮咳嗽的病机病位所在。
若是完全依据经方的理论逻辑，也就不会出现错用汤方了。如此看来，错用还不如不用！误治还不如不治！前面已经讲过小青龙汤证的病机病位了，就不再重复了。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
其为外寒导致水气郁于肺不降，水气上冲而有喉中水鸡声；所以，咳而喉中水鸡声为射干麻黄汤证的鉴别要点。很显然，医案中的患者并无此症状。
再看射干麻黄汤合小半夏汤的用法，就更是匪夷所思了。小半夏汤证的症状特点为呕反不渴。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”
医案中的患者并没有呕反不渴的症状特点。至于最后采取的皂荚丸与射干麻黄汤间或使用的方法，也是没有辨证依据的。
皂荚丸证为肺中胶着黏痰阻滞，射干麻黄汤证为外寒致肺中水气上逆。
肺中既然已经有胶着黏痰阻滞，怎么可能还有水气上逆呢？这样合方使用的意义又在哪里呢？对于患者来说算不算是过度治疗呢？
这个病人五十多岁，已经病了十多年了，如果是西医，估计要诊断为老年慢性支气管炎，但是也没有很好的治疗方法，一般以预防发作为主。
但是每年冬天可能都要犯病，因为你只能预防病毒细菌，或者注意保暖等，谁也不能让寒冷的节气不影响人的健康，冬天是一定会来的。而中医只要辨证用药准确，完全有可能做到“诸恙尽退”。
西医进入中国百多年了，中医的支持者一直以此类病案沾沾自喜，并以为武器捍卫中医。依我看来，不过是坐井观天，夜郎自大而已。中国有一位曾学过西医的文化名人，曾经说“中医是有意无意的骗子”。
那个年代也没有现在的电脑、手机之类的高科技，估计如果有人带一个穿越回去，也会被“专家”或“文化名人”封为“骗子”，因为这位文化名人不懂高科技。可是这个病案的治疗过程，确实让人很难相信中医。
可是不懂中医，或者在个案上用药有偏差，只能说那个文化名人或某个医生有不到之处，和中医这门学科是不是科学有什么关系呢？这个世界上，吃斋念佛最后却不能成佛的人比比皆是，这和佛法的对错有关系吗？
《伤寒论》成书距今已经两千多年了，后世的注释和演绎各种各样，到了正本清源与现代接轨的时候了。何谓正本清源？就是回到原著，站在那个时代，站在张仲景的角度思考问题。
何谓与现代接轨？就是学习西医的长处，以现代语言和科技建立标准。中医应该有自己的生理学，表达生命的正常运作状态；
应该有自己的病理学，说清楚疾病在哪里，是什么导致了症状；应该有自己的病理生理学，讲明白疾病的发生和演变过程。
如果中医继续派系林立，各执己见，或者靠偏方打天下，那就还会被新的文化名人继续批判下去。
以上医案原文选自《经方实验录》