高建忠.读方用方笔记(一三八)临证谈小柴胡汤之肝胆经病
我们前面把小柴胡汤,温胆汤,三仁汤放在同一个位置上,三张方剂都是治疗三焦气滞的病变。小柴胡汤治疗三焦气滞兼热,温胆汤治疗气滞兼痰,三仁汤治疗气滞兼湿。我们这一节来讨论小柴胡汤治疗肝胆经病。
无论我们有没有习惯用脏腑经络来解读六经,脏腑经络就在病人的身上客观存在的,我们用经方,就会和脏腑经络打交道,而小柴胡汤在临床上经常可以用来治疗肝胆经的病变。
方证是客观存在,脏腑经络是客观存在。张仲景在著《伤寒杂病论》时是用什么理论构建经方医学,这属于学术研究范畴。对于临床者而言,如何使用经方治疗脏腑病、治疗经络病,这是其关注的重点之一。
我们不说起源,只说现在临床上如何运用,如果从脏腑经络学说解读六经,少阳属于足少阳胆经和手少阳三焦经,肝与胆相表里,故后世医家常以小柴胡汤加减治疗肝胆经病变。在理上是说得通的,而我们临床上也是这样做的。
明代医家薛己在《外科发挥》里面说:(小柴胡汤主治)瘰疬乳痈,便毒下疳,及肝胆经分一切疮疡,发热潮热,或饮食少思。
薛己说小柴胡汤能治肝胆经分一切外科病症。我们来看一个高建忠老师的医案:
高某,男,18岁。3月17日初诊。近半月余身热、盗汗、颈侧散发淋巴结肿大。伴见纳差、体瘦,精神尚可,大便3~4日一行。血常规: WBC2. 39(白细胞),L 46. 9%,M13.4。PPD(结核)试验阴性。B超:甲状腺未见异常,颈淋巴结肿大。近半年因湿疹间断服用西药治疗。舌质淡暗,舌苔白,脉细缓。
整体表现可象一个结核病,西医也诊断不了,到底是还是不是。没有诊断为结核病,但是又没有排除结核病,白细胞那么低,如果抗结核治疗,应该怎么治?并且脾胃很差,饮食也不好,人又消瘦,能不能接受下来。
舌质淡暗,苔白,脉细缓,这提示的是一个寒症,是一个阴症,而症状表现是半月身热,精神还可以,又象是阳症。盗汗,有两种可能,一种是肾阴虚,一种是结核病。那么,我们应该怎么辨证呢?六经辨证能辨证什么呢?是阳证还是阴证,还是阴阳杂合证?脏腑辨证又应该怎么辨呢?是肝胆还是脾胃?
高老师辨证为:证属脾虚胃弱,肝经郁热。治以健脾开胃、清解肝经郁热为法,方用小柴胡汤合枳术丸加减。小柴胡汤清解肝经,枳术丸健脾开胃。
柴胡9g、黄芩12g、,姜半夏9g、全瓜蒌15g、连翘15g,生白术15g、炒鸡内金15g、焦山楂15g、忍冬藤15g、 生甘草3g。14剂,水冲服。
柴胡,黄芩,半夏,甘草,这是小柴胡汤把温补的药去掉了,白术,鸡内金,山楂,这是枳术丸的意思,在这个基础上加了瓜蒌,连翘,忍冬藤。瓜蒌化痰散结,连翘,忍冬藤清热解毒,用忍冬藤就是希望有通络的作用。
3月31日二诊:颈淋巴结肿大有好转,热退、汗止,纳差,大便3~4日一行,饥饿时易反胃,有夜盲。舌质淡暗,舌苔白,脉细缓。
第一次治疗以后,肝经郁热减轻,治疗侧重于健运脾胃,开了两张方了,
处方1:上 方加茯苓15g,7剂,水冲服。
处方2:生白术15g、炒鸡内金15g、枳实9g、全瓜蒌15g、陈皮12g、水红花子15g、香附9g、姜半夏9g、干姜9g、黄芩12g、黄连3g、炙甘草3g。7剂,水冲服。
第一张方剂小柴胡汤合枳术丸侧重于治疗肝经郁热,第二张方剂半夏泻心合枳术丸侧重于治疗脾虚胃热
上两方交替服用,每日1剂。
4月14日三诊:诸症缓解,无明显不适。舌质淡暗,舌苔白,脉细缓。肝经郁热已解,健运脾胃善后。
党参9g、生白术15g、茯苓9g、姜半夏9g、陈皮9g、炒鸡内金15g、焦山楂15g、生牡蛎30g、炙甘草3g。14剂,水冲服。
党参,白术,茯苓、半夏,甘草,陈皮,四君子汤或者六君子汤,在这个基础上加了鸡内金,焦山楂。陈皮,半夏,鸡内金,山楂,这实际上是保和丸,这样看起来就是四君子汤合保和丸加减。
先解肝经郁热,开中焦,最后补中焦
本案辨为肝经郁热即依颈侧散发淋巴结肿大(瘰疬)伴身热、盗汗,取用小柴胡汤加减清解郁热。患者脾虚胃弱明显,先后所用枳术丸(法)、半夏泻心汤、六君子汤加减也为健运脾胃常法。