创伤性颅脑损伤患者颅内压管理的新进展（修正版）

重症行者翻译组

创伤性颅脑损伤患者颅内压管理的新进展

李文哲译    杨 梅校对

目的：

颅内压（ICP）的监测和治疗是创伤性颅脑损伤患者治疗的关键。尽管临床应用已有40多年，但包括ICP的适应症和治疗选择在内的一些问题仍存在争议。

最新发现：

两项大型研究检验了手术减压和亚低温治疗颅内高压的效果。两项研究的设计不同，但均为严格的随机多中心研究。研究对常规治疗ICP效果不佳的患者实施手术减压的效果进行了检验，而低温治疗是常规治疗的一种替代方案。手术减压能够降低病死率，但代价是残疾患者的数量增加。由于治疗组预后不佳，低温治疗的研究被终止。回顾ICP监测的适应症及新发布的国际指南，2016年发布的新指南贡献在于采用计算机分析技术来预测ICP危险事件、新型的无创ICP监测手段以及对标准的治疗性干预如高渗溶液和ICP治疗强度水平进行再评估。

总结：

经过审慎的验证，积极的ICP控制策略如手术减压或低温治疗对预后的影响仍存在争议。虽然部分研究对重要的临床问题做出了有价值的贡献，但尚无真正的突破。

前言

颅内压（ICP）监测和治疗更多是基于坚实的临床经验，而不是确切的科学证据。近年来已有人质疑ICP监测的价值，并在随机研究中对一些干预性治疗的有效性进行了验证。本综述着眼于手术减压和低温治疗方面的调查研究以及创伤性脑损伤（TBI）管理指南的新进展，从近期文献中筛选了以下四个方面的文章：1.ICP监测的适应症；2.计算机分析技术对ICP危险事件的预测；3.无创或新型的ICP监测方法；4.再评估标准的治疗性干预措施，如高渗溶液和ICP的治疗强度。

手术减压

RESCUEicp试验将408名经1-12h的药物治疗后 ICP仍＞25mmHg的TBI患者随机分为两组：常规治疗组（包括给予巴比妥类药物）及手术减压治疗组。所有患者入院时均病情危重，半数患者的GCS运动单项评分为1-2分（昨天的推送存在错误，今天给予更正，感谢老师们的指正）,其中29%瞳孔异常。两组患者的资料均衡。在6-12月通过邮寄调查表或电话采访的方式对患者进行随访，结果显示，减压术可明显降低病死率（实验组的生存者增加了22%），但植物状态或严重残疾的患者也增加了。该研究结果与DECRA研究的不同之处在于，后者显示减压术对预后无益，且与常规治疗相比病死率也很相近。

两项研究的纳入标准和设计方案不同：DECRA研究仅纳入了ICP＞20mmHg、累计时间＞15分钟的多发伤患者。RESCUEicp研究纳入的患者脑损伤疾病谱更为宽泛，并务实地将ICP定义为经1-12h的常规治疗后无效。两项研究的标准不同也许能够解释为什么DECRA常规治疗组的病死率为18%，而RESCUEicp对应组的病死率则为49%。由于RESCUE icp的设计方案更为实用，其结果可能更具实际意义。

在RESCUicp研究中，减压术对于降低病死率似乎非常有效，但存活患者的生活质量问题也不容忽视。RESCUEicp研究的作者指出，鉴于初始脑损伤的严重程度，可以认为，在严重残疾的患者中那些不能独立购物或外出、间断需要家人帮助的患者预后是良好的。所以相对于常规治疗，只有当这样的结果能够被接受时，才能考虑手术减压来改善预后。

实施减压术后若患者病情稳定，不再需要考虑ICP的问题时，颅骨缺损的修复对患者非常有益。一项研究对54名颅骨成形术后患者的预后和颅内血流动力学进行监测，结果显示43%的患者有明显的临床改善。

低温治疗

在过去的20年间，人们已经反复检验了低温治疗能否改善TBI患者的预后，但结果一直存在争议，甚至往往令人失望。最近报道的一项新的多中心研究纳入了来自18个国家47个中心的387名接受ICP监测的ICU患者，他们同时接受了机械通气和镇静治疗。将ICP＞20mmHg至少5min的患者随机分配到标准治疗组（常规治疗组）和低温（32-35℃）+标准治疗组。需要指出，该研究在随机化之前并未使用常规治疗（如甘露醇）来降低ICP。该研究存在两个问题：1.低温治疗被作为一线治疗；2.那些对更简单、危险更小的治疗可能有效的患者也接受了低温治疗。

用格拉斯哥预后量表评估患者伤后6个月的预后，结果显示与常规治疗组相比，低温治疗组的预后明显恶化。该研究出于安全性的考虑被终止，同时证明低温治疗是一种复杂的存在有害副作用的治疗方法。如果用它替代更温和的治疗方案，预后可能恶化。这可能是由于低温治疗相关的并发症抵消了其潜在获益（如ICP的降低）。

颅内压监测有用吗？指南、适应症、副作用及可能的获益。

高ICP与不良预后相关，尤其与病死率增加相关，最近的一项前瞻性研究已经证实了这一结论。该研究收集了来自欧洲多个中心的261名成人和99名小儿TBI患者每分钟的ICP数据。

既然高ICP是危险的，那么监测ICP，最大程度地减少医疗花费和副作用是合乎合理的。发展中国家患者可能无法承受ICP 监测尤其是颅内探针的费用，虽然与硬膜下/硬膜外置管相比后者感染的发生率最低，且能够提供准确可靠的压力记录。最近一项研究介绍了可重复消毒的脑实质压力测量导管的应用。用环氧乙烷反复消毒的导管监测66名严重程度相似的TBI患者的ICP，结果发现这类导管的应用与脑脊膜炎或发热（该项研究中感染的替代指标）的发生没有相关性，但对可重复使用设备的准确度没有进行科学检验。文章提出了一些准确性及安全性管理方面的问题，但在财政受限的贫困地区，考虑这些问题必须权衡按照发达国家的标准提供监测和治疗的必要性。

脑外伤基金会（BTF）已在美国神经外科医师协会及神经外科会议的支持下对严重成人TBI患者管理指南进行了更新。通过严格审查大量已发表的证据资料，ICP监测的适应症较前版指南出现了变化：新指南建议，ICP监测的适应症为严重TBI且使用ICP监测指导治疗有望减少院内或创伤后14天病死率的患者。但该指南尚未明确哪些患者可能从ICP监测获益。目前已有一种完全基于临床经验和共识的实用方法，该方法试图结合临床和CT扫描结果来明确昏迷TBI患者进行ICP监测的具体指征。

关键在于，临床预后取决于疾病的严重程度和治疗（可能通过监测指导）的相互作用，而不是直接取决于所使用的监测模式。如果不能得到有效治疗，再好的监测也会百无一用。因此要证明具体的监测和预后改善之间的直接联系非常困难，甚至不可能。事实上在随机研究中寻找这种联系时并未发现预后存在明显差异。随后发表的该研究的一个重要的再评价明确指出，该研究的设计没有指出ICP监测本身的价值，而只是检测了两种不同治疗方案的效果。

尽管背景如此，“证实”ICP监测可能有益的探索仍在继续。近期发布的一项涉及18篇文章（13000多个病例）的系统回顾和meta分析讨论了ICP和一些临床参数之间的关系。这篇汇总分析发现，ICP监测对住院病死率产生并未积极的影响，但对于降低电解质紊乱及肾衰的发生率，以及无法明确定义的“有利”预后可能有益。随后一项相同主题的meta分析对涉及超过25000名患者的两项RCT和16项观察性研究进行了分析，主要结论为，ICP监测治疗组的病死率更低。此外还发现，在2007年脑外伤基金会发布TBI指南前后不同时期的研究存在显著差异：ICP监测的预后更好是在这些指南发布以后才明确的。

由于Meta分析本身存在局限性，无论样本量大小均需谨慎考量。令人吃惊的是，由于两个分析所选择的文章有部分不同，得出的结论也不同。我们相信这些分析不可能得出任何可信的结论，最多只能明确相关联系。

印度一项回顾性研究纳入了497名重症TBI患者，以倾向性评分的方法为基础对监测组和未监测组患者的协变量进行了调整，结果发现，ICP监测组患者的病死率有一定程度的降低（8%）。中国的一项相似的研究回顾性分析了287名非肿块性病变TBI患者的ICP监测，通过倾向性评分匹配了195名未进行ICP监测的患者，结果发现ICP监测似乎与6个月病死率的降低相关，但与良好的预后无关。

另一项纳入了80名年龄＞64岁患者的研究显示，病死率的降低和较好的预后似乎与ICP的监测相关。但该研究纯属观察性研究，因此难以证实预计的获益是因为ICP的监测而非其他预后影响因子的不同所产生的。

总之，上述分析最多是指出了变量间的关系，包括ICP监测和预后。由于存在方法学方面的缺陷，相关建议的可信度似乎都很弱。

计算机分析技术预测ICP危险事件

临床上，尽可能的从ICP监测记录中提取数据并获取病情进一步恶化的危险信号颇具吸引力。最近的两项研究已经明确了这个令人向往的目标。Myers等在一项纳入了817名TBI患者的回顾性分析中使用了一种旨在30min内预测出现ICP危机事件的计算方法，结果不出所料，在危机事件发生前，ICP升高是主要的预测因子。这一点非常有趣，但很明显，临床医生凭借经验判断患者是否存在ICP升高有导致进一步危机的风险。文中的计算机分析技术可能最多只能证实这一临床印象，而无法提供识别风险患者的新工具。

BRAIN-IT研究多年前就开发出了更好的模型来预测ICP升高,这也是该研究成果的一部分。近期也已发表了该模型对于新患者的验证。尽管还不清楚该模型的临床价值，但它在统计学上（辨别力和校正）表现良好。理想状况下，该模型应能够预警颅内容量和顺应性变化所引起的ICP波动。对这些变化本身的预测非常有用。但实际上，临床实践中的ICP升高常常是与护理操作（吸痰，翻身，擦浴）相关，且通过治疗得到了控制或至少波动水平不大。但忽视这些事件计算机系统就难以“预测”护理操作和其他干预措施，无法理解对患者使用的治疗，产生误报或漏报。临床上，合理的模型既能够明确地识别引起颅内压升高或降低ICP的事件，又能对自发的ICP危机事件进行分辨。在本研究的回顾中并未提供这些信息。

无创和新型的ICP估测方法

过去30年中人们发明了各种无创的ICP测量技术，这些技术对于降低脑损伤和感染的风险具有明显优势。经颅多普勒（TCD）是一种耐受性良好的床旁监测技术，可以监测颅内大血管的血流速度。对血流速度波形的分析已被用于评估ICP及其自身调节能力。Cardim等用不同的TCD参数计算了40名TBI患者的ICP，结果除统计学观察到四分之三的分析方法显示出ICP与TCD存在明显的相关性以外，尚未发现任何有用的无创ICP监测技术。

视神经鞘内含有脑脊液，并与颅内脑脊液间隙相通。由于视神经鞘具有可舒张性，ICP和CSF（脑脊液）压力的变化会影响其容量和直径。眼球后视神经鞘的直径（ONSD）可通过超声、MRI及CT来测量，且可能与ICP存在相关性。但这个直径会随着其它解剖结构比例的变化而变化，眼球较大的患者视神经鞘的直径也较大。最近一项研究介绍了一个新的参数——视神经鞘/眼球直径比，而不仅仅是用视神经鞘直径的大小来提示ICP的高低。但该研究仅得到一个初步的结果，还需要进一步的研究来验证。

脑水肿与高ICP的意义似乎是相同的，因为GCF间隙减小，特别是在基底池，常与颅高压和不良预后相关。但这种关系也会被ICP以外的因素所影响。ICP所致的变化可能会因正常情况下实际的GCF间隙大小不同而不同：例如，年轻患者的GCF间隙比脑萎缩的高龄患者小。一项全球性的ICP量化评估方法已开始利用公式半自动化地区分脑实质和脑脊液：通过20名TBI患者45次CT扫描的结果计算他们脑脊液/脑实质的容量比，并反推其实际的ICP值。这种方法的结果看起来很有前途：一些病例已经显示出病理性脑脊液间隙减小和高ICP之间存在明确的关联。但这种关联并不恒定，因此这种方法只能作为一个初步探索。

为了减少感染，另外一种方法也进入了我们的视线：Kang等最近介绍了一种能够检测ICP和脑温度的无创设备。这是一种具有可吸收性和生物相容性的硅传感器，其准确度与探针的类似水平接近，能够在没有任何直接外部系统连接的情况下利用无线系统收集数据，因此可以避免介入设备的副作用。这些特性能够减少感染的风险，并能够替代经皮线路，更加安全地监测TBI患者的ICP。目前这种传感器已对大鼠进行了试验，但用于人体还有待进一步发展。

降颅压治疗：脱水治疗及治疗强度

渗透性药物如甘露醇或高渗盐溶液（HTS）用于降低ICP已有几十年的历史。加拿大一个团队回顾性分析了两个中心共124名持续静脉输注3%HTS的TBI患者，结果发现HTS能够显著降低ICP，但与高钠血症相关。

对于任何ICP值（如25mmHg），都应考虑患者是未予治疗还是已经给予了最大程度治疗，因为两种情况下ICP值的意义大相径庭。为了准确地解读ICP的意义，用于控制ICP的治疗数量应进行量化。这一观察结果引出了“治疗强度水平”（TIL）的概念。目前已发明了一种新型的TIL评估方法，该方法也是跨机构通用数据元素方案的一部分。一项观察性研究也已对TIL的意义进行了验证。

结论

尽管证据相互矛盾，但ICP监测依然是TBI治疗的基石，有助于降低病死率。最新的观察性研究和meta分析都支持这一论点，虽然监测本身并不会影响预后。

为了改善日常实践中的ICP成本效益比率，目前已有关于降低医疗费用、减少副作用的研究发布；但无创ICP测量方法方面的探索仍然任重而道远。

已发布的两项大型RCT研究显示，去骨瓣减压术的优势存在争议，低温治疗会产生不良影响。

颅内高压的管理还是要依靠可靠的临床经验。由于极端治疗可能会带来极端的的副作用，侵入性治疗需谨慎应用。

原文链接：https://eyun.360.cn/surl_yZk6d6mUmk6