难啃的“硬骨头”！三阴性乳腺癌全面剖析，告别难治时代
说起肿瘤治疗，不得不提精准治疗。分型越细致，治疗越精准。虽然乳腺癌的总体生存率已经可以达到83.6%左右，不过，仍然有一块“硬骨头”十分难啃——三阴性乳腺癌。
恐惧大多来自于对事物本身的不了解。今天互助君为大家全面梳理三阴性乳腺癌的知识，从名字的起源到治疗方式，再到新方法提高生存率，明明白白的走在抗癌路上！
所有的肿瘤确诊前都需要做病理分型，以确定后续的治疗方案。乳腺癌也不例外，我们经常会看到这样一张报告单，上面标记了ER/PR/HER2等英文字母和加减号，如果ER和PR为（+）则为激素受体阳性，HER2（+++）则为HER2阳性，如果ER/PR/HER2都为（-），那么就是三阴性。
三阴性之所以被大家冠以“乳腺癌中的绝症“，是因为其激素受体阴性，则对激素药物不敏感；HER2阴性，那么用靶向药也不敏感，所以目前经典的治疗方式仍为放化疗。
但是这并不能说明得了三阴性乳腺癌就很“难”。三阴性乳腺癌还会细分出6种亚型，各亚型具有不同的治疗敏感性和预后情况：
从图表中我们可知，不同的分型其生存期也各有不同，较短的雄激素依赖型为5.6个月左右，而免疫调节型情况较好，可以达到25个月左右。不过这个是样本结果，大家不必对号入座。
确诊三阴性乳腺癌之后，一般情况下会先进行化疗。
3月26日的【乳沐春风，疫起同行】乳腺癌专家公益直播邀请到了解放军总医院的王涛教授，她表示，根据目前大多数研究和指南意见，建议大家先化疗后手术。因为手术会切掉大部分的肿瘤，如果术后再做化疗，很难看出化疗是否起效，大多是用“经验型“化疗方案，效果比起术前化疗会大打折扣。
虽然目前来看化疗仍是最有效且最经典的方式，但是随着精准治疗的不断深入，三阴性乳腺癌也发现了一些基因靶点和免疫抑制点位，并且研发出了相应的药物。
BRCA基因对三阴性乳腺癌患者来说，一定不陌生。BRCA基因是乳腺癌的易感基因，主要负责细胞的DNA损伤修复和转录调控。突变之后会导致基因组不稳定性增加，罹患乳腺癌和卵巢癌的风险也高出不少。
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普通女性 |
携带BRCA1基因突变 |
携带BRCA2基因突变 |
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乳腺癌 |
12.3% |
65% |
45% |
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卵巢癌 |
1.3% |
39% |
11% |
著名影星安吉丽娜朱莉就是因为做了基因检测之后，发现自身携带BRCA基因突变，于是预防性的切除了自己的乳腺和卵巢。
BRCA基因主要分为两种类型，一种是胚系突变，主要是由家族遗传，比如妈妈遗传给孩子。通过采血或者检测唾液的方式即可检测，现在国内也有一些生物公司具备了这项基因检测的能力，方便了很多女性朋友做预防性筛查。另外一种是体细胞突变，一般不遗传，需要取一部分肿瘤组织和正常组织才可以获得结果。
那么什么样的人应该检测一下BRCA基因呢？
12%三阴性乳腺癌携带BRCA1/2基因突变，60-80% BRCA1/2基因突变导致的乳腺癌为三阴性乳腺癌。
正是由于以上两个数据，我们更加确信BRCA基因和乳腺癌的关系。受到基因突变的影响，这部分肿瘤细胞分裂增殖活跃，侵袭性较强，恶性程度高，因此这部分患者往往分期较高、分型较差。
研究结果显示，含铂化疗对三阴性乳腺癌患者更加有效，如顺铂、卡铂；BRCA基因突变的患者还可以使用靶向药奥拉帕利。
免疫治疗简单来说就是激活自身免疫系统，让免疫细胞来对抗癌细胞。免疫细胞在正常执行保护身体的工作时，会通过“蛋白配对”的方式来识别对方细胞是敌还是友，就像家里的指纹锁只能匹配自己的指纹一样。但是癌细胞善于伪装，给自己弄了一套“高仿真的指纹套”，骗过了门锁（免疫细胞），蒙混过关后在体内大肆增殖生长。
免疫抑制剂可以让免疫细胞重新识别癌细胞，就像是给指纹锁配对了更高清的指纹，让它迅速分清好坏，攻击癌细胞。
目前国内外主要有PD-1/PD-L1两种药物，如纳武单抗、派姆单抗、阿特珠单抗等。尤其是复发转移的患者，建议使用免疫抑制剂加化疗的方式，能够很好的提高生存率。
2019年12月，复旦大学邵志敏教授的团队宣布研究成果，应用卡培他滨联合化疗的方案可以显著提高患者的无病生存，5年生存率从80.4%提高到86.3%，复发风险降低41%，远处转移风险降低37%，极大的改善了三阴性乳腺癌的预后。
2.2019年3月8日，美国FDA加速批准了PD-L1单抗药物阿特珠单抗联合白蛋白紫杉醇作为晚期三阴性乳腺癌或转移性PD-L1阳性患者的一线治疗方法。
实验显示，阿特珠单抗对比安慰剂组，显著降低疾病进展和死亡率，提高生存期。对PD-L1阳性患者持续一年随访显示，其总生存期显著延长7个月（25.0个月vs 18.0个月）。
目前阿特珠单抗也已在香港上市，不过应用之前需要先进行PD-L1检测。
抗体-药物偶联物能够将更高剂量的化疗药物输送给癌细胞，同时保护正常细胞，IMMU132便是冉冉新星。在临床实验中，IMMU132作为三线治疗，有效率高达33%；多线治疗失败的患者，临床控制率达到45%，74%的患者出现肿瘤缩小。
目前该药物正在申请生物制剂许可证，如果申请通过，那么上市也将指日可待！与此同时，正在进行第三阶段临床试验，预计今年可以看到最新的研究结果。
三阴性乳腺癌更易于攻击年轻女性，且容易发生内脏转移，尤其是术后1-3年内是复发高峰。那么复查应该怎么做呢？需要间隔多长时间呢？
一般来说，复查频次建议：术后2年，每3月一次；术后3-5年，每6月一次；术后5年以上，每1年一次。
检查时注意携带好所有的病情资料，根据复查频率，决定复查内容。
三阴性乳腺癌是由于对传统的激素受体、基因靶点不敏感，没有更好的治疗方式导致了生存率较低。由于分子异质性高，所以相比其他类型更易出现较高的复发转移率和易变性。但是详细了解了这些内容之后，我们更应该将惧怕转化为勇气，积极配合医生治疗，让三阴也可以带瘤生存，获得较长的生存期。
责任编辑：乳腺癌互助君
参考文献
[1] Efficacy and Safety of Anti-Trop-2 Antibody Drug Conjugate Sacituzumab Govitecan (IMMU-132) in Heavily Pretreated Patients With Metastatic Triple-Negative Breast Cancer. Bardia Aditya，Mayer Ingrid A，et al.
[2] Adjuvant Capecitabine With Docetaxel and Cyclophosphamide Plus Epirubicin for Triple-Negative Breast Cancer (CBCSG010): An Open-Label, Randomized, Multicenter, Phase III Trial. Li J, et al.
[3] Adams S, et al. Performance of PD-L1 immunohistochemistry assays in unresectable locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer: post hoc analysis of IMpassion130. Rugo H, Loi S, et al.
[4]三阴性乳腺癌分子分型的研究进展.李智勇等
[5]PD-1/PD-L1 在治疗三阴性乳腺癌中的研究进展.林炳静等.
[6]中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）
[7]中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）