李士懋：应用发汗法的辨证要点
应用发汗法的辨证要点
作者/李士懋、田淑霄
俗云：“中医难，难在识证”，诚然。识证，亦即辨证。中医辨证论治的核心是证。病人的症状，往往纷纭繁杂，千头万绪。欲识其证，关键在于把握证的要点。这个要点，叫法不同，有的称为标准，有的称为主证，有的称为要素，有的称为要点，实质意思是一样的。识证，当然要望闻问切，四诊合参。但四诊之中，其权重不同，笔者在长期学习与实践中，逐渐形成了以脉诊为重心的辨证论治方法，亦即平脉辨证。
如何辨证论治，有很多提法，虽见仁见智，然亦不乏模糊、混淆之谈，尤其近来提倡创新，新的学说更是层出不穷，使人莫衷一是。在这纷纷攘攘的各种学说中，以孰为是，以孰为非，唯一的办法是溯本求源。源在何处？尽人皆知，是张仲景创立了辨证论治体系，欲正本求源，就要深入领悟仲景的辨证论治方法。
仲景的辨证论治方法，一言以蔽之，就是平脉辨证。我有一个深切的体会，对仲景所写的每条经文，只要悟懂了其脉象的意义，这条经文也就容易理解和灵活运用。我临床看病也是这样，只要把每个病人的脉象看明白了，对该病也就基本看明白了，治起来心中也就有一定把握。
那么，寒邪袭人的要点是什么？我总结的要点有三：一是脉沉弦拘紧，笔者将此脉称之为痉脉；二是疼痛；三是恶寒。依其在辨证中的权重划分，脉占80%，疼痛占10%，恶寒占5%，其他舌征、体征、症状，可占5%。此乃约略言之而已。
（一）痉脉
痉脉的特征就是沉弦拘紧。这种脉摸起来有一种呈痉挛状态的感觉，故称之谓痉脉。
沉：沉主气，或为邪气阻遏，气血不能外达以充盈鼓荡血脉而脉沉；或正气虚衰，无力充盈鼓荡血脉而脉沉。邪阻者为实，脉当沉而有力；正衰者为虚，脉当沉取无力；以沉取有力无力以别虚实。
寒邪所犯，因寒主收引凝泣，气血亦随之收引凝泣，脉焉有不沉者。寒邪袭表，因表为寒邪痹郁，气血不得外达，所以此时脉并不浮，反以沉者为多见。若寒袭经脉筋骨恶寒而痛者，其脉亦沉，此亦因寒邪凝泣收引所致。若邪犯于里者，恒因里之正虚，寒邪得以内传或直犯，其脉当沉弦拘紧之中，按之无力。无力为正虚，脉痉为寒凝，证属虚实相兼，治当温阳散寒，扶正祛邪。正虚的程度有轻有重，轻者，脉力稍逊，笔者以脉减相称，即介于脉实与脉虚无力之间。
弦而拘紧：寒主收引凝泣，血脉亦拘紧，乏舒缓之象，呈一种痉挛状态。拘紧之象越著，则寒凝越重，寒的轻重与脉的拘紧程度呈正比。寒闭于表者，脉即沉紧而拘，寒犯于里者，脉亦沉而拘紧。寒闭表者，因正气尚强，其脉沉而拘紧有力，伴恶寒、头身痛、无汗。寒闭于里者，脉沉而拘紧力减，伴疼痛、畏寒。
桂枝汤证乃太阳表虚，实质是虚人外感，且所客者为风邪。风邪属阳，其性升浮轻扬，其症为发热、恶风、自汗，脉浮缓或浮弱，故脉不是痉。予桂枝汤加辅汗三法，实为扶正祛邪法。
若湿邪所犯，湿为阴邪。阴湿者，脉多兼濡软；然湿又能闭阻阳气，故脉亦兼弦紧。阴湿之脉当沉而弦拘之中，兼见濡软之象。湿盛则濡，湿盛则阳微，脉亦可见沉拘紧无力，症多伴痠、沉、胀、僵，头沉、胸痞、畏寒，苔白腻等。
若温邪袭肺而兼表闭者，脉可浮数，因温邪其性属阳，当热郁而伸时，故脉浮数。表闭的特征为无汗或汗不彻，恶风寒，伴头身痛等，此时亦可以辛凉之剂加辅汗法，令其汗出，透解表郁，此亦通常达变之法。
（二）疼痛
关于疼痛的病因病机，经典中有详尽的描述。
《素问·举痛论》：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”这段经文明确指出寒邪外客，引起脉的踡缩、绌急。表现在脉象上，则沉弦拘紧，呈一种痉挛状态，此即痉脉。脉既已痉，且外引小络亦绌急而痉，气血运行受阻，故必然不通而痛。
若寒客于外者，表现为头身痛、骨节痛，恶寒、无汗；寒客于肺者，则胸痛憋气、咳喘；寒客于肝者，则胸胁痛、头痛、少腹痛、阴痛、阴缩；寒客于心者，则胸痛彻背、憋气、心悸怔忡；寒客于肾者，则小腹痛、腰痛、阴痛、小便不利、水肿、头痛、肢厥；寒客于脾胃则脘腹痛、吐利。
总之，疼痛是一主要见症。但引起疼痛的原因甚多，虚实寒热皆可引发疼痛。何以知为寒邪引起的疼痛？脉沉弦拘紧可知。脉为寒凝之脉，则此疼痛属寒凝所致可知。不论疼痛或轻或重，或表或里，或暂或久，皆属寒邪所引发。
（三）恶寒
寒邪所客，因寒能痹阻阳气，且寒胜伤阳，阳气不能温煦则寒。寒客肌表者，恶寒是一主要见症，其程度或轻或重，时间或短或长，只要脉沉弦拘紧，皆为寒邪所引发。若寒入里者，恒因阳虚而寒邪传变入里或直入，其寒象以畏寒、肢冷为多见。其寒，或隐或显，或暂或长，或局部或周身，若脉沉弦拘紧而减或无力者，皆为寒所引发。
痉、痛、寒三者，笔者作为寒邪所客的主要指征。除此三征之外，当然还有兼邪者，兼气血阴阳之虚者，出现诸多兼症，只要此三点具，症状与体征再多，亦以寒客论之，皆予汗法治之，或纯予辛温发汗，或扶正发汗祛邪，有兼邪者兼顾之。