叶天士运用炙甘草汤的临证心得
摘要：叶天士的临证医案《临证指南医案》中并没有明确提出加减复脉汤和三甲复脉汤。加减复脉汤正式提出是在《温病条辨》中，在和叶天士相关的著作中并没有出现加减复脉汤这一方名，但是复脉汤的所有变化形式在《临证指南医案》中都有多次出现。可以说加减复脉汤是叶天士最早提出来的，也是他将炙甘草汤加减变化后，用于温病的治疗当中。温病后期的治疗创立了一个十分有效的药方，促进了温病学进一步从伤寒的体系中脱离出来形成自己的特色，可以说叶天士是温病脱离伤寒的一个不可或缺的重要医家。
关键词：临证指南医案、复脉汤、加减变化、叶天士
引言：叶天士著名的温热大师，他不仅促进了中医温病学学术体系的发展，更重要的是创立了一整套的行之有效的方剂和治法，加减复脉汤可以说这方面是一个代表。加减复脉汤复脉汤方名并不是叶天士首先提出来，但是叶天士确实最早开始应用的医家，在温病的发展方面则做出了巨大的贡献。
一、 《临证指南医案》中复脉汤的应用
1、仲景创立复脉汤最初的原因。
仲景创立复脉汤之初是为了治疗在伤寒发展过程中，气血阴阳两虚而创立了复脉汤，原名炙甘草汤，因其炙甘草为君药，因而得名。然而它治疗的疾病在《伤寒论》第177条[1]“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”这是治疗气血阴阳俱虚的一个方子，气血阴阳并补。清代的汪昂在他的著作《医方集解》中这样说到[2]“此手足太阴药也，人参、麦冬、甘草、大枣、益中气而复脉，生地、阿胶助营血而宁心；麻仁润滑以补脾胃，姜桂辛温以散余邪，加以清酒以助药力也。《圣济经》云：津液散为枯，五脏萎弱，营卫涸流，湿剂所以润之，麻仁、麦冬、阿胶、地黄之甘，润经益血，复脉通心也。”炙甘草汤因其可以滋阴养血温阳通脉，因此炙甘草汤也被叫作复脉汤。
2、《临证指南医案》复脉汤原方的应用。
在《临证指南医案》中完全用仲景原方的并不多，这有一定的时代和地域的影响。关于炙甘草汤原方的应用如下：
[3] 菜 神气索然，腹中动气，舌红嗌干，寒热日迟，平素积劳致虚，邪伏厥阴，脉促细坚。温清难用，勉议复脉汤，存阴误涸，希图救援，复脉汤。
炙甘草、生地、桂枝、生姜、大枣、火麻仁、阿胶、麦冬、桂枝。
又，投两复脉，色脉略转，所言平素积虚，不但疟邪内陷，阳结于上则胸痞，阴走于下则颇利，非徒开泄攻邪也。（321、322）
这是《临证指南医案》中为数不多的用仲景原方的几个病例之一，此时在中国的南方都十分忌讳用《伤寒论》中的原方，因为其大多偏温，此时在中国的南方主要流行病是温病，而温病的特点是易化燥伤阴，这也是为什么忌讳用温药的原因。另外此时中国的南方大多用一些类似于一些薄荷，淡豆豉等一些略微偏凉或是偏温的药物，而忌讳用大热大温之药。在此时的著作中如《温病条辨》中在银翘散中只用了两味略微偏温的淡豆豉和牛蒡子。这与当时大多人认为南方人腠理稀疏，不需要用大量的辛温或是温热药也有很大关系。但是叶天士敢于突破传统和偏见可以说是难能可贵的，这也是他最为难能可贵的品质之一，但是这也是他陷入两难的境地，他既不被伤寒学派认可也不被后来的温病学派认可，但是他的巨大贡献有目共睹。
二、《临证指南医案》中复脉汤的加减变化
1、复脉汤去桂枝、生姜、人参。
在《临证指南医案》中叶天士最先的加减变化就是去桂枝、生姜、人参。原因是这几味药都是药性偏热的药物，在温病的治疗过程中是十分忌讳的。因此去掉这几味药是情理之中的加减变化。其次由于叶天士多用去桂枝、生姜、人参的复脉汤来治疗因为津液亏虚而导致的风动，或是一些因为真阴受损 而导致的惊厥、昏愦、等症状。可以说这是叶天士加减变化复脉汤的第一步。在《临证指南医案》中也有很多的相关的病例。
[4]沈四九，脉细而数，细为脏阴之亏，数为英液之耗，上年夏秋病伤，更应冬暖失藏，入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏萎，舌本络强，言謇，都应根之有亏之症。庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐渐神愦如寐。倘加昏厥，将何治疗。议用仲景复脉法。液虚风动,复脉汤去姜桂。
炙甘草、大枣、麻仁、阿胶、生地、麦冬、人参。（1）
[5] 金四二，脏腋不冲，阳气虚风鼓动，病起喉辣心震，频频举发，多因劳怒，用《内经》甘缓一法,人参、山萸肉炭、白芍、炙甘草、茯神、小麦,又复脉汤去桂法。
炙甘草、地黄、生姜、大枣、阿胶、人参、麦冬、麻仁。（411）
[6] 袁，一二，神识不甚灵慧，陡然狂乱入井。夫暴病痰，火风为多，今诊视脉色，产后未满百日，多惊怕，五味皆变，厥阴肝木顺承阳明，古称一阴一阳变为痫，先以清心包，解营热，食进便通，在酌调理。木火盛、心营热。犀角、生地、菖蒲、玄参心、羚羊角、郁金、竹叶心、连翘心。又 复脉汤去参、桂、姜。
大枣、生地、阿胶、麻仁、炙甘草、麦冬。（460）
[7]沈氏 温邪初发，经水即至，寒热耳聋，干呕、烦渴饮，见证已属热入血室。前医见咳嗽脉数舌白，为温邪在肺，用辛凉轻剂，而烦渴愈甚。拙见咳嗽，十三日 不解，不独七分受病，况体质素虚，面色黯惨，恐其邪陷惊厥，岂得视为渺小之恙？议用玉女煎两清气血邪热，仍有救阴之能。玉女煎加竹叶心，武火煎七分。
石膏、知母、麦冬、熟地、牛膝，竹叶心。
又，脉数色黯，舌上转红，寒热消渴俱缓。前主两清气血，伏邪已得效验。大凡体质素虚，驱邪及半，必兼护养元气，仍佐清邪，和阴是急。
白芍、炙甘草、人参、炒麦冬、炒生地。
又、脉右数左虚，临晚微寒热,复脉汤去姜桂。
人参、大枣、生地、麦冬、麻仁、阿胶、炙甘草。（471）
叶天士首先去掉甘温的人参以及辛温的生姜和桂枝这有温病用药的影响，其次更重要的的这几味药的药性决定了它们不能够在这温病这一类疾病里应用。人参甘温苦，甘温易化热，苦易耗伤津液。这使得其不能够在温病的治疗中发挥它的作用；生姜辛温可以散寒，但是在温病中它也能造成津液的耗伤，使得病情进一步恶化。可见叶天士不仅能够将大多数医家所抛弃的方子进行利用、同时还能够取其精华去其糟粕。这才是最重要的一点，也是最为难能可贵的地方。
2、《临证指南医案》中复脉汤去人参、桂枝、生姜、加白芍或鸡子黄。
叶天士在运用复脉汤的时候在去掉了性偏温的人参、生姜、桂枝之后，将复脉汤进一步加减变化，加入白芍。首先白芍这一味药就很有自己的特色，白芍可以补虚，其次白芍性味酸，酸能够收敛。这也是其最为重要的一点，这也是为何叶天士要将其加入复脉汤之中，因为在温病津液耗伤的时候不仅要补虚其次，更为重要的就是在津液严重耗伤的时候不仅需要补耗伤的津液，正所谓急则治标，缓则治本，此时用白芍稍微收敛就可以防止津液耗伤太过。
同时在这些加减变化的过程中，加入白芍是很有深意的，白芍与炙甘草相须应用就可以起到酸甘化阴的作用，这样可以补耗损的真阴，不仅可以收敛防止津液耗伤太过，酸甘化阴又可以补耗损的真阴，是寓补于收，寓意深远。鸡子黄的应用可以交通心肾，还可以补阴养阴，这既可以补阴还可以交通心肾，防止心肾不交而出现的动风或是阴虚而导致的五心烦热。
[8]朱五四，阳明脉弦大而坚，厥阴脉小弦数促，面赤，头痛，绕及脑后，惊惕揉瞤，漐漐汗出，早晨小安，入暮则剧。此燥持怫郁，肝阳夹持内风直上巅顶，木火戕胃为呕逆，阳越为面赤汗淋。内因之病，加以司春候春深，虑有暴厥瘛痉之幻。夫肝为刚脏，胃属阳土，姑议柔缓之法，冀有阳和风息之理，复脉汤去参，姜，桂加鸡子黄、白芍。
炙甘草、大枣、麻仁、阿胶、生地、麦冬、人参、鸡子黄、白芍。（23）
清阿胶、鸡子黄、生地、麦冬、麻子仁、炙甘草、南枣。（24）
[9]某，脉虚细，夜热晨寒，烦倦口渴，汗出。脏液已亏，当春气外泄，宗《内经》凡元气有伤，当与甘药之别，虚者用复脉汤。
炙甘草七分2g、人参一钱3g、阿胶二钱6g、火麻仁一钱3g、生地二钱6g、桂枝三分9g、白芍一钱半4.5g。（32、33）
[10]罗十九、血去络伤，阳气上蒸，胸胁微痛，非有形滞浊，脉得左关前动跃如浮，头中微痛，阳气化风何疑？
鲜生地、玄参心、麦冬、地骨皮、知母、川石斛。
又左脉略敛仍坚，微晕，喉燥脘痛。热蒸阳明津衰，厥阴阳风自动，而胃气欲逆，大便不爽、是其明征，息风和阳，必用柔缓，少佐宣畅脘气，亦暂进之法。
鲜生地、麦冬、火麻仁、桑叶、郁金、生香附汁。
又复脉汤去参、桂、姜、加白芍。（74）
[11]张 舌绛裂纹，面色槁枯，全无津泽，象畏冷，心中热焚。邪竟深入厥阴，正气已经虚极。勉拟仲景复脉汤法，合乎邪少虚多治法。热入厥阴。
复脉汤去人参，生姜、甘蔗汁代水煎。
炙甘草、生地、麻仁、大枣、桂枝、阿胶、麦冬、甘蔗汁代水。
又，热病误投，表散消导，正气受伤，神昏舌强，势如燎原。前进复脉法，略有转机，宜遵前方，去桂加参，以扶正气为主。
复脉法去桂，加人参，甘蔗汁代水煎。
炙甘草、生地、麻仁、大枣、桂枝、阿胶、麦冬、甘蔗汁代水药。
又，进甘药颇安，奈阴液已涸，舌强音缩，扶之干板，较诸以前龈肉映血有间，小便欲解掣痛，犹是阴气欲绝，欲寐昏沉，午间烦躁。热深入阴之证，未能稳许愈期也。
生白芍、炙甘草、阿胶、鸡子黄、人参、生地、麦冬、炒麻仁。（212、213）
[12]关 阴虚夹温邪，寒热不止，虽不宜发散消食，徒补亦属无益。拟进复脉汤法。
炙甘草、阿胶、生白芍、麦冬、炒生地、炒丹皮。
青甘蔗汁煎。（213、214）
[13]金四二，脏腋不冲，阳气虚风鼓动，病起喉辣心震，频频举发，多因劳怒，用《内经》甘缓一法。、
人参、山萸肉炭、白芍、炙甘草、茯神、小麦。
又复脉汤去桂法。
炙甘草、地黄、生姜、大枣、阿胶、人参、麦冬、麻仁。（411）
不少滋肠，风阳游行，面肿耳聋。仲景谓：阳气独发。后人以饮食消息，取义甘寒，则知辛温逐瘀之谬。
人参、炒麦仁、枣仁、乌梅肉、蜜水炒黄知母。
又，酸味泻肝，胃气乃降，大便通后，汗大出，心中刺痛，皆营液内耗，阳气冲突，仲景三病之郁冒见端矣，虽痰吐咯，无枯燥耗气之理。
人参、阿胶、生地、麦冬、生白芍、炙甘草。（448）
[14]虞二三 背寒心热，天明汗出乃凉，产后两三月若此，此属下焦真阴已亏，渐扰阳位，二气交乘，并非客症。头晕、耳鸣、心悸，寒热后必泄，内风震动，当与静药，阴虚风动，六月二十日。人参、炙甘草、白芍、麦冬、炒生地、炒乌梅。
又 前法酸甘，益阴和阳，诸病皆减。然此恙是下焦百脉空乏，谓之蓐损，填隙固髓为正治。缘谷食未加，沉腻恐防胃口，用餐可加丸药。
七月初三。人参、炙甘草、白芍、麦冬、炒生地、炒乌梅。又照前方加桂枝木、茯苓、南枣。
八月初七。人参、炙甘草、白芍、麦冬、南枣、桂枝木、茯苓、炒生地、炒乌梅。
又 产后都属下焦先损，百脉空隙，时序夏秋，天暖发泄加病，此扶阳益阴得效。今诸症向愈，，寝食已安，独经水未至，其冲任脉不振，需脏阴充旺，脉中得以游溢耳。
九月初一。熟地水制、人参、阿胶、山萸肉、远志炭，山药、茯神、建连。
这是叶天士运用复脉汤的进一步发展，体现了他对于复脉汤的不同的认知，以及他对于复脉汤的领悟以及他对于复脉汤的理解，正是他对于复脉汤的深刻理解这才使得他能够将其变化成为能够在温病中使用的方子。复脉汤顾名思义这就是恢复气血阴阳使得脉恢复正常，这也是仲景运用复脉汤的精髓。
三、《临证指南医案》复脉汤的变成加减复脉汤
1、复脉汤去桂枝、生姜、人参、加白芍、鸡子黄、牡蛎。
生牡蛎可以上收下敛同时还可以在补阴。牡蛎咸寒归肾经这使得它可以直入肾经，同时还可以补肾阴。温病学家认为像牡蛎龟板，以及鳖甲等血肉有情之品 都可以用来补阴同时还可以用来补阴敛阴，防止阴伤太过以至于造成阴液大伤。只是这对于温病的治疗来说也是一个巨大的进步，因为牡蛎的独特药性因而被运用于温病的治疗之中，既可以收敛阴液，又可以滋补肝肾之阴，防止阴伤太过以至于出现动风的状况。
[15]凌 脉大不敛、神迷呓语。阴阳不相交合，为欲脱之象。救阴无速功，急急镇固阴阳，冀其苏息。人参、茯神、阿胶、怀小麦、龙骨、牡蛎。
又阴液枯槁，阳气独生，心热惊惕，倏然汗泄。议用复脉汤，甘以缓热，充养五液。
复脉去姜、桂加牡蛎。又胃热微呕，暂与养阳明津方。
人参、炒麦冬、炒白粳米、茯神、鲜莲子肉、川石斛
又人参秋石水拌、烘、熟地炭，天冬、麦冬、茯神、鲜生地。
又 秋燥上薄，咳甚微呕。宜调本，兼以清燥。人参秋石水拌 烘、麦冬、玉竹、生甘草、南枣、白粳米。
又，安胃丸二钱，秋石拌人参汤送。（117）
[16]某氏，脉如雀啄、色枯气促，身重如山，不思纳谷。乃气大虚，虑其暴脱。
人参、生地、阿胶、麦冬、炙甘草、左牡蛎,又补摄足三阴。
人参、熟地炭、枣仁、茯神、五味子、鲜莲子肉。（117）
[17]朱氏 久损不复，真气失藏，交大寒节初之气，厥阴木主候，肝风乘虚上扰，气降则大便，寒则脊内更甚，热则扰神不宁，是中风下之真气杳然。恐春前前后有厥脱变幻，拟进镇逆法。
人参、生牡蛎、龙骨、附子、桂枝木、生白芍、炙甘草。
[18]艾 自月半前寒热两日，色脉愈弱，食减寝少，神不自持，皆虚脱之象。议固之涩之，不及病理。人参、生龙骨、牡蛎、桂枝、炙甘草、南枣肉。又，脉神稍安、议足三阴补方。
人参、砂仁末炒熟地，炒黑杞子、茯神、五味、牛膝炭。（118）
[19]]程 既知失血过多，为阴虚阳实之头痛，再加发散，与前意相反矣。血虚阳伏。
复脉汤去参、桂、姜、加左牡蛎。又，脉数虚而动，足证阴气大伤，阳气浮越，头痛筋惕，仍与镇摄之法。牡蛎、阿胶、人参、生地、炙甘草、白芍、天冬。
2、《临证指南医案》中去生姜、桂枝、加甘蔗汁。
甘蔗汁的作用有以下几点，首先可以滋阴清热，这对于温病的患者来说是十分重要的。另一方面，甘蔗汁是具有甘缓之姓这样可以滋阴还可以补阴，防止阴伤太过这是为什么叶天士要在煎药是用干着呢汁来煎药的最主要的原因之一。这样甘蔗汁的甘缓之性既可以缓和药性另一方面他还能够调和诸药，这和甘草有着异曲同工之妙。
[20]张 舌绛裂纹，面色槁枯，全无津泽，象畏冷，心中热焚。邪竟深入厥阴，正气已经虚极。勉拟仲景复脉汤法，合乎邪少虚多治法。热入厥阴。
复脉汤去人参，生姜、甘蔗汁代水煎。
炙甘草、生地、麻仁、大枣、桂枝、阿胶、麦冬、甘蔗汁代水。
又，热病误投，表散消导，正气受伤，神昏舌强，势如燎原。前进复脉法，略有转机，宜遵前方，去桂加参，以扶正气为主,复脉法去桂，加人参，甘蔗汁代水煎。
炙甘草、生地、麻仁、大枣、桂枝、阿胶、麦冬、甘蔗汁代水药。
又，进甘药颇安，奈阴液已涸，舌强音缩，扶之干板，较诸以前龈肉映血有间，小便欲解掣痛，犹是阴气欲绝，欲寐昏沉，午间烦躁。热深入阴之证，未能稳许愈期也。
生白芍、炙甘草、阿胶、鸡子黄、人参、生地、麦冬、炒麻仁。（212、213）
[21]黄 体虚，温邪内伏，头汗淋漓，心腹窒塞，上热下冷，舌白烦渴。春阳升举为病，犹是冬令少藏所致，色脉参视，当谨慎。
阿胶、生地、麦冬、生牡蛎、生白芍、茯苓。（214）
[22]汪 劳倦，更感温邪，阳升头痛，寒热战栗，冷汗，邪虽外达，阳气亦泄，致神倦欲眠，舌赤黄苔，口不知味。当以育阴清热为主，宜散苦降非宜。
复脉汤去参、桂、姜、麻，加青甘蔗浆。
地黄、阿胶、大枣、炙甘草、麦冬。（214）
四、《临证指南医案》中的叶天士运用复脉汤的临证思想
1、从药物的加减看叶天士对复脉汤的运用。
叶天士对炙甘草汤的使用首先就是去掉了辛温的一些药物，诸如生姜、桂枝、人参、其次加上白芍和鸡子黄以及牡蛎。总体上可以将其加减变化分为三部，首先是去人参、生姜桂枝三个辛温的药物，其次就是加上白芍，最后一步就是加上牡蛎这也是炙甘草汤完成转变的最为重要的一步。从他对于这些药物的运用和加减的情况来看可以说他对于药物的应用已经到了非常娴熟的境地了。清代的徐大椿曾经说：用药如用兵，可见叶天士不仅对药物的偏性非常熟悉，还对药理的认知也到达了一个从相当高的水平。
从去掉生姜、桂枝、人参到加上白芍、鸡子黄、牡蛎，这是复脉汤变化的最为关键的三部使得其初步具有了三甲复脉汤的影子，另外这也使得复脉汤的运用的疾病也发生了巨大的变化。复脉汤原来立方之初是为了补人体的气血阴阳，主要针对人体气血阴阳俱虚的这一种状况。但是加减变化之后则又有了不同的作用。变化后的是加减复脉汤它主要针对的是温病后期津液大伤而导致的阴虚、肝肾不交甚至是阴虚动风这样的情况。由原来的偏于气血阴阳并补到现在的偏于补阴敛阴这样巨大的变化。
2、从不同的病案看叶天士的临证思路。
叶天士另一个重要的特点就是对于不同的病人他因人而异采取不同的的治疗手段来对病人进行治疗。而《临证指南医案》中运用原方的只有为数不多的几个。纵观整本书运用原方的医案也是非常少的。另外当时的一些人认为古方不治今病，但是从叶天士的临床处方用药来看，依然有很多用的是古方，但是很少用古方原方的。 这也是他不受当时的思想约束的一种表现另外敢于突破创新的一种表现。
在《临证指南医案》诞生的后的很长时间内，这本书启迪了无数的医家。温病四大家之一的吴鞠通就是受叶的影响非常深的一位医家。在他的著作《温病条辨》就有好多《临证指南医案》的影子。可以说他的好多思想都是来源于叶天士的《临证指南医案》，包括他的加减复脉汤可以说就是叶天士临床用药的总结和整理的一个成果。
从复脉汤到加减复脉汤再到三甲复脉汤在叶天士的《临证指南医案》中都有相应得运用和记载。从《临证指南医案》中可以看到叶天士如何将炙甘草汤一步一步变为加减复脉汤在到后来又有了三甲复脉汤的雏形。无论是从药物的运用再到不同的疾病阶段，不同的疾病所采取的变化方式也都有很大的差异，这也是叶天士灵活应用古方和灵活用药的一个重要体现。《临证指南医案》从诞生至今产生的极大影响不言而喻，叶天士因为他的一生都忙于诊务，这使得他没能够来写自己的著作。但是他的所有的思想都保留在《临证指南医案》这部著作当中，可以说是为中医人保留了一笔巨大的财富。愿更过的中医爱好者和有识之士来研读《临证指南医案》来发掘里面的财富。
参考文献
[1]清.汪昂.《医方集解》（M).（北京）.中国中医药出版社.2009∶
[2]董正华.《伤寒论讲义》（M).（西安）.出版社.2009∶
[3]清.叶天士.《临证指南医案》（M).(北京）.人民卫生出版社.2015∶