小儿先发烧咽痛后咳嗽的治疗思路

20201202董洪涛

因这几天天气突然变冷,某六岁小儿突然发烧,烧至40度,兼见咽喉疼痛。观察小儿精神略差,舌质略红,苔可。考虑为外邪侵袭,导致三焦火旺,兼有咽窍郁火。即用升降散合银翘散合方,其方:

僵蚕10,制大黄3,蝉蜕6,姜黄6,金银花10,连翘15,淡竹叶6,荆芥3,牛蒡子6,淡豆豉6,薄荷6,生甘草6,桔梗6,芦根30,两付,水煎服,日一剂。并嘱:小儿的药大火只煮一次,大概余一碗水,随时温服。(单位:克,下同)

药后发烧退去,咽痛消失,但出现了咳嗽。晚上睡觉时咳嗽略频繁,或睡着后咳醒,或咳到睡不着。咳甚想吐,又吐不出来痰,咳嗽的时候胸部也痛。

此为寒邪郁于肺中,导致肺失宣降。上方以退烧止痛为主,但祛邪不足。考虑病从太阳深入少阳,即用小柴胡汤合半夏厚朴汤和三拗汤化裁。

柴胡15,黄芩6,党参10,生姜三片,大枣15克(切开),炙甘草10,姜半夏15,厚朴10,苏叶15,茯苓15,麻黄10,杏仁(打碎)20,浙贝6(打碎),芦根30,冬桑叶10,枇杷叶20,一付,水煎服,日一剂。

后知,病人服药半付,咳嗽立止,诸不适完全消失。病人的父亲告诉我,他去某药店抓药时,该药店某位员工的孩子亦受寒后咳嗽,经当地中医处方治疗,数天未愈。该员工觉此方甚有道理,亦按此方取药给自己的孩子服用,结果亦是药入咳止。

分析:

首诊以发烧和咽痛为主症,治疗先治主证。升降散能退三焦郁火,银翘散能清咽窍郁火。二方合用,退烧治咽痛最有良效。我临床应用多例,往往覆杯可效。

我的体会是,此二方合用时,每味药的用量不必过大。取“治上焦如羽,非轻不举”之意。

二诊邪入少阳,导致肺失宣降而咳嗽。邪在少阳,则有呕吐或恶心。升降肺气,小柴胡汤甚有良效,配合半夏厚朴汤,更有理气化痰之功。邪之来路,即邪之去路。故合用三拗汤,以透邪出表。三方合用,收效迅捷。

若单见咳嗽,兼有呕吐或恶心,亦可用仲景在《伤寒论》中所谈的小柴胡汤的最后一个加减方。我称之为六味小柴胡汤,其方:柴胡15,黄芩10,姜半夏10,炙甘草6,干姜6,五味子10(打碎),水煎服,日一剂。既调少阳,兼能止咳,对于少阳层面的咳嗽,功效甚捷。若兼有太阳表证,亦可合用三拗汤。

再读当代大医刘渡舟的一则医案:“刘某某,男,50岁。隆冬季节,因工作需要出差外行,途中不慎感受风寒之邪,当晚即发高烧,体温达39.8度,恶寒甚重,虽覆两床棉被,仍洒晰恶寒,发抖,周身关节无一不痛,无汗,皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白,切其脉浮紧有力,此乃太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗,解表散寒。用麻黄汤:麻黄9克,桂枝6克,杏仁12克,炙甘草3克,1剂服药后,温覆衣被,须灾,遇身汗出而解。”

其按语云:“麻黄场为发汗之峻剂,用之不当,易生它变,不少临床医生畏惧麻、桂,不敢投用。一见发热,便认为是温热之证,滥用寒凉之品,反令表寒闭郁,久久不解,或致久咳不已,或致低烧不退,或致咽喉不利等,不一而足。盖表实证之发热,乃由卫阳闭郁,正邪交争所致,故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒,并伴有口渴伤津之候,有其本质的区别。风寒郁闭卫阳,故直须辛温发汗,寒随汗出,卫气一通,则发热自退,即《内经》所谓‘体若燔炭,汗出而散’也。”

以上我的案例为什么烧退后会出现咳嗽呢?是用方有误吗?我的理解是,此案并非麻黄汤证,因邪郁于咽窍,病人的主要表现为发烧和咽痛。这是辛凉解表的银翘散证,而非麻黄汤证。故用银翘散是对证之方。之所以烧退后会出现咳嗽,我的理解是:寒邪外袭时不但郁于咽窍而发热,亦有部分寒邪已经进入肺中。暂时肺气宣降正常,未见咳嗽。不管用不用银翘散退烧治咽痛,移时都会发作咳嗽。

以上仅是我的分析,愿意质诸高明。

注:本案所列药方仅供互相交流,不建议读者自己抄方服用。治病建议请明医面诊,辨证用药,或者配合针灸,效果更好。

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