因间断呕血、黑便就诊,却发现了这种早癌?医生:很容易漏诊

少见但十分重要!

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者发生上消化道出血的主要原因,食管胃底静脉曲张治疗过程中的高风险使术者关注静脉曲张本身及可疑出血点,从而造成对早期癌的漏诊。
希望通过今天这一病例的分享,大家在临床上遇到食管胃底静脉曲张时,千万不要漏了此类癌症!
病例资料

主诉

患者男性,65岁,因“间断呕血、黑便1周”入院。

既往史

患者有酒精性肝硬化病史1年;高血压病史10余年,经药物治疗后,控制较好;饮酒史20年,折合酒精量50g/d。

诊疗经过

患者缘于1周前无明显诱因出现呕血,呈暗红色,含血凝块,共1次,约200ml,伴头晕、心慌,并解出柏油样便,量不多。无发热、反酸、烧心、头痛、胸闷。

2018年1月29日就诊于当地人民医院,查大便潜血示阳性;腹部超声示:肝硬化、脾大、胆囊壁水肿、门静脉及脾静脉增宽;胃镜检查示:食管胃底静脉曲张、浅表性胃炎。未行止血治疗,患者病情逐渐好转,出血自行停止,大便转黄,后转入我科拟行食管静脉内镜治疗。

我院胃镜示:食管距门齿24cm处可见不规则片状发红区域,覆白色角化物,大小约2.0cm×1.5cm(图1A)。食管距门齿20cm以下可见数条蜿蜒下行曲张静脉,下端呈瘤样扩张,红色症(+),未见糜烂、溃疡(图1B)。

内镜诊断:食管胃底静脉曲张[Lesm-i,D1.5,Rf(1)];食管0-IIb病变(早期癌?)。后活检病理示:食管高级别上皮内瘤变。

临床诊断:肝硬化(child分级B级);食管胃底静脉曲张(重度);食管早期癌。

胸外科考虑肝功能差,不建议外科手术治疗,患者转而寻求内镜下治疗,为减少食管胃底静脉曲张对早癌手术影响,我们先行胃底静脉曲张组织粘合剂注射术+食管静脉套扎术治疗(图1C-D)。

1个月后,患者入院行食管早期癌内镜下黏膜剥离术治疗。

胃镜所见:胃底静脉曲张较之前减轻,可见“吐胶”现象及排胶期溃疡,食管下段见残存曲张静脉,中段肿瘤病变处,曲张静脉基本消失(图E)。行放大内镜观察病变区域呈茶褐色,食管乳头内毛细血管袢呈B1型,考虑肿瘤浸润深度为表浅上皮层(M1)(图1F)。

治疗过程:dual刀距病变边缘5mm处标记,黏膜下注射隆起病变,切开边缘,行黏膜下剥离,术中多次出血,以止血钳,反复电凝止血,另见严重粘连,致使剥离较为困难,约1h后完整剥离病变,病变大小24mm×13mm(图1G)。

术后病理回报:鳞状上皮高级别上皮内瘤变。免疫组化:P53(散+),CK(+),ki-67(30%+),底切缘及侧切缘未见病变(图1F)。术后4天患者出院,无出血穿孔并发症,1年半后复查,未见肿瘤复发。

图1 A:食管中段(距门齿24-26cm)5-6点位可见片状发红区域,对侧可见曲张静脉;B:食管下段可见蚓状曲张静脉,红色症(+);C:食管静脉曲张套扎术;D:胃底静脉曲张组织粘合剂注射术;E:胃镜复查可见早癌旁静脉曲张消失;F:放大内镜观察,IPCL扩张、迂曲;G:ESD术后病理复原图;H:术后HE切片可见异型细胞超过上皮层下1/2,黏膜下可见扩张小静脉及动脉。
病例讨论

食管癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是降低死亡率、提高生存率的主要策略[1]

肝硬化伴发食管早期癌临床上少见且较难发现,其原因如下:粗大的继发食管曲张静脉及黏膜表面的充血糜烂容易掩盖病变;食管静脉曲张治疗的高风险,使术者更加关注曲张静脉和可疑出血点,而忽视对黏膜病变的观察,本例患者短期内多次胃镜检查才发现隐匿癌灶,提示临床医生在食管静脉曲张的内镜诊治过程中,要加强早癌筛查意识,切实使患者从中获益。

肝硬化伴发早期食管癌往往因肝功能较差,术后易合并吻合口瘘、乳糜胸、肝功能衰竭,为外科切除高危人群。

近年来,内镜下微创治疗不仅具有与传统外科相同的疗效,还具有微创、安全、费用低廉、术后生存质量高等优点,逐渐成为早癌治疗主力军[2,3]。目前文献报道的方法主要有机械性切除以及物理化学治疗,前者以内镜下黏膜切除术(EMR)、多环套扎黏膜切除术(MBM)及内镜下黏膜下剥离术(ESD)为代表,而后者包括氩离子凝固术(APC)、光动力学疗法(PDT)及新发展的射频消融术(RFA)。

EMR因技术简单、成本低、治疗时间短,为较早的食管静脉伴发早期食管癌的治疗方法,因其受病变大小、范围、形状、浸润深度限制,在一次性完整切除病变方面比ESD存在劣势[4],部分国内外学者尝试应用最大限度提高切缘阴性率的ESD术式来实现早癌的治愈性切除。相对于不伴静脉曲张的早期癌患者,尽管存在操作时间延长、出血、穿孔、剥离困难等不利因素,但对于具备熟练操作经验及设备齐全的中心来说,仍可作为首选方法[5]。对于物理化学治疗方法而言,目前应用较少,考虑此方法易对病变组织造成毁损,使术者无法根据病理分析制定后续治疗,目前仅作为机械性切除的一个补充[6]

肝硬化食管静脉曲张与食管癌是不同疾病,但环境因素、基因因素可参与两者的发生发展,尽管此类伴发癌临床少见,可能与我们重视不够有关,仍需认真仔细检查;此外,预先结扎食管曲张静脉,再行ESD治疗,是减小手术难度,提高手术安全性的重要策略。

参考文献:
[1]di Pietro M,Canto MI,Fitzgerald RC.Endoscopic Management of Early Adenocarcinoma and Squamous Cell Carcinoma of the Esophagus:Screening,Diagnosis,and Therapy[J].Gastroenterology,2018,154(2):421-436.
[2]di Pietro M,Canto MI,Fitzgerald RC.Endoscopic Management of Early Adenocarcinoma and Squamous Cell Carcinoma of the Esophagus:Screening,Diagnosis,and Therapy[J].Gastroenterology,2018,154(2):421-436.
[3]Kim JA,Shah PM.Screening and prevention strategies and endoscopic management of early esophageal cancer[J].Chin Clin Oncol,2017,6(5):50.
[4]Ciocîrlan M,Chemali M,Lapalus MG,et al.Esophageal varices and early esophageal cancer:can we perform endoscopic mucosal resection(EMR)?[J].Endoscopy,2008,40 Suppl 2:E91.
[5]Tsou YK,Liu CY,Fu KI,et al.Endoscopic Submucosal Dissection of Superficial Esophageal Neoplasms Is Feasible and Not Riskier for Patients with Liver Cirrhosis[J].Dig Dis Sci,2016,61(12):3565-3571.
[6]Wang WL,Chang IW,Chen CC,et al.A case series on the use of circumferential radiofrequency ablation for early esophageal squamous neoplasias in patients with esophageal varices[J].Gastrointest Endosc,2017,85(2):322-329.
本文首发:医学界消化肝病频道
本文作者:镜如人生
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