国医大师程莘农院士：针灸临床我强调归经辨证
华医世界
图*国医大师程莘农院士
即将为国医大师程莘农院士诞辰100周年，在程老70余年的临床工作中，救人无数，
更是留下了无数宝贵的经验，无私的传承给后来人，让我们共同缅怀为中医做出卓越贡献的程老。
程老认为，针灸临床要以诊断为基础，重辨证施治，
尤其是经络辨证，即“依病候部位，考经脉循行，归经辨证”。
今天小师妹将程莘农院士学术传承人王莹莹教授总结的，
程老针灸临床归经辨证诊断的经验，分享给大家，供临床优秀的中医师参考学习。
掌握经脉病候, 辨病明经
程老师认为，把临床病候表现归纳为某一经或相关联的某一脏腑，辨病明经即所谓归经诊断，是经络归经辨证的核心。
“有诸内必形之于外”，任何疾病都以其一定的病候表现于外。
当经脉气血运行不利时会出现相应的病候。
通过对病候进行分析，判断病在何经、何脏(腑)，据此进行处方配穴，或针或灸，或补或泻。
他指出经脉病候是经脉理论的重要组成部分，是古人大量临床经验的总结，作为经络辨证的基础，对针灸临床的辨经用穴具有重要的指导意义。
经脉病候包括经脉循行脏腑所反映的病候，经脉外循行于形体、肌表所反映的病候，相关脏腑、组织器官病候，本经的络脉、经筋病候，可全面反映经脉、脏腑、形体等内外诸经的整体病候。
程老师还强调，应该在临床中不断总结归纳和重新认识经脉病候，让其更有效地指导临床实践，
如腰椎增生压迫出现下肢麻木疼痛的归经，需要把坐骨神经与膀胱经循行综合考虑。
如《素问·刺腰痛》对腰痛的辨证归经论述到：“足太阳脉令人痛，引项脊尻，背如重状，……少阳令人腰痛，
如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰、不可以顾，……阳明令人腰痛, 不可以顾。顾如有见者，善悲，……足少阴令人腰痛，痛引脊内廉……”。
根据以上辨证原则，
如症见整个腰背沉重酸痛，多辨证为太阳经腰痛，多取委中, 或针刺、或放血、或拔罐；
症见腰部刺痛，牵及一侧或两侧胁部，不能俯仰，转身不利，辨证为少阳经腰痛，多取阳陵泉，或配支沟穴；
症见腰胀痛及腹部，不能左右回顾，辨证为阳明经腰痛，多取足三里，针刺或点刺放血；
症见腰酸痛及脊内，多因肾虚所致，辨证为少阴经腰痛，多取复溜穴，毫针刺或艾灸，并配命门、肾俞；
症见腰痛筋急及腰骶部，辨证为厥阴经腰痛，多取蠡沟穴；
症见腰痛而热，心烦，痛引下腰部，辨证为太阴经腰痛，多取地机穴。
掌握经脉循行, 循经取穴
经络不仅是古代医家认知人体和归类病痛的理论系统，而且是针灸临床指导治病选穴早期的解剖学体表标识。
熟记经脉循行是经络辨证的基础，只有掌握了经脉在体表的循行分布，才能根据患者的病变部位判断其为何经的病证，从而有针对性地辨经选穴。
即“凡刺之理，经脉为始”，只有熟记经络循行才能循经取穴，辨证施治。这是针灸临床辨证的基本方法。
经络所通，病候所在，主治所及。
病候出现的部位与循行该部位的经脉有密切关系。
★如太阳经脉分布在身体后部，连于头项，故太阳病表现为头项痛，腰脊强；
★阳明经脉分布在身体前部，夹鼻，经目，故阳明病表现为身热、目痛、鼻干不得卧；
★少阳经脉分布在身体侧面，循胁，经于耳，故少阳病表现为胸胁痛而耳聋；
★太阴经脉分布于胃中，络于嗌，故太阴病表现为腹满而嗌干；
★少阴经脉贯肾，络于肺，系舌本，故少阴病表现为口燥, 舌干而渴；
★厥阴经脉循行阴器，属于肝，故厥阴病表现为烦满而囊缩。
程老师依据经脉循行进行经络辨证时，尤其注意局部的疼痛、发热等感觉变化和拘挛、屈伸活动转侧受限等功能障碍症状，
这些病症不适所在的部位对于病位的诊断具有很重要的作用。
★如头痛以前额为主，病属阳明经，当取合谷、曲池等阳明经穴主治；
★头痛以一侧或两侧为主，病在少阳经，可取外关、足临泣等少阳经穴主治；
★头痛以后头部及项部为主，病在太阳经，应取后溪、风门等太阳经穴主治；
★巅顶部头痛为主，病属厥阴经，当取太冲、行间等厥阴经主治。
如治疗肩痛时，在整体治疗的前提下，也应循经取穴，
★疼痛以肩外侧为主，三角肌压痛，外展疼痛加剧者，取手阳明经穴，如肩髃、曲池、手三里、合谷等；
★疼痛牵及肩背，肩内收时疼痛加剧者，取手太阳经穴，如天宗、肩贞、臑俞、后溪等；
★肩臂内侧疼痛为主，后伸疼痛加剧者，取手太阴经穴如天府、侠白、尺泽、孔最等。
掌握经脉脏腑联系规律, 以外治内
人体是一个有机的整体，其上下内外脏腑经络相互关联，所以对病痛的感知也是一样的。
经络源于脏腑，脏腑连于经络，脏腑与经络二者密不可分。
正如《灵枢·海论》所言：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”
十二经脉病候与脏腑病候有很多相似之处，但十二经脉病候以经脉循行部位的病变较多，而脏腑病候则以内脏病变较多。
经脉在体表有一定的循行部位，在体内则联系一定的脏腑，当某一脏腑发生病变时，根据经脉对脏腑的联系，辨证为某一经或几条经脉所联系的脏腑病证，从而取相应经脉上的腧穴主治。
如胃痛可见于足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经病变，但可根据其他症状来判定。
★当伴有恶心、呕吐等症状时，仅为胃经的本腑病，可选用本经的足三里，配用胃的俞穴、募穴以治之；
★当胃痛伴有腹胀、泄泻等脾失健运症状时，责之于脾病及胃，当取足太阴脾经的公孙和足阳明胃经的足三里等穴主治；
★当胃痛牵及胁肋部，伴有胸闷、暖气频频等症状时，乃肝气横逆犯胃，病位在肝与胃，当取足厥阴肝经的太冲及足阳明胃经的足三里等穴主治。
程老师强调，经络辨证与脏腑辨证互为补充，二者不可截然分开。
《灵枢·邪气脏腑病形》对六腑病与治疗有详细的描述，曰“胆病者, 喜太息，口苦，呕宿汁，心下淡淡，……在足少阳之本末，亦视其脉之陷下者灸之，其寒热者取阳陵泉”。
脏腑病证侧重于阐述脏腑功能失调所出现的各种症状，而经络病证则主要是论述经脉循行部位出现的异常反应，对其所属脏腑病证论述较为简略，两者互为补充，对针灸临床具有重要意义。
在归经辨证时，必须以经脉循行部位的症状为基础，这是临床选择经络辨证的前提，如果只有脏腑症状而无经脉循行部位症状时，应选择脏腑辨证或其他辨证为宜。
医案
01
风疹
初诊日期：1995年10月17日。患者，女，18岁。
主诉：面、颈、手臂红斑1周。
1周前面部、颈、手臂开始出现红斑，周围有散在水泡，
给予青霉素油膏外用后患处痒剧, 诊为“过敏性皮炎”。
给予硼酸水、硅霜等药物治疗后红肿稍减轻。
刻诊：面、颈、手臂内外侧片状红斑，高出皮肤表面，边缘不清，
红斑周围有散在红色皮疹，皮肤稍有脱屑, 自觉患部灼热，瘙痒，日晒后痒剧。
查体：舌淡红有芒刺、苔薄白, 脉细滑。
既往史：在塑料制品厂工作1年，1995年5月出现类似红斑、皮疹。无其他药物及食品过敏史。
诊断：风疹 (风热侵袭) 。
治疗选穴：
风池、曲池、合谷、
外关、迎香、血海、三阴交。
以上诸穴均取双侧，施以泻法，留针20 min，每日1次。
按上方治疗4次后已渐好，
因面目周围皮疹仍有，加上星、双侧攒竹、液门穴，施以泻法，治疗2次，痒止肿消而愈。
按语：
风疹是临床常见疾患，皮肤发疹，成团成片，遇风易发，故名“风疹”。本病主要因风、热遏于肌表所致。
本案患者面、颈、手臂内外侧片状红斑，属手阳明大肠经循行区域，
《灵枢·经脉》曰：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，
出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，……其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中；
还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”。
程老师取手阳明大肠经之合谷、曲池、迎香，以体现其“经络所通，病候所在，主治所及”的循经取穴思想，
且合谷又主治面口疾病，曲池穴具有疏散风热、解表散邪之功，迎香为程老师祛风通窍经验用穴。
根据风疹之病因病机，辨证取穴风池、外关以搜风止痒，加血海以祛血中之热，加三阴交以祛湿。
后因面目周围皮疹仍有，加液门、攒竹以清热明目、祛风通络，上星具有清热散风，开窍明目的作用，体现了程老师“一窍开百窍开”的取穴思想。诸穴合用，共奏祛风止痒清热之效。
02
胃脘痛
初诊日期：1996年12月2日。患者，男，29岁。
主诉：胃脘疼痛7年余，加重1个月。
7年前出现胃脘疼痛，现胃脘部疼痛阵作，多在进食后1~2小时发作，痛势隐隐，痛处固定，喜按，喜热饮，面色萎黄，纳食尚好，偶有恶心呕吐，二便如常。
查体：舌尖红、中有微黄苔，脉来虚弦。
诊断：胃脘痛 (脾胃虚寒) 。
治疗选穴：
中脘、双侧内关、足三里、
三阴交、公孙。
以上诸穴均施以平补平泻手法, 中脘加温针灸三壮。
次日复诊，胃脘疼痛已除。依法调治，每日1次，疼痛未再发作，巩固10次后停止治疗。
按语：
《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉……下膈，属胃络脾，……其支者，起于胃口，下循腹里，……胃中寒则胀满”；
“脾足太阴之脉……入腹，属脾络胃，……是动则病，……胃脘痛，腹胀……”。
可以看出，本案为脾胃同病，以胃病为主，中阳不足，胃气失和，属足阳明太阴经病证。
取胃之募穴中脘，并用温针灸，加强温阳散寒和胃之功；
足阳明经下合穴足三里、足太阴脾经的三阴交和胃健脾；
公孙为足太阴脾经络穴，别走足阳明胃经，通过阴维脉与心包络经之内关相联系，同取内关、公孙以加强宽胸理气、和胃止吐之效。
诸穴同用，胃气和顺，中焦健运，胃痛自止。
国医大师程莘农院士，在继承前人经验的基础上，不断开拓创新，
形成了自己独特的理、法、方、穴、术的针灸辨证施治体系。
程莘农认为，针灸临床要以诊断为基础，重辨证施治，尤其是经络辨证。