腹膜后肿瘤手术入路及相关技巧
作者：曲腾飞,何向阳,周斌,查立超,邱法波
文章来源：中华普通外科杂志,2020,35 (06)
腹膜后肿瘤的治疗以根治性切除为主。腹膜后解剖位置的特殊性、肿瘤种类的多样性及多脏器累及的复杂性对术者的手术技巧提出了较高要求。良好的暴露是手术顺利切除的关键，术前应根据肿瘤位置和大小选择合适的切口及手术入路。按累及部位，腹膜后肿瘤总体上可分5类：右上腹、左上腹、右下腹、左下腹及盆腔，不同部位的腹膜后肿瘤有其特有的手术入路及技巧，总体上应遵循由易到难的原则，必要时可采用多种入路及技巧。
腹膜后肿瘤(retroperitoneal tumors，RPT)的治疗以手术切除为主要手段。多数肿瘤与脏器、血管、神经等关系密切，因此选取合适的手术入路是手术顺利完成的第一步。本文结合相关的文献，就RPT手术入路及技巧进行总结。
一、腹膜后间隙及其解剖
腹膜后间隙是指横膈以下和盆膈以上、腹后壁和后腹膜之间的区域，其上界为第12肋骨及对应的椎体，下界为骶骨表面及髂嵴所围成的区域，前界为腹腔，后界为腹后壁，外侧界为腰方肌外侧缘。
二、手术切口的选择
切口的选择是手术入路的第一步，也是良好暴露的先决条件。术中常累及或切除的器官有肝脏、小肠、结肠、脾脏、胰腺、胃、膈肌、输尿管、肾脏、子宫及附件等。常用切口有以下几种：
(1)经腹部切口：最常用，可选取对应位置的腹部正中或旁正中切口。如肿瘤巨大，或累及脏器需行联合脏器(如肝、胰、脾等)切除时可采用左、右侧L型切口，正中切口最佳，可根据需要向上或向下延长，必要时加做左、右横切口，甚至做腹部大十字切口。
(2)经腹膜外切口：主要为经腹膜外入路手术采用，分为腰部斜切口、经腹直肌外缘直切口。经腹膜外切口不进入腹腔，对腹腔脏器影响小。但肿瘤较大时，显露及操作困难，目前较少采用。
(3)经骶尾部切口：适用于骶3以下、直径<10cm的肿块。可取侧卧位或俯卧位，根据需要可选择骶前正中、弧形切口、旁骶尾切口等。
(4)经单一入路无法切除时可采用腹骶联合、胸腹联合切口。其他如经阴道、直肠切口等均可采用。总之，RPT切口的选择以充分暴露、便于操作为原则。
三、各部位RPT的解剖及手术入路
RPT病理类型多样，其手术难度及手术入路也有差别。
1．右上腹RPT：
该部位包含肝脏、右肾、胰头及十二指肠等器官，下腔静脉(inferior vena cava，IVC)、肝门、肾门等血管，解剖结构复杂，手术难度大。可采用上腹正中、经腹直肌、肋缘下、反L型切口等，近年来经腹直肌切口的应用明显减少，而正中或在正中基础上加做反L型切口创伤小、便于延长。为防止损伤小肠和结肠的系膜血管，应避免从肿瘤表面直接切开腹膜。该部位肿瘤可采用Cattle-Braash入路，即先从结肠肝区开始游离，切开升结肠外侧腹膜，逆时针方向分离升结肠、回盲部及回肠末端，将升结肠及其系膜与肿瘤分离并翻向内侧，切开相应部位的小肠背侧系膜，最终将小肠与右半结肠全部游离。必要时结合Kocher手法游离胰头及十二指肠。如果肿瘤与肝脏分界不清，或分离后肝脏面弥漫渗血，可切除部分肝脏。若肿瘤侵及肝脏后方，需游离肝周韧带，则将肝脏翻转，显露肝后IVC。经上述操作后即可充分显露肿瘤及输尿管、生殖静脉、IVC、右肾等，可自肿瘤外侧继续游离，将肿瘤翻向内侧，显露腹后壁肌肉及腰大肌、腰方肌继而切除肿瘤。
为控制肿瘤血运，可采用中线入路。先切开腹主动脉或IVC外侧边缘的后腹膜，离断大血管进入肿瘤的分支，沿肿瘤内侧分离至肿瘤基底部，再采用前述方法在肿瘤外侧分离，最终与经内侧分离面会师。丘辉等报道应用改良IVC前入路法切除巨大腹膜后脂肪肉瘤，强调在中线入路基础上为提高R0切除率采取联合器官切除的扩大手术方式，对右侧腹膜后巨大脂肪肉瘤建议常规切除右半结肠及右肾，当肝后肿瘤巨大导致IVC显露困难时联合半肝切除，必要时联合胰十二指肠切除。中线入路可降低大出血风险，并尽早判断肿瘤切除的可行性。当采用传统入路手术难以进行时采用该入路具有优势。
临床上常遇到肿瘤侵犯IVC及右肾的情况。肾静脉以下IVC切除可直接缝扎残端不予重建，但肾段IVC切除时需评估左肾功能。目前'速尿法'应用较多，即术中暂时阻断右肾动、静脉及预定结扎的左肾静脉部位后静滴呋塞米注射液20 mg，观察30 min后若尿量不低于50～100 ml说明左肾侧支循环好，可切除右肾及IVC不予重建，其理论基础是左肾静脉侧支循环众多。
左肾静脉汇入IVC处后方的较大肿瘤，因静脉遮挡或伴有炎症粘连时，暴露后方肿块非常困难，强行分离会造成静脉破裂出血。此时可采用左肾静脉离断术，离断后易于将IVC向右侧掀起，此时肿块暴露彻底易于被切除，待肿瘤切除后再行血管吻合(图1，图2)。
2．左上腹RPT：
该部位包含胰体尾、脾、左肾及输尿管上段、降结肠、腹主动脉等结构。以上腹正中切口为主，必要时加左侧横切口。常以切开胃结肠韧带作为首选入路，沿横结肠边缘离断左侧胃结肠韧带至脾脏下极，离断脾结肠韧带，切开降结肠外侧腹膜，将左半结肠及其系膜完全游离并向右侧翻转，再游离胰体尾，沿脾脏与肾前筋膜间隙向外侧继续游离。然后自贲门左向外侧离断胃膈韧带至脾上极，翻转脾脏，离断脾脏背侧的脾肾韧带，最终将胃、胰体尾、脾脏整体游离并向右侧翻转。若肿瘤位于左肾及左肾上腺后方可继续游离左肾。苗成利等报道了15例肿块包绕腹腔干的切除情况，提出需慎重切除，如必须行腹腔干切除时务必切除脾脏及胰尾，避免脾及胰尾坏死而造成严重腹腔感染。
3．右下及左下腹RPT：
该部位解剖结构相对简单，主要包含结肠、小肠、肠系膜、腰大肌及相关血管。多选择腹部正中切口，侧方入路。沿左、右结肠旁沟切开侧腹膜，游离结肠系膜。分离过程中应注意对输尿管、肠系膜血管、髂血管的保护。尤其需要注意的是脂肪肉瘤，在游离肾脏及切除其外侧和后方腹膜外脂肪的过程中要做到确切止血，因为此区域出血后影响肾脏后方及下方走行的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经及股神经的辨别，增加损伤风险。
4．盆腹膜外肿瘤：
该部位主要包含子宫、膀胱、直肠、输尿管、髂血管、神经等结构。常见的入路有以下几种：
(1)经腹部入路：最常见，适用于肿瘤在盆腔位置较高者。常选择正中切口。若肿瘤巨大，必要时还需切开耻骨联合。
(2)经骶尾部入路：当肿瘤位置较低，肿瘤上界位于S3椎体水平以下，尤其直肠指检可触及肿瘤上界者可选择。经骶入路手术切口多样，常见的有骶尾部正中切口、骶旁切口、横切口。本中心多采用骶尾部正中切口，采用俯卧位的体位，垫高会阴部，肿瘤侧下肢稍屈曲，用宽胶带向两侧牵拉臀部(图3)。手术时切除尾骨，必要时切除第4、5骶骨以充分暴露术野，但不应高于第3骶椎。直肠和肛周括约肌显露不清时术者可将手指插入肛门进行指引，可清楚判断直肠壁走行，避免损伤。值得注意的是，经骶尾入路手术后，尤其肿块直径在5 cm以上时，部分患者出现残腔积液甚至感染，术中应仔细关闭残留空腔，放置引流管。
(3)前后联合入路：适用于肿瘤巨大，经单一入路无法充分显露并完整切除者。
(4)经腹膜外入路：以髂腹股沟入路较为常见，该入路不进入腹腔，减少腹腔种植的机会。蔡兆鹏等报道了对于累及坐骨大孔的盆腹膜外肿瘤采用改良Stoppa入路，对于真骨盆内、不超过骶骨中线的肿瘤适宜采用。
(5)其他有经阴道、会阴尾骨前、闭孔、耻骨后、直肠等入路，应用较少。肿瘤与膀胱分界不清时可术前行输尿管双J管植入，方便辨别输尿管。肿瘤与女性附件密切相关时可行术中冰冻病理检查，评估是否需要行淋巴结清扫。
四、RPT的微创手术治疗
相较于传统开腹手术，微创手术恢复快、创伤小、住院时间短。对于肿瘤体积<10 cm，并且与周围界限清晰的患者可采取微创手术。位于左或右侧腹的RPT可采用对侧卧位，将患侧垫高75°，有助于将结肠翻向健侧显露肿瘤。对盆腹膜外肿瘤采取平卧大字位，头低脚高。本中心采用达芬奇机器人手术切除RPT，与传统开腹手术相比术中出血少，患者多于术后第2天出院。由于盆腔的特殊解剖位置，腹腔镜尤其达芬奇机器人的视野及操作更精细，利于对骶前血管及神经的保护。
五、总结
以上是在常规情况下各部位RPT手术的总结，实际手术操作中需要随机应变采取多种手术入路及技巧。对术前怀疑脂肪肉瘤等极易复发的肿瘤，由于肿瘤复发多在原手术区域或遍布腹腔，因此切口的选择初次以腹部正中为主；当再次复发时以原切口进入，避免多处切口瘢痕之间因缺血导致愈合不良。分离过程中如不慎损伤血管造成持续出血而视野暴露不佳时，可先用纱布压迫止血，于腹主动脉、IVC上下置阻断带，待肿瘤切除后再止血，切不可盲目钳夹造成更大的损伤。对某些巨大的RPT，整块切除困难时可分块切除，提高手术的安全性，减少出血，某些看似不能切除的肿瘤最终也能获得切除并且预后与整块切除无明显的差异。对于某些体积较大的囊性肿瘤，可先放液缩小肿瘤体积，避免不必要的长切口。
手术入路的选择是RPT手术的第一步。随着手术例数的增多及相关技术的发展，更多的手术入路及技巧亟需进一步总结以提高手术的根治性，改善患者的预后。
参考文献【略】