Jesse Jupiter诸名家演绎肘关节外侧入路

解剖是外科的灵魂，外科解剖的第一境界是熟练，好比富士康工厂苹果手机工人，唯手熟而，但仅仅停滞在这个境界，知其然，不知其所以然并不够，这类外科医生，以老子做的多为强大心里支撑，境界一直停留在熟练工的角度，讲起课来只能照本宣科，问他一个问题，支支吾吾，经常用卖油翁唯手熟尔的典故来搪塞一下，可见其内心世界定位自己就是一个卖油翁，典型如K-L入路之Langenbeck。在其内心深处，一致认为我的叔叔是柏林快刀，我来自医学世家，我掌握了最多的医疗资源，我做手术机会比别人多，这不就是卖油翁的唯手熟尔嘛；第二境界 属于乔布斯大师，苹果手机的设计者，胜出不仅仅是熟练，这类外科医生熟悉比较动物解剖学，无脊椎动物动物解剖学，了解生物进化的基本原理，因为知识储备足够，传道授业文采风流，手术又快又好，好像天龙八部的杨逍同志，受到教主阳顶天指点，学会了乾坤大挪移的第2层，是名闻遐迩的光明左使，才华横溢，斩获了纪晓芙的芳心。Jupiter四大弟子的Mckee就属于光明左使级别，名副其实的加拿大第一快刀，娶妻两房，著作等身。第一个获得诺贝尔奖的外科医生Kocher同志也在这个阶层，所以K-L入路，他能位于Langenbeck的前面。第三个境界则以一代宗师Kaplan为代表，游离欧美丰富之经历，掌握了俄德法英等多国语言，各国医学取长补短，练到了乾坤大挪移第七层，斗转星移，开创一门学位，所以能在纽约历史博物馆，指着各种动物骨骼，侃侃而谈，从万物进化角度演绎解剖，将法国神经内科之父的作品翻译成英文，将骨科和神经内科进行第一次学科交叉和融合，斗转星移，规律在心（详见本公众号纽约关节病医院）。

本文第一部分是解剖基础

Trudy Van Houten哈佛大学和波士顿大学解剖学教授，执教30年

哈佛教授传授关节屈曲，伸直，外展和内收。她告诉我们掌握了规律胜过死记硬背解剖细节：Application of a logical rule is always better than memorization of details！

人体那么多肌肉，不需要死记硬背，也有其规律：

So, instead of learning a long list of muscle attachments and muscle functions, it‘s much easier to take what you know about the motions possible in a joint, and what you know about the position of the motion, relative to the joint, and infer what it does when it contracts rather than having to memorize a long list.

这个题目答案在本章结尾

这些规律均属于乾坤大挪移第二层的境界，这个帖子初心在于提升卖油翁到光明左使，不仅知其然，在某种程度上知其所以然。我至今记着教授授课时讲过一句话：In fact,muscles that produce no motion at all are rapidly deleted by natural selection! 偶尔露出峥嵘，她无意间一句话，显示早修炼到了Kaplan的境界，乾坤大挪移第七层，斗转星移，充满哲理！！！

第一部分介绍一个著名教授和一本著名书籍，相信知晓这些道理，至少住院医师写病历描写关节活动范围不会死记硬背了吧。

第二部分 Jesse Jupiter演绎肘关节外侧扩展入路，适合于capitellar fractures, coronal shearing fractures, some complex radial head fractures, and the standard radial head fractures，还有肘关节恐怖三联征，单一外侧入路，一个止血带时间一般情况下可搞定。

骨性标志有肱骨外髁，桡骨小头和鹰嘴，斜线指肘肌

沿着肱骨外缘切向肱桡关节后缘（along the lateral border of the humerus, to get to the posterior part of the radiocapitellar joint）。

Jupiter大师经典语录：The way to the front and back of the elbow is through the sides，其实前侧切口他仅用来修复肱二头肌断裂的特殊病例，全世界还有多少砖家叫兽演讲通过前侧入路固定尺骨冠状突骨折的陈年旧事，进化解剖，他们大概所知不多，追求的境界就是卖油翁。

展示标准的Kocher间隙，大师说这个间隙用于处理桡骨头骨折This is for a standard radial head fracture！！！笔者个人体会初学者可以用来修复重建LUCL韧带。

Kocher间隙在肘肌和尺侧腕伸肌ECU之间，上帝在远端留下脂肪，用于辨别这个间隙，如果您操作细致的话，会找到这个入门钥匙easily identified by a thin strip of fat distally。

经验不足者采用Kocher入路容易损伤损伤LUCL这个非常重要的韧带，因此技高一筹的Kaplan大师站得高，看得远，将枪口抬高半寸，提出了著名的Kaplan，这就是乾坤大挪移第七层和第二层的区别，教主阳顶天和光明左使杨逍的区别。

这一方面讲课最精彩的是意大利Davide Blonna教授,他用七分钟把这个事情讲的清清楚楚，明明白白，真真切切！

Davide Blonna教授及其名著

他为什么做这个研究，就是发现在意大利很多采用Kocher入路手术的患者，术后出现肘关节不稳定，这些医生不太明白解剖，破坏了LUCL韧带

新鲜标本做Kocher入路

Kocher入路损伤LUCL造成肘关节后外侧旋转不稳定

Kaplan入路则没有不稳

注意人家用词at risk!在大师手里risk是可以控制的

这一点是本课程最精华部分，超一流手术效果来自对解剖的深刻理解！LUCL韧带损伤缝合修复时候，需要缝几针？关键一针足矣，不是乱棍打死老师傅，术者自己也不知道在哪里，缝合一大片。好比某些砖家做足踝手术，打了无数克氏针，弄了一个万箭穿心，晒在朋友圈，以为很美。一般三枚克氏针足以，复杂的多不超过四枚克氏针，那些不三不四的砖家们，打上数枚克氏针而沾沾自喜。这个世界是五颜六色，允许西施和东施存在，但东施效颦，自以为是西施，实在是太恶心。如果头脑稍微正常些，拍着脑子想一想，打成万箭穿心的刺猬，骨骼肯定损伤大，这点基本常识估计卖油翁也懂。

LUCL一针见效！

3针enough

“万箭穿心”，还有更夸张，不好意思列在文中

Jupiter做Kocher入路时，LUCL和PIN都心中有数，所以凡事并不绝对,不能抱着一个入路走到黑。（The posterior interosseous nerve runs between 3.5 and 4.5 centimeters from the radiocapitellar joint）

对于肱骨头shearing骨折，通过肱桡肌和桡侧腕长伸肌起点处显露（going under these muscles and working across the front of the elbow），注意左上角前臂位置，大师非常在意这一个细节。

Keep important soft tissue intact!

Crista supinatorum显示大师深厚的语言功力和解剖基础，经典图片是2015年JBJS。

对于复杂骨折，可以掀开肱三头肌，从后侧固定肱骨头。

某些复杂骨折可以做外上髁截骨，截骨好处是：bring us distally. We have access - see how far to the radial neck without any concern of the nerve or further. 有时候上帝已经提前打开了外上髁，患者受伤时已经造成了外上髁骨折。

Jupiter第三个绝技，从外侧open up the elbow,显露内侧。

Brachioradialis, brachialis, here is your radial nerve, and one can follow that all the way down！！！

Scott Steinmann Mayo Clinic

我迄今为止观摩过的英法德美西班牙澳大利亚加拿大等欧美名家展示肘关节手术入路之中，还有一个教授印象颇为深刻，他就是Mayo诊所Scott。一开始知道他，是因为Jupiter在开会时对他非常亲切。后来才知道这种尊重来自于Scott做事极为细致认真，下图第三张片子，他专门放了一个标尺展示3.5-4.5厘米的科学论断，显示桡神经深支出现的问题，这么多年过去了，这张图一直保存着，他是细致入微梅奥精神的象征！

最后一段，响应开篇哈佛解剖教授提出问题的答案是C，解析在下面，看完解析您是不是觉得哈佛医学院的确与众不同！解剖入路做到细致入微，斗转星移，挥洒自如，还有很长的路要走。

哈佛教授解析答案：At the shoulder joint, the motions possible are flexion and extension, abduction and adduction, internal rotation and external rotation. The elbow joint is a hinge joint, and the only motions possible at the elbow are flexion and extension. Flexion and extension occur on the anterior and posterior surfaces of the joint. So contraction of this muscle does nothing at all, and the answer would be C.