交通事故非医保用药费用 保险公司赔不赔

□　河北法制报记者　刘帅

杨某驾驶车辆由西向东行驶至路口，因躲避车辆导致侧翻，与白某驾驶的车辆相撞。白某受伤，两车局部损坏。晋州市公安交通警察大队出具《道路交通事故认定书》认定：杨某负全部责任，白某无责任。事故发生后，白某住院治疗，造成误工、护理等多项损失。杨某驾驶的车辆，在某保险公司投保交强险及商业三者险100万元且不计免赔。但后经双方多次协商，无法就理赔事宜达成一致意见。白某便将杨某和某保险公司诉至晋州市人民法院，要求被告赔偿各项损失12万余元。

在庭审中，保险公司对原告白某所提交的事故责任认定书、医疗费用票据、病历、诊断证明书的真实性无异议，但提出了应扣除10%的非医保用药费用。

法院经审理认为，公民的人身健康权应受法律保护。本案系因机动车道路交通事故引发的损害赔偿，侵害公民人身权的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等相关费用。经质证核实，原告白某的医疗费、护理费等损失共计11万余元，由被告保险公司首先在交强险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由被告保险公司在商业三者险范围内予以赔偿。对于被告保险公司辩称应扣除10%非医保用药费用，因被告保险公司未提交证据证实商业三者险中非医保用药免赔条款尽到了提示及明确说明义务，且未能举证说明非医保用药的具体项目和数额，因此，对于保险公司的辩称理由，法院不予采纳。

说法

根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。因此，本案中被告保险公司应首先在交强险责任限额内予以赔偿，不足部分根据保险合同在商业三者险内赔偿。

根据省法院等四部门关于印发《河北省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》的通知中的关于医疗费的解释，保险公司对商业三者险中非医保用药免赔条款尽到了提示及明确说明义务，且能够举证说明非医保用药的具体项目和数额的，应优先在交强险医疗费限额内予以赔偿，超出限额部分可以予以扣减。在非医保用药不能确定的情况下，当事人可以就非医保用药费用进行协商或委托鉴定，当事人就非医保用药费不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可以结合案件具体情况酌定非医保费用的扣除比例，扣除比例最高不超过10%。此条款系免责条款。本案中，保险公司无证据证明就该免赔条款在投保人投保案涉商业险时向其尽到了提示及明确说明义务，该免责条款对保险双方均不产生法律约束力。故此，保险公司关于医疗费扣除10%非医保用药的主张不能成立，保险公司应对伤者治疗交通事故所受损伤所花费的医疗费予以赔偿。

即使保险公司确实尽到了提醒义务，根据“谁主张、谁举证”的民事诉讼证据规则，保险公司负有对免除赔偿非医保用药费用的抗辩主张承担举证证明责任。保险公司应当举证具体说明非医保用药的具体项目和数额，而不能笼统按照总医疗费用数额的10%计算，如果保险公司不能提出证据证明哪些药物属于非医保用药，就要承担举证不力的责任，对医疗费承担全部赔偿责任。即使法院认定需要免除保险公司10%的非医保用药的赔偿责任，对于保险公司不能赔偿的部分，应当由肇事司机承担赔偿责任。本案中，保险公司在上述方面存在举证不能的情形，白某的医疗费系因治疗交通事故所受损伤而产生，该费用的支出与交通事故具有直接因果关系，保险公司应当予以赔偿。