病灶弥漫的可逆性胼胝体压部病变综合征4例临床分析
可逆性胼胝体压部病变综合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是近年来提出的由各种病因引起的累及胼胝体压部的临床影像综合征，其特征性影像学表现为胼胝体压部(SCC)的卵圆形、条形病灶，可伴有双侧脑白质对称性弥漫性病变[1，2]，一段时间后可完全消失。本病临床症状缺乏特异性，治疗后大多预后良好，一般不遗留神经系统功能障碍。病因主要包括感染、代谢紊乱、高原性脑水肿、癫痫发作或服用抗癫痫药物、抗精神分裂药物及抗肿瘤药物等。感染引起的RESLES常见于儿童和青壮年[3]，临床上主要病变为脑炎或脑病症状，大多症状较轻，常以病毒、细菌感染为主，近年也有支原体、立克次体和疟原虫感染的报道[4，5]。已知的因感染发病病例，约半数无中枢神经系统感染依据，脑脊液检查正常。目前国内对该病报道较少，且多为病情较轻，病变局限于胼胝体。现我们回顾性分析4例除胼胝体病变外伴有双侧脑白质对称性弥漫性病变患者，均为感染诱因，结合文献资料，分析其临床特点，提高对该病的认识。
1临床资料
病例1：男性，31岁，因咽痛3d，恶心、呕吐2h于2012年5月12日入院。患者2012年5月9日出现咽痛，无发热，入院前2h出现恶心、剧烈呕吐。入院查体：表情淡漠、反应迟钝、躁动，颅神经(-)，肌力、肌张力腱反射正常，脑膜刺激征(+)，病理反射(-)。辅助检查：头部CT未见异常；肌酶：4050U/L；肌红蛋白：737μg/L；余血液检查未见异常；治疗上给予抗感染、胃黏膜保护。2012年5月15日患者病情加重，呈浅昏迷状态，行脑脊液检查未见异常。2012年5月17日头部MRI：双侧大脑半球广泛性脑白质异常信号；视频脑电图示双侧大脑半球广泛异常放电；按急性脱髓鞘脑病于同日给予甲强龙500mg治疗，2012年5月19日神志转清，对答偶有不切题。2012年5月22日甲强龙减量至250mg，患者神经系统症状、体征消失，患者要求回当地医院治疗，给予办理出院。1m后电话随访，于当地医院复查头部MRI未见异常。
病例2：男性，39岁，因发热伴抽搐发作1d于2014年8月3日入院。2014年8月2日出现发热伴有频繁癫痫大发作，头部CT未见异常。入院查体：表情淡漠，问话不答，颅神经(-)，四肢肌力、肌张力正常，脑膜刺激征(-)，病理征(-)。辅助检查：脑脊液检查正常；肌酐512μmol/L，尿素氮49.06mmol/L，肾小球滤过率8ml/min；天冬氨酸氨基转移酶167U/L；脑脊液正常；胸部CT示双肺坠积性肺炎；视频脑电图：双侧大脑半球广泛异常；入院后按病毒性脑炎、症状性癫痫、肝肾功能损伤处理；2014年8月5日头部MRI平扫+增强扫描：双侧桥臂、双侧内囊后肢、胼胝体、放射冠区对称性弥漫性增高信号，增强未见强化；同日给予加用地塞米松20mg静滴；2014年8月7日神志转清，少语，余神经科查体未见异常；2014年8月11日患者肝肾功能有所好转，无神经系统症状、体征，地塞米松减量至5mg，因经济原因自动出院，出院后未继续治疗，3m后当地门诊复诊，肝肾功能正常，头部MRI病灶消失。
病例3，男性，29岁，因恶心、呕吐、腹泻2d，意识不清2h于2015年7月6日入院。患者2015年7月4日出现腹泻症状，每次量少，呈粘液样，无发热，在我院门诊补液治疗，期间出现行为异常、反应迟钝、少语，入院前2h出现呼之不应。入院后查体：浅昏迷状态，粗测左侧肢体肌力差，双侧Babinski征(-)，脑膜刺激征(-)。辅助检查：肌酐154μmol，APTT43.2s，余血液结果正常；头部CT平扫未见异常；头部MRI示：胼胝体、双侧桥臂、双侧大脑半球脑白质弥漫性对称性异常信号，DWI呈明显高信号(见图1)；视频脑电图：双侧大脑半球弥漫性慢波；脑脊液检查正常；入院后患者病情加重，出现凝血功能障碍、肺部感染、应激性溃疡，频繁出现抽搐；2015年7月7日因病情危重转重症医学科治疗，同时在抗癫痫、肝肾功能保护及抗感染基础上按脱髓鞘脑病给予甲强龙1g冲击治疗，患者于重症医学科治疗1w后神志转清，转回我科继续治疗，查体对答切题，稍有反应迟钝，四肢乏力，继续激素治疗减量至40mg后停药，5d后临床症状消失，2015年7月29日复查头部MRI，病灶完全消失。
病例4，男性，62岁，因左侧肢体无力6h、抽搐发作30min于2015年7月26日入院。其为病例3父亲，一直照顾其患病儿子，起病前3d有上呼吸道感染症状，发病后出现左侧偏瘫，肌力4级，继之出现两次抽搐发作，头部CT未见异常，按急性脑梗死、症状性癫痫处理，2015年7月28日头部MRI平扫+增强扫描示：胼胝体双侧皮质下对称性多发异常信号，增强扫描未见强化(见图2)，脑脊液检查正常，考虑与其儿子可能患相同疾病，并请感染科会诊，排除传染性疾病可能，按经验给予抗病毒及甲强龙1g治疗；1w后患者神经系统症状、体征消失，2015年8月8日复查头部MRI，异常信号基本消失。
图1治疗前后对比，治疗前可见DWI脑白质广泛对称性异常信号
图2治疗前后对比，因MR检查较及时，可见病灶尚未完全显示，但以胼胝体为主
2讨论
SCC可逆性病变于1999年由Kim等[6]首次报道。随着头部MRI广泛使用，近10余年来，国内外学者发现的存在于胼胝体压部的可逆性病变病例逐渐增多。2004年，Tada等[7]提出了伴SCC可逆性病变的轻度脑炎/脑病(mildencephalitis/encephalopathywith are versible spleniallesion，MERS)这一概念，但MERS仅能解释儿童发生的SCC可逆性病变，对成人并不完全适用。2011年，Garcia-Monco等[8]详细描述了这一临床影像综合征，提出了RESLES这一新术语。RESLES的病因复杂，主要与感染、代谢紊乱(严重低血糖及高钠血症)、高原性脑水肿、癫痫发作或服用抗癫痫药物、抗精神分裂药物及抗肿瘤药物等有关，其发病机制尚不明确。目前认为，兴奋性神经毒性细胞水肿是本病发病的病理生理学机制。兴奋性氨基酸谷氨酸和非N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体结合介导钠离子进入细胞内，从而产生细胞毒性水肿。这种发生在神经胶质细胞和髓鞘的可逆性水肿，随着致病因素消除好转，影像学改变消失，影像学上病灶ADC值降低，也支持细胞毒性水肿。RESLES的临床表现缺乏特异性，主要与其多种病因有关，感染起病者常呈脑炎或脑病表现，最常见症状包括头痛、发热、意识改变和癫痫发作，局灶性神经功能缺失及视觉相关症状报道也较多[8]。头部MRI是诊断该病的首选检查，特征性表现为SCC(常位于中心区)椭圆形或条状病变，如出现整个胼胝体压部受累的条状病变，称为回旋镖征(Boomerangsign)[5]。T1WI上病灶呈等或低信号，T2WI/FLAIR和DWI上均为高信号，但以DWI高信号较为明显，ADC值降低，增强扫描无明显强化。病变不单局限于SCC，也可出现在膝部、体部，甚至累及皮质下白质、侧脑室旁、基底节区，且病灶皆为可逆性。GarciaMonco等[8]于2011年提出了RESLES的诊断标准：(1)患者有神经系统功能受损；(2)头部MRI可见SCC病变，且在随访过程中可完全消失或者显著改善；(3)伴或不伴胼胝体以外的病变。他们认为只要主要病变位于SCC就需考虑到本病可能，但需要注意与累及SCC的急性弥漫性脑病及常见的脱髓鞘疾病或肿瘤性疾病相鉴别。基于以上的诊断标准，我们排除了相关需鉴别疾病后，将4例患者诊断为RESLES。
目前国内外报道的RESLES大多症状较轻，多数病变位于胼胝体内，一般治疗就可痊愈，国内2010年以来仅报道30余例，无严重病例，可能与对本病的认识不足造成漏诊及误诊有关。我们收集的4例病例，病灶弥漫，位于胼胝体及胼胝体外广泛脑白质区域，临床症状较重，3例临床表现为病毒性脑炎症状，如发热、意识障碍、癫痫大发作、肢体瘫痪等，1例呈急性脑梗死表现，出现明显的一侧肢体瘫痪，脑脊液检查均未见异常，头部MR未见大脑皮质损害。目前已知的脑炎样发病病例，约半数以上未发现中枢神经系统感染证据。病例2、例3出现急性多器官功能障碍，考虑致病因素较强，除引起大脑白质损伤外，介导多器官免疫损伤，但在给予大剂量激素治疗后，伴随神经系统症状而好转，推测受益于激素减轻神经髓鞘的细胞毒性水肿、抑制免疫反应及应激状态下的保护作用。4例患者病灶均较弥漫，考虑致病性较强的感染源导致过强的免疫损伤与癫痫抽搐时的神经元过度放电共同作用，导致大量兴奋性神经递质释放，形成范围更广泛的细胞毒性水肿。病例3、例4为父子关系，病例4为照顾病例3时发病，有密切接触，但2人发病间隔超过20d，分别为消化道和呼吸道症状起病，推测为同一病原体感染可能性不大，考虑可能存在一定的遗传易感性，但目前国内外尚未有相关报道，因条件受限没有检测出相关病原体及完成基因学检测。最近的研究表明，胼胝体外病变的出现常提示预后不良，而胼胝体其他部位是否出现病灶与预后并无明显联系[9]，这与4例病例病灶范围广泛、病情较重的情况相吻合。我们认为，虽然大多数RESLES症状较轻，病灶局限于胼胝体，但一旦累及胼胝体外广泛脑白质区，神经系统损伤症状更明显，易出现多器官功能障碍等严重并发症，使病情表现更加复杂，预后可能较差，这种情况下，在考虑存在该病可能后，在针对病因治疗的基础上及早给予足量糖皮质激素治疗可逆转病情，改善预后。
参考文献（略）