开颅术后并发吉兰巴雷综合征4例诊治体会
吉兰巴雷综合征是一种神经内科少见的疾病，并发于开颅术后，常常容易被延误诊断、延误治疗，2007年1月—2017年10月该科遇到4例开颅术后并发吉兰巴雷综合征，现总结这4例的诊断治疗体会，报道如下。
1临床资料
第1例患者，男，77岁，2013年5月入院，因右侧脑胶质瘤行开颅肿瘤切除术，术后出现左侧肢体瘫痪、脑水肿，给予20%甘露醇注射液脱水降颅压、单唾液酸四己糖神经节苷40mg/d静滴脂营养神经、奥美拉唑预防应激性溃疡出血、维持水电解质平衡等治疗，患者发热，体温波动于37.5~38.6°C，无明显感染灶症状、体征，结合血常规、C反应蛋白、降钙素原、血沉化验结果，考虑为开颅术后吸收热等非感染性发热，给吲哚美辛栓肛入控制体温基本正常，患者精神、饮食一直较差，并且逐渐加重，不同意鼻饲肠内营养，手术后第11天，发现患者呼吸急促，声音微弱，进一步检查发现患者四肢肌力0级，肌张力低，腱反射消失，巴彬斯基征阴性，复查电解质(钾、钠、氯、钙)正常，考虑吉兰巴雷综合征，请神经内科会诊，行肌电图检查，同意吉兰巴雷综合征诊断，给静滴免疫球蛋白5d，停用单唾液酸四己糖神经节苷脂，给维生素B1、甲钴胺肌肉注射，手术后第11天晚上出现呼吸衰竭，给气管插管呼吸机辅助呼吸，患者逐渐出现肺炎，行痰培养+药敏检查，选用敏感抗菌药物抗炎，后气管切开，病情逐渐好转，停用呼吸机，加以康复锻炼，2个月后患者右上肢肌力2级，右下肢肌力1级，出院。患者家属反应，患者术后第9天就出现右侧肢体活动不灵，因此，考虑延误诊断治疗约3d。
2例为外伤颅内出血，行开颅血肿清除术，分别于2014年3月、2016年8月入院，分别为48岁、57岁男性，术后均神志不清，手术对侧肢体不全瘫痪，给予甘露醇脱水降颅压、单唾液酸四己糖神经节苷脂营养神经、奥美拉唑预防应激性溃疡出血、维持水电解质平衡治疗，鼻饲肠内营养乳剂，患者发热，体温波动于37.5~39°C，无明显感染灶症状、体征，结合血常规、C反应蛋白、降钙素原、血沉化验结果，考虑为开颅术后吸收热等非感染性发热，给吲哚美辛栓肛入控制体温基本正常，分别于手术后第14、16天发现患者呼吸急促，四肢肌力0级，肌张力低，腱反射消失，巴彬斯基征阴性，复查电解质(钾、钠、氯、钙)正常，行肌电图检查，诊断吉兰巴雷综合征，给血浆置换，停用单唾液酸四己糖神经节苷脂，给维生素B1、甲钴胺肌肉注射，当天均出现呼吸衰竭，给气管插管呼吸机辅助呼吸，均逐渐出现肺炎，行痰培养+药敏检查，选用敏感抗菌药物抗炎，后气管切开，病情逐渐好转，停用呼吸机，2个月后48岁患者双上肢肌力2级，双下肢肌力1级，57岁患者四肢肌力1级，出院。根据患者家属反应，这2例患者分别于手术后第12、第13天就出现健侧肢体活动不灵，考虑延误诊断治疗2~3d。
1例为高血压左侧脑出血患者，2017年2月入院，男，65岁，开颅脑内血肿清除术后右侧肢体瘫痪，混合性失语，术后第3天能自动睁眼，进食量少，给予甘露醇脱水降颅压、单唾液酸四己糖神经节苷脂营养神经、奥美拉唑预防应激性溃疡出血、维持水电解质平衡治疗，静脉泵入乌拉地尔、口服硝苯地平缓释片和依那普利片控制血压，患者发热，体温波动于37.5~38.3°C，无明显感染灶症状、体征，结合血常规、C反应蛋白、降钙素原、血沉化验结果，考虑为开颅术后吸收热等非感染性发热，给吲哚美辛栓肛入控制体温基本正常，于手术后第6天，发现患者左下肢肢肌力弱，4级，肌张力低，膝跳反射(+)，跟腱反射(+)，巴彬斯基征阴性，左上肢肌力5级，肌张力正常，肱二头肌腱反射(++)，肱三头肌腱反射(++)，复查电解质(钾、钠、氯、钙)正常，术后第7天左下肢肌力2级，左上肢肌力3级，肌张力低，膝跳反射(+)，跟腱反射(-)，肌张力正常，肱二头肌腱反射(+)，肱三头肌腱反射(+)，巴彬斯基征阴性，右上下肢瘫痪程度无明显变化，肌张力变低，腱反射(-)，复查颅脑CT未见有意义变化，考虑吉兰巴雷综合征，给血浆置换两次，停用单唾液酸四己糖神经节苷脂，给维生素B1、甲钴胺肌肉注射，术后第8天右上下肢肌力明显好转，第15天右上下肢肌力、肌张力、腱反射恢复正常，以上4例患者原发病以及延误诊断时间及预后统计见表1、表2。
表1:4例患者原发病
表2:4例患者延误诊断时间及预后
2体会
2.1开颅术后并发吉兰巴雷综合症容易被延误诊治
吉兰巴雷综合征是一种神经内科少见疾病，神经外科医生接触少，对此病认识不知，再加上开颅术后患者精神、意识多有障碍，查体不合作，而且多有肢体瘫痪，所以开颅术后并发吉兰巴雷综合征很容易延误诊治。
神经外科医生多数过于相信手术经验及手术后复查的CT结果，手术过程顺利，加上手术后复查颅脑CT颅内无出血或脑梗塞等情况，就很放心地仅注意有无颅内感染情况，所以查房简单，不详细询问病情、仔细全面查体，致使出现并发症，不能做到早诊断、早治疗。
2.2应用单唾液酸四己糖神经节苷脂可能导致吉兰巴雷综合症
该4例患者均无明显呼吸、消化道等感染表现，均应用单唾液酸四己糖神经节苷脂，本人工作24年，10年之前我科未用单唾液酸四己糖神经节苷脂，未出现吉兰巴雷综合征，近10年我科应用单唾液酸四己糖神经节苷脂，这四例患者均为近10年出现，综合分析考虑近10年与以前14年我科在治疗方面差别，考虑这四例出现吉兰巴雷综合征高度怀疑与单唾液酸四己糖神经节苷脂有关。
2.3早发现、早治疗吉兰巴雷综合症
这4例并发吉兰巴雷综合症患者，吉兰巴雷综合征发生表现为起病急，发展快，2~3天就可累及呼吸肌，出现呼吸肌肉麻痹瘫痪，出现呼吸急促、呼吸衰竭，危及生命。早发现并发吉兰巴雷综合征，早治疗，患者病情能早早得到控制，而且预后较好，不至于发展到呼吸衰竭，气管插管，呼吸机辅助呼吸，而且并发肺炎可能性小，切管切口可能性小，恢复较快，预后较好。该4例患者中，有前三例的教训，第四例发现较早，患者病情较轻就得到及时有效治疗，所以恢复较快，预后较好。
3讨论
3.1吉兰巴雷综合征的特点
吉兰巴雷综合征是一种自身免疫介导的周围神经病，病因和发病机理不明[1]。临床上一般表现为四肢软瘫及程度不一的感觉障碍，严重者会有双侧面瘫和呼吸麻痹等症状出现，其中呼吸麻痹会导致患者死亡，对于患者的生命安全以及生活质量造成了一定危险[2]，起病急，病情加重非常快，诊断主要是依据(肢体自远端逐渐向近段对称性瘫痪的)病史、(肢体肌张力低、腱反射减弱、巴彬斯基征阴性的)体征、脑脊液蛋白细胞分离(蛋白含量增高，而细胞数正常)和肌电图检查。神经电生理检查是吉兰巴雷综合征重要的辅助检查[3]，四肢神经传导速度明显减慢，右侧胫神H反射、F波均未引出[4]。
3.2吉兰巴雷综合征与颅内病变鉴别要点
开颅术后患者，可有肢体不同程度、不同部位的瘫痪，相比常见由于颅内再出血或脑水肿加重、梗塞等引起肢体瘫痪加重或新的部位瘫痪，但是瘫痪均为上运动神经元损伤表现，即肌张力增高、腱反射亢进、巴彬斯基征或霍夫曼征阳性，也可表现为正常，但绝对不会出现下运动神经元损伤表现，即肌张力低、腱反射减弱或消失、巴彬斯基征阴性。
开颅术后由于脑出血、脑损伤及脑内其他病变等，脑脊液都是异常，无法通过脑脊液检查来诊断吉兰巴雷综合征。
3.3减少误诊与漏诊
开颅术后患者大部分精神不振，部分为意识障碍，嗜睡、昏睡、昏迷，查体不合作；绝大部分神经外科医师查房查体不细致，过于相信CT检查结果，不习惯详细询问病情及查体；再加上吉兰巴雷综合征本身是一种少见疾病，很多神经外科医师对其认识不足，容易被忽视，所以开颅术后并发吉兰巴雷综合征很容易延误诊治。对于术后出现肢体无力或者呼吸困难的患者，临床工作中应予以重视，积极治疗，尽量减少误诊和漏诊的发生[5]。
3.4早发现、早治疗
此病多数发展很快，常可累及呼吸肌，引起呼吸衰竭，危及生命，等到发展到呼吸衰竭时治疗，周围性神经损伤就已经很严重，甚至达到很难逆转程度，再加上呼吸衰竭，需要长期气管插管、呼吸机辅助呼吸，肺炎几乎是百分之百发生，大大增加了治疗的难度，而且医疗费用将大幅度增加，患者住院时间长，恢复慢，甚至有很多恢复困难，终生瘫痪，或死亡。
3.5单唾液酸四己糖神经节苷脂可诱发吉兰巴雷综合征
单唾液酸四己糖神经节苷脂能促进神经重构，在中枢神经系统损伤后的重新构筑和促进神经系统可塑方面能发挥其独特的治疗作用，对损伤后继发神经退化有保护作用[6]。目前神经外科应用单唾液酸四己糖神经节苷脂非常广泛，在基础治疗的基础上给予申捷静脉注射可提高急性颅脑损伤患者的治疗效果，改善临床症状[7]，但是单唾液酸四己糖神经节苷脂静脉注射后可诱发吉兰·巴雷综合征，多发生于静脉注射后9~14d，患者预后不良[8]。临床在使用本药的同时应密切注意患者有无出现乏力或四肢无力等症状[9]，做到早发现、早治疗。由于吉兰巴雷综合征绝大多数为起病急，发展非常快，所以，只有做到应用单唾液酸四己糖神经节苷脂时特别注意观察，时刻警惕吉兰巴雷综合征的发生，才能做到早发现、早治疗。
3.6开颅手术后肢体瘫痪的鉴别
开颅手术后并发肢体瘫痪要和脊髓损伤、低血钾低血钠低血钙等相鉴别，若患者合并颈椎椎管狭窄，手术中或手术后患者头部过屈时间长，可出现颈髓损伤，导致四肢瘫痪，这样的四肢瘫痪，表现为上肢为上运动神经元或下运动神经元损伤表现，下肢为上运动神经元损伤表现，上运动神经元损伤表现为肌力低，肌张力高或正常，腱反射增强，霍夫曼征或巴彬斯基征阳性，下运动神经元损伤表现为肌力、肌张力低，腱反射减弱或消失，霍夫曼征或巴彬斯基征阴性。外伤颅内血肿开颅术后患者并发肢体瘫痪，还要和脊髓损伤鉴别，因为脑外伤患者，可合并脊柱、脊髓损伤，腰髓损伤，则表现双下肢软瘫。神经外科开颅手术后患者多不能经口进食或进食差，再加上脑损伤可出现脑耗盐综合征，所以经常出现电解质紊乱，低血钾、低血钠很常见，若不及时发现，血钾、血钠严重缺少时，也可出现肢体瘫痪无力，而且表现为软瘫，非常类似吉兰巴雷综合征，但是只要行血电解质(血钠、血钾)检查，很容易鉴别。
3.7吉兰巴雷综合征的治疗方法
目前吉兰巴雷综合征主要治疗方法为PE治疗和免疫球蛋白治疗[10]，早发现、早治疗，患者能得到痊愈希望。
综上所述，开颅术后并发吉兰巴雷综合征很容易被延误诊断、延误治疗，单唾液酸四己糖神经节苷脂静滴可能出现吉兰巴雷综合征，应用单唾液酸四己糖神经节苷脂要高度警惕并发吉兰巴雷综合征，要严密观察患者肢体肌力、肌张力、腱反射变化，做到早发现、早治疗，而且早发现、早治疗，患者恢复较快，预后较好。
参考文献（略）