Neurology病例：鼻腔引发的头痛
一名42岁的女性有左侧后鼻孔部分闭锁的病史，在2岁时接受手术矫正，在18年的时间里频繁发作剧烈的左侧头痛。
疼痛在眼睛深处和周围感觉到，并辐射到前额、太阳穴和脸颊。每次头痛发作都是由吸入刺激鼻粘膜的物质引起的，如丙酮、氨或洗涤剂，如果不治疗，会持续几个小时。头痛之前总是会出现左侧面部肿胀。临床神经检查、头颅核磁共振成像、脑电图和电诱发眨眼反射无明显异常。
左侧鼻孔(图，B)暴露于氯化铵后，通常会出现左侧眼睑水肿(2分钟后)、结膜注射(3分钟后)、流泪、流鼻涕、半面水肿(图，C)，10分钟后会出现剧烈头痛。吸氧后肿胀和头痛持续10分钟或静脉注射皮质类固醇后持续20分钟。
图：患者在(A)之前、在鼻腔接触氯化铵期间(B)和接触氯化铵后2分钟(C)。
这个病例表明三叉神经系统在头痛中起主要作用，可能与鼻肌的三叉神经传入活动增加有关。
三叉神经传入活动的作用通过一个短暂的单侧神经痛性头痛病例得到强调，该病例伴有结膜注射和因说话、咀嚼和触摸面部而引发的撕裂综合征。
鼻解剖变异及黏膜接触可导致眉间不适、头痛等系列症状, 严重影响患者的生活质量。虽然国内外许多学者对黏膜接触性头痛有较多研究, 但观点各不相同, 鼻解剖变异及黏膜接触并非仅存在于有症状的患者中, 尚不清楚哪些鼻黏膜接触与慢性头痛之间存在相互关系。
由于被调查者对既往头痛发生、头痛原因等记忆模糊及头痛病因复杂性等, 虽不能客观确认黏膜接触与头痛的关系, 但通过头痛问卷调查、相关辅助检查及药物干预等可初步了解黏膜接触与头痛发生的关系, 为黏膜接触点头痛的诊治提供理论依据。
研究发现, 头痛发生与黏膜接触类型密切相关。鼻中部黏膜多点接触者多数有既往或现症头痛史, 单点黏膜接触以中鼻甲或鼻中隔与钩突接触头痛出现率高, 单纯下鼻甲与中隔接触除非引起严重鼻塞, 否则极少有头痛主诉。上鼻甲与鼻中隔或筛泡即使单点黏膜接触, 因嗅裂及上鼻道间隙狭窄压迫三叉神经末梢导致头痛, 但由于部位隐蔽, 变异中鼻甲或鼻中隔遮挡及CT扫描参数影响等漏诊。
此外, 研究表明,接触点头痛患者很少有鼻解剖骨性组织抵触, 主要取决于接触黏膜的病理变化, 单纯黏膜水肿不足以挤压导致头痛, 或虽发生头痛, 但可经药物干预等好转;当接触黏膜纤维化增生肥厚时可引发持续钝痛, 通常难以被药物控制, 多数需要外科干预。
可见, 鼻黏膜接触与鼻中隔偏曲一样广泛存在于普通人群, 但症状发生与鼻黏膜接触类型、接触程度等密切相关, 评价接触点头痛不能单纯以鼻腔 (CT、内镜等) 客观检查与主观症状为主要衡量标准, 有时鼻黏膜接触程度与头痛强度无正比关系, 需加以综合分析。
理论上, 接触点头痛由于鼻解剖变异及黏膜接触可伴有鼻窦炎及鼻堵塞, 但研究表明此类患者往往无鼻窦炎的影像学证据及鼻堵塞感。
事实上, 鼻堵并不完全取决于鼻阻力和鼻解剖变异, CT扫描可能存在假阴性或鼻窦炎发生具有时效性, 同一患者在不同时段具有不同的CT效应。有时鼻腔单纯黏膜接触比慢性炎症更能引起疼痛。其次, 鼻窦炎是鼻窦自然口阻塞及鼻-鼻窦黏膜纤毛运动异常共同作用结果。头痛可发生于鼻窦自然口以外鼻黏膜的接触, 早在1988年Stamberg提出鼻内黏膜接触可通过三叉神经血管系统或释放P物质引起各种形式的头痛。
此外, 不同部位鼻黏膜接触引发头痛的机理可能存在差异:
(1) 结果表明, 鼻腔中上部黏膜接触头痛发生率明显增高, 尤其是中鼻甲与鼻腔外侧壁或鼻中隔接触, 可能与三叉神经分支末梢主要分布于鼻中隔上部、中鼻甲、鼻丘及嗅裂等区域有关, 上述区域黏膜接触导致张力性头痛并通过传入的C纤维激发P物质传递痛觉;
(2) 鼻解剖变异及黏膜接触导致鼻腔空气动力学特征异常、鼻腔紊流增加及鼻气流分布不均, 异常气流刺激筛板或鼻窦自然口引起头部胀闷感。但双侧鼻解剖形态变异一致时可使双侧鼻气流分布均匀而不发生头痛;
(3) 接触黏膜部分或全部阻塞鼻窦自然口虽不足以发生鼻窦炎, 但鼻窦内负压导致压力性或真空性头痛;
(4) 接触点头痛患者病因不能解除或长期不能确诊时可继发抑郁、焦虑障碍, 从而并发精神性头痛并且和头痛频率明显相关, 此时, 单纯鼻部药物或外科干预头痛难以痊愈;
(5) 鼻腔结构具有自适应功能, 鼻解剖变异及黏膜接触使组织结构代偿性增生, 黏膜接触点增多, 组织结构挤压加重,张力性头痛加剧;
(6) 此外, 有学者认为接触点头痛是一个中枢性病理过程, 非由一个偶然发现的鼻黏膜接触引起。
由此可见, 接触点头痛机理复杂, 其干预不能单纯从形态学解释鼻解剖变异及黏膜接触点, 还应从深层次考虑鼻腔气流学特征, 才能有效缓解。
外科干预时:
(1) 不能过度破坏中鼻甲、钩突等生理解剖结构;
(2) 修复重建鼻腔解剖结构, 维护双侧鼻腔解剖形态、大小的对称性, 减少鼻腔紊流, 避免遗留过于宽大的鼻腔, 保持中鼻道及嗅裂生理间隙及生理弧度, 改善鼻黏膜纤毛运动;
(3) 外科干预同时适当应用抗抑郁焦虑药物。
但也有学者认为, 大多数黏膜接触点头痛采取神经病学的保守治疗有效, 着眼于鼻黏膜接触点而施行的各种手术通常没有必要。因此, 接触点头痛的诊断证据必须对大样本患者进行客观而完整的收集各种资料及治疗后的长期随访,不能在孤立的、非必要的手术治疗后即停止调查。