Neurology病例：中枢神经系统结核瘤
一个10岁的女孩，最近到印度旅行后，出现了3周的头痛，发烧，厌食和水平复视，检查发现患有右外展神经麻痹。
脑MRI显示多个环形增强病变（图1）。鉴别诊断包括脑囊虫病、弓形虫病、组织胞浆菌病、芽生菌病、结核病和转移性脑肿瘤。颅神经的发现，脑膜弥漫性尤其是基底基底的增强以及上，下肌腱膜病变均支持结核病的诊断。累及椎间孔窝，脉络丛和视交叉。大脑底部的动脉狭窄；体征和靶征（CT上病变的中央钙化）提示结核病。她的胸部X光片没什么变化。CSF分析显示蛋白质（130mg/dL）升高，葡萄糖（19mg/dL，血清葡萄糖76mg/dL）和110个单核细胞/mm3升高。
脑活检（图2）证实了结核病的诊断。在利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇和地塞米松治疗下，病情有了显着改善。
图1：T1加权对比MRI，轴向（A）和矢状（B），显示多个环增强病变，基底膜脑膜炎和后颅窝受累。
图2:坏死性肉芽肿（A），具有上皮样和多核组织细胞的肉芽肿（B），多核组织细胞（箭头）（C）和耐酸染色显示分枝杆菌（箭头）（D）
答案：中枢神经系统结核瘤
脑结核瘤的诊治进展
结核病是世界上最古老、最严重的传染病之一，为世界第九大致死病因，是单一病种因素导致死亡的首要病因。2017年《全球结核病报告》中，我国是排名第5的结核高负担国家，结核耐药率排名第6位。结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，M.Tb)进入脑实质引起肉芽肿性变，病灶直径大于5mm者称为脑结核瘤。
中枢神经系统感染是结核病最严重形式，导致近一半以上的病人死亡或遗留严重神经系统损伤。本文就脑结核瘤诊断及治疗方面研究进展做以综述，以期为临床实践提供帮助。
发病机制
中枢神经系统结核多继发于其他部位，肺部为最常见源发灶。脑结核瘤发病机制复杂。Rich和McCordock提出的经典理论认为，M.Tb由源发灶经血运途径到达脑和/或脊髓的富氧区域，激活细胞免疫反应形成小结核灶。结核菌引起颅内肉芽肿性变致脑结核瘤，病灶破裂则形成其他类型结核。发病类型、数量取决于细菌数量、毒力以及宿主免疫状态。近期研究显示，体液免疫可能也参与结核免疫过程。
临床表现
儿童及青少年多见，无明显性别差异，可单发也可多发，可见于颅内任何部位，幕上以额叶、顶叶多见，幕下以小脑半球为主，常见于灰白质交界区和脑室周边区域。临床症状缺乏特异性，急性期可有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，成熟期以颅内占位效应为主。部分病人合并有TBM，并因TBM就诊发现颅内占位进而确诊结核瘤。近50%病人出现神经功能损伤症状，幕上结核瘤常以头痛和癫痫为首发症状，幕下结核瘤常以颅内压增高为首发症状。意识障碍常提示预后不良。
基本化疗方案
脑结核瘤临床化疗暂无统一方案，英国抗感染学会神经系统结核治疗指南将异烟肼、利福平和吡嗪酰胺列入核心抗结核药物，建议将链霉素或乙胺丁醇第四种药物选择。采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇/异烟肼+利福平(2HRZE/10HR)化疗方案，建议至少化疗12个月，必要时可延长疗程。
激素辅助治疗
激素辅助治疗能降低脑结核瘤病人死亡率。一般认为激素治疗能缓解病灶周围水肿，也能降低脑积水和脑梗塞发生率。大多数专家都建议使用激素4到8周，剂量参考TBM治疗。有报道显示，LTA4H基因型检测可能能够对病人是否从激素治疗中获益进行预测。
经验性抗结核治疗
治疗延迟是导致不良预后最主要因素，化疗应尽早展开。目前，脑结核瘤缺乏早期确诊手段，高度怀疑的病人建议都应行经验性抗结核治疗。不建议仅依据治疗后反应来判断何时停止化疗，除非能做出明确排除性诊断，否则高度可疑者应给予完整方案化疗。治疗开始6～8周后行影像学随访，若治疗12个月症状改善不明显，建议病灶活检明确诊断。
反常性膨胀的治疗
近25%的结核瘤病人，在标准方案化疗至少3个月后临床症状及脑脊液性状改善，但影像学检查显示病灶增大或数量增加，临床称之为“反常性膨胀”。一般认为是机体免疫反应所致，无需调整化疗方案或仅需加用激素辅助治疗。但化疗3～6个月无改善，则应调整诊疗方案。
手术治疗
药物可治愈大多数病人，但部分病人需要手术干预。术前建议抗结核治疗2周以上，术后继续正规抗结核治疗12～18个月。