脑膜瘤肺部转移一例并文献复习
脑膜瘤是颅内常见的原发性中枢神经系统肿瘤，占原发性中枢神经系统肿瘤的36.6％，脑膜瘤的发病率约为8.3/10000。本病主要为良性临床表现，少数脑膜瘤表现为局部恶性生物学行为，并且近期对具有相关恶性临床表现的脑膜瘤亚型的研究越来越多，但是由于脑膜瘤发生转移的概率极低，约为1/1000，所以国内外对脑膜瘤的转移鲜有报道。2007年8月中南大学湘雅医院神经外科收治1例脑膜瘤肺部转移的患者，现报道如下。
病例资料
患者男，52岁。因“头痛1年”入院。查体：无明显阳性体征。头颅MRI检查示右侧枕叶病灶（6.5cm×6.0cm），考虑脑膜瘤的可能。胸部X线示双肺清晰。遂行右侧枕叶病灶切除术，术中未行自体血回收。术后复查头颅MRI示右侧枕叶病灶全切除。病理学结果为脑膜瘤（右侧枕叶）。患者出院后定期行头颅MRI复查，未见复发。4年后患者因“头痛2周”再次入院。查体：无明显阳性体征。胸部X线示双肺清晰（图1A）。头颅MRI示右侧枕叶病灶（3.9cm×2.7cm），考虑为脑膜瘤复发（图1B）。遂行右侧枕叶病灶切除术，术中未行自体血回收。术后头颅MRI示右侧枕叶病灶全切除（图1C）。病理学结果为非典型脑膜瘤（右侧枕叶）（图1D）。患者出院后进行放疗，术后1年内规律行头颅MRI复查，未见明显复发。期间患者因“右肩关节外伤1d”在门诊行×线检查时发现右上肺部肿物（图2A）。胸部（肺及纵膈）增强CT示右上肺后段肿物，考虑为转移瘤（图2B）。头颅MRI增强未见右侧枕叶脑膜瘤复发（图2C）。患者为求进一步治疗入住我院胸外科。查体：无明显阳性体征。全身正电子发射计算机断层显像术（PET）/CT示右肺上叶肿物糖代谢明显增高，结合病史考虑为脑膜瘤术后肺部转移，全身其他部位未提示转移（图20）。肺部肿物穿刺组织病理学结果：结合病史考虑为右上肺转移性脑膜瘤；免疫组织化学染色：EMA（部分+），Ki-67（+）约5％-10％，Vimentin（+），CK-Pan（-），S-100（-），CD34（-），STAT6（-），Bcl-2（-）（图2E）。患者于2018年4月25日行肺部肿物切除术。病理学结果提示：右上肺梭形细胞肿瘤，结合肺部穿刺组织病理学和免疫组织化学染色结果，考虑转移性脑膜瘤（图2F）。术后胸部（肺及纵膈）CT平扫示右上肺后段肿物全切除（图2G）。术后患者未行相关辅助治疗。
讨论
脑膜瘤起源于蛛网膜绒毛细胞，其发生颅外转移极为罕见，发生率约为0.1％，主要累及肺部（37.2％）、骨骼（16.5％）、椎管内（15.2％）、肝脏（9.2％）。女性发生脑膜瘤的概率是男性的2-4倍，但是男性和女性发生远处转移的比例却是3：2。脑膜瘤远处转移的患者75％集中在40-60岁。
Surov等对115例脑膜瘤远处转移的病例进行回顾性分析发现，原发肿瘤中33.9％是世界卫生组织（WHO）I级，20.9％为II级，40.0％为III级，5.2％未明确原发肿瘤级别。50.4％的转移灶经常有明显的临床症状，31.3％的转移灶为意外发现。脑膜瘤从诊断到发生远处转移的潜伏期从数月到30年，随访难度较大，多数患者术后复查只行头颅MRI检查，而未常规行全身检查，并且部分远处转移灶无临床症状，因此，不能排除脑膜瘤远处转移的发生概率比之前相关文献报道的要高。
近期文献报道了能够预测脑膜瘤远处转移风险的相关因素：脑膜瘤的WHO分级、较高的细胞密度和有丝分裂率、细胞异质性、细胞核的多形性、肿瘤坏死以及对周围血管的侵袭。此观点虽能解释恶性脑膜瘤和非典型脑膜瘤发生远处转移的原因，却不能充分阐明良性脑膜瘤患者发生远处转移的原因。临床上，多数临床医生对于体积较大的、倾向于良性的脑膜瘤会选择在术中进行自体血回收。由于脑膜瘤远处转移的病例多为个案报道，缺乏相应的统计学数据，因此术中进行自体血回收与脑膜瘤术后发生远处转移是否存在显著相关性尚未明确。脑膜瘤远处转移最常见的方式可能是通过颈静脉回流，因为大多数转移病灶沿颈静脉血液的回流区域分布。其次，Peng等报道了1例左侧颞叶恶性脑膜瘤患者的转移灶累及颅内和椎管内多处区域，其说明通过脑脊液传播可能也是脑膜瘤远处转移的一个重要途径。Surov等发现93％的脑膜瘤患者转移灶在术后被诊断，因此手术可能诱发脑膜瘤远处转移。脑膜瘤还可以通过椎旁静脉丛进行转移，因为椎旁静脉丛和下腔静脉存在诸多关联，这可能是转移灶累及脊椎、肾脏、肾周组织、肾上腺的路径。当脑膜瘤侵及脑神经周边的淋巴系统时，其可通过淋巴系统进行远处转移。Brennan等发现脑膜瘤患者进行脑室一腹腔分流术引起腹腔脏器转移。
目前，对于脑膜瘤远处转移的治疗仍存争议，主要以相关文献作为指导。低级别脑膜瘤（WHO I级）通过外科手术切除原位灶和转移灶可提高患者的生存期。如果原位灶和转移灶均为高级别脑膜瘤（WHO II级/III级），则疾病的进展和病死率高于低级别脑膜瘤患者。放疗对于不宜行手术切除的颅外脑膜瘤转移患者是一种不错的选择。羟基脲常用于抑制脑膜瘤的复发或进展，环磷酰胺、长春新碱的疗效有限，而α-干扰素和生长抑素的治疗仍需进一步研究。当脑膜瘤颅外转移灶体积较大以至于不能手术切除时，通过选择性的血管栓塞可起到减小肿瘤体积的效果。有报道称，对于脑膜瘤肺部胸膜转移的患者进行阿霉素化疗可取得满意的疗效。但是Wang等对横纹肌型脑膜瘤肝脏转移的患者采用甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松进行化疗时却使病情恶化。因此，对于脑膜瘤远处转移患者的治疗需要规范化，制定出针对于不同亚型的脑膜瘤发生远处转移后的治疗方案，从而改善患者的预后。
综上，脑膜瘤远处转移的治疗包括手术、放疗、化疗和免疫治疗，但尚未达成共识。临床上大多数脑膜瘤患者无远处转移症状，因此具有远处转移风险的患者应定期行全身检查，从而早期发现并进行相关治疗。