【中医诊断研究】中医四诊信息采集的方法与原则
导读：四诊信息是疾病表现于外的信息的抽象概括，其质与量关系到对疾病的分析和判断。以整体观念为基础，中医诊断分别从望、闻、问、切4条不同途径诊察和收集病情信息，其原理是“司外揣内”。目前，临床四诊信息采集的不全面、不可靠已经成为影响中医辨证的突出问题，故在进行四诊信息采集时既要重视不同诊法的特殊性，又要强调诊法合参的“全面性”，更提倡借助于现代系统科学技术，实现中医诊断客观、量化，以保证信息采集过程的“规范性”和所采信息的“准确性”。因此，文章再次梳理中医四诊的含义，从不同角度、多个层次详细解释了四诊信息采集需遵循全面、规范、准确的原则，为进一步规范中医四诊信息采集、促进辨证的正确性提供理论与可实践思路。
欢迎引用本文：
李思汉, 夏淑洁, 赵文, 李明珠, 邓丽金, 王洋, 李灿东. 中医四诊信息采集的方法与原则[J]. 天津中医药, 2020, 37(3): 266-269.
LI Sihan, XIA Shujie, ZHAO Wen, LI Mingzhu, DENG Lijin, WANG Yang, LI Candong. Methods and principles of information collection in four diagnosis of traditional Chinese medicine[J]. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2020, 37(3): 266-269.
中医四诊信息采集的方法与原则
李思汉1,2 , 夏淑洁2,3 , 赵文2,3 , 李明珠1,2 , 邓丽金2,3 , 王洋4 , 李灿东2,3,4
（1.广州中医药大学基础医学院，广州 510006；2.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福州 350122；3.福建中医药大学中医学院，福州 350122；4.福建中医药大学李灿东岐黄学者工作室，福州 350122）
中医的特点是辨证论治，而四诊合参是辨证的前提和依据。四诊是以整体观念为基础，分别从望、闻、问、切4条不同途径诊察和收集病情信息，其原理是“司外揣内”。《丹溪心法》言：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”因此，在中医理论指导下，通过综合分析经四诊收集的症状、体征，便可推测导致疾病发生的真正原因与内在机制，从而给出辨证诊断。可见，四诊信息的准确与否直接影响辨证诊断与相应治疗，因而文章围绕四诊信息采集的方法与原则，并结合四诊现代化相关研究进行系统阐述。
1 四诊方法与原理
疾病是一个复杂的过程，望、闻、问、切四诊，分别从不同的角度检查病情、收集资料，各具独立意义和基本内容。《医门法律》所说：“望闻问切，医之不可缺一。”然而，因传统中医四诊的采集过程常伴主观性和模糊性的特点，故在中医诊断现代化发展中，研究者逐步注重借助于现代科技手段，以促进中医四诊的客观、量化。
1.1 望诊
中医学四诊当中，望诊居于“神圣工巧”之首，《难经》云：“望而知之谓之神。”是指医生运用视觉察看患者的神、色、形、态、舌象以及排出物等外在征象，收集病情资料，以了解病情的方法。作为诊法中形成和发展最早的一种，望诊最为直观方便，也最快最灵敏。有研究表明，通过人视觉所获得的信息量约占人全部器官获得信息量的80%，故望诊在客观获取病情资料中占有重要地位。
目前，传统中医望诊方式与迅速发展的系统科学技术不断结合，尤其在面、舌望诊系统研发方面取得了长足进步。一般来说，望诊系统主要由图像采集系统和特征处理系统构成。其中，图像采集系统通常由光源、感光系统和采集环境3部分硬件组成；而面象特征处理系统则由面象特征提取、色彩校正、图像分割等面象特征识别与分析软件组成。以舌诊仪为例，其在中医理论指导下，通过数字舌图像采集系统与规范化舌像特征处理系统来提取舌部客观量化指标，以研究病证与舌象之间、舌象与症状指标之间的相关性，对不同疾病中特定证候的中医舌诊客观化有重要意义。
1.2 闻诊
闻诊属中医四诊之一，《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分，视喘息听音声而知所苦。”明确了闻诊的具体内容主要是“视喘息、听音声”。《难经》进一步继承和发扬了《黄帝内经》中闻诊的理论，并谈到嗅气味的方法。目前，中医诊断学规范教材定义为：闻诊是通过听声音和嗅气味以了解健康状况，诊察疾病的方法。其中，听声音是指诊察了解患者的声音、呼吸、语声、咳嗽、呕吐、呃逆、呵欠、肠鸣等各种声响；嗅气味是指嗅病体和排出物及病室的异常气味。因声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生，故可通过声音和气味的异常变化诊断病证。
无论是声诊还是嗅诊，大多依赖医生主观判断，缺乏明确定性定量的客观依据。近年来，有学者提出利用物理学和声信号的数学分析处理方法对中医闻诊进行检测分析，这对促进闻诊客观、规范具有重要意义。在声诊方面，常见的语音提取方式分选择元音与选择字句两种，通过对音高、音强、音长、音质等反映语音特点的最基础的物理要素进行研究进而分析证候特点。而嗅诊主要是测量或检测气体分子作用于受体产生的物理振幅或化学产物，再利用传感器阵列技术、红外光谱法、气相-液相色谱分析等进行研究。
1.3 问诊
问诊为了解患者症状信息的最主要来源，通过对患者或其陪诊者进行有目的的询问，以了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病相关的情况，从而诊察疾病的方法。《素问·征四失论》云：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”突出强调了问诊应询问发病原因及疾病发展过程。明代张景岳创作的《十问歌》较全面地归纳总结了问诊的内容、顺序及其辨证意义。影响疾病的因素很多，问诊的目的在于充分收集其他三诊无法取得的病情资料，尤其在疾病的早期，患者尚未呈现客观体征，仅有自觉症状的时，可通过问诊抓住诊断线索。
目前，已经成功开发出了中医智能化问诊系统，把中医理论与计算机智能信息处理技术结合，构建具有人机对话和互动功能的中医问诊训练体系，以实现智能分诊或临床辅助诊断。该系统一般由前台模版、问诊处理模版、诊断模版和数据库管理模版构成。医疗机构可通过前台问诊模版对用户的基本信息进行采集，并通过诊断模版对症状信息进行诊断预测，而后前台模版将显示诊断预测结果与分诊信息。
1.4 切诊
切诊是医生用手对就诊者的某些部位进行触、摸、按、压，从而了解人体状态、诊察病情的方法。《灵枢·刺节真邪》曰：“凡用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”切诊起源与经络学说密切有关，通过循经切按，动察异常，以诊疗疾病。而在后世发展中，人们逐渐发现经脉循行处浅表动脉的异常搏动，可以用以分析脏腑气血阴阳等状态。《素问·三部九候论》中指出通过诊察上、中、下3部有关的动脉，以判断病情，使得脉诊逐渐从循经诊病中脱离出来。《难经》在此基础上，首创寸口分部，分寸、关、尺三部与脏腑主病，阐发寸口异常脉象及预后推测，这对中医脉诊理论产生深远影响。
关于脉诊，常有“心中了了，指下难明”的说法，但相比于其他诊法，脉诊显得更难以把握。然而，由于脉诊在中医四诊中不可替代的地位，从古至今，对其研究层出不穷。目前研究者多从脉象的“位、数、形、势”出发，利用传感器、脉象识别技术等来代替手指感觉，通过对脉象信息的采集分析处理，获得客观定量指标。此外，切诊的现代化研究还包括穴位仪的研发，其主要借助于中医电测量技术，根据经穴和非经穴之间电阻的差异进行穴位的探测从而进行穴位识别。
2 四诊信息采集原则
临床上，在四诊采集过程中既要重视不同诊法的特殊性，又要强调诊法合参的“全面性”，以保证采集过程的“规范性”和所采信息的“准确性”。因此，全面、规范、准确是四诊信息采集应遵循的3个核心原则。
2.1 全面
“全面”原则是指四诊信息采集的全面性，需要从多角度、多方面、多层次对四诊信息进行采集。
2.1.1 多维度收集信息
中医的四诊是从不同方面、不同途径诊察病情，彼此相互独立，相辅相成，对于诊病及辨证有着举足轻重的作用。收集病情资料应立足于中医的整体思维，注意信息的完整、丰富、系统性，而“一望而知”或凭脉辨证的做法，不符合中医诊断的基本原则。李灿东教授提出通过从宏观、中观、微观不同维度采集患者信息，以全面掌握病情实现对健康状态的把握。
2.1.2 注意阴性鉴别症状
临床中需把握阴性症状的意义，如口不渴、大便正常、手足温、舌淡红、苔薄白等，常具有鉴别诊断的意义，《伤寒论》中常以口不渴说明津液未伤，大便如常则说明病不在阳明肠腑。如《伤寒论》第125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”以小便自利还是不利区分病在气分还是血分。因此，不仅要了解阳性症状、四时气候等情况，还要注意患者的阴性症状，方能准确把握病因病机，实现“以治无过，以诊则不失矣”。
2.1.3 重视病势不断完善
全面系统性收集四诊信息是临床上被着重强调的，但难以面面俱到，故临证时需根据实际情况有目的、有条理地进行四诊信息的采集。收集四诊时需结合疾病的缓急轻重，如面对危急重症，要求医者抓住患者最突出的症状、体征，并围绕这一症状、体征收集资料，尽可能在短时间内做出初步诊断，这需要医者有较高的诊疗水平。而后期医者需密切关注病情发展，并不断地收集资料以修正、补充初步诊断，实现辨证的全面性。
2.2 规范
“规范”原则主要是指对四诊信息及其采集过程进行规范，如此实现四诊操作的可重复性和可行性。
2.2.1 描述规范化
由于中医学术自身的复杂性和特殊性，以及中国文字的丰富性，使得中医学对症状的描述生动有余、规范不足。再者，中医症状的描述还存在主观模糊、多词一意、标准不统一、新的术语不规范等情况，这无疑限制了中医四诊进一步推广应用。因此，要对症状进行规范化处理，克服症名不规范、内涵外延欠明确、症状表述模糊、症状间质量差别不明显，鉴别诊断欠清晰等缺点。此外，中医四诊的规范化还应有利于反映病情本质，如新病不欲食的临床意义不大，久不欲食则常提示脾胃虚弱，若笼统地将所有的情况称为不欲食则不利于认识疾病本质。
2.2.2 采集规范化
因临床工作错综复杂，常存有些病情资料采集过于匆忙而未规范操作，从而影响四诊信息的客观性。为了使病情资料真实可靠，必须认真地应用每一种诊法。首先，医者需要掌握中医四诊基本方法，避免“按寸不及尺，握手不及足”的草率作风。其次，应尽量避免先入为主和主观臆测，防止采集四诊信息时的主观性和片面性。再者，还要求医者能够有良好的耐心和职业操守，规范地完成“既定动作”以免贻误病情。另外，中医诊断仪器的研制从不同方面为中医信息规范化采集提供了有力支撑，可良好地实现可重复与量化的作用。
2.3 准确
“准确”原则是指通过四诊收集的病情资料必须能够客观、真实地反映病情。
2.3.1 客观收集四诊资料
影响四诊信息准确性的因素主要来自3方面。首先，疾病的临床表现常复杂多样、真假错乱；第二，临床上患者由于受年龄、教育等因素影响，提供的病史及相关信息会出现表达欠准欠全，甚至有隐讳、夸大等情况；最后，四诊信息的判断与描述通常由一个医者完成，因此，临床所采集到四诊信息必然存在一定的主观性。所以，临床医生需要具备极强的专业素养，在临床中不仅不能被假象所迷惑，要善于透过现象抓住疾病的本质，还要能够耐心细致地倾听，多方面反复询问，尽可能排除各种干扰因素，以保证病情资料采集过程中做到客观、准确，最大限度地接近患者的实际情况。
2.3.2 借助现代科学技术
针对中医的主观性与模糊性等问题，中医可以积极引进声、光、电、磁等现代科学仪器和技术，以提高诊断的准确性。一方面，在立足中医思维基础上，积极研制和引进新的检测仪器，并提高其在临床的实用性；另一方面，借助于现代人工智能技术，创立和验证行之有效的独特诊法、局部诊法等，以进一步丰富诊察的内容，而不能永远停留在传统诊断的“三个指头、一个枕头”的水平上。
3 小结
总之，患者病情变化错综复杂，临床表现有显隐真假微著之别，病证有先后、主次、标本、合病、并病、兼夹之异，医生要从千变万化、纷纭复杂的表现中，抓住疾病的本质，对病、证作出正确的诊断。这要求在处理临床资料时，从四诊合参的原则出发，对患者进行全面而系统的检查，发挥医者的主导作用，将诸种诊法综合运用，同时借助中医现代化仪器设备，实现从多层次、多角度收集全面、规范、准确的四诊信息，并建立标准、客观的诊断模式，以提高辨证论治的正确性，增强临床疗效。