【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之大柴胡汤
作者：黄煌 编排：胡廷峰
031、大柴胡汤
【组成用法】
柴胡10～15g、黄芩6～10g、芍药6～20g、半夏6～10g、生姜3～6g、枳实6～10g、大枣6～10枚、大黄5～10g。水煎，分三次服。
【方证】
1．发热或寒热往来。
2．胸胁苦满，上腹部拘急疼痛，局部肌紧张。
3．便秘，尿黄，或下痢，或呕吐，或黄疸，或头痛。
4．舌苔黄白且干燥，脉滑数。
【现代应用】
1． 以“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”为特征的疾病。 如急慢性胰腺炎、急慢性胆囊炎、胆道蛔虫症、胆石症、急性胃炎、胃十二指肠穿孔、胃溃疡等疾病都可表现为肋弓下上腹部的胀满、疼痛、拒按，与经文相符合。
2．许多代谢性疾病如肥胖症、糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝以及由此引起的阳痿、中风等，其人体质肥壮，颈部粗短，肋角呈钝角，腹部按之有力，均有较多的应用机会。
3．传染性疾病如病毒性肝炎、肠伤寒，流感、猩红热、疟疾等也有应用的场合。
【经验参考】
大柴胡汤在发热性疾病中的应用很多，不过在初诊时往往想不到本方证而走了弯路。如《伤寒九十论·证十四》载许叔微以本方治身热、目疼、鼻干不眠、大便不通、尺寸俱大，已数日，两服而愈。另载治蒋某，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤不效，诊之脉洪大而实，认为热结在里，与大柴胡汤，二服而病除。又如王淑华治何某，男，32岁。持续性低热4月余，屡服解热抗炎之中西药均未效。确诊为功能性低热。证见形瘦神疲，少气懒言，心烦喜呕，四肢不温，溺赤便秘，自汗时作，舌微红，脉沉迟。检查：体温37．9℃，其他常规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热”，拟东垣甘温除热之法予治，3剂，药后诸证有增无减，体温波动在37．9～38．1℃之间，细审其证乃外邪未解，邪正交争于表里之间，入里化热成实，为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤：柴胡10g、黄芩15 g、白芍10g、法夏10g、川军10g（后下）、姜、枣各3g为引。2剂后，溲便自调，热减（体温37．6℃），改川军5g（后下），再3剂，体温正常，后予补气和营之剂调治1周，诸证悉除，痊愈出院。
本方对于哮喘病也大有用武之地。如胡希恕治康某，男性，36岁，三年前因食青辣椒而发哮喘，久治不效。冬夏皆作，始终离不开氨茶碱。半年来多服补肺益肾之剂，证反有增无减。近日哮喘发作，昼轻夜重，倚息不得卧，伴胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓。属少阳阳明合病，间夹瘀血而现大柴胡汤和桂枝茯苓丸方证，故与之：柴胡12g，黄芩15g，生姜10g，枳实10g，炙甘草6g、白芍10g、大枣4枚、大黄6g、桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g。上药服2剂，诸症减轻。三剂后大便通畅，哮喘未作，停用氨茶碱等。但因仍有口干，原方再进三剂遂愈。经两年半随访未复发（《经方传真》）。大塚敬节治64岁妇女，数年前因支气管喘息而痛苦。体格健壮，血色佳，脉沉实，从心下部至季肋下有抵抗压痛，即有胸胁苦满，咽干渴，喘息多在夜间发作，大便日—行，与大柴胡汤（大黄1日1g），大便通畅，身体轻快、身疼痛已除，喘息发作减轻，服药4个月后未发而终止服药（《汉方治疗三十年》）。这些经验提示我们，治疗哮喘发作应该跳出“麻黄为喘家专药”的习惯性思维。
为了对大柴胡汤的应用有深刻的理解，很有必要从体质和腹证上对相关方证作些鉴别。—是和小柴胡汤证比较。—般来说，适合大柴胡汤的患者其体质较壮实，但亦有较虚弱者，这种虚弱，部分是原本身体虚弱，而更多的是原本壮实之体因病迁延不愈而致虚，其体虽虚，而邪仍实，所谓大实有羸状，但两胁下或腹部必有压痛拒按等症。肥胖者抵抗感在深部，而瘦者则腹直肌多呈棒状，触之紧张坚硬。而适合小柴胡汤的病人具体质相对要弱，腹诊则无明显的压痛拒按。小柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状较轻，大柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状则明显。柴胡类方中唯大柴胡汤腹证最剧烈，病势也较急：二是和大承气汤证相比较。本方证病位在上腹部，大承气汤证则是以脐为中心的腹部膨满充实，紧张而坚，按之切痛等。相比之下大柴胡汤证病位较高而大承气汤证病位较低。腹证上的差别就是临床选方的重要依据。临床上凡出现大柴胡汤方证者，病情一般较重较急，故药量宜较大，取速战速胜之意，待病情稳定后即可改方调治，不宜久服此方。观日本汉医常用小剂量久服甚至达数月之久，对于急重证未必适宜。倘若治疗秃发、高脂血症等病悄较缓者则尚可。仲景大柴胡汤诸条文，未言及脉象，验之临床大多为弦脉或滑脉，亦偶有沉迟无力之脉，此必为邪甚血脉受阻不畅，此正张锡纯所谓邪能瘀脉。见这种脉象时，必有胸胁满痛等症为据，当舍脉从症而治。否则仅见虚弱之脉不可贸然使用此方。
在用药方面也有值得探讨的地方。大柴胡汤与小柴胡汤相比无参草补益之品，故其证一般实而不虚，若遇因病致虚，出现虚实夹杂邪甚正虚的情况，可先用此方1～2剂，待邪有所退，出现正虚邪衰时，再加扶正药。在脘胁疼痛为主的而呈虚羸之象疾病中，可酌加甘草，使方内寓含芍药甘草汤意。关于大黄，《伤寒论》中大柴胡汤无大黄，而《金匮要略》大柴胡汤有大黄，历代医家争论颇多，临床应用时不必拘泥，所治病证若有大黄证、大黄舌并见时即可用，反之则可以不用。当然如今大黄的应用已十分广泛，远远超出了泻热通便的范围，特别不能局限于便秘一证，当根据疾病的种类及证候特点来取舍。反之亦不可仅凭大便硬而用大黄，细观《伤寒论》第148条及《金匮要略》小柴胡汤条文则义理自明。大柴胡汤的临床应用范围十分广泛，具体运用时可根据病情特点调整剂量，或适当加减。治疗以发热为主的疾病，可加重柴胡、黄芩用量。以疼痛为主的疾病可重用芍药，用量可达100g之多，凡舌苔厚及便秘为主的疾病可重用大黄。若证见口舌干燥多饮，可加生石膏。除了加减外，也有较多的合方机会。如合并有脐腹胀痛，合承气类方；合并瘀血时合用桂枝茯苓丸；下焦蓄血合桃核承气汤；血虚水停则合当归芍药散。
【原文点睛】
1．太阳病，经过十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）
2．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）
3．伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）
4．按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤（《金匮要略·服满寒疝宿食病·第十二条》）。
【注论精选】
吴谦：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实芍药者，解其外以和其内也，去参、草者，以里不虚也，少加大黄，所以泻热也；倍生姜者，因呕不止也（《医宗金鉴》）。
柯韵伯：此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也，条文中并不言及大便硬，而且有下利症，仲景不用大黄之意跷然。大小柴胡，是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气（《伤寒附翼》）。