指南共识 l 2020ESH共识立场声明：原发性醛固酮增多症-基因、流行病学、筛查和诊断（全文）**...
CK注：
2018年，在编译Edocrine Reviews当时一篇重要进展的文献时（公众号内链接可点击：临床综述 l 2018原醛症疾病谱的扩张：诊断、病理生理和治疗**），表达过如下的观点，那也是此前本人在查房时经常使用的评论：
2020年ESH版的PA共识和国内共识是这一领域最新共识，但相对遗憾的是在本病的筛查、确诊和治疗方面并没有可以让人惊叹的进展，诊断方面没有更为简化的程序，治疗方面也没有见到新一代MR拮抗剂真正进入PA治疗的临床，倒是近期在糖尿病肾病的研究中一见踪影（2分钟看懂NEJM：finerenone对2型糖尿病患者慢性肾脏病结局的影响）；
PA目前认为是普遍的，近期重要的文献（Ann Intern Med. 2020;173:10-20. doi:10.7326/M20-0065）中强化了这一认知。在随后John W. Funder教授的评论中也指出:“全球14亿高血压患者，但PA的筛查率可能没有一个国家超过1%，更不要说用适当的特定靶向治疗（MRAs/手术）了”。而新版国内指南中增加对新发高血压人群的筛查建议，也许对于相对常见的PA和相对廉价的国内诊疗体系在成本效益方面是有价值的。John W. Funder教授还指出：'如果30-40%的高血压是由原发性醛固酮增多症引起的，那么5亿高血压患者生活在双重危险中，这种血压升高和原醛所伴发的其他(未经治疗的)风险至少是无并发症原发性高血压的三倍。解决这个问题需要时间和成本；但是，与等待未治疗的原发性醛固酮增多症患者的并发症发生率和过早死亡率的增加相比，社会成本是微不足道的。”从这一点讲，国内新发高血压人群的筛查建议，走在了前列。
另一方面也需要注意，如此大的疾病人群可能需要引起更大范围的医生关注。显然本次由欧洲高血压学会（ESH）主导的共识实际上是在确认2016年美国内分泌学会指南的基础上，仅仅进行了小的修改，但更大的意义在于会有更多心内科的医生进入到原醛症管理的领域。内分泌医生少的可怜，在国内如此，国外也是如此，但和这个专业相关的疾病人群很大，比如糖尿病、骨质疏松、高尿酸血症、甲状腺疾病等等均是上亿的疾病人群，PA按照前述John W. Funder教授所述，又将是一个数千万的经典内分泌疾病。在大多数国家包括我国，心内科医生要远多于内分泌医生，一般是5-10倍，在我所在的医院或者大的医疗中心估计也是如此，日常能看到的景象是内分泌医生天天忙于应付常见病，而心内科医生则有大量的冗余。在内分泌医生资源不足的情况下，心内科介入这个领域可能会让PA人群整体获益。另外，也可能是ESH共识最具有价值的一点，就是认为全科医生应该纳入到原醛诊治管理，而共识中标星号*的陈述需要非专科（包括全科医生）所注意。这一思路也理应成为内分泌常见病的重要解决方法。
心内科和内分泌科在国际共识或国际实践指南上的气质有所不同，总体而言心内科的更为简化，而内分泌的则长篇居多，比如2016版内分泌指南冗长而细致，此次指南简化很多，而且分成了两篇更短的文章发表。这也许是常见病诊治管理的趋势吧，东西越复杂，诊治过程越冗长，能熟练掌握的医生越少，这样不利于管理。换一个角度，常见病将是分级诊疗的重点，PA也是如此。肾上腺疾病中心无论是在内分泌科还是心内科（意大利和德国的全科医生通常会转诊至心脏病医生），兜底诊治技术方法都将是终极的评判标准。
ESH共识分为两部分发表在“Jounal of hypertension”杂志，这里编译的是第一部分，第二部分关于分型和治疗，译文会在近期发出。第一部分中，印象比较深刻的是筛查人群的变化，高血压合并睡眠呼吸暂停人群存在争议，而房颤人群可能需要纳入筛查。另外，更为可喜的是，国内相关文献越来越多的进入到国际共识和指南中，文中均会有所标注。
相关指南和综述链接：
欧洲高血压学会内分泌性高血压工作组
立场声明和共识2020
原发性醛固酮增多症
编译：陈康
自主醛固酮过量产生存在于5-10%的动脉高血压患者，会带来更显著的死亡率和并发症负担。原发性醛固酮增多症（PA）的诊断流程依次基于激素检测(筛查和确认试验)，然后是侧向化分泌检查(肾上腺CT和肾上腺静脉采血)，以区分单侧和双侧疾病。尽管内分泌学会（美ES，2016；指南共识 l 2016美国ES临床实践指南-原发性醛固酮增多症的管理: 筛查、诊断和治疗**）指南已提出建议，但原发性醛固酮增多症在很大程度上存在诊断不足，治疗不足，中心间异质性高的情况。欧洲高血压学会（ESH）的专家对现有文献进行了严格审查，并准备一份由两篇文章组成的共识文件，以总结当前关于原发性醛固酮增多症的流行病学、诊断、治疗和并发症的知识。
关键词: 醛固酮，原发性醛固酮增多症（PA），肾素，盐水负荷试验
缩写:ACTH，促肾上腺皮质激素；APA，醛固酮生成腺瘤；ARR，醛固酮-肾素比值；DRC，直接肾素浓度；GRA，糖皮质激素可治性醛固酮增多症；LCMS/MS，液相色谱-串联质谱；MRAs，盐皮质激素受体拮抗剂；OSA，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；PAC，血浆醛固酮浓度；PASNA，原发性醛固酮增多症伴癫痫发作和神经异常；PRA，血浆肾素活性；RAS，肾素-血管紧张素系统。
快速链接：
第一部分
基因、流行病学和筛查人群
介绍
动脉高血压是心血管疾病的主要可纠正风险因素，2017年全球死亡人数为1040万，残疾调整生命年数（disability-adjustedlife-years）为2.18亿。半个多世纪以来，随机对照试验已经说明了降血压在降低主要心血管事件风险方面的功效，包括冠状动脉疾病、中风和心力衰竭。尽管自20世纪80年代以来，对高血压的认识、治疗和控制有了很大改善，但不到一半的服药患者的血压值在正常范围内[Lancet 2016; 388:2665–2712.；JAMA 2013; 310:959–968.]。Lancet高血压委员会最近强调，血压控制不佳的主要原因之一是未进行继发性高血压的鉴别或延迟诊断继发性高血压[Lancet 2016; 388:2665–2712.]。
原发性醛固酮增多症（PA）被广泛认为是继发性高血压最常见的形式。尽管如此，它仍然诊断不足和治疗不足，是死亡率和并发症发生的重要负担。醛固酮除了其在远端肾单位、结肠和唾液腺上皮中的经典作用外，在过量盐摄入的情况下，醛固酮过量对血管系统和肾脏产生有害影响，促进氧化应激、炎症和纤维化，导致肾脏和心血管损伤。
内分泌学会（美ES）原发性醛固酮增多症患者的病例检测、诊断和治疗临床实践指南[中文译文见公众号内链接：指南共识 l 2016美国ES临床实践指南-原发性醛固酮增多症的管理: 筛查、诊断和治疗**]为临床医生提供了该领域最佳的研究证据，并对提高诊治质量做出重大贡献。自2016年最近一次更新以来，原发性醛固酮增多症患者的临床管理有进一步发展，在了解原发性醛固酮增多症的遗传决定因素方面也取得重要进展。
然而，该指南应用不佳，导致该疾病的检出率低，且诊断流程图缺乏标准化。这些不足阻碍了患者诊断和成功治愈。
欧洲高血压学会（ESH）内分泌高血压工作组编写本共识文件，以回顾关于原发性醛固酮增多症的遗传学、诊断、治疗和结局的现有知识，并重点关注如何应对该领域尚未解决的问题。
共识的第一部分侧重于散发性和家族性原发性醛固酮增多症的遗传学，其在高血压患者中患病率相对较高的，并综合了当前关于诊断原发性醛固酮增多症的最佳方法的知识，包括筛查和确诊。
共识的第二部分介绍了最合适的亚型分化策略、当前的治疗方法、最常见的相关心血管和代谢并发症、以及评估内科治疗和手术后结局的既定方法。本文还将展望这一领域的下一个挑战和未来的研究方向。在每一节的末尾，都有一个陈述总结最重要的信息。星号表示需要非医学专家(如全科医生)特别关注的陈述。
什么是原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症（PA），也称为Conn综合征，是一组相对于钠摄入的不适当醛固酮分泌有关的病理状况，相对独立于肾素-血管紧张素系统活性和钾水平。因此，醛固酮产生对控制因素相对不敏感，如抑制其分泌的钠负荷。相对于钠状态下的高醛固酮生成，通常与高血压、心血管和肾脏损伤以及低钾血症有关。最常见的亚型包括单侧醛固酮生成腺瘤和双侧醛固酮增多症；然而，在明显不对称和双侧醛固酮过量之间可能存在一个连续疾病谱。罕见的亚型是家族性形式和醛固酮生成癌。
遗传学
在过去的15年里，人类遗传学方法发生巨大变化:下一代测序（NGS）技术的引入为发现种系和体细胞致病突变创造了前所未有的机会。下一代测序技术在PA领域的应用为偶发性和家族性醛固酮增多症的分子机制提供新的见解。
PA遗传学已被广泛描述，包括体细胞突变在散发性PA发病机制中的作用，可在补充文件http://links.lww.com/HJH/B363中获得。
家族性PA的种系突变
虽然大多数PA病例是散发性的，但高达5%的患者可能具有该疾病的家族形式[12]。到目前为止，已经报道了四种形式的家族性醛固酮增多症，具有常染色体显性遗传和已知的遗传改变。
家族性醛固酮增多症I型
家族性醛固酮增多症II型
家族性醛固酮增多症III型
家族性醛固酮增多症IV型
另一种遗传但非家族性的PA被描述为PASNA(PA伴癫痫发作和神经异常)综合征。这是一种非常罕见的疾病，其特征是PA伴严重神经损伤，迄今已有两名儿科患者报告。遗传原因是CACNA1D基因de novo功能增强突变。
尽管主要的技术进步促进致病突变的发现，但大多数有两个或两个以上成员受PA影响的家庭的潜在遗传改变仍未确定。此观察结果提出了一种可能性，即在普通高血压人群中散发性PA的发病率很高，而一些明显的家族性PA病例可能代表同一家族中巧合的散发形式。
共识声明：考虑到基因检测的相对低成本和无创性以及家族性疾病早期诊断的明确获益，建议对所有早发性PA患者(即< 20岁，无需考虑临床表型严重程度)，以及有PA家族史患者进行基因检测。在对索引患者（index patient）进行基因检测后，应进行基因咨询，并对高血压一级亲属进行仔细评估，以诊断或排除PA。尽管在有两个或两个以上受影响患者的家庭中可能会同时出现几个散发病例，但仍应进行基因检测。
PA的患病率
补充文件http://links.lww.com/HJH/B363中有关于流行病学的扩展部分。
PA长期以来被认为是一种罕见的疾病；然而，令人信服的证据表明，PA是继发性高血压最常见的形式。单侧PA(醛固酮生成腺瘤、APA和单侧增生)可通过肾上腺切除术有效治疗，双侧疾病可通过基于盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)的药物治疗来治疗。
目前，PA通常通过遵循内分泌学会（美ES）指南工作组建议的流程进行诊断，该流程基于选择PA概率较高的患者、筛查 (醛固酮与肾素的比率)和确诊实验。然而，应该承认，低肾素原发性(primary或者essential)高血压和PA之间存在连续性，PA的诊断证据只能在满足单侧醛固酮过量肾上腺切除术后生化治愈标准的患者中获得。因此，诊断需要确诊试验。然而，这一组试验有缺点，因为预测性质取决于不同的切点水平，并且当结果不确定时，倾向于进行主观解释。除了由于缺乏完善可靠的参考指标而导致的偏倚，流行病学研究还受到其他偏倚来源影响。
此外，对于任何疾病状况，患病率取决于被检查的人群（范围），也就是说，在一般实践中看到的不经选择高血压患