『8分钟创伤』足踝外科必读！锤状趾的矫正方案详解
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锤状趾常常发生在第2~5足趾，可引起疼痛。严重者伴有皮肤破损。除锤状趾以外，2~5足趾还常见其他几种畸形。今天，就来了解一下锤状趾及2~5足趾常见畸形的矫正技巧。
槌状趾：远侧趾间关节(DIP)屈曲畸形。
锤状趾：近侧趾间关节(PIP)屈曲畸形合并跖趾关节(MTP)及远侧趾间关节的轻度过伸。
爪形趾：PIP关节屈曲合并MTP关节过伸。
偏斜趾：MTP关节内翻或外翻畸形。
骑跨趾：第2趾向内偏骑跨于拇趾上且合并有锤状趾畸形。
卷曲趾：第4或第5趾弯曲畸形但没有成角。
适应证与禁忌证
适应证
畸形合并有疼痛。不应该仅仅为了整形而做手术。
出现继发于畸形的皮肤破损。
经过特制鞋、鞋垫及足趾垫治疗无效的。
禁忌证：合并外周血管疾病。
术前准备
体格检查
Cock-up试验(MTP关节屈曲时检查者在跖骨头下方施加压力）。
F-Thompson试验(第2跖趾关节不稳)。
评估拇趾和第一趾列。
检查足部是否合并胼胝、角化症、鸡眼等。
足部负重正侧位X线。
体位与术前准备
患者仰卧于标准手术台上。
该手术可使用局麻或区域麻醉。
可选择使用踝部止血带(压力250mmHg )。
足部消毒铺巾，确保术中能良好暴露。
如需使用止血带，建议先从足部驱血再将踝部止血带充气。
槌状趾的矫正
柔韧性槌状趾：在远端跖侧横纹处，取横切口经皮将趾长屈肌切断。
僵硬性槌状趾
在DIP关节背侧做一椭圆形切口。
▲ PIP关节处做椭圆形切口
切除皮肤、伸肌腱和背侧关节囊。
切断侧副韧带，用摆锯将中节趾骨的远端截除3mm，同样将远节趾骨的基底部截除1~2mm。
▲ 近节趾骨远端切除
使用1根0.14cm(0.054英寸)的克氏针固定远、中、近3节趾骨，术后3~4周拆除。
▲ 僵硬性的槌状趾和锤状趾患者，都可用1根0.14cm(0.054英寸)克氏针
或者使用埋头加压螺钉将DIP关节固定，螺钉术后无须取出。
锤状趾的矫正
柔韧性锤状趾
行Girdlestone-Taylor屈-伸肌腱转位术，同时松解背侧关节囊。对僵硬性锤状趾则应将近节趾骨的远端切除。
找到趾长屈肌腱：在跖侧跨MTP及PIP关节横纹做一正中纵向切口，钝性分离找到趾长屈肌腱，在其远端横行切断。
将趾长屈肌腱分成两束，用2-0不可吸收缝线分别标记。
两束趾长屈肌腱从骨膜下绕过近节趾骨，从背侧另一切口穿出，在近节趾骨的伸肌装置处汇合。
保持踝关节中立位，足趾屈曲20°，将两束肌腱上可吸收线于伸肌腱膜深面相互打结。
僵硬性锤状趾
在PIP关节处做一梭形(椭圆形)或做横行切口。
▲ PIP关节处做椭圆形切口
切除多余皮肤，并将伸肌腱横行切断，将刀锋转向关节，由外向里，在关节的两侧切断侧副韧带。
使用微型摆锯将近节趾骨头截除5mm，同时将中节趾骨的基底部截除2mm。
▲ 近节趾骨远端切除
使用1根0.14cm(0.054英寸)的克氏针按先顺行后逆行的方法固定远、中、近三节趾骨。
然后通过cock-up试验检查MTP关节是否存在过伸。
如果存在过伸，则在MTP关节处另做一直切口，行伸肌腱切断以及背侧关节囊松解术。
▲ 僵硬性的槌状趾和锤状趾患者，都可用1根0.14cm(0.054英寸)克氏针
或者可使用埋头加压螺钉替代克氏针固定。
先打入合适直径的导针，移除导针后，从远端向近端拧入螺钉。
螺钉的尾端需要拧过DIP关节，完全埋入中节趾骨内，以免阻碍DIP关节的活动。
爪形趾、骑跨趾，MTP关节不稳的矫正
爪形畸形，对PIP关节的处理同前。除此之外，可能需要行跖骨短缩截骨以及跖板修复，以此纠正MTP关节畸形。跖板变薄引起的骑跨趾畸形，也可用相同的方法进行治疗。
▲ 爪形趾畸形针：克氏针穿过3节趾骨固定
MTP关节过伸畸形常合并有跖骨的相对过长。对于这类病例，可采用跖骨干骺端的短缩截骨(weil截骨术)。短缩截骨不仅可减轻跖骨压力，还有利于跖板修复术的暴露。
经MTP关节背侧做一纵向切口，将伸肌腱向侧方牵开后，打开背侧关节囊，在近端趾骨基底部将副韧带松解，再用弧形剥离器( McGlamry剥离器)将跖板的近端止点剥离跖骨的跖侧。
行跖骨短缩截骨。使用摆锯在跖骨头背侧关节软骨下方2mm处开始截骨，平行于足的跖表面，向跖骨的近侧和跖侧方向进行截骨。
▲ 干骺端截骨(weil截骨)。截骨时使用小锯片，从远端背侧向近端跖侧。
将截下的远端骨块按具体需求向近端平移相应的距离，一般为2~4mm。从背侧向跖侧钻入一根0.15cm(0.062英寸)克氏针，固定2个骨块。
▲ 用一根0.15cm(0.062英寸)克氏针从背侧打向跖侧，注意避免从跖侧露头
将跖骨背侧残余的突出削除，使背侧骨皮质与关节软骨平齐。
将跖板与趾屈肌腱分离开，并找到撕裂的远端。如果发现跖板有部分撕裂或者变薄，则把它完全分离。
在近节趾骨基底部由背侧向跖侧打入第2根0.15cm(0.062英寸)克氏针，利用小关节牵开器将MTP关节牵开。
在穿线器辅助下，用2根0号不可吸收缝线做双排褥式缝合，线尾从跖板背侧穿出。
打磨近节趾骨的近端跖侧表面，形成渗血的骨床，以利于腱骨愈合。
拆除牵开器及近节趾骨上的克氏针。
拆除做weil截骨时打入的第一根克氏针。注意维持截骨块的位置，保持断端加压，拧入1枚2mm直径螺钉固定。
放置最后的固定螺钉之前，可以根据跖骨的抛物线排列，再调整一下跖骨的长度。
用0.15cm(0.062英寸)克氏针从背侧向跖侧钻孔，在近节趾骨基底部建立2个平行或相交的骨道。
利用穿线器将2根缝线的两头分别穿过2个不同的骨道。
拉紧缝线，使跖板贴近近节趾骨基底部。注意将MTP关节维持于跖屈位，缝线在骨桥上打结固定，完成跖板修复。
闭合切口
缝合皮肤。
使用厚敷料加压包扎。对跖板修复的患者需要用背侧的铝夹板固定。
建议和要点
将脉搏氧饱和度仪夹在脚趾上，是测量足部供氧的绝佳方法。
陷阱和误区
如果克氏针固定后，发现足趾血循环障碍，应将克氏针拔除。
如果需要，可以增加近节趾骨切除量，以避免周围软组织张力过高。
术后护理
使用标准的带衬垫的足部敷料。
留有克氏针固定的患者，PIP关节和DIP关节成形术后3周拆除，如克氏针穿过MTP关节则推迟1周，术后4周拆除。
患者术后下床活动时需穿特制硬底鞋。
克氏针拆除后，可将患趾与临近的脚趾绑在一起。
做了跖板修复的患者，术后2周开始被动跖屈锻炼，每天2次，还可以选择性使用动态跖屈夹板。