发热,你敢用四逆汤吗?

一个大小伙子发低热,你会首先想到什么方?

前段时间,经院长介绍,来了一个20岁的年轻人,间断发热大概1个多月了,体温在37.5℃左右。自服阿奇霉素、感冒药等药物,病情时好时坏。

刻下症:低热,37.5℃,每天从午后开始,体温逐渐升高,夜间尤甚,感乏力,无恶寒,头痛、咽痛、咳嗽,无口干口渴等。饮食正常,二便正常。舌淡胖水滑,脉沉无力。

正值新型冠状病毒肺炎流行之际,查了血常规、肺CT,基本正常。

觉得没什么大问题,就开了2付麻黄附子细辛汤。麻黄6g,细辛6g,炮附子10g。

2天后复诊,病情没有明显好转,一时也想不到更好的方法,想起前2年一个年轻人发热,最后诊断的细菌性心内膜炎,于是建议住院治疗,好好检查一下,避免漏诊。

住院之后,由于病人C反应蛋白偏高,接诊医生就常规给了抗菌素治疗。开了多项化验检查和心脏彩超,腹部彩超等。

结果输液之后,病人体温反而越来越高,到了39℃多,出现了轻度恶寒,头痛,不思饮食,口渴等证,于是又给病人开了2剂小柴胡汤合麻杏石甘汤。体温连续两天到了37.6℃,觉得还是有效果的,正在稍稍有些安心的时候,当天下午体温再次升到38.7℃,此时抗菌素已应用4天了。

我果断决定停用抗菌素,但是家属却不太愿意,总觉得还是输液好一点。做了解释工作以后,也就同意了。细细思量,这个病人本来是低热,住院以后输液治疗,体温反而越来越高,每天下午开始发热,夜晚尤甚,再加上舌脉表现,这是一个阴证,阳虚发热,也叫虚阳外越(真寒假热),中医讲寒者热之,应该用热性药,抗菌素本属寒性,加上凉的液体,加重了本就阴寒的情况,所以病就越来越重,夜晚加重,佐证了这种推断,夜晚阴气盛啊。

但是给一个比较壮实的精神状态也不错的大小伙子用四逆汤,心里还真是拿不定主意。

看了好几遍李贵明老师讲的六经辨证治疗发热的笔记,还是觉得没错。其中讲到太阴病的临床表现:上半夜发热最多见,或者午后发热,低热或高热,不恶寒,有汗或无汗,多半没有头痛及关节肌肉疼痛,精神状态尚可或者没精神,饮食尚可、口不渴,或者口渴喜温、热饮,大便正常或稀,舌淡、暗、胖、齿痕、薄白苔,脉沉细无力、沉软。少阴病临床表现:午后发热最多见,或者上半夜发热,低热或高热,恶寒轻重不一,无汗,多半没有头痛及关节肌肉疼痛,精神状态尚可或者没精神,饮食尚可、口不渴,或者口渴喜温、热饮,大便正常或稀,舌淡、暗、胖、齿痕、薄白苔,脉沉细无力、沉软。

这个病人到底是太阴病还是少阴病呢?还真是不好区分。住院前按少阴病,开了麻黄附子细辛汤,没有明显效果。这次用四逆汤吗?偶然翻开黄煌教授的书,竟然发现他的医案里面好多都是四逆汤和麻黄附子细辛汤一起用的,这下好了,明天就这么用。

于是新的治疗方案形成了,停掉抗菌素,使用四逆汤合麻黄附子细辛汤。麻黄6g,细辛6g,炮附子10g,干姜10g,甘草6g。先开一付试试。结果当天下午患者最高体温37.3℃,晚上没有发热,第二天早上没有发热,看来方案是对的,再开一剂,这一天仍然没有发热。

用四逆汤治疗发热,能作出这个决定是很不容易的,病人高热,你给干姜、附子大温大热的药,的确是需要一点勇气和担当的。很多人可能会用清热解毒的药,那就是方向性错误了,所以中医讲查色按脉,先别阴阳,是非常重要,非常正确的。

方子里没有一味有所谓退热作用的药,甚至都是看似助热的药,却能使体温恢复正常,这便是中医的高明之处,就这个病例而言,任何西药治疗都不可能有效。

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