发热，你敢用四逆汤吗？

一个大小伙子发低热，你会首先想到什么方？

前段时间，经院长介绍，来了一个20岁的年轻人，间断发热大概1个多月了，体温在37.5℃左右。自服阿奇霉素、感冒药等药物，病情时好时坏。

刻下症：低热，37.5℃，每天从午后开始，体温逐渐升高，夜间尤甚，感乏力，无恶寒，头痛、咽痛、咳嗽，无口干口渴等。饮食正常，二便正常。舌淡胖水滑，脉沉无力。

正值新型冠状病毒肺炎流行之际，查了血常规、肺CT，基本正常。

觉得没什么大问题，就开了2付麻黄附子细辛汤。麻黄6g，细辛6g，炮附子10g。

2天后复诊，病情没有明显好转，一时也想不到更好的方法，想起前2年一个年轻人发热，最后诊断的细菌性心内膜炎，于是建议住院治疗，好好检查一下，避免漏诊。

住院之后，由于病人C反应蛋白偏高，接诊医生就常规给了抗菌素治疗。开了多项化验检查和心脏彩超，腹部彩超等。

结果输液之后，病人体温反而越来越高，到了39℃多，出现了轻度恶寒，头痛，不思饮食，口渴等证，于是又给病人开了2剂小柴胡汤合麻杏石甘汤。体温连续两天到了37.6℃，觉得还是有效果的，正在稍稍有些安心的时候，当天下午体温再次升到38.7℃，此时抗菌素已应用4天了。

我果断决定停用抗菌素，但是家属却不太愿意，总觉得还是输液好一点。做了解释工作以后，也就同意了。细细思量，这个病人本来是低热，住院以后输液治疗，体温反而越来越高，每天下午开始发热，夜晚尤甚，再加上舌脉表现，这是一个阴证，阳虚发热，也叫虚阳外越（真寒假热），中医讲寒者热之，应该用热性药，抗菌素本属寒性，加上凉的液体，加重了本就阴寒的情况，所以病就越来越重，夜晚加重，佐证了这种推断，夜晚阴气盛啊。

但是给一个比较壮实的精神状态也不错的大小伙子用四逆汤，心里还真是拿不定主意。

看了好几遍李贵明老师讲的六经辨证治疗发热的笔记，还是觉得没错。其中讲到太阴病的临床表现：上半夜发热最多见，或者午后发热，低热或高热，不恶寒，有汗或无汗，多半没有头痛及关节肌肉疼痛，精神状态尚可或者没精神，饮食尚可、口不渴，或者口渴喜温、热饮，大便正常或稀，舌淡、暗、胖、齿痕、薄白苔，脉沉细无力、沉软。少阴病临床表现：午后发热最多见，或者上半夜发热，低热或高热，恶寒轻重不一，无汗，多半没有头痛及关节肌肉疼痛，精神状态尚可或者没精神，饮食尚可、口不渴，或者口渴喜温、热饮，大便正常或稀，舌淡、暗、胖、齿痕、薄白苔，脉沉细无力、沉软。

这个病人到底是太阴病还是少阴病呢？还真是不好区分。住院前按少阴病，开了麻黄附子细辛汤，没有明显效果。这次用四逆汤吗？偶然翻开黄煌教授的书，竟然发现他的医案里面好多都是四逆汤和麻黄附子细辛汤一起用的，这下好了，明天就这么用。

于是新的治疗方案形成了，停掉抗菌素，使用四逆汤合麻黄附子细辛汤。麻黄6g，细辛6g，炮附子10g，干姜10g，甘草6g。先开一付试试。结果当天下午患者最高体温37.3℃，晚上没有发热，第二天早上没有发热，看来方案是对的，再开一剂，这一天仍然没有发热。

用四逆汤治疗发热，能作出这个决定是很不容易的，病人高热，你给干姜、附子大温大热的药，的确是需要一点勇气和担当的。很多人可能会用清热解毒的药，那就是方向性错误了，所以中医讲查色按脉，先别阴阳，是非常重要，非常正确的。

方子里没有一味有所谓退热作用的药，甚至都是看似助热的药，却能使体温恢复正常，这便是中医的高明之处，就这个病例而言，任何西药治疗都不可能有效。