前沿综述丨慢性子宫内膜炎在生殖领域中的研究进展

摘要

慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）是由各种病原体引起的子宫内膜持续且隐匿的炎症。CE患者大多缺乏明显的症状、体征或症状轻微，临床上往往易被忽视。病理检查发现子宫内膜间质内浆细胞浸润是诊断CE的金标准。宫腔镜及病理组织学检测发现不少不孕症女性患有这种子宫内膜病变，而这种病变应用超声和造影等检查均难以发现。越来越多的报道显示CE会造成不孕、复发性流产、行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）者反复胚胎种植失败等。抗生素治疗后这类患者会获得较高的种植率和临床妊娠率。本文旨在对CE的病因、诊断、治疗及在生殖等相关领域的研究进展做一综述。

关键词

慢性子宫内膜炎；不孕症；反复胚胎种植失败

慢性子宫内膜炎（CE）属于盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）的范畴，按照发病时间的长短，分为急性子宫内膜炎和CE。而典型的急性子宫内膜炎常常呈现明显的盆腔炎性疾病感染的临床症状，比如发热、下腹痛、白细胞或者血清炎性标志物升高，临床容易诊断。而CE是一种以子宫内膜间质浆细胞浸润为特征的持续隐匿的炎症，在临床上往往由于无临床症状或者症状轻微（异常子宫出血、盆腔痛、性交痛、白带增多）而受到忽视［1-2］。近年来，随着宫腔镜及病理检查的普及，发现越来越多的不孕症患者患有CE。然而，其它常规检查如超声及造影等，难以发现和诊断CE。CE对生育的影响是近年来生殖研究的热点之一［3-4］。虽然CE是一种良性病变，但是其临床影响、检测方法和治疗方案等尚无统一标准。本文将对CE的病因、诊断、对生育的影响及治疗进行综述。

一.CE的病因

1.微生物感染：众所周知，在阴道内占优势的乳酸杆菌可分解糖原产生乳酸，抑制致病微生物的生殖，维持着阴道环境的动态平衡。而子宫腔和输卵管通常被认为是无菌的，并认为这种状态主要靠宫颈的粘液栓来维持，其是阻止微生物从阴道上行感染的屏障。然而，Chen等［5］对110名育龄妇女的阴道下1/3、后穹窿、宫颈管粘液、子宫内膜、输卵管、腹腔液体（道格拉斯腔的液体）的微生物进行16S rRNA基因扩增测序及培养，结果显示在阴道下1/3、后穹窿及宫颈粘液中，乳酸杆菌占绝对优势，分别为99.97%、99.99%、97.56%；子宫腔内乳酸杆菌仍是主要的菌种，但含量显著降低，仅30.6%，与假单胞菌、不动杆菌、球菌和鞘脂菌构成宫腔内微生物的主要组成部分；而输卵管仅含微量乳酸杆菌，腹腔液体中不含有乳酸杆菌，但含有其他细菌。因此，宫腔内微生物存在并不意味着炎症，微生物与机体子宫内膜免疫系统呈现一种稳定的动态平衡状态［6］。也有研究显示CE患者子宫腔内膜内大肠杆菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌、棒状杆菌、支原体、解脲脲原体等微生物均有分布［4］。由于经抗生素治疗后有效，目前认为微生物感染是造成CE的主要病因。这些研究结果也表明，微生物在子宫腔内参与CE的发生，进展机制等方面需要进一步研究［3］。

2. 脂多糖的作用：有研究表明CE患者子宫内膜组织中免疫细胞分布异常，主要改变是B淋巴细胞的数量显著增加。在正常的子宫内膜样本中，免疫细胞中的B淋巴细胞占比小于1%，主要分布在子宫内膜的基底层，而在CE患者子宫内膜中B淋巴细胞显著性增多，不仅积聚在子宫内膜基底层中，甚至侵入子宫内膜的功能层。B淋巴细胞是浆细胞的前体细胞，当病原体入侵导致子宫内膜局部微环境异常时，子宫内膜微循环中的B淋巴细胞在趋化因子CXCL13、CXCL1、黏附素E等的作用下选择性外渗，进入子宫内膜间质，在抗原的刺激下分化产生抗体的浆细胞［7］。脂多糖可增强子宫内膜微血管内皮细胞中的趋化因子CXCL13和黏附素E的表达，从而促进B细胞外渗及浆细胞形成。而脂多糖是革兰阴性菌的外膜的主要成分，目前已经有用脂多糖诱导CE的小鼠模型，并且研究发现脂多糖处理后，子宫内膜蜕膜过程中的细胞凋亡增加，增殖较少，蜕膜相关基因减少，小鼠着床部位减少。该模型可用于CE患者胚胎植入失败的病理生理学研究，探讨可能的治疗措施［8-9］。这些研究也有效地证明了脂多糖及革兰阴性菌在CE中的致病作用。

3. 子宫内膜异位症与CE的关系：子宫内膜异位症患者同时患有CE的比例会更高，Takebayashi等［10］对子宫内膜异位症患者及无子宫内膜异位症患者子宫内膜检测结果表明，52.9%的子宫内膜异位症患者患有CE，而无子宫内膜异位症组仅27.02%的患者患有CE，并行logistic回归分析提示子宫内膜异位症与CE密切相关。虽然还不能确定两者间的病因关系，但两者特征相似，均可能导致异常子宫出血、慢性盆腔痛、影响生育。Cicinelli等［11］的研究显示，行单因素分析，子宫内膜异位症显著增加CE风险；多因素分析显示，子宫内膜异位症增加2.7倍发生CE的风险。因此建议对于可能诊断为子宫内膜异位症的患者，特别是合并异常子宫出血的患者，应积极诊断并治疗CE。

4. 分娩次数等其他因素与CE的关系：Cicinelli等［11］对子宫内膜异位与CE关系的研究中提示无论单因素还是多因素分析，胎次与CE风险呈负相关。但既往也有学者对切除子宫的内膜标本进行CE研究，认为CE病例的分娩次数明显大于非CE病例（P=0.041），而妊娠次数组间比较差异没有统计学意义。CE病例中有宫内节育器放置史和PID病史者明显多于非CE病例（分别为P<0.001和P=0.031），CE病例中非典型异常子宫出血（P<0.000 1）的情况明显高于非CE病例［12］。所以对于CE的病因尚需进一步研究。

二.CE的诊断

由于CE无明显临床症状或症状轻微，临床诊断困难，目前主要通过宫腔镜和组织学病理进行诊断。

1.宫腔镜：宫腔镜检查可直视下观察子宫内膜外观及病变。早在1997年，Cravello等［13］描述宫腔镜下CE的典型特征为子宫内膜充血的“草莓征”，即红色充血的子宫内膜中有局灶或分散的白色点状腺体，子宫内膜间质水肿。目前比较公认的CE的镜下特点为，子宫内膜间质水肿（与月经周期不符的子宫内膜增厚、发白、表面不规则）；局灶或弥漫性腺周充血；子宫内膜微小息肉（小于1 mm），有蒂并伴局灶性或弥漫性的腺周充血的息肉［4］。Cicinellit等［4，14-15］认为宫腔镜对子宫内膜炎诊断准确性高，与组织病理学符合率达到93%，其团队提出了一个宫腔镜诊断CE的诊断标准，有一定的实用性，可以提高CE的诊断。

但宫腔镜诊断CE的准确性受膨宫介质以及检查者经验的影响，不少作者认为其与组织病理学诊断符合率有较大差异［6，16］。Song等［17］对行宫腔镜的患者同时活检获取子宫内膜标本，并用CD138标记浆细胞进行常规组织学和免疫组织化学检查，在1189例（27.1%）样本中检测到322例存在CD138阳性细胞。在CD138细胞检测呈阳性的病例中，宫腔镜检查显示：子宫内膜充血169例（52.5%）；子宫内膜间质水肿27例（8.4%）；微小息肉11例（3.4%），认为宫腔镜检查的敏感度、特异度、阳性和阴性预测值以及诊断准确性分别为59.3%、69.7%、42.1%、82.8%和66.9%。宫腔镜检查对CE诊断的总体准确率仅为67%，但宫腔镜下指导子宫内膜活检，能够克服诊断性刮宫的盲目性，提高CE的检出率。通过宫腔镜定位活检加CD138标记浆细胞的免疫组织化学方法是诊断CE的首选方法［16，18］。

2.组织学病理学检查：目前子宫内膜组织病理标本中检测到内膜间质浆细胞浸润是诊断CE的金标准。既往一般通过苏木精和伊红染色（HE染色）来确定浆细胞，但因为子宫内膜基质成纤维细胞、单核细胞和浆细胞难以区分， HE染色切片中的浆细胞难以辨认，且不同时期子宫内膜的组织学变化对浆细胞的识别产生干扰，造成确诊困难。浆细胞特异性表面抗原CD138（又称syndecan-1）是浆细胞的特异性标志物之一，能在浆细胞表面很好地染色，甚至能以此计算浆细胞的数量，是目前诊断CE的主要方式［2，11，16，19］。

McQueen等［20］对107例复发性流产（recurrent miscarriage，RM）患者进行了HE染色和CD138免疫组织化学染色研究，认为使用CD138免疫组织化学方法CE检出率更高［56%（60/107）比13%（14/107）］。但目前仍缺乏CE浆细胞密度的统一诊断标准。有学者认为浆细胞一般不存在于子宫内膜中，病理发现切片中或每高倍视野或每10倍高倍视野中存在一个浆细胞或多个浆细胞均可诊断为CE，而有些学者认为不应该由少数浆细胞诊断CE。也就是说子宫内膜间质可含有有限数量的浆细胞而无炎症，所以引入了浆细胞密度的概念以校正所检查结果，具有一定的诊断价值［21］。

Kitaya等［22］对子宫内膜标本上10个非重叠间质区域进行了浆细胞的计数，密度在12~56之间变化（中位数25个），并认为CE相关症状与子宫内膜间质浆细胞浸润程度相关。Liu等［19］研究使用三种不同的计数方法计数浆细胞数来诊断CE，采取标本均为LH峰 7（±1）d。第一种：每10个随机选择的HPF下的CD138标记的浆细胞计数；第二种：整张切片的CD138标记浆细胞数；第三种：每单位面积的CD138标记浆细胞数。每10个随机选择的HPF细胞计数的相关系数值为0.46，被认为是中等强度相关。整张切片的浆细胞计数和每单位面积浆细胞计数的相关系数值分别为0.90和0.84，均被认为是强相关。并使用结果的第95百分位数来定义参考范围的上限，三种不同定量方法的参考范围是：①每10个随机选择的HPF 1.95个CD138阳性浆细胞；②每切片中2.95个CD138阳性浆细胞；③每0.1 mm2 5.15个CD138标记浆细胞。并认为使用每单位面积的CD138阳性浆细胞数的标准确诊CE可提高CE诊断的准确性，减少CE的过度诊断情况。

三.CE对生育的影响

目前普遍研究认为CE对生育存在影响。不孕症女性检查提示有2.8%~56.8%［1，4，19］患有CE，反复胚胎种植失败女性患CE百分比为14%~67.5%［16，18-19，23］，RM女性CE患病率为9.3%~67.6%［3，19，24］。所以CE对生育的影响不容忽视。

Cicinelli等［3］对360名不明原因的RM患者进行研究，并对抗生素治疗CE前后的宫腔镜、子宫内膜组织病理、子宫内膜细菌培养及抗生素治疗后1年内的妊娠情况进行分析，评估RM和CE的关系，发现208例（57.8%）RM女性在宫腔镜检查中提示CE，190例（91.3％）宫腔镜检查和组织学检查同时诊断CE，其中142例（68.3％）病原体培养阳性。认为RM与CE密切相关，经过广谱抗生素治疗后，患者妊娠结局明显改善。McQueen等［25］学者也对107例RM的患者进行了CE的子宫内膜病理CD138免疫组织化学检测，CE发生率达56%（60/107），并进一步对发现CE患者（51例，未进行抗生素治疗）和无CE患者（45例）进行再妊娠随访，发现再次妊娠的活产率CE组明显低于无CE组（67.6%比87.1%）。

患有CE的女性子宫内膜免疫反应往往转向促炎症状，因此不利于胚胎着床［2］。研究结果显示，反复胚胎种植失败的CE患者子宫内膜中的TGF-β、IL-10表达减少，而IL-17表达增加，伴随自噬增加，提示了反复胚胎种植失败的CE患者子宫内膜向促炎免疫反应倾斜，从而降低了妊娠率［25］。子宫内膜中自然杀伤细胞（NK细胞）的表型是CD56brightCD16-，而外周血中NK细胞的表型是CD56dimCD16 。CD56brightCD16-的细胞毒性更低，在子宫内膜分泌晚期，CD56brightCD16- NK细胞的数量会增高到间质细胞的30%~40%，其在胚胎的正常着床中发挥重要作用。Matteo等［26］对23名反复胚胎种植失败女性的内膜进行检测显示，9名有CE的患者其分泌期子宫内膜中CD56brightCD16-的含量比14名无CE患者的分泌期子宫内膜低，而CD3 细胞的比例则更高，认为CE患者内膜中NK细胞的变化可能影响生育。有学者发现CE患者子宫内膜和血清中的miRNA-27a-3p、miRNA-124-3p水平上调，可导致LGF1水平的下调，从而影响到胚胎着床及胎盘的发育，其机制可能与LGF1水平下调与子宫内膜容受性差相关［27-28］。

Pinto等［29］研究对45例宫腔镜诊断的CE患者在排卵前（月经第11~14日）及黄体中期（月经第19~22日）进行了子宫内膜蠕动波超声扫描，与无CE患者比较，子宫内膜蠕动增多，这种改变可能与CE相关的症状相关，如慢性盆腔痛、异常子宫出血、不孕等。另外，已有研究显示，在辅助生殖治疗过程中，子宫内膜的异常蠕动可能会导致胚胎种植失败［30-31］。

一项前瞻性队列研究表明：对于中重度宫腔粘连患者行CD138浆细胞检测进行诊断，CE发生率46.28%。CE组中转化生长因子β1显著高于无CE组，而抗纤维化标志物基质金属蛋白酶9和子宫内膜接受性标志物整合素αvβ3的表达显著降低，对两组患者进行宫腔分离术 球囊防止术后，CE组宫腔粘连的复发率35.9%，而无CE组宫腔粘连复发率仅19.1%。且CE组的后续妊娠率和活产率均低于无CE组（31.5%比42.7%，17.9%比26.9%），所以认为患有CE的宫腔粘连患者手术后会更容易复发粘连，生育结局会更差［32］。

四.CE的治疗

目前口服抗生素已被证实能改善CE患者IVF及复发性流产的结局［33］，但目前国内外尚无统一的治疗指南。目前比较常用的药物有多西环素，氧氟沙星和甲硝唑等。多西环素是一种广谱抗生素，其治疗CE的用法为一次0.1 g，bid，连续14 d［23-24］。氧氟沙星主要用于革兰阴性菌的治疗，而革兰阴性菌是造成CE可能的重要病因之一，用法为0.2 g，bid，连续14 d。甲硝唑有强大的抗厌氧菌的作用，常用方法为500 mg/d，连续14 d。有学者用多西环素作为一线药物治疗反复胚胎种植失败的CE患者，治愈率达92.3%，对于复查仍然阳性的患者，使用环丙沙星/甲硝唑作为二线治疗药物，总体治愈率达99.1%。且经抗生素治疗后的第一个移植周期的活产率和累计3个移植周期的活产率显著高于反复胚胎种植失败的非CE组［34］。

Mcqueen等［24］对74%患有CE的RM患者联合使用氧氟沙星（400 mg）和甲硝唑（500 mg），bid治疗，其余的或单用多西环素，或多西环素联合甲硝唑，或环丙沙星联合甲硝唑治疗，发现首次应用抗生素的治愈率达94%，7例仍然阳性的CE患者（均为氧氟沙星联合甲硝唑治疗组）更换抗生素治疗后，治愈率达到100%。且CE治愈后的RM患者随后的累积持续妊娠率可达88%，与无CE组的累积持续妊娠率（74%）相比差异无统计学意义（P=0.215）。Cicinelli等［35］根据子宫内膜微生物培养的结果对反复胚胎种植失败的CE患者进行针对性治疗，革兰阴性菌阳性患者使用环丙沙星1000 mg/d，10 d，革兰阳性菌阳性患者使用阿莫西林2 g/d，8 d，支原体阳性患者使用交沙霉素2 g/d，12 d，对交沙霉素耐药患者使用米诺霉素200 mg/d，12 d，对宫腔镜和病理组织学提示CE阳性但微生物培养阴性的CE患者使用头孢曲松250 mg，单次肌内注射，联合强力霉素200 mg/d及甲硝唑1000 mg/d，14 d。治疗后行宫腔镜及病理组织学复查子宫内膜，发现微生物培养阳性的患者，CE治愈率达83.33%。微生物培养阴性的患者，CE治愈率为53.85%。在另一项报道中，该团队对经宫腔镜、组织病理学及微生物培养CE阳性的RM患者施行了同样的治疗方案，其中71.83%的患者经宫腔镜及病理组织学复查阴性，且治疗后CE阴性患者的再次妊娠率比持续CE阳性患者要高。40例持续CE阳性病例检出微生物主要为粪肠杆菌、大肠杆菌和无乳杆菌阳性感染，分别有43.7%、45.8%和35.3%的病例需要再次抗生素治疗［3］。

也有学者提出了既然CE患者子宫内膜中的炎症及免疫反应不会波及全身，为何CE患者需要应用针对全身系统的抗生素治疗的疑问。Sfakianoudis等［36］尝试了对口服抗生素无效的反复胚胎种植失败患者进行宫腔灌注抗生素治疗，治疗方案为环丙沙星注射液（200 mg/100 mL）3~4 mL，每3 d灌注1次，为期1个月。治疗后再次取卵泡期内膜行组织学和微生物培养，发现3例患者均治愈且顺利妊娠。此项研究提示，对于已产生耐药细菌患者来说，局部应用抗生素可在避免抗生素全身毒性反应的同时，来增加局部用药浓度控制炎症。对于反复治疗效果不佳的CE患者来说，是一个潜在的治疗方案，但此研究所报道样本量很少，局部抗生素治疗方案对CE患者的疗效仍需进一步探索。

五.总结

CE在临床症状不明显或症状轻微，主要病因目前认为是微生物感染，但具体的起源尚未明确，其子宫内膜免疫异常一直是关注的热点。目前对其诊断仍以宫腔镜及宫腔镜下子宫内膜活检行病理检查为主，但仍未形成国际统一的诊断标准，目前不断有新的无创诊断方法在探索中。在不孕症、反复胚胎种植失败及RM患者的子宫内膜中发生率高，多数研究认为经抗生素治疗后可显著改善临床结局。

参考文献（略）

责任编辑：谢霓

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