石冰教授谈谈【196】新旋转推进法的手术方法与理论
Millard旋转推进法及其他改良的方法在应用中存在两个较难以克服的缺陷，一是没有足够的复合组织延长鼻小柱，故鼻小柱在用上唇皮瓣术中延长后，鼻翼塌陷易复发；二是术中唇高的对称和术后两侧红唇唇峰口角距的对称不能兼顾。为此，本团队石冰教授在保证旋转推进法原有优点的基础上，针对上述两项不足，进行了全新的设计。
新设计的旋转推进法将不完全性单侧唇裂与完全性单侧唇裂分别设计如下：
一
不完全性单侧唇裂
1.定点：在红唇缘定四个点，即非裂侧唇峰定点2，人中切迹定点1，非裂侧裂隙唇缘上定点3，应使点1～2等于点1～3的距离。在裂侧裂隙唇缘红唇最厚处即相当于唇峰处定点4。近鼻小柱基部处定点5，在非裂隙侧人中嵴上端内侧定点6，并保证点6～2的距离与点6～3的距离相等。在裂隙缘顶部，裂隙侧鼻翼基部定点7，使点3～5=点4～7，从点7水平画线，于裂隙边缘处相应位置定点8，在两侧口角分别定点1和9。
▲图1-1
2.切开：用亚甲蓝画连接点3-8-5-6，点4-7，点7-8形成切口线。切开上唇皮肤，沿皮下作与口轮匝肌表面分离，沿肌肉裂隙，将口轮匝肌剪断，再分别行两侧肌瓣黏膜下分离，在前鼻嵴附丽处水平间断非裂隙侧口轮匝肌的附丽，在鼻翼基脚水平将裂隙侧口轮匝肌与前庭黏膜和皮肤做适当分离。
▲图1-2
3.缝合：将裂隙侧口轮匝肌鼻翼基部组织与对侧口轮匝肌鼻小柱基部组织缝合，矫正鼻底宽度和鼻小柱偏斜。继续从上至下或从下至上，缝合两侧口轮匝肌瓣。将非裂隙侧上唇皮瓣尖端与点7处的上唇皮下缝合，点3与点4的皮下缝合。点7-8皮下与点5’--6缝合。最后从点3与点4逆行缝合皮肤切口。
▲图1-3
4.鼻畸形矫正：在裂隙侧鼻孔缘上的鼻翼皮肤作弧形切口，必要时可将此切口可延至鼻小柱基部，与非裂隙侧上唇上的旋转切口相汇，进而在鼻尖部和鼻小柱皮下潜行分离两侧鼻翼软骨内侧脚之间的连接，上可至鼻翼软骨外侧脚，下至鼻底和裂隙侧鼻翼基脚。然后将鼻翼软骨与鼻骨下缘行可靠缝合固定，过矫正塌陷的裂隙侧鼻翼形态和延长裂隙侧鼻小柱复合组织，再用单钩将裂隙侧侧鼻翼软骨内侧脚复位至对侧同一高度后，相互缝合固定。最后与上唇皮肤切口一并用7-0的缝线缝合皮肤切口。
二
完全性单侧唇裂
1.定点：在红唇缘定四个点，即非裂侧唇峰定点2，人中切迹定点1，非裂侧裂隙唇缘上定点3，应使点1～2等于点1～3的距离。在裂侧裂隙唇缘红唇最厚处即相当于唇峰处定点4。在近鼻小柱基部处定点5，在非裂隙侧人中嵴上端内侧定点6，并保证点6～2的距离与点6～3的距离相等。在裂隙缘鼻底两侧分别定点7和8，裂隙侧鼻翼基部定点9，使点3～5=点4～9，连接点6-5-3-7形成非裂隙侧鼻底三角瓣，连接点8-4-9形成裂隙侧鼻底三角瓣，在两侧口角分别定点1和10。
▲图2-1
2.切开：用亚甲蓝画连接点3-5-6，点3-7，点4-8和点4-9形成切口线。切开上唇皮肤，沿皮下作与口轮匝肌表面分离，再分别行两侧肌瓣黏膜下分离，在前鼻嵴附丽处水平间断非裂隙侧口轮匝肌的附丽，在鼻翼基脚水平将裂隙侧口轮匝肌与前庭黏膜和皮肤做适当分离。
▲图2-2
3.缝合：将裂隙侧鼻翼基部肌瓣与对侧鼻小柱基部皮下组织缝合，矫正鼻底宽度和鼻小柱偏斜。裂隙侧口轮匝肌瓣与前鼻嵴或前颌骨表面的骨膜缝合，封闭上唇裂隙，从上至下，缝合两侧口轮匝肌瓣。将非裂隙侧上唇皮瓣尖端（点5）与点9处的上唇皮下缝合，点3与点4的皮下缝合。点5-6皮下与点4-9缝合。最后从点3与点4逆行缝合皮肤切口。
▲图2-3
4.鼻畸形矫正：鼻畸形矫正：在裂隙侧鼻孔缘上的鼻翼皮肤作弧形切口，并将此切口延至鼻小柱基部，与非裂隙侧上唇上的旋转切口相汇，进而在鼻尖部和鼻小柱皮下潜行分离两侧鼻翼软骨内侧脚之间的连接，上可至鼻翼软骨外侧脚，下连上唇皮瓣（C瓣）。然后将鼻翼软骨与鼻骨下缘行可靠缝合固定，过矫正塌陷的裂隙侧鼻翼形态和延长裂隙侧鼻小柱复合组织，再用单钩将裂隙侧鼻翼软骨内侧脚复位至对侧同一高度后，相互缝合固定。最后与上唇皮肤切口一并用7-0的缝线缝合皮肤切口。
三
理论基础
本方法是在旋转推进法的基础上改进而来，主要作用是提升旋转推进法对鼻畸形矫正的效果，减少术后唇弓不对称性的发生。具体做法包含如下相关的理由：
1.建立和应用了以非裂隙侧上唇人中切迹角角平分线设计旋转切口末端点的法则，因为该角角平分线恰好与上唇的理想中线相重合，所以，角平分线上的各点至两侧唇峰点的距离总是相等的。由此术者可以在手术设计时将非裂隙侧上唇旋转切口的末端点定于上唇上距两侧唇峰点相等的部位。如此，保证术后裂隙侧唇峰居于非裂隙侧唇峰同一水平，一般将该点定于非裂隙侧人中嵴内侧的上唇组织最高处为妥，这样的切口形式更具美观效果（图1-1，2-1）。
2. 在完全性唇裂的裂隙侧，采用了鼻翼基部上唇瓣的设计（图2-1），如此在术中将上唇皮瓣旋转插入对侧后，可以利用皮瓣的蒂宽在由垂直向转变为水平向的同时，增加同侧上唇的高度（图2-2，2-3）。
3. 在完全性单侧唇裂修复中将旋转推进法中的C瓣类似于Millard1的操作形式，但与之不同的是将C瓣旋转插入裂隙侧鼻腔，而不是像Millard1那样只是呈水平样插入裂隙侧鼻底。
4. 在不完全性单侧唇裂修复中，保留鼻底组织的完整性，而在完全性唇裂中，则先利用C瓣与裂隙侧上唇组织制备的皮瓣缝合，重建鼻底形态的完整性，然后再像不完全性唇裂一样矫正鼻小柱过短和鼻畸形。
5.在鼻畸形的矫正中，需对全部裂隙侧鼻翼软骨进行分离后重新复位与固定，从而实现对裂隙侧鼻小柱复合组织的复位与固定，称之鼻翼软骨定位术。