防己地黄汤：金匮要略里又一个专治妄行独语的癫狂妙方
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防己地黄汤方药解析丨文 / 中南山
这是秦楚古方第130篇原创文章
防己地黄汤：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。
防己地黄汤方 防己 甘草（各一分） 桂枝 防风（各三分）。上四味．以酒一杯渍之．绞取汁．生地黄二斤． 咀蒸之如斗米饭久．以铜器盛药汁．更绞地黄汁．和分再服．（按．此方表里兼治．后人驱风至宝膏方．从此方悟出．）
陈修园：此方治，风迸入心．风乘火势．火藉风威．其病如狂状．妄行．独语不休．热迸于内．而外反无热．浮为风之本脉．而风火交煽．其脉益浮．此亦风迸入心之治法也．徐灵胎云、此方他药轻而生地独重．乃治血中之风也．
此等法最宜细玩。愚按：金匮书寥寥数语．读者疑其未备．然而所包者广也．中风以少阴为主．此节言风迸手少阴之证．出其方治．曰病如狂状，妄行，独语不休者．盖以手少阴心火也．阳邪迸之．则风乘火势．火借风威．其见证无非动象。
曰无热者．热归于内．外反无热．即伤寒论桂枝二越婢一汤证．外无大热之例也．曰其脉浮者．风火属阳之本象也。
然有正面．即有对面．手足少阴．可一而二之．实二而一之者也．考之唐宋后各家之论中风．曰昏迷不醒等证．其不为狂状可知也．曰猝倒口噤等证．其不为妄行独语可知也．曰面如 朱．可知寒盛于下．格阳于上．不能无热也．曰冷汗不止．可知其四肢厥逆．不止无热也．曰脉脱．曰无脉．又将何以言浮乎？
盖以足少阴肾水也．阴邪迸之．则寒水相遭．寒冰彻骨．其见证无非静象．方书用三生饮一两．薛立斋又加人参一两者．盖指此也．若痰涎如涌．三因白散可用．真阳上脱．气喘痰鸣．黑锡丹可用．
凡此皆为四逆证之例．究非中风之本证．其证散见于伤寒论中．金匮辟之于中风门外．所以示立法之纯也．
主治：风入心经，阴虚血热，病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，脉浮；或血虚风胜，手足蠕动，瘈疭，舌红少苔，脉虚神倦，阴虚风湿化热，肌肤红斑疼痛，状如游火。现用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、癔病、癫痫等证属阴虚热伏者。
方中重用生地黄滋补真阴，凉血养血为君；防己善搜经络风湿，兼可清热为臣；防风、桂枝调和营卫，解肌疏风为佐；甘草调补脾胃，和协诸药为使。配合成方，共奏滋阴凉血，祛风通络之功。
曹颖甫：风邪失表之证，往往淤热在里，太阳表热内陷，热伤血海，太阳所以蓄血也。本节病由中风而血蓄于下，与风吸百脉血窜脑部，舌难言正自不同。热结在里，故无表热，病在太阳，故脉浮。狂，喜，妄为蓄血证。而伤寒淤血多为实，而中风则由于血虚，所以重用地黄汁以清淤血，防己泄湿，防风疏风，桂枝甘草解肌扶脾，此法正与百合证用地黄汤同，服后中病也当大便如漆，蓄血同也。
医案解析
1、自觉小鬼缠身。陕西大荔阴女士，意识不清，自言自语，魑魅魍魉，小人缠身十余年。我用黄连温胆汤、礞石滚痰丸、柴胡加龙骨牡蛎汤等治疗四五年，虽有效，但小人围绕，十分烦恼，喋喋不休，甚至胡言乱语，对答困难。依据大便干燥，谵语，舌下脉迂曲，用抵当汤25剂，魑魅魍魉退下，独语不休依然。
乃思当属风邪入里，扰乱神明，非防己地黄汤莫属。考原文：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》防己地黄汤 “治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”防己一分，桂枝三分，防风三分，甘草一分。上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁。生地黄二斤，㕮咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。”自当亦步亦趋，重用地黄。
处方：防己20克，生地黄100克，百合50克，桂枝10克，防风10克，人参10克，甘草10克，大黄10克，25剂,每日一剂水煎服。
两个月后的2021年8月5日，其夫代述，言语减少三分之二。效不更方，继用原方25剂。
至于“独语不休”的机理，我以为是风邪入脑，影响了部分脑血管的血液供应，而另一部分脑血管如语言中枢代偿性的兴奋使然。防己、防风、桂枝祛风，生地黄凉血活血以祛风，所谓“祛风先活血，血活风自灭”。《神农本草经》地黄“逐血痹，填骨髓”足以醒我辈眼目，非重用不可。
2、双膝以下自觉发热20年。徐某，女，67岁，2020年清明节后就诊。病史简介：清明节后，患者因口眼歪斜5天到治未病中心门诊就诊，就诊时患者口眼歪斜，颜面肌肉紧绷，右侧额纹变浅，抬眉不能，右眼闭合不全，眼睛干涩，右侧鼻唇沟变浅，口角及人中沟左歪，鼓腮漏气，耳后乳突压痛。细问病史发现患者患糖尿病多年，平日口干口渴，喜冷饮，双膝以下自觉发热20余年，晚上尤甚，需放入冰水浸泡或下地反复行走方能缓解，肤温正常，烦躁，难以入睡，睡眠差，每日喉中有痰难于咳出，大便难，小便清，舌紫红，脉细，右尺浮。
诊断：面瘫辩证：少阴病疗法：四逆汤合白虎汤内服，配合针灸治疗方药：人参片20g 干姜10g 黑顺片（先煎）15g 炙甘草10g 知母30g 生石膏（先煎）30g粳米15g 7剂，每天1剂，水煎服，翻煲，早晚各服一次。针灸选穴：考虑患者面瘫急性期，以远端取穴为主，选对侧合谷、双侧太溪、太冲、足三里、三阴交、太白等穴，每日一次，每次留针三十分钟，艾灸涌泉、足三里穴。
二诊：患者自述右侧颜面肌肉紧绷缓解，右眼可闭合，但口角仍旧歪斜，胃口及精神状态好转，大便正常，喉中异物感消失，双下肢怕热稍有缓解，但睡眠仍旧不好，口干口渴，舌红，脉细，右尺浮。辩证：少阴病疗法：六味地黄丸加减配合针灸方药：熟地黄25g 山茱萸15g 山药15g泽泻10g 牡丹皮10g 茯苓10g 知母10g 生石膏（先煎）20g 4剂，每天1剂，水煎服，翻煲，早晚各服一次针灸选穴：仍以远端辩证取穴为主。
三诊：赖海标老师会诊由于患者双膝以下自觉发热20年，严重困扰其睡眠及日常生活，遂请赖海标老师会诊。患者自述服前药和针灸治疗后口眼歪斜较前好转，但双膝以下仍有自觉发热，夜里尤甚，睡眠上半夜好转，口干口渴，小便清，舌紫红，右尺脉浮。
老师辩证：血热风扰方药：防己地黄汤加减防己10g 炙甘草10g 生地黄60g桂枝10g 防风10g 竹茹10g 生石膏30g7剂，每天1剂，水煎，加入20ml黄酒一起饮用。
针灸选穴：根据老师辩证血热风扰，在原有辩证取穴基础上增加双侧曲池、血海清热凉血祛风。四诊：赖海标老师会诊患者复诊时喜笑颜开，自述服药后头颈汗出3天，20余年的双膝以下自觉发热消失，睡眠好转，舌红，脉细。中药守上方7剂以善后。针灸选穴：在原有辩证取穴基础上增加近端取穴，选右侧太阳、地仓透颊车、攒竹透丝竹空、迎香等穴面瘫常用穴。 服药后患者双膝以下自觉发热完全消失，遂停中药，继续针灸治疗面瘫以善后。
分析：
患者老年女性，患糖尿病多年，被双下肢自觉发热20余年困扰，常年睡眠及精神状态差，体质偏弱，自述身体多年来出现不适以为是糖尿病引起的，故从未予重视，这一次由于出现急性面瘫，显露在颜面怕影响日后生活遂来医院就医。首诊患者以治疗急性面瘫为主，但细问病史发现患者身体多处不适，以双膝以下自觉发热为甚，查体发现患者身体偏瘦，面色萎黄，口唇色暗，烦躁，睡眠差，整日无精打采，脉细，右侧尺脉浮动无根，辩为少阴病，又因口干口渴喜冷饮，喉间有痰难以咯出，大便难，此阳明有热，故以四逆汤配合白虎汤加减。由于急性面瘫伴有面神经水肿，所以针刺以远端取穴为主，选取三条阴经的原穴，太溪、太白、太冲，配合三阴交滋阴潜阳，加上面瘫常用穴合谷穴，艾灸涌泉、足三里穴引火归元，强身健体。
二诊患者自觉症状有所改善，但双膝自觉发热还是比较严重，考虑到患者常年自觉发热，口干口渴可能是阴液不足引起，故二诊给予六味地黄丸加减，但效果不明显。考虑患者常年顽疾难愈，加上每夜睡眠差严重影响了正常生活，前方虽略有显效但未能完全解决患者疾苦，遂请赖海标老师会诊。老师询问病史后考虑患者为血热风扰，予防己地黄汤加减，其中重用生地黄60克，加竹茹、生石膏清热生津，遵《金匮要略》原文配以20ml黄酒加入药中一同服用。患者服药前三天，自述夜间头颈部大汗出，双下肢再无自觉发热。复诊后老师按原方再开7剂，嘱患者无需再用药，继续针灸以治疗面瘫即可。
防己地黄汤出自张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》条文，方中重用生地黄之甘寒凉血补阴以归五脏，益精养神。徐灵胎《兰台轨范》有谓：“此方他药轻，而生地独重，乃治血中之风也。”盖血虚生热生风，生地滋阴养血，凉营泄热。所谓“治风先治血，血行风自灭”，此之谓也。
经方大家黄仕沛先生用生地黄的心得是地黄用量“非重用不为功”，仲景方中生地黄最大剂量就是防己地黄汤，用到2斤。方中桂枝、防风、防己、甘草，加入黄酒取其轻清，归之于阳，以散其邪，患者服前三剂后头颈汗出，使体内多年风热从汗而解。赖海标老师辩证精准，处方用药均遵循仲景原文，使得20余年顽疾药到病除，解除患者疾苦，是我等学习的楷模。
3、狂躁打人。广东省广州市增城区L某，男，70岁，广东增城人，农民。2019年8月9日，患者女儿来到我家请治，原因是患者中风后不能下床。患者8月7日到田里干农活，回家后晚上八点多突然没力跌倒地上，家人扶上床休息。
半夜开始患者不能起床、不寐而烦、独语不休、狂躁骂人、打人，女儿欲送去医院治疗。但患者及其妻子不愿意，原因是2019年5月25日患者高血压脑出血在广州某医院治疗了半个月后，肺部感染耐甲氧西林金黄色葡球菌，一直发烧不退，后来找到我用中药犀角地黄汤加味治疗后才退烧出院。因此患者及家属一直等我有时间才到患者家治疗。（因当时我还在《经方》精品苏州班学习。）
刻诊：患者神志有点迷糊，语言不清、狂躁、骂人打人，在床上不能下床。有关节痛、皮肤瘙痒。面色黧黑、无精神，眼露浮光，舌红、干燥、剥苔。
诊断：中风。处方：防己地黄汤加羌活、地龙。防己15克 防风15克 桂枝12克 生甘草10克 生地黄100克（先用米酒浸泡）羌活10克 制地龙10克，2剂，每日一剂，一日温服3次，每次一碗。
患者服药第一剂后，人开始清醒，没有狂语骂人打人。服第二剂后开始下床活动，精神渐渐好转，大便正常，没有血便。因患者关节疼痛，在防己地黄汤方里加上羌活及地龙加强疗效，后用金匮肾气丸保养。同时，患者自己每个月还服用1-2剂防己地黄汤来保养，地黄用量减至60克，其余药量不变，直到现在。
按：《金匮要略》中风历节病脉并治，防己地黄汤治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。防己一钱，桂枝三钱，防风三钱，甘草二钱，生地黄二斤绞汁，仲景师凡地黄剂均与酒同用，酒有协助地黄溶解。地黄的用量“非重用不为功”。
生地黄在《伤寒论》中，地黄总体是用来治虚的。从“药证”来看，地黄滋阴养血，从使用指证来看，地黄用于皮肤干燥、枯槁，大便干结及出血，口干、舌干、干裂、唇红，脉细数、浮，结代。
地黄在经方中值得我们注意的是，其“定燥、安神”的作用，其次就是“润燥”。防己地黄汤重用地黄、桂枝、防风、防己可借用疏风止痒。
患者曾经2019年5月25日中风治疗后，健康状况还不稳定，身体还虚弱就到田里干活，不注意休息，导致再次中风。经过一年多的时间休养，现在患者精神如初，行动自如，生活自理。这个中风案因患者女儿近日发微信朋友圈感恩于我，有了治疗前后照片的鲜明对比，有感而记录此医案！
经验总结
防己地黄汤具有滋阴降火、逐痰熄风之功，故用于上述证候的治疗。后世“地黄饮子”、“犀角地黄汤”等方，便是由此方衍化而来。
防己地黄汤的药物组成是:生地黄60克，防己、甘草各6克，桂枝、防风各9克。
以上各药的剂量是按现代临床之常用量所制，并非原方之量。用法上，现代可将诸药加水1 500毫升，浸泡1小时，煎取300毫升，分2 次服。方中的生地黄以“干地黄”较为妥当，若用鲜生地则不宜与其他药同煎，可将其捣烂取汁，与其他煎取之药液兑服。
本方所针对的证候是以血虚生热，热扰心神为主要病机的，故方中生地用量最重。生地具有清热凉血的功用，但原方的用法是将生地蒸熟后绞汁用，而生地蒸熟后其作用是重在滋阴养血，兼有清热之效，取其养血熄风，“血足风自灭”之理。中医认为“肝为风木之脏”，故用少量防风以散肝经郁热;
防己苦寒泄降，利水清热，味辛能散，兼可祛风，《千金方衍义》并谓其能“逐痰气”;桂枝行血和营，并能“通其关窍”;甘草和胃补中，兼调和桂枝、地黄寒热之性。诸药配伍，共奏滋阴降火、养血熄风之效，使郁热得泄，神识自安。此外，桂枝、二防共用，散风祛湿、通络止痛，故以本方加减，治疗风湿痹痛，也有良好效果。
生地黄在《伤寒论》中，地黄总体是用来治虚的。从“药证”来看，地黄滋阴养血，从使用指证来看，地黄用于皮肤干燥、枯槁，大便干结及出血，口干、舌干、干裂、唇红，脉细数、浮，结代。
在经方中值得我们注意的是，其“定燥、安神”的作用，其次就是“润燥”。防己地黄汤重用地黄、桂枝、防风、防己可借用疏风止痒。
“病如狂状”，并非真狂。从其“妄行，独语不休”之临床特征看，当属“癫证”范畴。癫与狂都是精神失常疾病，但癫表现为过分抑郁状态，情感淡漠，沉默痴呆，独语不休而语无伦次，甚则形如木僵，俗称文痴；而狂则表现为过分亢奋状态，歌笑不休，动而多怒，打人骂人而不避亲疏，甚则逾垣上屋，俗称武痴。故癫为阴，狂为阳。
若癫证现阳狂之象，为阴病见阳证，其病为重，预后不佳，正如《灵枢·癫狂》篇说：“癫疾者，疾发如狂者，死不治。”但“死不治”，也并非绝对不治。有关癫证治疗，叶天士认为当分虚、实，“癫之实者，以滚痰丸开痰壅闭，清心丸泄火郁勃；虚者当养神而通志，归脾、枕中之类主之”(《临证指南医案》)。
防己地黄汤所主之癫证，为血虚生热，邪并阳分所致，故现“如狂”之阳分征象，“其脉浮”，正是血虚受风之标志，总属本虚标实，虚中挟实之候，故治疗当以养血清热，祛风散邪为法。本方重用生地，并绞浓汁，侧重入阴分以养血清热；轻用防己、防风、桂枝，并浸于酒内，在于取轻清之性，入于阳分以散风祛邪；甘草和中补气，调理阴阳。待阴分血充，则阳分风熄。阳分风去，而阴分自安。临床上，防己地黄汤不惟治精神情志之疾病，凡属“血虚受邪”者，皆可化裁使用。
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